Хирургическое дежурство в больнице скорой медицинской помощи. 3-е издание

Пишу об этих вроде бы очевидных вещах для того, чтобы в азарте экстренных мероприятий или в приступе хирургического самопожертвования был повод на мгновение остановиться, собраться с мыслями и сделать все правильно. Не забывайте о том, что любой медицинский работник и особенно врач-хирург – исключительно ценный член цивилизованного общества и на его подготовку затрачено много времени и средств, которые не должны пропасть без пользы.

– при оказании медицинской помощи гражданам, которые сами или сопровождающие их лица в силу разных причин Вам грубят, угрожают физической расправой, помните, что самое глупое, что можно сделать в этой ситуации – это начать отвечать в том же духе. Полезно отсечь сопровождающих от собственно больного или раненного. У грубиянов пропадает мотивация нагнетать обстановку и красоваться друг перед другом. Рассчитывать на защиту службы охраны больницы особо не стоит – в их инструкции, как правило, нет пункта, подразумевающего физическую защиту медицинского работника. В данной ситуации необходимо иметь свидетелей и не стесняться вызывать группу быстрого реагирования Росгвардии (в приемном отделении должна быть «тревожная кнопка»). Потому что любую угрозу, в том числе и оскорбительные высказывания в Ваш адрес можно расценивать, как очевидный риск применения против Вас физической силы и невозможность выполнения своих обязанностей.

Другое дело, когда Вам угрожают административным преследованием, неприятностями по служебной линии, обещают жаловаться во все известные инстанции за то, что Вы, возможно, некачественно выполняете свою работу. В такой ситуации нужно очень хладнокровно оценить свои действия с точки зрения должностной инструкции, Ваших возможностей и гарантированных прав граждан на оказание медицинской помощи. Очень часто, как показывает разбор состоявшихся жалоб, неправ именно медицинский работник, который из чувства противоречия не сделал того, что было положено. Поэтому, сразу в лоб, очень серьезно заявите таким гражданам, что для них или их больных родственников будет сделано все, что только возможно в этой больнице и даже больше. Будьте исключительно вежливы, предупредительны. Самое главное начинайте делать все, что требуется по состоянию больного, но все Ваши действия жестко фиксируйте в первичной медицинской документации, все отказы (от ректального осмотра, постановки зонда, каких-либо других неприятных для больного процедур и назначений) фиксируйте под роспись. Отметьте негативный настрой больного и родственников. Спокойно объясните, жалобщику, что Вы вынуждены, с целью избежания тех неприятностей, которыми Вам угрожают, делать все очень формально и с обязательной фиксацией всех обстоятельств в первичной медицинской документации. То есть, дайте им понять, что своим вмешательством в ход лечебного процесса они на самом деле не помогают себе или своим родственникам, а только создают дополнительные трудности, на преодоление которых потребуются время и силы. Такой подход, в большинстве случаев, заставляет, жалующихся граждан быстро успокоиться и стать на путь сотрудничества с врачами. А если, кто-либо из других дежурных врачей или администраторов (в идеале – ответственный дежурный хирург) посоветует таким пациентам наладить нормальные отношения с лечащим врачом, то даже самый административно-ресурсоемкий жалобщик скоро придет к Вам с изъявлениями полного доверия и расположения.

Бывает ситуация, когда родственники, переоценивая свои возможности, требуют немедленного перевода в клинику, которая на их взгляд более соответствует статусу больного или тяжести заболевания. Здесь два пути – быстро оформите краткую выписку и сообщите адрес такой клиники – родственники имеют право договариваться о переводе самостоятельно. А можно, при них, самому в телефонном разговоре со специализированной клиникой, рассказать, что происходит с больным и спросить об условиях госпитализации – как правило, эти условия неприемлемы для обычного человека и зарождающийся конфликт гаснет сам себе.

В любом случае, при назревании конфликтной ситуации медицинскому работнику нельзя вставать на путь конфронтации. Нужно помнить о том, что привычная и родная для Вас больничная обстановка, на самом деле мощнейший стрессорный фактор для очень многих больных и их перепуганных родственников. Так что их попытка «покачать права» особенно в ответ на грубоватую манеру общения, часто принятую в хирургической среде, на самом деле – защитная реакция и проявление стресса. Успокойте этих людей, дайте им необходимые разъяснения, посочувствуйте, пообещайте сделать для больного все и в лучшем виде. Скорее всего, никаких полноценных конфликтов не будет вообще.

– отказ в госпитализации на дежурстве – опасное решение. Участвуя в разборах случаев неблагоприятных исходов хирургических заболеваний по причине запущенности, много раз обнаруживал, что пациент, либо самостоятельно обращался в приемное отделение больницы, либо доставлялся туда бригадой СМП и не был госпитализирован. Причем в медицинской документации приемного отделения в лучшем случае была оставлена неразборчивая запись «данных за острую хирургическую патологию нет». На таких разборах становится очевидным, что пациент просто вовремя обратился за медицинской помощью, при появлении первых нечетких симптомов заболевания. А дежурный хирург настроенный на ожидание развернутой клинической картины того или иного заболевания ему в госпитализации без достаточных оснований отказал. В этой ситуации хирург всегда виноват: во-первых в том, что не госпитализировал больного, а во-вторых в том, что не оставил ни одной записи доказывающей, что сделал все необходимое для исключения болезни.

Для меня совершенно очевидно, что правильно исключить какое-либо заболевание на уровне приемного отделения в короткие сроки задача более сложная, нежели госпитализация больного для динамического наблюдения. Только совершенно очевидные случаи отсутствия хирургической болезни могут быть поводом для отказа в госпитализации. Но это означает, что у больного имеется другая (не хирургическая), совершенно очевидная болезнь, которая выходит на первый план и в этом с Вами согласен профильный специалист. И этот врач забирает больного в свое профильное отделение. В виде примера могу привести случаи гепатокардиальных синдромов, когда стенокардия или инфаркт миокарда проявляют себя болями в правом подреберье и заставляют пациентов обращаться в хирургический стационар. Либо случаи острых кишечных инфекций без выраженной диареи и рвоты. Да и то, во многих случаях диарея и рвота являются маской острой хирургической патологии органов живота. В такой ситуации даже, если в конечном итоге у больного, госпитализированного на инфекционную койку, будет выявлена хирургическая болезнь, то этот больной – уже в больнице, не брошен, находится под динамическим наблюдением. Доказать свою добросовестность уже намного легче.

Далее, если Вы все-таки берете на себя ответственность отпустить больного, то будьте любезны – в журнале отказов от госпитализации очень подробно опишите анамнез, статус больного, данные проведенных исследований, Ваши рекомендации и Ваше резюме из которого должно быть ясно, что отказ в госпитализации полностью обоснован, а Вы для больного сделали все, что могли. Кроме того, все это нужно написать в справке, которую Вы должны выдать больному на руки и в отрывном талоне к сопроводительному листу СМП.

Ситуация (которую можно смоделировать) несколько упрощается, если пациент сам не настроен на госпитализацию. Даже после того, как Вы объясните, что из соображений перестраховки ему было бы неплохо остаться в больнице. Заставить пациента лечиться и обследоваться Вы не имеете права. Стало быть, под Вашей записью в журнале приемного отделения, такой пациент должен оставить свою подпись в отказе от госпитализации с целью динамического наблюдения. Этот вариант отказа от госпитализации наиболее безопасен и формально правилен. (29)

– Больной, находящийся в тяжелом состоянии, но пока еще способный самостоятельно передвигаться в силу скрытого течения болезни, либо в силу особенностей заболевания или травмы (эриктильная фаза ожогового шока) не должен самостоятельно добираться до лечебного подразделения или диагностических служб, обеспечьте возможность транспортировать его на каталке или в кресле-каталке.

В приемное отделение хирургического корпуса часто обращаются сотрудники полиции с гражданином, которого планируют содержать в изоляторе временного содержания. Цель такого освидетельствования двоякая: первая – действительно определить может ли данный гражданин по состоянию своего здоровья находится в ИВС, вторая цель – фиксация состояния гражданина до помещения в ИВС. Помните, что Вы, будучи хирургом, формально можете исключить только хирургическую патологию или травму. Об этом в справке и стоит написать. В журнале же обращений в приемное отделение нужно довольно подробно описать статус освидетельствуемого, что бы в случае чего Вас не обвинили в том, что гражданин уже имел какое-либо заболевание до помещения в ИВС, а Вы этого не определили. Строго говоря, полицейские должны привозить подозреваемого или задержанного в больницу только с целью решения вопроса о необходимости стационарного лечения (Приказ МВД №950 от 22 ноября 2005 г. ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВНУТРЕННЕГО РАСПОРЯДКА ИЗОЛЯТОРОВ ВРЕМЕННОГО СОДЕРЖАНИЯ ПОДОЗРЕВАЕМЫХ И ОБВИНЯЕМЫХ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ). Поэтому к процедуре решения вопроса о возможности содержания в ИВС нужно относиться с большой ответственностью.

В заключение этого раздела хочу несколько слов сказать о совместной работе с сотрудниками станции СМП. Ситуация такова, что взаимные обязанности до конца не регламентированы и поэтому вырабатывать правила взаимодействия, основанные на медицинской целесообразности, приходится исходя из местной обстановки. Часто бывает так, что бригада СМП привозит пациента и оставляет его в приемном отделении, не ставя в известность дежурный персонал стационара. В большинстве случаев это происходит тогда, когда врач или фельдшер СМП не знает, что делать с больным, особенно если это пожилой человек с синильным изменением личности, одинокий или родственники которого выгнали его из дому. Или этот пациент – социально дезадаптированный гражданин, к которому была вызвана СМП потому, что он находился на улице или оккупировал подъезд и лестничную площадку. В данной ситуации часто возникают конфликты, так как и стационар и «скорая помощь» являются заложниками нашей весьма несовершенной системы социального обеспечения. В этом конфликте обычно «проигрывает» стационар – у него есть возможность приютить этого гражданина с тем, чтобы в дальнейшем все-таки пристроить его в учреждения социального ухода после подробного обследования. Так что лучше сэкономить силы и не конфликтовать.

Другое дело, когда СМП привозит пациента с достаточно тяжелым и ясным заболеванием не по профилю лечебного учреждения и не передает его дежурному персоналу под роспись или же отказывается транспортировать такого пациента туда – куда нужно. Такие действия являются нарушением положений ПРИКАЗА Министерства Здравоохранения Российской Федерации 26.03.99 №100 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ». Так как задачей станции СМП являются передача пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу (фельдшеру) стационара, своевременная транспортировка (а также перевозка по заявке медицинских работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи. Кроме того, пострадавшие (больные), доставленные выездными бригадами станции скорой медицинской помощи, должны быть безотлагательно переданы дежурному персоналу приемного отделения стационара с отметкой в «Карте вызова» времени их поступления.

О таких нарушениях необходимо информировать руководство стационара и станции СМП. Обычно – на следующий день. В течение дежурства придется вызывать «Скорую» на себя и решать возникшую проблему транспортировки непрофильного больного с другой бригадой. Попытки выяснять отношения на повышенных тонах очень утомительны, и обычно ни к чему хорошему не приводят.