Когнитивно-поведенческая психотерапия шума в ушах и гиперакузии

Глава 1. что такое шум в ушах и гиперакузия?

Благодаря шуму в ушах, я поняла что могу уставать и это нормально

Вопросом шума в ушах или «тиннитусом» я занимаюсь пять лет и часто слышу следующие жалобы от моих пациентов: «В течение дня шум в ушах, громкий, как летающий самолет», «шум как будто песок, как цикады», «появился шум в обоих ушах» «высокочастотный», «шипящий», «как вода в кране», «круглосуточно», «ночью усиливается», «в тишине прислушиваюсь и не могу заснуть», «тревожное состояние, ни о чем не могу думать кроме шума», «депрессивное расстройство, не испытываю удовольствия», «из-за этого тиннитуса все наперекосяк, работать толком не могу», «пищит ухо, на стрессе, усталости усугубляется», «сплю с маскировкой: шум компьютера или наушники», «шум как комар пищит, избегаю тихих мест, постоянно прислушиваюсь», «в правом ухе звуки как азбука Морзе», «слева появилось легкое давление, онемение, сильный звон, небольшое головокружение, не могу понять, что это».

Что же это такое? Не все так просто, отсутствие общепринятого определения шума в ушах в настоящее время является проблемой, а отсутствие общепринятых клинических критериев является проблемой для определения групп пациентов. Более того, существующие определения шума в ушах не проводят различия между людьми, которые испытывают шум в ушах, и теми, кто испытывает шум в ушах в структуре психических расстройств, когнитивной дисфункции, вегетативном возбуждении и функциональной неполноценности. Было опубликовано множество определений шума в ушах, от «звона или жужжания в ушах» до «сознательного восприятия звука, который возникает в голове его владельца» или «сознательного восприятия слухового ощущения в отсутствие соответствующего внешнего воздействия».

Недавно был предложен подход к разграничению в структуре тиннитуса – сенсорного компонента и связанных с ним симптомов. Несколько десятилетий назад влиятельные исследователи уже предлагали провести различие между шумом в ушах и психологическими реакциями на него (например, см. Jastreboff , 1990; Tyler et al., 1992).

Ощущение шума в ушах – это не то же самое, что ощущение шума в ушах с сопутствующими страданиями (например, в структуре депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства или ПТСР). Многие люди испытывают шум в ушах, но около 60 % из них от него не страдают; у других шум в ушах вызывает страдание. Нейровизуализация показала, что эти две группы отличаются по своей мозговой активности и структуре мозговых связей. Таким образом, представляется нецелесообразным относить эти две группы к одной диагностической категории.

Шум в ушах является признаком нарушения в слуховых ощущениях и восприятии. Тем не менее, по аналогии с хронической болью, шум в ушах может иметь страдательный («дистрессовый») компонент, и тогда его можно определить как «расстройство». Расстройство – это функциональная аномалия. В области психического здоровья термин «психическое расстройство» используется как способ признания сложного взаимодействия биологических, социальных и психологических факторов. Другими словами, «расстройство, связанное с шумом в ушах» – это слуховой компонент шума в ушах в сочетании со связанным с ним аффективным компонентом. Аффект определяется как способ, которым эмоциональные события влияют на поведение и субъективные чувства, часто описываемый в терминах валентности и возбуждения (Kragel, LaBar, 2016).

«Шум в ушах» и «другие расстройства, связанные с шумом в ушах» с неумением справляться с дискомфортом могут привести к психической патологии, но не обязательно. Негативный аффективный компонент особенно важен, когда ощущение является раздражающим, непредсказуемым и неконтролируемым. При хроническом тиннитусе преобладает негативный аффект и, следовательно, связанные с тиннитусом страдания. Это приводит к определению расстройства тиннитуса (tinnitus disorder) как осознанного восприятия тонального или сложного шума, для которого нет идентифицируемого соответствующего внешнего акустического источника, с сопутствующими страданиями. Страдание – это широкий термин, который был хорошо изучен в области соматических симптоматических расстройств и может быть экстраполирован на область шума в ушах. Таким образом, в практической деятельности лучше различать две группы состояний с помощью различных терминов:

• «шум в ушах» (Tinnitus) можно определить как «осознанное восприятие тонального или сложного шума, для которого нет идентифицируемого соответствующего внешнего акустического источника»;

• «расстройство, связанное с шумом в ушах» (tinnitus disorder), лучше всего можно определить как «шум в ушах плюс связанная с ним эмоциональная и/или когнитивная дисфункция и/или вегетативное возбуждение, приводящее к изменениям в поведении и функциональной неполноценности».

Если объединить эти два определения в одном предложении, получается: «Шум в ушах – это осознанное восприятие тонального или сложного шума, для которого нет определяемого соответствующего внешнего акустического источника, способного стать причиной шума в ушах; он связан с эмоциональным расстройством, когнитивной дисфункцией и/или вегетативным возбуждением, что приводит к изменениям в поведении и функциональной нетрудоспособности». Шум в ушах включает объективные и субъективные, пульсирующие и не пульсирующие, постоянные и перемежающиеся, острые и хронические ощущения, но к нему не относят более сложные слуховые фантомные ощущения, такие как музыкальный галлюциноз и слуховые или вербальные галлюцинации.

Упрощенная целостная классификация шума в ушах учитывает различные механизмы, лежащие в его основе: 1) слуховой шум в ушах, 2) соматосенсорный шум в ушах, связанный с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и/или тройничного нерва, 3) психопатологический шум в ушах и 4) сочетанный шум в ушах, имеющий две или три перечисленных ранее причины.

Существует условно четыре типа шума в ушах:

• «субъективный» (или ситуативно обусловленный) шум в ушах — наиболее распространенный тип. Если вы испытываете субъективный шум в ушах, вы можете слышать шумы, которые не вызваны внешними источниками или стимулами. Часто субъективный шум в ушах возникает после воздействия очень громких звуков (акустическая травма), например, посещение ночного клуба, концерта, резкого хлопка, которого вы не ожидали. Субъективный шум в ушах может возникать и исчезать внезапно, а может длиться от нескольких часов до более чем 12 месяцев. Может иметь множество форм: это могут быть высокочастотные звуки, похожие на стрекотание сверчков например, или низкочастотные, шум может быть несмолкающим или пульсирующим. Шум в ушах может присутствовать постоянно или появляться только иногда. Однако обычно невозможно связать конкретное событие с появлением шума в ушах;

• неврологический шум в ушах связан с основными состояниями, которые влияют на вашу нервную систему. Если шум в ушах возникает из-за поражения слуховых областей головного мозга, человеку становится труднее четко слышать. Болезнь Меньера является примером расстройства, которое может вызывать неврологический шум в ушах; это заболевание, поражающее среднее ухо. Оно вызывает такие симптомы, как головокружение, ощущение неустойчивости и «ватной» головы (не путать с паническими приступами), тошнота, рвота, потеря слуха, а также звон и жужжание в ушах;

• соматический шум в ушах связан с сенсорной системой и часто ассоциируется со сбоем в движении, мышцах. Часто симптомы соматического шума в ушах вызваны мышечными спазмами или другими механическими проблемами, обычно в области головы и шеи, в том числе и плечелопаточной области. Возможные причины включают воспаление, поврежденные зубы мудрости, удаление зуба, бруксизм, травмы головы и шеи, а также плохую осанку;

• объективный шум в ушах, в отличие от субъективного шума в ушах, может быть распознан специалистами. Большинство случаев объективного шума в ушах вызваны непроизвольным сокращением мышц или сосудистыми аномалиями. Объективный шум в ушах, слышимый обследуемым, может быть вызван шумом в среднем ухе или спонтанным отоакустическим излучением, возникающим из нейросенсорной системы, и иногда может быть выявлен при физикальном осмотре для определения вариантов лечения, например, при сосудистых причинах. Некоторые люди обнаруживают, что звуки, которые они слышат, совпадают с их сердечным ритмом и работой перильстатики кишечника.

Однако термины «субъективный» и «объективный» не особенно полезны для понимания или лечения большинства типов шума в ушах. Вместо этого более полезно классифицировать шум в ушах аналогично потере слуха в соответствии с местом повреждения: является ли им среднее ухо, или это сенсоневральный (соматосенсорный) звон в ушах.

Соматосенсорный шум в ушах отличается от других типов шума в ушах тем фактом, что шум в ушах связан с поражением головы и шеи (соматосенсорной системы), а не с ухом (слуховая система). Пока нет единого мнения относительно определения «соматосенсорного шума в ушах», однако общепризнано, что он относится к шуму в ушах, первоначально вызванному травмой головы или шеи, стоматологическими или шейными манипуляциями или даже неизвестной хронической болью, которые модулируют неврологические взаимодействия между слуховой системой и соматосенсорной системой, вызывая шум в ушах. То, как эти взаимодействия происходят, до сих пор неизвестно, но центральная нервная система, по-видимому, играет в них важную роль.

Тщательное, но без фанатизма медицинское обследование и лечение выявленных заболеваний являются важными первыми шагами для пациентов с шумом в ушах. Однако физикальное обследование, как правило, не выявляет четкой причины, то есть идиопатического шума в ушах.

Важно отметить, что во всех случаях можно провести различие между 1) шумом в ушах и 2) реакцией на шум в ушах, которая стала известна как тиннитус-дистресс или катастрофизация телесных сенсаций.

Общее воздействие шума в ушах зависит от характеристик шума в ушах и психических и психологических особенностей пациента. Например, шум в ушах, скорее всего, будет раздражать, если он громче или имеет характер визга, гула.

Некоторые мои коллеги ошибочно предположили, что психоакустические факторы не имеют значения или не связаны с раздражением от шума в ушах.

Психоакустические факторы действительно важны, хотя это всего лишь один из видов факторов, который следует учитывать при понимании воздействия шума в ушах на пациента. Отсутствие высокой корреляции между громкостью и раздражением, гневом не означает, что громкость не важна для субъективного благополучия пациента. Мы пришли к выводу, что пациенты с «легким» шумом в ушах не испытывают такого сильного стресса, как те, кто жалуется на громкий шум в ушах. Кроме того, пациенты, которые находятся в состоянии стресса или не выспались должным образом, находят шум в ушах более раздражающим и давящим.

Шум в ушах не является «расстройством личности», «галлюцинацией», «инсультом», «деменцией», «шизофренией», «опухолью», «эпилепсией», «психосоматикой», НО психологические факторы вовлечены в развитие и поддержание этого сбоя в работе нервной системы.

Хотя у пациентов с тяжелым шумом в ушах может наблюдаться клиническая депрессия, по нашему опыту, серьезно выраженные психиатрические расстройства редки у большинства пациентов с шумом в ушах. В конце концов, очень немногих из нас вообще не беспокоило бы, если бы мы постоянно слышали нежелательный звук, который мы не можем контролировать.

Говоря про психологические факторы, хочу познакомить вас с феноменом NQR, или «что-то происходит со мной», или «я что-то сыплюсь… обрастаю болячками, одно вылечил, другое возникло».

• Возможно, вы наблюдали, что в сложные, «ответственные» периоды вашей жизни первыми показывают, что что-то идет не так, ваши мышцы. Они напрягаются, и вы чувствуете себя менее гибким, зажатым «как струна», «как собранный», «как граната, которая взорвется».

• К этому дополняется еще ряд симптомов, которые мы называем «соматизацией» (с или без боли). Например, тошнота, ломота в теле, слезливость, желудочно-кишечные симптомы, головная боль, тики и целый спектр всего.

• Все это происходит в связи с тем, что ваше тело готовится к режимам «беги», «защищайся», «небезопасно», «замри» или «уперся в потолок», «отойди», «оттолкни», «не слушай» и др. И все-таки в современном мире при накопленном стрессе мы чаще остаемся в сидячем положении, пробуем отвлечься, убегаем от физической или когнитивной (мысленной) угрозы. Напряжение растет, появляется мышечная боль, спазм, нарушается работа желудочно-кишечного тракта.

• Тиннитус появляется именно в этот момент, когда в вашем теле скапливается нерастраченная энергия от сидячего образа жизни, мыслей-провокаторов и эмоций. Я называю это состоянием «психологической затопленности». И тогда звуки внутри вашего тела воспринимаются ярче, порог чувствительности увеличивается. Вы превращаетесь в струну, которая натянута и вот-вот может порваться.

• Это не значит, что с вами «что-то не так». Просто вы долгое время тратили энергию на то, чтобы быть кем-то другим, или жили в режиме автопилота: «терпи», «угождай», относись к себе как к инструменту.

• Вы не можете больше технически или инструментально-потребительски к себе относиться. Идеальных людей не существует, и всю жизнь стремиться к идеалу просто-напросто непродуктивно, так как это неизмеримая величина и вы все время будете сталкиваться с «недостаточно».

• Большинство людей, которые относятся к себе потребительски, сталкиваются с феноменом «что-то происходит со мной». Абсолютно нормально временами остановиться, обратить внимание на то, что с вами происходит, и поменять отношение к себе. Вам позволено испытывать любые чувства, эмоции и не быть инструментом, который так удобен для многих.

• Не нужно пытаться отвлечься от симптомов, убегать, «справляться» или игнорировать что-то, запасаться рядом препаратов (особенно БАДов), чтобы «не чувствовать», «избавиться», «выключить» себя.

• Попробуйте заменить потребительский подход на безусловную любовь к себе, самопринятие и самострадание. Разрешите себе прочувствовать те части самого себя, которые вам не особенно нравятся, включая телесные симптомы, которые сейчас выступают индикатором психического неблагополучия.

Шум в ушах может повлиять на всю жизнь человека, может препятствовать интеллектуальной работе и ухудшать качество жизни в целом. В некоторых случаях шум в ушах может привести к самоповреждающему поведению (расчесы, порезы, физическое изматывание себя), мыслям о самоубийстве (избавлении от симптомов), гиперсомнии (уход в сон).

Сильный шум в ушах часто сопровождается гиперакузией и аффективными (эмоциональными) расстройствами: фоно фобией, депрессивностью и гипермобилизацией ( заострение ситуативной тревожности).

Если говорить про гиперакузию как форму повышенной чувствительности (сензитивности), то звуковые колебания в воздухе становятся закодированными эмоциональными сигналами, которые мозг интерпретирует как «звук опасности». При шуме в ушах отсутствуют колебания звуковых волн, вызывающие возбуждение нервных волокон. При большинстве форм шума в ушах некоторые нервные волокна возбуждаются сами по себе. Мозг интерпретирует эти сигналы как звук, появляется реакция «что-то происходит», «нужно что-то делать», «важно», «интерпретируй».

Сообщалось практически о каждом типе звуков, когда пациентов просили описать звук, который они слышат в ушах. Чаще всего сообщается о «звоне» и «высоком тоне». Другие звуки, о которых обычно сообщают, включают «шипение», «провод высокого напряжения», «жужжание», «шипение» и «сверчки». Многие люди слышат более одного звука, которые меняются или сменяют друг друга. Ряд пациентов даже классифицируют по-своему шум в ушах у себя и различают их.

Шум в ушах и слуховые галлюцинации – это восприятие звуков при отсутствии внешнего шума. Субъективный шум в ушах и галлюцинации – это фантомные звуки. Шум в ушах отличается от галлюцинаций и объективного шума в ушах, который вызывается звуками, генерируемыми в организме и передаваемыми в ухо. Шум в ушах – это слышание бессмысленных звуков. Галлюцинации состоят из осмысленных звуков, таких как музыка или речь, и возникают при шизофрении, после приема определенных лекарств, они могут возникать (редко) при расстройствах височной доли головного мозга.

Описание пациентами своих симптомов является единственной подсказкой, и это может ввести в заблуждение, поскольку они указывают на ухо, которое редко является местом патологии. Именно аномальная нейронная активность в головном мозге вызывает субъективный шум в ушах. Эта аномальная нейронная активность может возникать в ухе, но, скорее всего, она генерируется где-то в головном мозге. Существует два способа, с помощью которых в мозге (а точнее, в нервной системе в целом) может возникать аномальная нейронная активность, которая может быть интерпретирована как звук. Один из них заключается в нейронной активности на периферии слуховой системы, которая имитирует активность, вызываемую звуком, достигающим уха. Другой путь – через аномальную нейронную активность, генерируемую где-то в восходящих слуховых путях. Способ, которым генерируется нейронная активность, вызывающая шум в ушах, подробно неизвестен, но недавние исследования показали, что эта активность отличается от той, которая вызывается звуковой стимуляцией, а это означает, что различные формы шума в ушах могут генерироваться по-разному. Есть свидетельства того, что хронический шум в ушах через некоторое время становится принципиально иным, меняется или спонтанно проходит.

• внезапные изменения в слуховой функции (перенесенные заболевания, осложнения);

•  шумовое воздействие или акустическая травма;

•  побочный эффект от принимаемых лекарств;

•  изменения в качестве сна;

• переезд, смена места жительства, изменения в режиме сон – бодрствование, работа – отдых (изменения в «гигиене труда»);

•  изменения в гормональном фоне, например катехоламинов;

•  «затопленность эмоциями» или сдерживание эмоций;

• отсутствие чувства усталости, феномен «выключенного тела» или инструментального отношения к нему;

• напряжения в шее, лице, жевательных мышцах (мышечные блоки), наличие бруксизма дневного/ночного;

• чрезмерный мониторинг, фокусировка, наличие страхов, связанных с тиннитусом. Это все стимулирует нейронную активность ряда структур головного мозга;

• постоянное стремление избавиться от тиннитуса, переключиться, борьба с ним, которые еще больше укрепляют проводящие пути нервной системы, ответственные за генерацию звука и адаптацию к нему.

Шум в ушах (тиннитус), как и нейропатическая боль, является типичным примером нарушений в работе пластичности со стороны нервной системы, т. е. ее способности к гибкой адаптации, перестройке, восстановлению (например, после перенесенного COVID-19[1], операции под общим наркозом, длительного периода изматывающей работы с нарушением сна).

Пандемия COVTD-19 способствовала усилению состояния гипервозбуждения, повысила уровень тревоги, привела к ухудшению шума в ушах, которому способствуют головокружения, нарушения сна, риск суициидальности.

Нейротропные проявления перенесенного SARS-CoV-2 – тиннитус и головокружение.

Изменения в сенсорном восприятии и заострение аффективных реакций (дистресс) у пациентов с тиннитусом вызваны различными видами нервной патологической активности и, вероятно, происходят в разных отделах ЦНС. Такие изменения в восприятии известны нам в случаях боли у пациента, когда латеральный тракт спиноталамической системы обеспечивает осознание дискомфорта, в то время как медиальная система вырабатывает аффективную реакцию на боль и активирует сети дистресса (режим «что-то нужно делать»). Недавно нами было обнаружено, что у пациентов с тиннитусом наблюдается сбой в сенсорном восприятии телесных ощущений и аффективных реакциях на них.

Немного познакомлю вас с психофизиологией тиннитуса. Одна из аномалий связана с высокочастотным компонентом электроэнцефалографических записей (ЭЭГ), известным как гамма-активность. Амплитуда гамма-активности увеличивается, в то время как амплитуда другого распространенного компонента ЭЭГ, альфа-активности, уменьшается. Эксперименты на здоровых людях показали, что некоторые формы вызванных потенциалов изменяются (часто усиливаются) после воздействия звуков такой интенсивности, которая у людей вызывает шум в ушах и которая демонстрирует у них признаки гиперактивности ряда структур головного мозга. Представьте, весь мозг у пациентов с тиннитусом находится в режиме собранности и готовности решать проблемы.