Психоаналитическая психосоматика. Идеи Андре Грина: от теории к практике

Когда регрессивная тенденция активируется, движимая травмирующим событием (или ситуацией), она движется назад, истощая достижения развития, пока не найдет точку фиксации у пациента, расположенную на ментальной или физической оси, достаточно прочную и подходящую для остановки, сдерживания и, возможно, возобновления ее в смысле реорганизация системы. Клинически, если инволюционное движение остановлено точкой фиксации, локализованной на психической линии, в которой наиболее актуальные защиты достаточно сильны, вероятно, что активируются некоторые симптомы психической природы; с другой стороны, «соматическое решение» может появиться в случае, когда фиксация устанавливается вдоль физической траектории. В самом крайнем случае и при отсутствии ментальных и соматических фиксаций регрессивное движение теоретически может привести к смерти (Marty, 1976).

П. Марти вводит, в частности, две новые нозографические категории, полезные для психосоматического подхода, которые должны быть размещены рядом с классическими категориями «хорошо» ментализованных неврозов и психозов:

Поведенческий невроз характеризуется хрупкостью психических защит и отсутствием достаточно структурированного внутреннего психического измерения, так что его функционирование регулируется прежде всего с точки зрения обращения к действиям, направленным на отказ от того, что психика не способна переработать. В связи с этим мы находим во фрейдистском тексте от 1913 года размышления об агировании в противовес процессам символизации, которые подразумевают запоминание и ментализацию. Что касается соматического симптома то А. Грин (1973) расширяет размышления: то, что исключается из психизма (или то, что вообще не может быть включено), – это не только психическое представление (репрезентация), но и нечто в порядке аффекта. У психосоматических пациентов, на самом деле, именно это не находит никакой репрезентативности, что делает переживание невозможным: это вторжение, которое должно быть изгнано из психической реальности. Соматический кризис психосоматики представляет собой подлинное разыгрывание. Внешнее действие, ориентированное на внутреннее – отмечает А. Грин и направленное на «ликвидацию», «замораживание» психического функционирования. Аффект у пациента в этом случае не только бессознательный, но и исключенный, таким образом, становится сущностью соматизации. Разыгрываемое изгнание аффекта на нелибидинальном, чисто «биологическом» теле пациента принимает направление «внутрь», соотносимое с «действием внутри» (Green, 1974), следовательно, является способом эвакуации аффектов в тело.

Невроза характера. Его патогномическая черта определяется нестабильностью психического функционирования с течением времени, при наличии большого количества точек фиксации, но не наделенных постоянной прочностью ни на ментальной оси, ни на соматической. Эта неправильность квалифицирует невроз характера как гетерогенную нозографическую категорию, которую можно поместить между двумя крайностями: если, с одной стороны, есть патологии, организованные «в позитивном» (ментализованные), а с другой – «в негативном» (характеризующиеся дефицитом психической обработки), эта нозографическая картина может быть расположенным в середине континуума, или, скорее, на пределе. Эта конкретная локализация включает в себя полиморфный симптоматический аспект (по П. Марти, 1980).

Рассмотрение психической организации, в соответствии с перспективой, предложенной П. Марти, идет параллельно с особым вниманием, уделяемым психосоматической экономической координате и общему балансу психизма. В этом смысле соматический симптом предстает как реальный регулятор гомеостаза в специфической психической динамике субъекта. Эти равновесия определяются на основе четырех различных фундаментальных экономических систем, которые формулируют состояние эволюционных и инволюционных механизмов пациента:

Существуют «очевидные неорганизованности», типичные для поведенчески организованных невротических пациентов, которые регистрируют тип регрессии, который устанавливается до тех пор, пока не произойдет важных изменений во внешних реальность;

«Прогрессирующая дезорганизация», которая может характеризовать как невроз поведения и характера, навязывающий быстрые или медленные инволюционные движения, сопровождающиеся страхами, которые могут заставить нас психоаналитиков думать о кажущихся фазах выздоровления, но в которых точки фиксации не могут остановить дезорганизацию на любом уровне, так что переход от одной соматической симптоматики к другой, подобно прогрессирующему ухудшение общих симптомов (Debray, 2002);

«Полная» и «частичная» регрессия, обе из которых могут проявляться в любой психической структуре (психотической, невротической или «психосоматической»), которые, однако, представляют положительную психическую симптоматику, такую как чтобы иметь возможность остановить соматическую дезорганизацию и санкционировать реорганизацию системы психического функционирования.

Только регулярная организация активной психической патологии может рассматриваться как гарантия перед лицом рисков прогрессирующей дезорганизации, по мнению П. Марти (Marty, 1980). Отсутствие симптомов в «позитивном» смысле грозит резко «негативными» последствиями, особенно в отношении конкретного случая или когда процесс «прогрессирующей дезорганизации» приклеивается к неврозу характера. В этом случае потеря приобретений в процессе развития, прогрессирующее «вычитание» психических элементов, обострение соматических симптомов могут привести к девитализированным состояниям существования, формируя особую депрессивную фабулу, так называемую эссенциальную депрессию, характеризующуюся чистым состоянием, без симптоматической окраски, без положительного экономического аналога, картина, составленная из «функций в минус, без функций в плюс» (по П.Марти). Без тоски и печали, без каких-либо самообвинений, без чувства вины или бреда неполноценности, типичного для более «ментализованной» меланхолии, такой как те, которые описаны, например З. Фрейдом и К. Абрахамом: у пациента проявляется смутное, трудно описуемое ощущение усталости.

Патология с существенными очертаниями вращается вокруг «пустоты», ничто, которое отменяет восприятие собственной жизни, а также наиболее продвинутых структур ментализации (например, символизм, ассоциативные связи, сны, абстрактное мышление, аффективная тональность дискурса, метафоры).

Функционирование пациента в окружающей реальности в этом случае не прекращается, а выглядит просто обедненным, механическим, «оперативным» и привязанным к «миру фактов», конформизму.

Чем больше исчезает «Я», тем больше соматических нарушений у пациента может усугубиться, значение которых почти всегда отрицательно «здесь» (в плоскости настоящего), поскольку они обозначают наличие влечения к смерти (Marty, 1980).

П. Марти добавляет, что без желаний и без удовольствия, но подверженный нарциссическим ранам и соматизации, пациент в состоянии оператуарной жизни часто психоаналитика наводит на мысль об образе жизни живого мертвеца (по Marty, 1980). Таким образом, внутренняя (психическая) смерть у такого пациента является признаком «молчаливого действия влечения к смерти», которое разрушают организм изнутри и деструктивно подчиняют его функциональные связи и иерархии систем организма, в то время как «поле жизни» остается покрытым единственными функциями в состоянии автоматизации, число которых равно постепенно уменьшается (Marty, 1980). В крайних случаях прогрессирующая инволюция приводит к выраженной соматизации (например, частые болезни, реже к смерти пациента), когда принцип автоматизации или раздельного функционирования каждой системы уступает на уровне всех психосоматических функций, включая «первичные» ядра бессознательного (Marty, 1980)

Экономический подход к вопросу соматизации

С точки зрения дефицита символической функции при в «психосоматическом» функционировании по П. Марти (1980), есть также вклад Андре Грина (Green, Chiozza, 1989; Green, 1973), который рассматривает соматический симптом как лишенный всякого смысла и, что еще более радикально, соматическое заболевание вне поля влияния «классического» психоанализа, акцентируя свое внимание на трудно определяемом диагностическом категории предельных состояний, особенность которых заключается в значительном недостатке в психической организации и структурирования. Отсутствие положительной симптоматической продукции в этих «неопределенных состояниях», а также при «психосоматозе», а точнее сказать соматозе (франц., somatose, по П. Марти или психосоматической дезорганизации), указывает на общую «эгоистичность», хрупкость, трудность «Я» (иногда и его неспособность) выправлять репрезентативные образования и их аффективные компоненты у пациента.

Чтобы нам двигаться дальше в понимании «психосоматического функционирования», необходимо сместить фокус с этого «дефекта» Я на границу между психическим и соматическим, на грань их контакта или отчуждения. Действительно, концепция предела, как утверждает А. Грин (1976), состоит из подвижной и колеблющейся границы как в норме, так и в патологии. Это может быть фундаментальной концепцией в «современном» психоанализе. Речь идет не о том, чтобы переформулировать его в терминах образного представления, а скорее в терминах трансформации психической энергии и символизации (силы и значения).

Распространение идеи А. Грина на «психосоматозы» (соматозы по П. Марти) может оказаться полезным при указании на «пограничные состояния» между психикой и телом, поскольку и здесь мы обнаруживаем особую неопределенность клинических картин, а также значительную дисквалификацию психического пространства. Общим знаменателем является именно «пустота», которая оседает во внутренней психической реальности пациента, не оставляя ничего, кроме «белого», «чистого», «пустого» в функционировании мысли, явного признака ее отсутствия. Что отличает негативность, распространяющуюся на эту пограничную патологию, так это влечение смерти, в определенном смысле негативное по преимуществу в психоанализе, направленное на разрушение своего «собственного органического дома» (см. работу Фрейда, 1932 года).

При пограничных состояниях по Андре Грину «молча» выполняется работа негатива, далекая от «звуков ненависти». Эта работа состоит, скорее, в том, чтобы выжигать психические структуры, разрушать их связи, следовать определенной траектории антисимволизации, в соответствии с его естественной склонностью к инерции (см. работы А. Грина, 1966-1967; 1993).

Негатив (по А. Грину) – это не только вычитание элементов в психической реальности пациента как это принято считать в психиатрии, он предполагает свой собственный статус, сильную концентрацию на «Я» агентах, способных атаковать и ослаблять «Я» (Green, 1993). Эти последствия для организма пациента потенциально представляют собой гораздо более серьезную драму, чем та, которая характеризует патологии, «положительно» организованные. А. Грин пишет, что «существует связь между этим психическим снижением и жизненным риском, которому подвергается пациент. Здесь смерть не только психическая, кажется, что она наступает в конце внутренней дезорганизации. Если психическое функционирование иногда может провалиться в «бездонную яму», это говорит об отсутствии «фундаментального» внутреннего объекта, и не только его имаго, но и той же реляционной функции, которая организует связи между различными проявлениями психики».

А. Грин (1967) предлагает метапсихологическое переосмысление «первичного» нарциссизма, помещая его между влечение жизни (Эросом) и смерти (Танатосом). В соответствии с З. Фрейдом (см. работы 1910, 1914), как момент встречи частичных влечений, до сих пор аутоэротических, который знаменует рождение «Я», легко возникает концептуальная конвергенция с Эросом, который стремится к еще большему синтезу (Фрейд, 1920). Но единый Эрос «нарциссизм жизни» может иметь только «перевернутого двойника» (Green, 1976), так что он сопровождается «нарциссизмом смерти». Этот негативный аналог состоит в антилибидном факторе влечения к смерти, которое направлено на то, чтобы заставить «замолчать» Эрос (влечение к жизни), подталкивая к неорганической жизни. Более того, это логическое концептуальное завершение можно найти в работах З. Фрейда относительно «абсолютного» первичного нарциссизма (см. Фрейд, 1932), понимаемого как продолжение внутриутробной жизни, которая продолжается в первичных отношениях до отлучения от груди, и даже дальше, как подчеркивалось, с принципом инерции ребенка.

В «Наброске психологии» (Фрейд, 1895), в котором постулировалась тенденция нервной системы оставаться без стимулов благодаря прямой и мгновенной разрядке возбуждений. Это первичное стремление, переопределенное З. Фрейдом в 1920 году как «принцип Нирваны», модифицируется действием реальности (и объекта, который генерирует стимулы); изменение заключается в принципе постоянства, попытке психического аппарата поддерживать уровень возбуждений как можно ниже: «это это вторичная модернизация, обусловленная необходимостью поддержания минимального объема инвестиций, которая подчиняется постоянству» (цитата по работам А. Грин, 1966-1967 гг). Таким образом, вторичная функция позволяет психической системе сохранить минимальные инвестиции. Таким образом, само «Я», с экономической точки зрения, является продуктом относительно постоянных инвестиций, состоящих из своего рода «энергетического резерва».

Экономическая перспектива в вопросе психосоматического функционирования по сей день является актуальной. Возникает вопрос вопрос, что является источником первичных инвестиций?

З. Фрейд предлагает решение этого вопроса сначала в инстанции «Я» (1914), затем в «Оно» (1932), затем снова в «Я», исходя из предположения, что это только часть «Оно», измененная действием реальности. Однако, согласно А. Грину (работы 1966-1967 гг), происхождение первичных инвестиций может быть только внешним и относиться к первичному объекту. Весь инвестиционный процесс существует только потому, что мать (значимый другой) инвестирует в своего ребенка. Таким образом, внутри общего и примитивного «Оно» существуют эти две полярности, мать и ребенок, между которыми устанавливается поток инвестиций, самым простым экономическим способом, подчеркивает А. Грин. В то время как З. Фрейд теоретизирует фундаментальное отсутствие объекта в процессе аутоэротизма (а затем и нарциссизма), А. Грин включает его скрытое присутствие. Одновременность между двумя событиями – потерей объекта и общим восприятием объекта – предшествует аутоэротической закрытости младенца. Он переосмысливает инфантильную сексуальность по отношению к фигуре объекта, связывая ее с превратностями интроекции, т.е. происходит переход от объекта удовлетворения к «внешнему», к поиску объекта удовлетворения, если не действительно «к внутреннему», по крайней мере, в собственном теле ребенка. Следовательно, аутоэротическое влечение – это влечение, способное удовлетворять себя как в отсутствие, так и в присутствии объекта, но независимо от него. Но именно исчезновение первичного объекта играет фундаментальную роль в формировании «Я» младенца. Мы знаем, что мать из значимой фигуры и центра мира ребенка превращается в структурный фонд для психики.

Первичный объект существует и не существует в том смысле, что именно в его отсутствии структурирует психику. А. Грин по этому поводу пишет, что сам нарциссизм – это не что иное, как принадлежность, за которой всегда скрывается тень невидимого объекта (Green, 1976). Интроекция материнской фигуры конституируется как обрамляющая структура детской психики, как матрица будущих идентификаций субъекта (по А. Грину, 1966-67). Так же как исходный фон психического пространства, под нарциссической структурой которого она составляет основу.

Невидимость фундаментальна: она, по сути, подвергается дальнейшему процессу «отмены», например, чтобы позволить возникающей эгоистической инстанции установить автархический режим в порядке самодостаточности. Это негативная галлюцинация (по А. Грину) тотального материнского образа, который растворяется в репрезентативном пространстве субъекта. Эта негативизация позволяет сформироваться нарциссизму «Я», последствия которого полны смысла: первичные инвестиции, усвоенные как основа психизма, направлены на «Я», составляя его энергетическую ткань относительно постоянным образом. Либидинизированное «Я» испытывает автархическую иллюзию, мечту о самодостаточности. Однако, чтобы произошла эта первичная интроекция, любовь к объекту должна быть достаточно надежной, чтобы играть роль контейнера в репрезентативном пространстве (Green, 1980) А. Грин пишет, что «она должна быть там, чтобы от нее отреклись» (Green, 1976). То, что составляет фон, вслед за механизмами негативных галлюцинаций, представляет собой «пустое поле», «белое», способное быть заполненным любым типом фантазии, как в порядке деструктивной, так и в эротическом плане. И, прежде всего, эта пустота никогда не должна ощущаться субъектом, потому что либидо инвестировало психическое пространство и играет роль изначальной матрицы для будущих инвестиций. Например, в других людей для построения отношений (Green, 1980).

Пустота здесь – это жизненное пространство и чистый холст, который, если он сопротивляется, становится гарантией творчества субъекта; но, если превратности интернализации подвергаются осложнениям, которые делают психическую организацию внутреннее нестабильной, плохо защищенной с наличием нарциссических недостатков и ран в «Я». Если объект не растворяется на заднем плане, если объектное либидо не становится нарциссическим либидо – другими словами, если нарциссизм жизни превращается в нарциссизм смерти, то разрушение объекта может принять рефлекторную форму саморазрушения (Green, 1976). В этом случае объект слишком присутствует, слишком травмирует, поглощая и вычитая необходимые инвестиции из экономики «Я» пациента. И этот процесс отражается на переживании тела. Если интроекция не происходит, нарциссическое движение свертывания не проникает внутрь психической организации. Тогда объект может оставаться на пределе тела. По этом поводу А. Грин пишет, что ипохондрический объект вырезается на теле телесного либидо психического вложения, предназначенного для Я (работы А. Грина, 1966-1967).

«Орган ипохондрии» дан в негативной форме аутоэротизма, поскольку негативная галлюцинация не смогла отодвинуть объект на задний план. Таким образом, (внутренний) объект отсутствует, а на его место помещается болезненное тело, которое необходимо контролировать, тщательно изучать, наблюдать за собой. Но патологический процесс может выйти далеко за рамки этой ипохондрической формы. Например объект, который слишком разочаровывает, который ожидает удовлетворения, который лечит без любви, который вмешивается, когда «Я» младенца превысило свои возможности ожидания, может спровоцировать настойчивое и постоянное присутствие психотических тревог (Green, 1979) и путь к соматозу может открыться сам по себе. Таким образом, регрессия протекает в обратном направлении при отсутствии психической границы, способной ее сдержать. Мы сталкиваемся с так называемым «слабоумием» в сфере соматического (Green,1979), полным решимости уничтожить себя изнутри.

Некоторые отсылки на пограничные состояния, описанные А. Грином, могут стать полезным вкладом в понимание психосоматического вопроса в соответствии с пониманием функционирования оператуарного мышления у данных пациентов.

В пограничных (предельных) состояниях мы с определенной регулярностью обнаруживаем нарциссическую ошибку, ставкой которой является не столько динамика влечений, сколько отношения с «объектом-травмой», занимающим видное место в психической экономике пациента. Психическая организация таких пациентов находится как бы на полпути: ни психотическая, ни невротическая, т.е. «ни да, ни нет» (Green, 1976). Результатом является тип психической организации, который стремится создать защитную нарциссическую броню и предотвратить травму, но ценой «унизительного склероза», «аналгезии», которые подрывает удовольствие от жизни (Green, 1979), вызывая разрывы как между пациентом и окружающей реальностью, так и внутри него самого. В то время как «Я» пациента остается лишенным сплоченности и согласованности под ударами расщепления. Конфигурация отношений с другими людьми, которая объединяет его со своим объектом, принимает особые формы. Под этим нарциссическим уходом, без ведома субъекта, «Я» возвращает объект обратно в свою сеть, меняя направление инвестиций. Нарциссический объект угрожает самому эгоистическому существованию, «Я» рискует раствориться в другом, слишком присутствующем. Пациент будет зажат между тревогой разлуки (потери, ухода), что означает потерю объекта, и тревогой вторжения. Здесь проявляются два лика объекта (двуликий Янус), т.е. расщепление объекта (а также его всемогущество), которое делает его очень хорошим или очень плохим, никогда не цельным и никогда «хорошим» или «плохим» одновременно.

Напомню, что пациент с изменениями в нарцистической организации демонстрирует расплывчатость эдиповой триангуляции, в то время как то, что составляет ее сущность, кажется скорее би-триангуляцией (Green, 1974), архаичной на фантастическом уровне. Фактически, расщепленный нарциссический объект опирается на разрез, один с этой стороны, а другой с другой, один по другую сторону границы. Чего не хватает? Наличия интроекции отношений с объектом, который достаточно стабилен, поскольку он не может быть перенесен на личный уровень или, во всяком случае, не может оставаться там надолго. Эти конфигурации отношений вызывают последствия на уровне формирования способности мыслить, поскольку он никогда не отсутствует, этот объект не может быть мыслимым, так что в психическое пространство вторгается 1) «совершенный» объект, но недоступный (а также подверженный потере), и 2) «преследуемым» объект, который, будучи изгнан вовне, рискует вернуться в реальность, мобилизуя целую серию защитных контринвестиций, которые истощают ресурсы «Я» у пациента.

Недоступность объекта ведет к депрессии у пациента, агрессивное присутствие к бредовым проявлениям по Андре Грину. Таковы декорации двух тенденций в предельных состояниях. Эти отсылки на пограничные состояния ставят под сомнение само формирование мышления, подразумевая «паралич мышления», который выражается в негативной ипохондрии тела, особенно в плане ощущений в голове: впечатление пустой головы, дыры в умственной деятельности», в конечном счете, отсутствие мысли. Это то, что А. Грин называет белым психозом, по-видимому, бессимптомным или, скорее, симптоматически негативным.