Когнитивно-поведенческая терапия. Практическое пособие для специалистов
- -
- 100%
- +
© Илья Качай, 2023
© Павел Федоренко, 2023
ISBN 978-5-0059-7617-8
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Настоящее практическое пособие – полноценное руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии для специалистов (практических и клинических психологов, врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов, специалистов социальных и гуманитарных областей знания), интересующихся когнитивно-поведенческим направлением психотерапии и использующих этот подход в своей профессиональной деятельности. Методологической основой данной книги предстают ключевые принципы когнитивной терапии, разработанной Аароном Беком и направленной на изменение искажённых и дисфункциональных мыслей и иррациональных верований и убеждений с целью улучшения эмоциональных, физиологических и поведенческих реакций. Издание содержит большое количество схем и таблиц, поясняющих и раскрывающих теоретический и практический материал, а также различные протоколы и бланки, которые пригодятся специалистам при работе с клиентами. Практическое пособие будет интересно и полезно как начинающим когнитивно-поведенческим терапевтам, так и более опытным специалистам в сфере практической и клинической психологии и психотерапии.
Хотя специалисты в области психологического здоровья не нуждаются в нижеследующих пояснениях, необходимо, тем не менее, осветить основные отличия специалистов, помогающих людям справляться с их эмоциональными проблемами и расстройствами. Итак, практический психолог (психолог-консультант) – это специалист, осуществляющий консультирование по межличностным, профессиональным, семейным и иным вопросам и в некоторых случаях могущий задействовать определённые психотерапевтические методики. Клинический (медицинский) психолог также является практическим психологом, но отличается от психолога-консультанта тем, что имеет дополнительную подготовку в сфере функционирования человеческой психики в особых условиях жизни (например, стрессов или болезней) и может задействовать многие методики психотерапии. Клинический психолог часто работает в партнёрстве с врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом. Психиатр – это врач, специализирующийся, главным образом, на медикаментозном лечении тяжёлых психических заболеваний и эмоциональных расстройств (однако иногда могущий использовать и психотерапию). Наконец, психотерапевт также является врачом-психиатром, но отличается от последнего тем, что имеет дополнительную подготовку по психотерапии и специализируется, в основном, на психотерапевтическом лечении эмоциональных расстройств (однако при необходимости могущий задействовать и фармакотерапию).
В этой связи когнитивно-поведенческим терапевтом, как правило, является специалист гуманитарного профиля, прошедший дополнительное обучение по когнитивно-поведенческой психотерапии. При этом изначально он может быть как практическим или клиническим (медицинским) психологом, так и врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом. Естественно, выписывать лекарственные средства может только врач-психиатр или врач-психотерапевт. Все остальные специалисты, не являющиеся врачами, не имеют такого права и нарушают закон, если делают это. Действительно, согласно актуальному российскому законодательству (и законодательству большинства стран постсоветского пространства), психотерапевтом может быть только врач-психиатр, прошедший дополнительное обучение по тому или иному направлению психотерапии. Посему де-юре психолог может заниматься только психологическим консультированием и не имеет права осуществлять психотерапию, но де-факто (при прохождении соответствующего психотерапевтического обучения) занимается и психологическим консультированием, и психотерапией (к тому же просто невозможно провести чёткую демаркационную линию между тем, в какой момент терапевтической сессии закончилось консультирование и началась непосредственно психотерапия). Более прозрачная система профессиональной идентификации действует, скажем, в Германии, где чётко разделяются врач-психотерапевт и психолог-психотерапевт. В то же время, например, в Швейцарии психотерапевтом, с точки зрения местного законодательства, может стать абсолютно любой человек, прошедший соответствующее обучение (независимо от направленности предыдущего образования – медицинского, психологического или даже технического) и получивший лицензию.
Тех, кто раньше не знакомился с психотерапевтической литературой, созданной для специалистов, может смутить обозначение человека, обратившегося за помощью к психотерапевту (психологу), словом «клиент», которое для многих ассоциируется с коммерческой, потребительской сферой. Признаемся, нас это слово тоже смущало на первых порах. Однако называть людей, проходящих психотерапию, пациентами также некорректно, когда речь идёт о специалисте, не имеющем медицинского образования (в соответствии с российским законодательством). Посему в контексте данного практического пособия мы называем людей, обращающихся за психологической (психотерапевтической) помощью, клиентами (конечно, для врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов они являются пациентами). Однако необходимо понимать, что под словом «клиент» как в этой книге, так и в других практических руководствах имеется в виду прежде всего человек (с уникальной системой убеждений, с неповторимым жизненным опытом, с индивидуальными проблемами и переживаниями). Следует также заметить, что понятия «терапия» и «психотерапия» (равно как и «терапевт» и «психотерапевт») в данном пособии употребляются в качестве синонимов. При этом под словом «терапевт», естественно, имеется в виду именно когнитивно-поведенческий терапевт (психотерапевт).
Прежде чем приступать к изучению настоящего практического пособия важно чётко понимать его структуру во избежание возникновения путаницы. Итак, данное пособие состоит из трёх основных разделов: первый – «Теория и практика», второй – «Процесс терапии», третий – «Трудности в терапии». Каждый раздел включает в себя несколько частей, а каждая часть – множество глав. Основой первого раздела «Теория и практика» является теоретический материал одной из предыдущих работ авторов «Система здорового мышления. Сам себе психотерапевт» с актуальными дополнениями и изменениями. Итак, в первом разделе данного пособия описываются основные направления, положения и принципы когнитивно-поведенческой терапии; разъясняется природа и способы выявления дисфункциональных эмоций и автоматических мыслей; выявляются этапы и способы когнитивной реструктуризации, виды и стили диспута, принципы и компоненты сократовского диалога; описываются природа и техники выявления и изменения дисфункциональных промежуточных убеждений, компенсаторных стратегий и глубинных убеждений; разъясняется механизм составления когнитивной концептуализации; раскрывается природа потребностей (в том числе сквозь призму терапии реальностью У. Глассера).
Во втором разделе «Процесс терапии» подробно рассматриваются разделы формулировки клиентского (клинического) случая, основные элементы вводной, основной и заключительной частей терапевтической сессии, а также специфика завершения терапии и профилактики рецидивов. Наконец, третий раздел «Трудности в терапии» посвящён описанию особенностей терапевтических отношений, специфики клиентского «сопротивления», разновидностей проблем в терапии и путей их решения, особенностей, критериев и признаков расстройств личности, проблем переноса и контрпереноса, а также дисфункциональных стратегий, иррациональных верований, ошибок и способов развития терапевта. Данное практическое пособие дополняется приложениями с необходимым для работы с клиентами инструментарием – бланком терапии, опросниками, объективными шкалами и бланком интервизии (супервизии), которые можно найти в отдельном небольшом издании «Когнитивно-поведенческая терапия. Рабочие бланки для специалистов».
При создании настоящего практического пособия авторы использовали огромное количество трудов и материалов таких ярких зарубежных и отечественных представителей когнитивно-поведенческой (и некоторых смежных с ней направлений) терапии, как Н. В. Антонова, А. Арнтц, У. Бакс, Б. Баркачча, А. Бартолетти, М. Баско, А. Бек, Дж. Бек, Дж. Беннетт-Леви, Д. Бернс, Р. Бранч, Г. Браун, А. М. Бурно, Б. Вамполд, П. Вацлавик, Д. Вестбрук, А. Вислоцкий, Н. Г. Гаранян, С. Гиллихан, У. Глассер, Н. Гоффманн, Д. Гринбергер, Р. Дадли, Р. Диджузеппе, Д. Добсон, К. Добсон, К. Дойл, У. Драйден, М. Дэвис, Ли Дэвид, Г. В. Залевский, Г. Казелли, З. Ф. Камалетдинова, К. Кёрнер, Д. Кларк, У. Кнаус, Д. В. Ковпак, Т. Корбой, В. Куйкен, Ф. Кэнфер, А. Лазарус, А. Лайрайтер, К. Ласка, Р. Лихи, М. Маккей, М. М. Манухин, Ф. Манчини, М. Мацца, Т. Минами, Н. Моррисон, Дж. Мэннинг, Дж. Нардонэ, Дж. Оверхолзер, Ю. М. Орлов, К. Падески, К. Пердиге, Х. Перри, К. Портелли, В. Ю. Разуваев, Г. Райнеккер, Дж. Райт, Дж. Риггенбах, Н. Риджуэй, В. Г. Ромек, Е. А. Ромек, Дж. Руджеро, А. Салиани, С. Сассароли, К. Свит, М. Скин, Л. Смит, Т. Смит, Л. Сокол, М. Тейз, Р. Туэйтс, Р. Уиллсон, П. Фаннинг, М. Фокс, Д. Фрайер, А. Фримен, Б. Харкофф, С. Хейс, Дж. Хершфилд, С. Холлон, А. Б. Холмогорова, С. Хофманн, Д. Шмельцер, Ч. Эллиотт, А. Эллис, Дж Янг и др.
Авторы бережно отнеслись к научно-практическим разработкам вышеперечисленных представителей современной психотерапии и, конечно же, отразили в работе собственный многолетний терапевтический и практический опыт. Особую благодарность авторы выражают своему учителю, наставнику и коллеге Дмитрию Викторовичу Ковпаку – врачу-психиатру, психотерапевту, кандидату медицинских наук, доценту кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, председателю Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президенту Российской психотерапевтической ассоциации, члену исполнительного совета Международной ассоциации когнитивной психотерапии, члену Международного консультативного комитета Института Бека. В книге можно обнаружить множество цитат и ссылок на материалы Дмитрия Викторовича, без которых эта работа была бы лишена многих ценных в теоретическом и практическом отношениях тонкостей и нюансов, которые важно понимать любому терапевту при работе с клиентами и которые невозможно найти ни в одном другом учебном или практическом пособии по когнитивно-поведенческой психотерапии.
В представленном практическом пособии также можно найти отсылки к концепциям, воззрениям и идеям таких ярких именных пластов истории мировой философии, как Сиддхартха Гаутама Шакьямуни (Будда), Кун Фу-цзы (Конфуций), Лао-цзы, Фалес Милетский, Анаксимен, Гераклит, Протагор, Сократ, Платон, Аристотель, Зенон Китионский, Цицерон, Сенека, Плутарх, Эпиктет, Марк Аврелий, М. Лютер, Р. Декарт, Г. В. Лейбниц, Б. Паскаль, И. Кант, С. Кьеркегор, У. Джеймс, Н. А. Бердяев, К. Ясперс, Х. Ортега-и-Гассет, Ж.-П. Сартр, М. Хайдеггер, Э. Фромм, Х.-Г. Гадамер, В. Франкл, М. Бубер, Э. Мунье, Ж. Лакруа, М. Недонсель и др.
Данная работа отчасти развивает заложенную в некоторых предыдущих книгах авторов тенденцию к концептуальному синтезу когнитивной терапии А. Бека и рационально-эмоционально-поведенческой терапии А. Эллиса. Тем не менее, как уже замечалось, методологическим фундаментом данной работы являются принципы именно когнитивной терапии А. Бека (однако книга, посвящённая преодолению различных невротических проблем методом А. Эллиса, в данный момент разрабатывается авторами данного практического пособия). Важно также отметить, что это пособие создано авторами не ради того, чтобы «блеснуть знаниями» в области когнитивно-поведенческой психотерапии, а для того, чтобы, прежде всего, самим лучше разобраться в различных тонкостях и нюансах этого направления психотерапии. Авторы настоящего издания не претендуют на разработку новаторского подхода в области когнитивно-поведенческой психотерапии, однако считают весомым свой вклад в систематизацию и адаптацию огромного количества материалов, посвящённых теории и практике когнитивно-поведенческой терапии как для специалистов, так и для клиентов. Тем не менее, в книге представлены (разработанные на основе теоретического изучения и практического применения когнитивно-поведенческой психотерапии) некоторые, можно сказать, авторские концепции, к которым относятся, например, когнитивно-эмоционально-эволюционная триада, степени осознанности, концептуализация невротического мышления и поведения, терапия «от симптома к личности» и др.
Стоит подчеркнуть, что в данной работе не рассматриваются протоколы, которые могут использоваться для изменения дисфункциональных когниций и неадаптивного поведения (иначе книга была бы ещё более объёмной)1, однако сами механизмы и способы осуществления терапевтических интервенций описываются детально и обстоятельно. Авторы настоятельно призывают читателя осваивать представленный в этом пособии материал вдумчиво и последовательно, чтобы извлечь из него как можно больше знаний (а не только информацию) и получить как можно больше удовольствия (или, по крайне мере, удовлетворения). Чем больше времени и усилий вы затратите на изучение каждой главы, тем больше получите инсайтов и практических инструментов, которые в дальнейшем сможете использовать в работе с самыми разными клиентами. Более того, если вы хотите стать действительно компетентным когнитивно-поведенческим терапевтом, вам придётся перечитать это (и не только это) пособие как минимум три раза. Уверяем вас, что с каждым новым прочтением данной книги вы будете открывать для себя всё более глубокие смыслы, особенно если между прочтениями фрагментов этой книги вы будете работать с клиентами.
При чтении этого пособия вы заметите, что некоторые фрагменты текста (как правило, небольшие) повторяются (иногда с небольшими изменениями) в разных частях и главах издания, что является методологически выверенным и обоснованным приёмом, служащим закреплению ранее изученного материала на всё более глубоких уровнях понимания и во всё более расширяющимся содержательном и проблемном контексте. Обращайте внимание на курсив – он используется не для красоты, а с целью выделения важных и (зачастую) принципиальных аспектов. Заметив курсив, вы можете остановиться и поразмышлять, для подчёркивания каких смыслов то или иное слово или фраза были выделены таким образом. Надеемся, что вы изучите эту книгу с таким же искренним интересом, с каким она была написана, – интересом к когнитивно-поведенческой психотерапии.
В то же время необходимо понимать, что никакая книга в отрыве от терапевтической практики не позволит вам понять и, главное, прочувствовать все тонкости проведения когнитивно-поведенческой терапии как с клиентами, так и с самим собой. Тем не менее, мы уверены, что освоение теоретических и практических принципов, изложенных в настоящем пособии, позволит вам добиваться больших результатов с клиентами, с большим успехом решать возникающие трудности и получать большее количество (и качество) удовольствия от самого процесса психотерапии. В качестве своего рода «напутствия» перед началом погружения в удивительный мир когнитивно-поведенческой терапии приведём первую цитату Д. В. Ковпака: «В каждый момент жизни, в каждой книге, в каждом человеке, в каждой ситуации есть всё, что вам необходимо. И то, как вы будете использовать имеющиеся знания и опыт, гораздо важнее накопления информации. Вы можете как осложнить себе жизнь, так и помочь себе. В жизни и так случаются неприятности. Так зачем же её усложнять?» Удачи!
РАЗДЕЛ I. ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
ЧАСТЬ I. ТЕОРИЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ
ГЛАВА 1. СПЕЦИФИКА КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
«Я мыслю, следовательно, чувствую»
Базовым и одновременно фундаментальным постулатом когнитивно-поведенческой психотерапии является идея о том, что не внешние события и обстоятельства, а способ их осмысления человеком вызывает испытываемые им эмоции – как позитивные, так и негативные. Стало быть, дисфункциональное (искажённое, расходящееся с реальным положением дел) мышление приводит к неадаптивным (избыточным, чрезмерным, неадекватным) эмоциональным реакциям, которые, в свою очередь, ведут к дискомфортным телесным ощущениям и проблемному поведению. Тесная взаимосвязь мышления, эмоций и поведения была известна уже древнегреческим философам-стоикам, утверждавшим, что способ, которым человек интерпретирует свой жизненный опыт, предопределяет то, как он будет себя чувствовать и действовать. Так, Эпиктет замечал: «Не сами по себе вещи, а наши представления о них делают нас счастливыми или несчастными», Марк Аврелий утверждал: «Счастье вашей жизни зависит от качества ваших мыслей», а философ-софист Протагор постулировал: «Люди не являются жертвами обстоятельств, они сами их творят».
Свободный выбор осмысленной позиции
Эту ключевую для когнитивно-поведенческой психотерапии идею высказывали многие другие философы-стоики (например, Сенека и Цицерон) и такие яркие именные пласты древневосточной философии, как Кун Фу-цзы (Конфуций), Лао-цзы и Сиддхартха Гаутама Шакьямуни (Будда). Аналогичных взглядов придерживались представители классической (например, Готфрид Вильгельм Лейбниц и Иммануил Кант) и неклассической (скажем, Карл Ясперс и Мартин Хайдеггер) философии. Известный австрийский психиатр, психолог и философ, основатель логотерапии (и бывший узник нацистского концлагеря) Виктор Франкл писал о важности нахождения и осуществления смысла жизни (даже в самых трагичных и кажущихся безвыходными обстоятельствах) в том числе для преодоления многих эмоциональных расстройств. Франкл подчёркивал, что человек свободен занять осмысленную позицию в отношении любого нежелательного и крайне неприятного события, ведь если человек будет знать «зачем», он сможет вынести любое «как».
Человек в ответе за то, какие эмоции «приручил»
Далай-лама XIV, высоко оценивший вклад родоначальника когнитивной терапии Аарона Бека, пишет: «Если нам удастся переориентировать свои мысли и эмоции и изменить поведение, мы сумеем не только научиться легко справляться со страданиями, но и предотвращать многие из них с самого начала». Таким образом, когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой активный и проблемно-ориентированный подход, согласно которому эмоциональные, телесные и поведенческие реакции человека в значительной степени обуславливаются тем, как он интерпретирует события, происходящие в объективной реальности. В частости, Р. Диджузеппе пишет о том, что человек сам в ответе за свои эмоциональные нарушения, являющиеся следствием того, что он сам говорит себе, посему «нарушенные эмоции не навязываются нам, не появляются в нас магическим образом, не вызываются внешними событиями, а есть результат наших активных действий».
Расширение осознанности
Современная когнитивно-поведенческая терапия располагает богатым арсеналом методов, техник и приёмов для изменения дисфункциональных привычек мышления и преодоления различных эмоциональных расстройств и поведенческих проблем. Важной составляющей когнитивно-поведенческого подхода является расширение осознанности человека посредством формирования навыка самонаблюдения, благодаря которому он за достаточно короткое время может обнаружить ряд стереотипных искажённых мыслей и лежащих в их основе неадаптивных правил и иррациональных верований, потворствующих стрессовым эмоциональным, избыточным телесным и неадаптивным поведенческим реакциям. Однако самое важное то, что с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии любой человек способен не только идентифицировать искажённые и дисфункциональные модели мышления, но и изменить их на более реалистичные, рациональные и полезные, что позволит ему улучшить эмоциональное состояние и поведенческие стратегии.
Что помыслишь, то и почувствуешь
Более того, благодаря когнитивно-поведенческой психотерапии человек вырабатывает ценные навыки и полезные привычки, которые может применять в течение всей жизни, чтобы справляться с эмоциональным стрессом, который порождается искажёнными мыслями и приводит к неадаптивным действиям (следствием которых становится тот или иной негативный и нежелательный результат). В этом отношении нельзя не вспомнить древнюю мудрость, приписываемую даосам: «Посеешь поступок – пожнёшь привычку, посеешь привычку – пожнёшь характер, посеешь характер – пожнёшь судьбу». Итак, человек не может влиять на свои эмоциональные реакции непосредственно, но способен выявить и изменить неадаптивные привычки мышления и поведения, которые создают и поддерживают эмоциональный стресс, и за счёт этого изменить свои эмоции. Как замечает основатель когнитивной терапии Аарон Бек, который прожил ровно сто лет, основой как тревожных, так и депрессивных симптомов являются нарушения механизмов мышления, ведущие к регулярным искажениям в осмыслении различных аспектов жизненного опыта. Соответственно, выявляя такие искажённые мысли, предлагая им более реалистичные альтернативные объяснения, а затем закрепляя новые навыки мышления на практике, люди ощущают существенное и долгосрочное улучшение эмоционального состояния.
Ошибки научения
В этом отношении показательно высказывание одного из инициаторов Реформации и основоположника протестантизма Мартина Лютера: «Мы не можем запретить птицам пролетать над нашей головой, но мы не позволим им садиться нам на голову и вить на ней свои гнёзда. Подобно этому мы не можем запретить дурным мыслям иногда приходить к нам в голову, но мы должны не позволять им гнездиться в нашем мозгу». Однако таких результатов можно добиться только за счёт системного и последовательного формирования полезных привычек мышления и поведения в противовес «устаревшим» неадаптивным и дисфункциональным стратегиям. Действительно, если инсайт-ориентированные теории исходят из представлений о том, что одного инсайта достаточно для достижения катарсиса и решения проблем, то когнитивно-поведенческая психотерапия опирается на теории научения, согласно которым любые эмоциональные расстройства являются следствием ошибок этого самого научения. Это означает, что человек сам научается, например, тревожиться, злиться, депрессировать, и что он сам может переучиться и перестать доводить себя до этих нездоровых эмоциональных состояний, для чего требуются не только осознания, но и практическая выработка новых, более реалистичных, рациональных и полезных навыков и привычек мышления и поведения. Как пишут Д. Добсон и К. Добсон, «чтобы происходили настоящие изменения, должны решаться существующие в реальной жизни проблемы: их мало просто осознать – необходимо начать вести себя иначе».
Рефлексия и метапозиция
Хорошая новость состоит в том, что, как замечает А. Бек, если у человека хватило уровня когнитивной сложности для создания тех или иных эмоциональных проблем, то его точно хватит и для их решения. Как подчёркивает врач-психотерапевт, председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии Д. В. Ковпак, осознанность (в широком смысле – как рефлексия2 и метапозиция3), вне всякого сомнения, поможет человеку в результате самонаблюдения заметить стереотипные правила мышления и поведения, посредством которых он на регулярной основе организует себе страдания и эмоциональные проблемы, и увидеть за беспокоящим его симптомом закономерности и причинно-следственные связи, а не «плохую карму», «сглаз», «порчу», «несправедливость» и прочие магические объяснения дискомфортных симптомов и состояний. При этом крайне важно, что, как пишет Дж. Бек, «целью когнитивно-поведенческой терапии не является избавление от негативных эмоций; истинная цель – снизить их дисфункциональное выражение».
Опасность и возможность
Важно понимать, что эмоциональные расстройства зачастую предстают следствием системного кризиса, который на самом деле является вполне закономерным явлением, учитывая накопившиеся проблемы, которые человек упорно игнорировал долгое время. Как пишет Д. В. Ковпак, эмоциональные расстройства возникают тогда, когда «человек живёт не той жизнью, которой хотел бы жить; следует не тому выбору, о котором мечтал, и, отрекаясь от самого себя, компенсирует всё это перегрузкой и отвлечением». Однако кризис – не конец света: в китайском языке слово «кризис» складывается из двух иероглифов, первый из которых означает «опасность», а второй – «возможность». И когнитивно-поведенческая психотерапия дарует человеку возможность осознать, какие дисфункциональные мысли и иррациональные верования заставляют его жить не так, как он хочет, и отказываться от своих целей, ценностей, интересов и потребностей. В этом отношении главной задачей когнитивно-поведенческой психотерапии является оказание помощи человеку в осознании и решении его проблем, в связи с чем сам процесс психотерапии, как замечает Д. В. Ковпак, можно представить как перевод с языка проблем на язык их решения.