Пищевая аллергия. Как с ней справиться?

Мы часто слышим, что пищевую аллергию может вызвать вообще что угодно. Обычно в качестве примера приводятся огурцы или гречка – мол, даже на эти безобидные продукты бывает аллергия, что уж говорить про страшные апельсины и коварную клубнику. Однако далеко не каждый белок пищи способен вызвать аллергию.

Какими свойствами должна обладать молекула, для того чтобы стать аллергеном?

Она должна быть достаточно маленькой, чтобы проникнуть в наши барьерные ткани, и при этом быть достаточно заметной по своему размеру для клеток нашей иммунной системы. Благодаря этому знанию ученые, вычислив размер того или иного белка, могут предположить, способен он вызвать аллергию или нет. [79]

Кроме того, аллерген должен иметь определенные участки-эпитопы, по которым клетки иммунной системы смогут его распознать. Как мы уже говорили, аллергия возникает из-за сбоя в распознавании чужеродных белков: клетки иммунной системы путают безопасный белок с опасным и начинают с ним сражаться. Вероятнее всего, эти эпитопы должны иметь определенную структуру, чтобы «не понравиться» клеткам нашей иммунной системы. Именно эта «неприятная внешность», скорее всего, и определяет то, насколько часто тот или иной белок способен вызывать аллергию у предрасположенных к ней людей.

На сегодняшний день учеными расшифровано строение более 500 молекул-аллергенов. [200] Исследования в этом направлении очень важны.

Во-первых, они помогают систематизировать наши знания об аллергенах, находить закономерности, родственные связи между белками, сходство в их строении. Изучая структурные особенности аллергенов, мы сможем узнать, что в строении белков делает их мишенью для аллергически настроенной иммунной системы, и сможем, например, создавать их неаллергенные формы.

Во-вторых, благодаря таким исследованиям можно создавать реактивы для диагностики аллергии.

В-третьих, имея возможность синтезировать молекулы-аллергены, можно создавать препараты для аллерген-специфической иммунотерапии.

Что известно о пищевых аллергенах?

По данным FDA (американская государственная организация, контролирующая безопасность пищи и лекарств), известно 160 пищевых аллергенов. При этом только небольшая их часть ответственна за 90 % проявлений аллергии. До недавнего времени их насчитывалось восемь: молоко и молочные продукты, яйца, пшеница, арахис, орехи, соя, рыба, морепродукты. «Большая восьмерка» была в 2004 году зафиксирована в американском документе FALCPA – Акте об обозначении аллергенов и защите потребителя. [110]

Позже, в 2021 году, к списку добавили девятый аллерген – кунжут, обозначив это в новом американском регуляторном документе FASTER – Акте о безопасности, лечении, образовании и исследованиях в области пищевой аллергии. [110]

На территории Европы действует другой нормативный документ – закон о пище, или Food Law, согласно которому выделяют 14 аллергенов. [120] В этот список, помимо вышеназванной «восьмерки» и кунжута, включены сельдерей, горчица, люпин, сульфиты, а морепродукты разделены на моллюсков и ракообразных. На просторах интернета можно встретить список из 12 аллергенов (который уже окрестили грязной дюжиной – dirty dozen) – без люпина и с объединенными в одну группу морепродуктами. В Канаде организация CFIA – Канадское агентство по пищевой инспекции (Canadian Food Inspection Agency) – предлагает список из 11 аллергенов: без люпина и сельдерея и с объединенными морепродуктами.

Для чего все эти списки? С их помощью регулирующие организации заботятся о нашей безопасности: согласно принятым на той или иной территории перечням аллергенов, их должны обозначать на упаковках продуктов и в заведениях общественного питания.

В Российской Федерации, Казахстане и Республике Беларусь действует Технический регламент, утвержденный решением Комиссии Таможенного союза с поправками Евразийского экономического союза, согласно которому на этикетке продукта должны быть указаны 15 аллергенов и пищевых добавок (к продуктам из списка Евросоюза добавлен аспартам). [19]

Давайте обсудим ядро этих списков, вокруг которого обычно формируется диагностический поиск, – «большую восьмерку». Именно эти продукты врач будет подозревать в первую очередь, если у пациента возникли симптомы пищевой аллергии.

1. Молоко.

Коровье молоко и его производные входят в рацион человека тысячелетиями, с тех пор как люди одомашнили коров. Молочные продукты – неотъемлемая часть питания большинства семей, и именно поэтому пищевая аллергия на молоко привлекает столько внимания. По разным данным, от аллергии на молоко страдают от 0,3 до 7,5 % детей. [196, 228, 271, 278] По данным исследования EuroPrevall, в ходе которого изучали распространенность пищевой аллергии среди детей в девяти странах Европы, средняя частота аллергии на молоко составляла около 0,54 %. [278]

Большая часть детей перерастает эту аллергию в первые годы жизни, но у некоторых людей аллергия на молоко сохраняется на всю жизнь.

В большинстве случаев аллергия на молочные продукты развивается при знакомстве с ними во время введения прикорма или в составе молочной смеси.

В молоке есть много разных белков, шесть из них представляют интерес в качестве аллергенов:

1) казеин;

2) альфа-лактальбумин;

3) бета-лактоглобулин;

4) гамма-глобулин;

5) бычий сывороточный альбумин;

6) лактоферрин. [58, 200]

Чаще всего аллергию вызывают несколько белков молока одновременно.

Казеин и бета-лактоглобулин молока разных млекопитающих очень похожи между собой, поэтому козье, овечье молоко и молоко других животных не заменяет коровье при аллергии на него. Среди белков молока казеин отличается термостабильностью, то есть он сохраняет свою структуру при термической обработке. Остальные белки носят название сывороточных и обладают разной степенью термолабильности (то есть меняют свою структуру и разрушаются при разной степени термической обработки). [54]

Гидролиз молочных белков, то есть расщепление их на составные части, делает их значительно менее аллергенными. На этом основано производство молочных смесей – глубоких гидролизатов, которые используются для питания младенцев, имеющих аллергию на белки коровьего молока.

Частичные гидролизаты, или смеси, в названии которых присутствует слово «гипоаллергенная», не подходят для питания детей, у которых уже есть аллергия на белки коровьего молока. Изначально они были придуманы для профилактики развития аллергии у детей из групп риска. [33] Например, у ребенка оба родителя имеют аллергические заболевания. В силу обстоятельств малыша нужно кормить смесью, при этом известно, что белки коровьего молока занимают лидирующую позицию среди аллергенов [152] и первые четыре месяца – период, в который употребление молока предрасположенным к аллергии ребенком с большей вероятностью может привести к развитию пищевой аллергии на него. Длительное время считалось, что для снижения риска развития аллергии в такой ситуации можно заменить обычную смесь на частичный гидролизат, или гипоаллергенную смесь. Однако с течением времени стало понятно, что, к сожалению, частичные гидролизаты такой способностью, по всей видимости, не обладают. [60] Поэтому на сегодняшний день профессиональные сообщества больше не рекомендуют частичные гидролизаты в качестве профилактической меры для детей на искусственном вскармливании.

Глубокие гидролизаты белков коровьего молока используются для питания детей с аллергией на молоко в качестве замены обычной смеси. При этом даже они в некоторых случаях способны вызывать аллергию. В этом случае смесь заменяют на аминокислотную, то есть состоящую из самых мелких «кирпичиков», из которых строятся белки. Аминокислотные смеси не способны вызывать аллергию.

Что, кроме гидролиза, может влиять на аллергенность белков коровьего молока?

Кипячение молока, промышленная обработка (пастеризация молока) может снижать аллергенность молока. [225] Кроме того, при производстве кисломолочных продуктов структура белков может несколько меняться и аллергенность может снижаться. На этом основана молочная лестница – последовательность из разных молочных продуктов по мере нарастания их аллергенности. Молочную лестницу используют для расширения рациона после безмолочной диеты и для поиска переносимых форм молока.

Существует множество вариантов молочной лестницы с разным количеством ступеней (в зависимости от региональных особенностей пищевой культуры – какие молочные блюда принято есть в той или иной стране). Один из наиболее часто используемых приведу здесь. Это адаптированная версия лестницы iMAP – аббревиатура от Milk Allergy in Primary Care – британских рекомендаций по диагностике и лечению аллергии на молоко (рис. 6).

Рис. 6. Молочная лестница (адаптировано из iMAP)

Начальный этап – печенье, затем маффин, после него – блинчик, затем сыр, йогурт, после чего предлагается попробовать пастеризованное молоко. Каждый из этих этапов длится несколько дней. Продолжительность их определяют вместе пациент (или его родители) и врач в зависимости от тяжести проявлений аллергии и предпочтений пациента.

Чем отличаются эти этапы? Степенью термической обработки на первых трех этапах, изменениями, связанными с ферментированием (сыр и йогурт). Некоторые варианты молочной лестницы предлагают дополнительные ступени – сливочное масло перед выпечкой и молочную кашу, где молоко подвергается кипячению, между кисломолочными продуктами и пастеризованным молоком. Сливочное масло содержит меньше всего белков, и даже при непереносимости выпечки дети часто его хорошо переносят. [348] Кипячение способно разрушать часть сывороточных белков, что делает кипяченое молоко потенциально менее аллергенным, чем обычное. Исследования подтверждают, что есть большое количество детей, имеющих аллергию на молоко, которые хорошо переносят кипяченое. [225]

Для чего нужна молочная лестница?

Это способ постепенно ввести в рацион молочные продукты после того, как вы вместе с врачом приняли решение об окончании безмолочной диеты. Это способ поиска переносимой формы молочных продуктов, если вы замечали, что не каждый молочный продукт вызывает аллергическую реакцию.

Иногда предварительное обследование на IgE к отдельным молекулам молока может помочь с выбором ступеней молочной лестницы для введения. Так, отсутствие IgE к казеину при положительном тесте на IgE к молоку – возможный признак того, что человек сможет хорошо переносить выпечку с молочными продуктами в составе. [54] Помимо этого, описана интересная особенность взаимодействия белков молока с белками пшеницы в составе выпечки – матриксный эффект. Благодаря ему молочные белки несколько меняют свою пространственную структуру и могут стать не аллергенными (рис. 7). [206] В результате даже некоторые дети с аллергией на термостабильный белок молока – казеин – могут есть выпечку с молочными продуктами в составе теста без аллергических реакций.

Рис. 7. Матриксный эффект пшеницы

Для чего нам нужны все эти знания и молочная лестница? Есть данные о том, что в случае, если у человека появляются переносимые формы молочных продуктов, например, выпечка, и он будет их регулярно употреблять, это может способствовать ускорению перерастания аллергии и на другие белки молока. [170] При этом некоторые данные не подтверждают это предположение. [92] Однако в любом случае, если у человека появятся переносимые формы молочных продуктов, их употребление разнообразит рацион и облегчит жизнь.

Важно: некоторые формы аллергии могут протекать тяжело, поэтому, прежде чем экспериментировать с рационом, обсудите с вашим врачом, стоит ли это делать самостоятельно.

Перекрестная аллергия

Молоко разных млекопитающих содержит очень похожие белки, особенно велико сходство казеина и бета-лактоглобулина. В связи с этим при аллергии на коровье молоко не рекомендовано заменять его козьим, овечьим, кумысом или молоком других животных. [264, 295] Это не означает, что не может быть аллергии на молоко только одного вида животных. Например, описана аллергия на козье и овечье молоко в отсутствие аллергии на коровье молоко. [25, 93] Однако это исключение, подтверждающее правило. Частота перекрестной аллергии слишком высока, поэтому при выявлении аллергии на коровье молоко замена его на молоко других животных настоятельно не рекомендуется.

Что касается перекрестной аллергии между молоком и говядиной, встречается она не часто (по разным данным, примерно у 10 %), обусловлена бычьим сывороточным альбумином, который относится к термолабильным белкам и разрушается при длительном приготовлении мяса. [117, 126] В целом по умолчанию детям с аллергией на молочные продукты не нужно исключать говядину. Только в случае, если употребление говядины сопровождается симптомами аллергии, ее рекомендуется избегать.

2. Яйцо.

Куриные яйца – богатый белком продукт, который употребляют в пищу в самых разных формах: от сырых яиц до термически обработанных с разной интенсивностью – от яйца пашот до коврижек, в тесто которых входят яйца. Аллергия на яйца встречается, по разным данным, примерно у 0,07–9 % детей. По данным исследования EuroPrevall, в ходе которого изучали распространенность пищевой аллергии среди детей в девяти странах Европы, средняя частота аллергии на яйцо около 1,23 %. [346] Это делает их наряду с молоком одним из наиболее распространенных пищевых аллергенов. [74, 196, 228, 230, 271]

Большинство детей перерастают аллергию на яйца в дошкольном возрасте.

Однако среди взрослых аллергия на яйца может сохраняться, правда, частота ее составляет менее 0,25 % случаев. [190]

Как и молоко, яйца содержат белки с разной термостабильностью, поэтому люди с аллергией на них могут по-разному переносить разные блюда с яйцами в составе в зависимости от способа приготовления. [58, 200] При этом люди чаще реагируют на сырой яичный белок или на слабо термически обработанные яйца по сравнению, например, с выпечкой. [35, 54] Белки яиц могут входить в состав некоторых вакцин, однако, например, в составе вакцины против кори, краснухи и паротита MMR и многих вакцин против гриппа количество белков яиц меньше порогового, способного вызвать аллергию, поэтому эти вакцины безопасны для детей с аллергией на яйца. [221, 344]