Гипертоническая болезнь как болезнь психосоматическая. Вегетативный и эмоциональный гомеостаз, этапы становления болезни в онтогенезе
- -
- 100%
- +
При нарушении кровообращения в вертебро-базилярном бассейне на почве гипоксии их, в структурах мозга, синтезирующих дофамин, снижается его концентрация и происходит ослабление иммунных реакций за счёт угнетения как Т-, так и В- хелперов (Л.В.Девойно, 1965). Происходит угнетение образования антител в лимфоидной ткани (К. Веrglung, 1956), что ведёт к затяжному течению инфекций, формированию очагов хронических инфекций. Снижение противоопухолевой защиты способствует началу опухолевого роста.
Серотонинергическая система, нейроны которой локализованы преимущественно в ядрах среднемозгового шва ствола мозга, активирует супрессорную (угнетающую) активность Т- и В-лимфоцитов (Л.В.Девойно, 1965). Тормозное действие серотонина реализуется через активацию системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Повышение в крови концентрации кортикостероидов обеспечивает иммуносупрессивное действие (Е.В.Науменко,1971, I.Gieldanowski et al. 1968). При наличии гипоксии в структурах мозга, синтезирующих серотонин, снижается его продукция, следовательно, снижается и тормозное действие на иммуногенез (F.Denizeau, T.Z.Sourkes 1977, I.I.Warsh et al. 1976). При этом увеличивается синтез Jg M и Jg G. Синтез их начинается раньше обычного за счёт сокращения латентного периода. Напряженность иммунного ответа сохраняется дольше обычного (Л.В.Девойно, Р.Ю.Ильюченок 1983). Происходит избыточный синтез антител и образование клеток, обеспечивающих гиперчувствительность замедленного действия. Это создает предрасположенность к аллергическим реакциям как немедленного, так и замедленного типа, к аллергическим и аутоиммунным заболеваниям (А.Д.Адо, 1985).
Ключевой отдел нейроиммунного регулирования гипоталамусом осуществляется не только через систему гипоталамус-тимус и гипоталамус-надпочечники, но и через симпатические и парасимпатические влияния на иммунокомпетентные органы (Г.Н.Крыжановский, 1997). На гипоталамо-гипофизарную систему регулирующее действие оказывают дофамин, норадреналин, серотонин, ацетилхолин, образующиеся в ретикулярной формации ствола и среднего мозга (J.S.Kizer, W.W. Youugblood 1989). Воздействуя на разные участки гипоталамуса, получают различные по интенсивности проявления как гуморального, так и клеточного иммунитета (И.Н.Петровский 1961, Г.В.Абрамчик 1989). Формируется гиперчувствительность немедленного или замедленного типа, а также их сочетание. Расстройство функционирования иммунной системы у одних пациентов проявляется склонностью к инфекционным и опухолевым заболеваниям, у других – формированием аллергических и аутоиммунных процессов (F. Hasler 1984, T.Capps, A. Funci 1984). Зависит от того, какая из регулирующих систем – дофаминовая или серотониновая – больше повреждена. То есть, в каких структурах подкорковых образований значительнее нарушено кровообращение, обусловившее снижение медиаторной активности.
При иммунном воспалении основная повреждающая роль принадлежит лимфоидным клеткам и макрофагам, составляющим основу воспалительного инфильтрата (М.Simon, 1979, J.H.Korn, 1980, Р.В.Петров 1981). Сенсибилизированные лимфоциты обладают цитотоксическим эффектом, обусловливающим повреждение эндотелиальных клеток (G.V.Gordon, 1981). Выраженное повреждающее действие на них оказывают иммунные комплексы и лизосомальные ферменты нейтрофилов (W.K.Stern, W.K.Wilkinson et al.). Действие их характеризуется деструктивно-инфильтративными изменениями стенок сосудов. Достоверное повышение содержания иммунных комплексов в циркулирующей крови выявлены у больных гипертонической болезнью (И.К.Шхвацабая, 1989). Отложение иммунных комплексов происходит преимущественно там, где повышено внутрисосудистое давление и замедлен ток крови.
Происходит активация тканевых базофилов и базофилов крови, выделяющих гистамин, серотонин, фактор активирующий тромбоциты, которые тоже в ответ на данный стимул выделяют те же биологически активные вещества (L.M.Lichtenstein et al. 1978, P.Savel et al. 1982). Иммунные комплексы могут активироваться макрофагами, фагоцитирующими их, освобождая при этом лизосомальные ферменты, что вызывает повреждение сосудистой стенки (И.Б.Трофимов 1975). Гистамин вызывает сокращение клеток эндотелия, их разобщение и образование межэндотелиальных щелей, через которые осуществляется выход иммунных комплексов и отложение их в стенке сосуда, в частности, в базальной мембране (S.E.Mackel, R.Е.Jorgon 1982, Р.Н.Guth, К. Нiriabajasshi 1983). Молекулы комплемента 3а и 5а, воздействуя непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов, вызывают её сокращение.
Дофаминовая система широко распространена в организме и за пределами ЦНС. Она представлена в иммунных органах и циркулирующих иммунных клетках. Регулирует транспорт ионов натрия в клетках проксимальных канальцев почек (А. ВаInes, 1996), что имеет прямое отношение к регуляции артериального давления и механизмам формирования гипертонической болезни.
На величину артериального давления при текущих аллергических реакциях влияет и выделяемый тромбоцитами в кровь серотонин, обладающий выраженным сосудосуживающим действием. При повторных контактах с антигеном уже через минуту концентрация серотонина в крови увеличивается в несколько раз (Т.Р.Waalkes et al. 1957). Таким образом, в регуляции артериального давления, в механизмах возникновения гипертонической болезни имеет значение изменение концентрации дофамина и серотонина как нейротрансмиттеров в структурах мозга, так и концентрация их в периферической крови. Гистамин и ацетилхолин, выделяемые тучными клетками, оказывают на величину артериального давления противоположное действие (А.Д.Адо, 1985).
Аллергические реакции возникают всегда в ответ на появление причинно значимого аллергена. Длительно, хронически обычно текут реакции замедленного типа, обусловленные гиперчувствительностью клеточного звена иммунитета. Текут без столь ярко выраженных обострений как при немедленных формах аллергии, обусловленных гуморальными антителами, преимущественно Jg E. У детей с первых лет жизни и все последующие годы наиболее часто основным причинно значимым фактором аллергии бывает белок молока, который многие дети начинают получать очень рано при искусственном или смешанном вскармливании. При длительно текущих аллергических процессах в любом возрасте влияние пищевой аллергии наиболее значимо (R.A.J. Eadj et al. 1981). Сенсибилизацию могут вызывать инфекционные воздействия, особенно очаги хронических инфекций (А.Д.Адо, 1985).
В аллергологии существует понятие о шоковом органе. В детском возрасте наиболее видимым бывает поражение кожи в виде атопического дерматита. Не менее редко с возрастом проявляются респираторный или желудочно-кишечный аллергоз. Часто с возрастом происходит смена одного шокового органа другим. Независимо от того, где преимущественно текут аллергические реакции, всегда выявляются изменения в сосудистом русле (И.И.Балаболкин, 2012). Крайняя степень выраженности аллергического васкулита проявляется узелковым периартериитом или геморрагическим васкулитом. При гипертонической болезни изменения в сосудах не столь наглядно клинически выражены и нередко могут быть выявлены лишь тонкими методами исследования. Изменения в сосудах (капиллярах, артериолах, венулах) выражаются в отечности стенок, нечеткости контуров, иногда с явлениями пролиферации, с повышением сосудистой проницаемости во всей сосудистой системе – в структурах мозга, сердца, почек, лёгких, суставов. (А.J.Сох, С.R. da Carvalo, M.А.de Soura 1983). По мнению F. Olsen et al. (1980, 1984) реакция гиперчувствительности замедленного типа на антиген сосудистой стенки у больных может иметь патогенетическое значение в механизмах возникновения артериальной гипертензии.
По данным В. Кristensen (1983) и Е. Hilme (1989) у пациентов с выраженной артериальной гипертензией уровни повышения иммуноглобулинов коррелировали с величиной артериального давления. Этиологическая роль иммунных расстройств в происхождении гипертонической болезни предполагается А.П.Будаем и Т.Н.Балясниковой (1977). Они нашли достоверное повышение сывороточной концентрации. Jg G и JgE – антител к гладкомышечным клеткам сосудов на второй стадии заболевания. Е. Муталова, Ф. Камилов, А. Фацлиева (1994) обнаружили антикардиальные антитела у больных артериальной гипертензией, осложнённой мозговым инсультом. Антитела к эндотелию сосудов реагируют с антигенными детерминантами мембран эндотелиальных клеток, приводят к их повреждению. Д. Дzielak (1992) считает, что первичная и вторичная активация иммунных механизмов определённым образом влияет на механизмы закрепления артериальной гипертензии. В структурных изменениях сосудов, лежащих в основе злокачественной артериальной гипертензии, участвуют иммунные механизмы. Аутоиммунный ответ на эндотелиальные антигены проявляется периферическими васкулитами (N. Lefkos et al. 1994). Он обнаружил у 80% пациентов с эссенциальной гипертензией клеточный ответ на антиген артериальной стенки, что, по его мнению, имеет непосредственное отношение к патогенезу гипертонической болезни. Существует взаимосвязь системных васкулитов и атеросклероза. Р. Вирхов ещё в середине Х1Х века предположил, что атеросклероз связан с воспалением интимы сосудов. Высокий уровень С-реактивного белка при васкулитах, протекающих с повреждением эндотелия сосудов, рассматривается как один из маркеров атерогенеза (S.P.Mazer, L.E.Rabbani, 2004).
Течение аллергических процессов в сосудистом русле может протекать субклинически, хронически, годами, а у взрослых десятилетиями, что ухудшает функциональное состояние нервной системы. Выделяющиеся при дегрануляции тучных клеток в большом количестве медиаторы – гистамин, серотонин, ацетилхолин и другие, являются медиаторами, регулирующими и ЦНС. Выделяется их, особенно при обострении аллергического процесса, в десятки, а то и в сотни раз больше, чем нужно для регуляции нервной системы. Это ведет к усилению напряжения нервной системы, усиливает и без того существующие аффективные расстройства. По наблюдению S.Shuto et al. (1978) хроническая гиперсекреция даже одного из цитокинов, выделяющихся при аллергических реакциях, может привести к развитию хронических депрессивных расстройств с формированием соматической дезинтеграции, углублением личностной дизгармонии.
У здорового человека при нормальном функционировании подкорковых структур мозга адекватно ситуации образуется количество нейромедиаторов, прежде всего дофамина и серотонина, играющих определяющую роль в регуляции иммунных процессов. При нарушении кровообращения в вертебро-базилярном бассейне в зависимости от преимущественной локализации ишемии будет больше страдать дофаминовая или серотониновая медиация, следовательно, и хелперная или супрессорная функция клеток, ответственных за иммунные процессы. При преимущественном поражении структур, синтезирующих дофамин и норадреналин, снижается функциональное состояние Т- и В-хелперов, при снижении серотониновой медиации снижается супрессорная активность лимфоидных клеток (Л.В.Девойно, Р.Ю.Ильюченок 1983, Г.В.Абрамчик, 1989). Снижение активности дофаминовой, норадреналиновой, серотониновой систем является основным патогенетическим механизмом формирования вегетативных дисфункций (А.М.Вейн, 1971, 1991, Н.А.Белоконь, 1981). Является основным патогенетическим механизмом формирования депрессивных состояний (H.Azima, R.H.Vispo 1958, А.В.Снежневский, 1983, А.Б.Смулевич 2003). Является основным механизмом нарушения соотношения клеток иммунной системы, что предрасполагает к развитию аллергических и аутоиммунных процессов в организме (Г.Н.Крыжановский, 2002), в том числе и в клетках эндотелия сосудов.
ЭМОЦИОНАЛЬНО – АФФЕКТИВНАЯ СФЕРА
«Нервная, иммунная и эндокринная системы обеспечивают поддержание гомеостаза в организме, объединяясь в общую нейроиммуноэндокринную систему, в которой они взаимодействуют по принципу взаимной регуляции, осуществляемой нейромедиаторами, гормонами, лимфокинами через соответствующий рецепторный аппарат. Взаиморегуляция их определяет, с одной стороны, надёжность их совместной деятельности, с другой стороны – создаёт риск развития функциональных расстройств общей системы при первичном нарушении функции какой-либо из подсистем, создавая возможность развития дизрегуляционной патологии, патогенез которой может быть связан с нервными, эндокринными и иммунными механизмами» (Г.Н.Крыжановский, С.В.Магаева, С.В.Макаров, 1997).
Нервная система осуществляет регуляцию висцеральных функций в организме через вегетативную и эмоционально-аффективную системы. Поэтому можно считать основными регуляторными системами, обеспечивающими гомеостатические функции, эти четыре системы – вегетативную, эмоционально-аффективную, эндокринную и иммунную. Их функции взаимосвязаны и взаимозависимы физиологически и патогенетически, потому что в основе их функционирования и регуляции лежат одни и те же нейрохимические механизмы одних и тех же структур мозга – структур лимбико-ретикулярного комплекса, в состав которого входит и лимбическая зона коры.
При повреждении этих структур мозга в патологический процесс вовлекаются все четыре системы. В зависимости от преимущественной локализации нарушения кровообращения, от степени его нарушения, от глубины метаболических и дистрофических расстройств, у одних детей в клинической картине доминируют вегетативные дисфункции с соответствующим эмоциональным и эндокринным сопровождением, у других – эндокринные, у третьих иммунные и аллергические с обязательными вегетативными и эмоциональными расстройствами. В клинической картине часто доминирует поражение одной или двух систем. Нарушение функции других двух могут быть на доклиническом уровне. По нашим наблюдениям при тщательном анализе анамнеза, клинических и дополнительных исследований отклонения в функции всех систем, как правило, выявляются.
Эмоции (emotion от лат. emovere – возбуждать, волновать) наряду с сознанием, мышлением, речью, памятью относятся к высшим психическим функциям. Согласно биологической теории эмоций П.К.Анохина (1949), эмоции – это механизм субъективной оценки биологической значимости объектов и явлений окружающего мира. Это физиологическое состояние организма, имеющее ярко выраженную субъективную окраску, охватывающее все виды чувствований и переживаний – от глубоко травмирующих страданий до высших форм радости и социального жизнеощущения. Это активное состояние специализированных мозговых структур. С позиций целостного организма они осуществляют мгновенную интеграцию его функций.
В эволюции нервной системы мозг приобрёл способность использовать субъективное переживание собственного состояния в качестве особой движущей силы деятельности – своего рода «вход», через который субъективный мир оказывает воздействие на физиологические процессы в мозге. Согласно теории функциональных систем эмоции играют ключевую роль в организации целенаправленного поведения, являются первым звеном в общей цепи приспособительных процессов. Они охватывают весь организм и позволяют ему «со спасительной быстротой» отвечать на любые воздействия окружающей среды, имеют значение в формировании адаптивной деятельности, способствуют организации специфических форм поведения, организуют энергетические ресурсы, производят почти мгновенную интеграцию всех функций организма, прежде всего сердечно-сосудистой системы. Эмоции мобилизуют организм на удовлетворение ведущих биологических и социальных потребностей. Филогенетически они, прежде всего, направлены на удовлетворение потребности в сохранении себя (целостного своего «я» со всеми его телесными и психическими свойствами). « Эмоции – это самый древний и универсальный критерий всего живого на земле – стремление выжить» (П.К.Анохин 1963).
По определению И.П.Павлова, эмоции – важнейший внутренний фактор, способствующий выработке условного рефлекса. Положительные эмоции подкрепляют условный рефлекс, а отрицательные служат инструментом выработки внутреннего торможения.
Эмоции – первое звено в общей цепи приспособительных процессов. В мозге человека существуют «зоны удовольствия», тесно связанные с лимбической системой, раздражение которых вызывает состояние спокойствия, облегчения, ощущение радости, глубокого удовлетворения (C.W.Sem-Jfcjbsen, A.Torkildsem 1960, I.M.R.Delgado 1960). Человек стремится к повторению ситуаций, вызвавших положительную эмоцию, и к избеганию ситуаций, вызвавших отрицательную эмоцию. То есть субъективное переживание эмоции является особой движущей силой деятельности, мобилизующей, подготавливающей организм к необходимым затратам. Эмоционально окрашенное возбуждение способствует формированию поведения, ведущего к удовлетворению исходной потребности (К.В.Судаков 1971, 1979).
Согласно информационной теории эмоций (П.В.Симонов 1981), эмоции выполняют функцию отражения мозгом актуальной потребности, её качества и величины, вероятности и возможности удовлетворения на основе генетического и ранее приобретённого опыта. Эмоциональная устойчивость рассматривается как интегративная динамическая характеристика, являющаяся основой психологического здоровья личности.
Эмоции – объективно существующее явление природы. Организация поведения и эмоций человека связаны с анатомическим строением мозга, поскольку эмоции и мозг формировались в русле единого эволюционного процесса. По мнению I.W.Papez (1937) эмоции – настолько важная функция, что должны иметь морфологическую основу. Каждая из эмоций – страх, ярость, удовольствие – имеют собственные «представительства» на различных этажах ЦНС, как в подкорковых образованиях, так и в коре больших полушарий (I.W.Pаpez,1958, P.D.McLean,1954, П.К.Анохин, 1954). Эмоциональная жизнь человека определяется прежде всего функцией подкорковых образований (B.Cannon, W. Hess, I.M.R.Delgado, И.П.Павлов, В.М.Бехтерев, П.К.Анохин и др.) Они являются своеобразным энергетическим резервуаром эмоциональных состояний. Специализированные структуры мозга, где зарождаются эмоции, это лимбико-ретикулярный комплекс, или стволо-мозговая система Наута. Это «эмоциональный мозг» (W.I.H.Nauta, 1960). Это те же структуры мозга, где расположен «висцеральный мозг». Они не только тесно переплетены морфологически, но и биохимически их функции обеспечиваются одними и теми же медиаторными системами – дофаминовой, норадреналиновой, серотониновой, ацетилхолиновой медиацией.
Особое значение в организации эмоциональных состояний имеет гиппокамп. При раздражении различных отделов гиппокампа наблюдаются реакции страха, агрессии, ярости, или, напротив, реакции удовольствия, изменения пищевого или полового поведения, неадекватные реакции на окружающую обстановку, снижение способности к обучению (H.Green, R.W.Erikson, 1962). Животные, лишённые гиппокампа, утрачивают признаки эмоционального напряжения (О.С.Виноградова, 1975). С дисфункцией гиппокампа связаны состояния хронической тревоги, депрессии. Внешние стимулы приобретают значение сигналов неясной беды, грозящей опасности и другие психопатологические явления (И.А.Костондов,1964, И.П.Анохина, 1975). Стимуляция перегородки, напротив, сопровождается переживанием эйфории, наслаждения, общего подъёма настроения, полового возбуждения.
Велика роль в регуляции эмоций миндалины. В ней реализуется «переключающая» функция эмоций, ориентирующих поведение на первоочередное удовлетворение главенствующей потребности. Специализированные структуры миндалины связаны с состоянием голода, жажды, страха, агрессивности, удовольствия. (R.G.Heath et al. 1955, A. Kling, 1972). Подавление функций системы «миндалина – гипоталамус» ведёт к депрессии по типу тоски, утраты желаний и интересов.
Высокий уровень интегративной деятельности мозга осуществляется гипоталамусом. Это место «центрального состояния мотиваций» (C.T.Morgan 1959, E.Gellhorn 1953, 1963). Латеральное гипоталамическое поле является составной частью общемозговой «системы поощрения» – здесь формируется субъективное состояние положительного характера (I.C.Lillj 1960, M. Olds, I.Z.Fobes 1981). Преимущественное расположение отрицательных эмоций находится в заднем и медиальном гипоталамусе (W.R.Ingram 1952, I.M.R.Delgado 1960). Поскольку эмоциональные реакции человека зависят от индивидуального опыта, вызываются сложными символами, гипоталамус испытывает возбуждающее влияние со стороны коры мозга (J.R.Murphj, J.P.Gellhorn, 1945).
Активность систем «поощрения» и «наказания» зависит от общей реакции активации, осуществляемой главным образом ретикулярной формацией ствола мозга (D.B.Lindslej. 1951). Она усиливает, активирует эмоциональные состояния, возникающие в других отделах нервной системы (I. Olscewski, 1957, А.Л.Леонтович, 2007). Осуществляет поддержание уровня активности, возбудимости коры головного мозга, таламуса, гипоталамуса, достаточного для поддержания эмоционального тонуса, уровня сознания, бодрствования, симпатического тонуса. Повреждение её структур ведёт к дезорганизации функционирования всего мозга. При патологии лимбико-ретикулярного комплекса у больных имеются выраженные эмоциональные нарушения, наиболее часто в виде астенической депрессии (А.М.Вейн, 1971, 1991).
Важная роль в формировании эмоций отводится и коре лобных долей мозга. Непосредственное участие передних отделов новой коры в процессах мотиваций и эмоций дали основание рассматривать лобную область как неокортикальное продолжение лимбической системы (W.I.Nauta, 1964). Получая через ретикулярную формацию и гипоталамус уже обработанные каким-то образом сигналы, в лобных долях формируется окраска эмоционального состояния. В новой коре эмоции приобретают свою конечную осознанную форму с оценкой происходящего, коррекцией поведения. На корковом уровне осуществляется сличение «ожидаемого» с «наличным» – база возникновения эмоций (I.W.Papez, 1962, P.D.McLean, 1954).
Новая кора принимает участие в организации эмоций благодаря её роли в осознании ситуации, оценке происходящего, коррекции поведения и посылке соответствующих сигналов к старой коре. Однако само формирование эмоциональных реакций и форм поведения, связанных с ними, происходит всё же в филогенетически более старых структурах палеокортекса (D.B.Lindslej, 1951, P.D.McLean, 1958).
Нормальное, адекватное ситуациям, функционирование как «эмоционального», так и «висцерального мозга» возможно только в условиях неповреждённой структуры мозговых систем, производящих эти функции. Современные нейровизуализационные технологии позволяют наглядно увидеть и количественно измерить многие параметры прижизненной структуры и метаболизма мозга. При аффективных расстройствах, которые традиционно считались «функциональными», отмечаются выраженные не только ультраструктурные, но и макроморфологические изменения нервной ткани.
Эмоциональная жизнь человека. Когда она начинается? Психоаналитики, погружаясь в глубины подсознательного, приходят к выводу, что на протяжении тысячелетий всё целесообразное, служащее целям адаптации, сохранялось и закреплялось в неосознаваемой памяти людей. Формировалось, по определению Карла Юнга, «коллективное бессознательное». И оно остаётся глубоко в «индивидуальном бессознательном». «Бесконечно то знание, с которым мы рождаемся» – так выразил эту мысль Иван Бунин. По мнению Льва Толстого то, что мы знали, после рождения забываем.
Уже доказано наличие эмоциональных реакций у ещё не родившегося ребёнка. Детско-материнская привязанность возникает внутриутробно, на основе пренатального опыта. Материнские чувства у беременной женщины, телесные и эмоциональные ощущения возникают в процессе вынашивания будущего ребёнка (В.И.Брутман, М.С.Родионова, 1997). Возникает своеобразный телесно-эмоциональный комплекс. Биологическая модель симбиотического союза – это взаимоотношения между беременной женщиной и её плодом. Их двое, и всё же они – одно. Они существуют «вместе» (симбиоз), они нужны друг другу. Плод – часть матери, всё, что ему необходимо, он получает от неё. Мать, в сущности, составляет его мир. Она кормит его, защищает. Но и её собственная жизнь становится богаче.
В первые часы жизни после рождения у новорождённого первые впечатления, представления запечетлеваются в психике благодаря этологическому механизму импринтинга (мгновенного запечетлевания). Импринтинг – способность к одноразовому обучению особо прочной связи. Приводит к формированию матрицы долгосрочной памяти – стойкому запечетлеванию следов однократного психо-физиологического состояния. Первые два часа после рождения являются особым «сенситивным» периодом для формирования привязанности. Младенец находится в состоянии максимальной восприимчивости к информации, получаемой из окружающего мира. Дети двух дней жизни в ситуации выбора достоверно чаще предпочитают запах молока собственной матери (M.I.Rassel et al. 1983).
На основе импринтинга формируется долговременная память, которая является важнейшим компонентом в афферентном синтезе. В её матрице по П.К.Анохину (1975, 1980) запечетлены следы даже однократных психофизиологических состояний, экстремальных для ребёнка. С физиологической точки зрения привязанность матери к ребёнку возникает благодаря материнской доминанте, формирующейся задолго до рождения ребёнка. В её основе лежит доминанта гестационная, впоследствии превращающаяся в доминанту родовую, а затем и лактационную (А.С.Батуев, 1999).