Шизофрения. История. Клиническая картина. Методы психотерапии
- -
- 100%
- +
© Олег Анатольевич Железков, 2020
ISBN 978-5-0050-0538-0
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Эрих Мария Ремарк. «Черный обелиск»
«Почему он называет шизофрению болезнью? Разве нельзя было бы с таким же успехом считать ее особым видом душевного богатства? Разве в самом нормальном человеке не сидит с десяток личностей? И не в том ли разница только и состоит, что здоровый в себе их подавляет, а больной выпускает на свободу? И кого в данном случае считать больным?»
Введение
Несмотря на то, что шизофрения является одним из самых распространённых психиатрических заболеваний, по сей день она остаётся малоизученной. До сих пор до конца не ясно, что служит причиной её возникновения, хотя существует большое количество теорий: например, генная. Однако даже у неё нет чётких доказательств. Конечно, мы живём уже не в эпоху средневековья, когда страдающих шизофренией казнили, считая их одержимыми бесами или демонами. Но и сейчас против психически больных людей в обществе существует мощная стигма: большинство боится их, и у этого есть логичное объяснение – неизведанное всегда пугает, неизвестно, что придёт в голову ментально нездоровому человеку.
И ещё более шизофрения становится загадочным для науки явлением, если учесть, что большинство всех гениев с мировым именем были шизофрениками, страдающими самыми изощрёнными формами этого недуга.
По статистике, каждый 7-й житель планеты так или иначе является носителем гена шизофрении, но это вовсе не значит, что все сумасшедшие – гении. Этот ген делает одарёнными лишь избранных, такова цена гениальности.
Вот лишь некоторые талантливые люди, заслуживающие всеобщего признания.
Николай Васильевич Гоголь
Исследователи творчества и жизни Гоголя считают, что он страдал шизофренией, которая была дополнена периодическими приступами психоза и клаустрофобии. Николая Васильевича часто посещали звуковые и зрительные галлюцинации. Именно на их основе писатель создал некоторых героев своих произведений. Апатия и депрессия резко сменялись периодами чрезмерной активности и вдохновения. О себе писатель говорил, что органы в его теле смещены или вовсе расположены вверх ногами.
Винсент Ван Гог
Считается, что большую часть картин нидерландский художник-постимпрессионист создал в тот момент, когда у него участились шизофренические припадки. В это время он творил по несколько картин в день и мог не спать целыми сутками.
Фридрих Вильгельм Ницше
Исследователи сходятся во мнении, что этот известный философ без гражданства был обладателем пугающего диагноза – «ядерная мозаичная шизофрения». В настоящее время эту хворь называют одержимостью, а самым ярким ее симптомом является мания величия. Вероятнее всего, именно шизофрения послужила импульсом к идее о сверхчеловеке.
Исаак Ньютон
Часть исследователей полагает, что Исаак Ньютон страдал от шизофрении и биполярного расстройства. Он был гениальным математиком и физиком, но с ним было очень сложно разговаривать и настроение его менялось ежечасно.
По сути шизофрения – это отклонение от нормы, нестандартное мировоззрение. Но, спрашивается, могут ли Великие быть «стандартными»? Эти личности не вписываются в общественные стереотипы, их мышление не поддаётся никакой логике, они проходят жизненный путь иначе, решая совсем отличные от обывательских задачи.
Когда Моцарт в свои 4 года написал свой первый концерт для игры на клавесине, его отец сказал: «Этот концерт настолько трудный, что его никто не сможет сыграть», на что маленький Иоганн ответил: «Глупости, папа! Его может сыграть даже ребёнок. Например, я». Кто из этих двоих является психически отсталым?!
Так имеем ли мы право называть шизофрению пороком человечества, называть её причиной или результатом умственной отсталости? Давайте попробуем разобраться в этом.
Шизофрения представляет одну из главных психолого-медицинских проблем нашего времени. Около половины новых пациентов, поступивших в психиатрические больницы, имеют данную форму психического расстройства. Особенность заболевания шизофренией заключается в нарушении адекватного восприятия окружающего мира. Зачастую мысли, поступки человека становятся непонятными для окружающих, а в некоторых случаях, больные шизофренией являются социально опасными.
Шизофрения относится к числу наиболее серьезных заболеваний современности, вызывающих тяжелые изменения в психике с признаками деградации. Нередко больные становятся замкнутыми, утрачивают социальные контакты, у них отмечается обеднение эмоциональных реакций. Довольно часто у больного шизофренией наблюдаются в различной степени выраженности расстройства ощущений, восприятия, мышления и двигательно-волевой сферы. К сожалению большинство больных не осознает и не ощущает своего заболевания, а следовательно, не настроено лечиться, потому что шизофрения связана с нарушениями мировосприятия. Когда «злые силы» атакуют, люди не понимают, что это галлюцинации: для них происходящее является частью реальности. Отсюда и берёт начало соответствующее поведение. Но именно психотерапия может поспособствовать тому, чтобы склонить человека к лечению.
В российских клиниках психотерапии уделяется незаслуженно мало внимания: зачастую психиатры некомпетентны в современных методах, они просто ждут, когда состояние пациента ухудшится до предела, и только после этого насильно помещают человека в больницу. У этого есть ряд серьёзных последствий: это приносит дополнительные страдания больному и его семье, а бывает и так, что в состоянии психоза больной успевает напасть на кого-то. К тому же, острые состояния гораздо сложнее в лечении. Исследования показывают, что если начать психотерапию своевременно и в комфортной обстановке, то положительные сдвиги возникают в среднем у 85% пациентов.
В качестве противоположного примера можно привести психиатрические подходы в Израиле: их цель заключается в помощи человеку легче адаптироваться в обществе и перейти к лучшему уровню жизни.
Для начала можно выделить несколько этапов психотерапии: первый направлен на устранение признаков болезни, его задача – помочь контролировать болезненные признаки, не дожидаясь, пока они перейдут в психоз. Второй важный элемент – улучшение социализации, ведь страдающим шизофренией нередко бывает тяжело с людьми, а людям тяжело с ним, особенно это касается семьи. У человека с психиатрическим диагнозом есть своя логика и склад ума, как и к любому другому человеку, к нему важно знать подход, чтобы говорить на одном языке. Да и попросту, страдающие шизофренией могут быть агрессивны и опасны для окружающих, и близкие должны знать, как с ними вести себя в таких ситуациях. Психотерапия не только позволяет сохранить социальные контакты больного, но и даже наладить вопрос с работой пациента.
Вместе с тем, для того, чтобы поставить правильный диагноз, требуется детальное изучение всех проявлений заболевания и длительное наблюдение за пациентом.
Данная работа обладает высокой практической значимостью: для изучение проблемы шизофрении как формы психического расстройства личности, а также выявление методов диагностики и психотерапии шизофрении.
Шизофрения является одним из самых тяжёлых хронически прогрессирующих психических заболеваний. Полученные в ходе данного исследования выводы позволят более глубоко понять и расширить представление о механизмах психотерапевтического воздействия у больных ею. Мы ознакомимся как с данными о пациентах с относительно благоприятной картиной заболевания, так и с неблагоприятным течением болезни. В качестве эталонной модели лечения мы возьмём комбинированную терапию (или копинг-терапию). В качестве теории мы выдвигаем тезис о том, что, объединяя в себе психофармакологию и психотерапию, комбинированная терапия поспособствует повышению эффективности лечебно-реабилитационного воздействия у многочисленных пациентов психиатрического стационара. В будущем это поможет оптимизировать бригадную психотерапевтическую помощь больным шизофренией.
На данный момент, как уже упоминалось выше, особенности психологической защиты у пациентов с шизофренией и их диагностика являются недостаточно изученными. Отсюда мы можем сделать вывод об актуальности данной работы: она обусловлена возможностью влияния определённых методов психотерапии на механизмы психологической защиты с целью выработки адаптивного поведения у больных.
Объектом данной работы является психотерапия в лечении шизофрении. Предмет же исследования – её методы. Мы рассмотрим различные психотерапевтические методы, используемые в борьбе с шизофренией, проанализируем, как исторически менялись научные подходы к ним, какие у них есть перспективы развития. Цель данного исследования состоит в определении эффективности различных психотерапевтических методов (например, когнитивного, семейного, театртерапии) на становление адаптационных механизмов психологической защиты у пациентов, страдающих шизофренией с различной степенью выраженности.
Объектом данной работы является психотерапия в лечении шизофрении. Предмет же исследования – её методы. Мы рассмотрим различные психотерапевтические методы, используемые в борьбе с шизофренией, проанализируем, как исторически менялись научные подходы к ним, какие у них есть перспективы развития. Цель данного исследования состоит в определении эффективности различных психотерапевтических методов (например, когнитивного, семейного, театртерапии) на становление адаптационных механизмов психологической защиты у пациентов, страдающих шизофренией с различной степенью выраженности.
Для достижения выдвинутой цели мы ставим перед собой следующие задачи:
Изучение клинико-патологических симптомов пациентов с диагнозом «шизофрения» и анализ динамики в процессе комбинированного лечения (психофармакотерапия в сочетании с психотерапией);
Определение преимущества комбинированного лечения над исключительно медикаментозным как при относительно стабильном, так и при более остром течение болезни;
Изучение явления социально-трудовой дезадаптации больных шизофренией и влияния механизмов психологической защиты на них;
Выявить и проанализировать специфику стилей и механизмов совладающего поведения (копинг-поведения) к больных шизофренией.
Также в ходе данной работы я выдвигаю следующие положения:
Применяемые психотерапевтические подходы в борьбе с шизофренией при негативных расстройствах различной выраженности и степени тяжести предполагают развитие новых стандартов лечебно-реабилитационных мероприятий для этого недуга;
Для эффективной психиатрической помощи страдающим шизофренией необходима не только психофармакотерапия, но и психотерапия. Лишь в совокупности они составляют комбинированную модель оказания стационарной психиатрической помощи и помогают добиться более стабильного результата;
Поиск более интенсивных реабилитационных средств лечения пациентов с шизофренией необходим, потому что помощь лицам с преимущественно негативными расстройствами всё ещё является не достаточно эффективной.
Тема моей работы в той или иной мере поднималась многими учёными. Большая часть исследований была проведена в 50 – 80хх годах прошедшего столетия, и они оказали огромное влияние на развитие психиатрии. Наиболее значимыми из них можно считать следующие:
1) исследования в рамках теории ярлыков. Они продемонстрировали, что не столько психические нарушения ведут к «наклеиванию ярлыка» психически больного и созданию стигмы вокруг него, сколько такой ярлык стимулирует появление нарушений [Scheff, 1973];
2) исследования негативной роли госпитализации в борьбе с шизофренией [Wing & Brown, 1970];
3) исследования травмирующего влияние критических жизненных и бытовых ситуаций [Brown & Birley, 1962];
4) исследования, посвящённые выявлению взаимосвязи между социальным статусом и возникновением предпосылок к психиатрическому диагнозу [Hollingshead & Redlich, 1958];
5) исследования влияния эмоционально-экспрессивной манеры общения в семье и ближайшем круге на динамику болезни [Bender, 1982; Brown et al., 1962].
Роль перечисленных исследований сложно переоценить, потому что они послужили первыми ступенями к такому явлению, как milieu-therapy или «терапия средой». Суть этого термина заключается в том, чтобы улучшить эмоциональный климат вокруг пациента, вплоть до поведения персонала клиник, где проходило лечение. В ряде случаев это дало достаточно значимые результаты.
В первой главе данной работы мы рассмотрим различные исследования медиков, психологов и социологов на темы, касающиеся психотерапии в лечении шизофрении. Проведем анализ проблемы шизофрении в психологической и психотерапевтической литературе. В последующих главах мы перейдём к современных подходах и их детальному рассмотрению, узнаем, какое влияние они оказывают на пациентов, и разберёмся в конкретных методах психотерапии шизофрении.
Глава 1. Теоретический анализ проблемы шизофрении в психологической и психотерапевтической литературе
Понятие шизофрении и основные формы проявления психического расстройства.
Шизофрения (от греч. schizo – расщепляю и phren – ум, рассудок) – прогредиентное психическое заболевание, преимущественно поражающее людей молодого возраста (отсюда другое название болезни – «раннее слабоумие»), определяющееся различными продуктивными симптомами и особыми изменениями личности (негативные симптомы), так называемым шизофреническим дефектом, при котором всегда присутствует аутизм, эмоциональное обеднение и утрата единства психических процессов.
Симптомы, которые сегодня приписываются такому недугу, как шизофрения, очевидно, сопровождают человечество с момента его зарождения. Похожие расстройства описываются, например, в Святом Писании: «Он имел жилище в гробах, и никто не мог его связать даже цепями, потому что многократно был он скован оковами и цепями, но разрывал цепи и разбивал оковы, и никто не в силах был укротить его; всегда, ночью и днем, в горах и гробах кричал он и бился о камни. И спросил его как тебе имя? И он сказал в ответ: легион имя мое». [Евангелие от Марка 5: 3—5; 9]
Описания болезненных признаков, напоминающих нам то, что мы называем сегодня «шизофренией», часто отражены и в литературе античности. Скажем, в «Орестее» Эсхилоса. Яркий пример подобного нездорового состояния мы видим и у Шекспира: в «Короле Лире» есть красноречивый момент, где описано бормотание Бедного Тома. Намёки на шизофрению есть и в книге XVI века «Открытие колдовства».
Данное психическое расстройство в качестве единого заболевания было выделено в конце XIX века известным немецким психиатром Эмилем Крепелином (E. Kraepelin) под названием «раннее слабоумие» (лат. dementia praecox), то есть развивающееся еще в юности или молодые годы. До этого разные формы шизофрении считались самостоятельными психическими болезнями.
Во главу угла он поставил такие явные нарушения, как бредовые идеи, кататония и гебефрения, эмоционально-волевые расстройства без продуктивных симптомов. Он обратил внимание на то, что они возникали не только у пожилых людей, но и в молодом возрасте, приобретая злокачественный характер. Крепелин предполагал, что у упомянутых симптомов существует общий деноминатор, сопровождающий всё течение заболевание от подросткового или молодого возраста, также он считал, что есть некое общее пиковое состояние, именуемое Крепелиновым расстройством.
На тот момент концепция учёного носила неутешительный характер. Если у пациента обнаруживался ряд симптомов, описанных в реестре автора, то даже в начале болезни делался вывод о скором и неизбежном ухудшении, вплоть до развития слабоумия, или как называли его психиатры того времени – «психического дефекта».
Спустя несколько лет, в 1906 г. Адольф Мейер решил продолжить концепцию «раннего слабоумия», но говорил о нём уже как об обратимой болезни. В качестве причины он выдвигал нарастающие трудности в адаптации у некоторых лиц, совокупность неправильных семейных привычек и влияний среды. Также учёный полагал, что патологические реакции, возникающие только при определённых условиях и обстоятельствах, не могут служить признаками болезни. В хронических ситуациях при негативном течении заболевания эти реакции могут стать привычными, возникать автоматически, заменять нормальные модели реагирования и распространяться на все поведение. Он считал, что негативизм может быть просто упрямством в какой-то конкретной ситуации. Однако в тех случаях, когда негативизм внедрялся во все виды активности как «неконтролируемый блокирующий фактор», Мейер говорил о нём, как о патологии и «психической болезни».
Термин «шизофрения» впервые был упомянут в 1908 г. Эйгеном Блейлером. Им он предложил заменить крепелиновское понятие преждевременной деменции, обособив как отдельное заболевание. Для этого шага были следующие предпосылки:
• Выяснилось, что данная проблема возникает у лиц не только в раннем или же очень молодом возрасте, но и в более поздние периоды жизни;
• Этот недуг вовсе не всегда необратим и движется не только в отрицательной прогрессии (хотя на это позднее обратил внимание и сам Крепелин);
• Даже в самых сложных и неблагоприятных случаях исходное состояние больных по всей клинике не соответствовало типичной картине слабоумия.
Само слово «шизофрения» переводится, как «расщепление психики». Под этим следует понимать диссоциацию нормального синтеза психических процессов, эмоций, волевых побуждений и действий, а также дезинтеграция в структуре психических функций.
Основываясь на своих наблюдениях, Блейлер сделал вывод, что психическое состояние даже больных с самыми неутешительными прогнозами не совпадает с описанием слабоумия, причинами которого являются органические заболевания головного мозга вследствии его поражения или атрофии. Психиатр ясно понимал, что речь идёт не о классическом понимании деменции, как снижения интеллекта, а о дисгармоничном ментальном состоянии, при котором противоположная симптоматика существует бок о бок, что, по сути, и является расщеплением психики.
Также Блейлер сделал вывод, что для шизофрении характерно частичное сохранение здоровой психики, а значит нельзя говорить о её безвозвратном разрушении. Учёный поделил ключевые симптомы шизофрении на две группы: фундаментальные и добавочные/вторичные. Под фундаментальными он подразумевал нарушения ассоциативного процесса и аффекта, уход от реальности/аутизм, преобладание воображения над реальными событиями. К вторичным признакам он отнёс галлюцинации, иллюзии, бредовые идеи и кататонию.
Концепция Блейлера оказалась заметно оптимистичнее его предшественников, для неё была характерна большая дифференциация и детализированность. Учёный высказывался о ней так: «Мы выделили группу психозов, течение которых иногда хроническое, временами определено интерметирующими признаками, и которые могут становиться или претерпеть обратное развитие в любой стадии».
К сожалению, отношение к психотерапевтическим методам в отношении этого заболевания оставалось достаточно скептическим, однако его клинические проявления, модели развития различных нарушений, бесспорно, привлекали внимание психоаналитиков. Тему шизофрении не мог не затронуть и Зигмунд Фрейд. К ней он обращался в своей известной работе «Интерпретация сновидений», где акцентировал внимание на том, что метафоричность, символика и архаика сновидений имеют много общего с этой болезнью, т.е. шизофрения, грубо говоря, проявляется в наших снах. По его мнению, сновидения похожи на психопатологические симптомы.
В 1896 году Фрейдом была опубликована работа, в которой описывался один характерный случай из его практики. Доктор провел его детальный психодинамический анализ. Позже психолог заявил о нём, как о бредовой вариации преждевременной деменции. Это подтолкнуло его к внедрению термина «проекция».
В 1914 г. им была создана другая работа, затрагивающая уже специфику нарциссизма. В ней Фрейд использовал больше конкретики по отношению к шизофрениии, именуя её «нарциссическим неврозом». Он пытался совместить свою излюбленную теорию «либидо» с шизофренией, предполагая, что в процессе этого заболевания либидо отстраняется от внешних объектов и оказыватся целиком направлено на «эго», от чего, в конечном итоге, и возникает нарциссизм.
Его последователь К.Г.Юнг до разрыва контактов с Фрейдом в 1903 году выпустил исследование «Психология и dementia praecox», в котором анализировал воздействие психоаналитического подхода к лечению шизофрении. Также Юнг использовал тест словесных ассоциаций, автором которого он являлся. В процессе данных экспериментов автор обратил внимание на так называемый «аутохтонный» комплекс, лежащий у истоков большинства самых распространённых шизофренических симптомов. Под этим термином он подразумевал группу идей, которые были неприятны для пациента, в результате чего отторгались сознанием, перемещались в бессознательное и обретали «независимое» существование.
В этой идее Юнг был близок к механизмам, описываемым Фрейдом в его работе о сновидениях. Юнг описывал свои выводы следующими словами: «Если вы позволите спящему человеку, который видит сны, ходить и действовать так, как будто бы он находится в бодрствующем состоянии, то вы получите клиническую картину dementia praecox».
В 1913 году Юнг выделил два типа психологического склада личности: экстравертированный, для которого характерна направленность психической энергии в сторону окружающего мира, а интровертированный, при котором эта энергия направлена как бы вовнутрь человека, к его Я. Автор полагал, что люди именно с интровертированным укладом психики подвержены возникновению шизофрении. Также он считал, что развитию шизофрении способствует «инфляция сознания» материалами коллективного бессознательного. Он утверждал, что они не могут быть благоприятно встроены в психику и склонны её разрушать.
Таким образом, на сегодняшний день под шизофренией понимают психическое расстройство или группу психических расстройств, характеризующихся распадом процесса мышления личности.
Рассмотрим основные формы проявления шизофрении.
Общепринято выделять четыре основные формы шизофрении: простую, гебефреническую, кататоническую и бредовую. Эти формы часто смешиваются и переходят одна в другую. Иногда даже бывает трудно определить, какая из них доминирует. С помощью данного разделения возможно одним словом охарактеризовать картину шизофрении, что является большим облегчением.
Простая форма шизофрении – характеризуется нарастающим безразличием, апатией, понижением настроения. Больного перестает интересовать судьба его близких и своя собственная. Как радостные, так и печальные события проходят мимо него, не оставляя следа. Напротив, мелкие неприятности могут вызывать бурный гнев, злость или угнетенное настроение. Вначале больной не пренебрегает своими обязанностями, но выполняет их стереотипно, безынициативно, как автомат. Результаты в учебе или труде постепенно становятся все хуже. Учителя и родители удивляются, что такой хороший и способный ученик начинает получать все более низкие оценки, несмотря на то, что часами сидит над книгой. Иногда больной проводит время за бессмысленными занятиями вроде заполнения толстых тетрадей, не связанными между собой словами, цифрами, тайными знаками, планами, рисунками. Больной сторонится общества, иногда месяцами не выходит из дома, чтобы не сталкиваться с людьми. Будучи вынужденным вступать в контакт с товарищами, замыкается в себе, не принимает участия в разговоре. Если его спрашивают о чем-либо, он дает банальные ответы либо обходит вопросы молчанием. Однако ему настолько недостает инициативы, что он не в силах покинуть общество, в котором скучает, и продолжает находиться в нем как чужеродное тело, одинокий и покинутый. По отношению к близким он также становится все более далеким и чужим. О нем говорят, что он изменился и что ему нет дела ни до кого, стал равнодушным [8].
В других случаях простой шизофрении в клинической картине доминируют угрюмость и раздражительность. Больной постоянно бывает капризным, и любой пустяк выводит его из равновесия; своим сердитым выражением он как бы защищается от контактов с окружающими. Довольно часто собственное тело представляет центральную тему интересов больного. Больной концентрируется на внешнем виде своего тела либо на его внутренней структуре. Часами разглядывает себя в зеркале, делая при этом странные мины, огорчается какой-либо деталью своей внешности, либо мнимым плохим функционированием какого-либо органа. Сочиняет фантастические концепции строения и работы своего организма и применяет фантастические способы лечения.