Traumatische Verluste

1.3Traumatisierende Kontexte von Verlusten

Die oben genannten Kennzeichen bei schweren Verlusten reichen in aller Regel aus, um ein Verlusttrauma bei den Betroffenen zu bewirken. Sehr häufig gibt es aber auch Kontexte beim Sterben und Tod des Angehörigen, die die Traumatisierung der Hinterbliebenen massiv verstärken. Die Mutter im obigen Fallbeispiel 1 erlebt mehrere massiv traumatisierende Situationen, beginnend beim Wahrnehmen der Leblosigkeit des Jungen über das Miterleben der Notfallmaßnahmen, das verzweifelte Warten, die Mitteilung des Todes und schließlich das Auftauchen der Polizei mit ersten Befragungen.

Bei der Arbeit mit traumatisierten Hinterbliebenen müssen wir deshalb die konkreten Umstände des Todes des nahen Menschen und des Miterlebens oder der Mitteilung des Todes erfragen, um deren traumatisierende Wirkung einschätzen zu können:

•Miterleben des Todes des nahen Menschen: Das unmittelbare Erleben des Todes eines nahen Menschen ist in aller Regel massiv traumatisierend, weil sein Sterben über das Mitgefühl direkt am und im eigenen Körper miterlebt wird. Zudem sind hier der eigene Kontrollverlust und die eigene Ohnmachtserfahrung, aber auch Versagensgefühle, den Tod nicht verhindern zu können, besonders stark. So erlebt die Ehefrau, deren Mann in ihren Armen mit einem plötzlichen Herztod zusammenbricht, das Sterben ebenso unmittelbar wie die eigene Hilflosigkeit, ihn nicht mehr retten zu können. Auch die Erfahrung der Todesnähe, manchmal auch der eigenen Todesbedrohung z. B. bei einem Unfall, verstärkt die traumatisierende Wirkung solcher Verlustsituationen.

•Erlebtes oder vermutetes Leiden beim Tod des nahen Menschen: Für viele Hinterbliebene ist das Erleben oder die Vermutung, dass der nahe Mensch bei seinem Sterben leiden musste, unerträglich. Das Leiden des Verstorbenen wird über das Mit- und Einfühlen als eigenes Leiden am eigenen Körper und damit häufig als traumatisierend erlebt.

•Auffinden des Verstorbenen: Meist rechnen die Hinterbliebenen nicht damit, ihren nahen Menschen verunglückt, leblos oder tot vorzufinden, so wie die junge Frau, die ihre jüngere 16-jährige Schwester erhängt im Treppenhaus entdeckt. Sie sinkt auf die Treppen nieder und bleibt lange Zeit in einer totalen Erstarrung, bevor es ihr gelingt, die Notfallnummer in ihrem Handy einzugeben.

In der Auffindesituation wird der verstorbene Mensch meist sehr ausgeliefert, sehr ohnmächtig, manchmal auch entstellt oder in entwürdigenden Situationen vorgefunden. Auch das Schließen des Sarges und das Wegbringen des Leichnams durch das Bestattungsunternehmen kann noch einmal zusätzlich als traumatisierend erlebt werden.

•Überbringung der Todesnachricht: Obwohl die Todesnachricht in aller Regel professionell von Polizei und Krisendienst oder Notfallseelsorge überbracht und eine Betreuung angeboten wird, ist die Situation für viele Hinterbliebenen doch traumatisierend, weil sie meist völlig unerwartet und ganz plötzlich kommt. Die Hinterbliebenen sind der Wucht der Nachricht, die selbst unfassbar, irreal und absurd klingt, ausgeliefert. Ein Elternpaar wird nachts um vier Uhr aus dem Schlaf gerissen. Vor der Tür stehen die Polizei und der Krisendienst, um den Unfalltod des 20-jährigen Sohnes nach seinem Diskobesuch mitzuteilen.

•Mitbeteiligung am Tod des nahen Menschen: Sind die Hinterbliebenen kausal am Tod des nahen Menschen beteiligt, das heißt für seinen Tod mitverantwortlich, so wirkt das schockartig eintretende existenzielle Schuldgefühl massiv traumatisierend. Ein Mann verliert durch einen Sekundenschlaf die Kontrolle über das Auto und kommt von der Fahrbahn ab, dabei stirbt das befreundete Ehepaar im Fond des Wagens. Noch an der Unfallstelle bekommt er deren Tod mit und versinkt in einer Überflutung von Scham und Schuld, um dann mit dem Wunsch, auf der Stelle ebenfalls sterben zu wollen, zu erstarren.

•Nachfolgende Interventionen beim Tod des Angehörigen wie polizeiliche Befragungen: Immer wieder werden Hinterbliebene unmittelbar nach dem Tod des nahen Menschen befragt oder zur Identifizierung des Verstorbenen herangezogen. Diese Prozeduren werden oft als völlig unpassend und überfordernd, manchmal auch als kränkend erlebt. Ein Vater kann nicht einschlafen, weil jeden Abend das Bild von der Identifizierung seines verstorbenen Sohnes auftaucht, der in einem abweisenden, kahlen Kühlraum aufgebahrt war.

•Beschlagnahmung des Leichnams: Wird der Leichnam des verstorbenen nahen Menschen z. B. bei einem Unfall oder Suizid unmittelbar nach dem Tod beschlagnahmt, wird er den Hinterbliebenen entzogen. Sie können nicht die so wichtige unmittelbare Nähe zum Verstorbenen erleben, vielmehr ist er für sie fern, und sein Tod wird noch irrealer.

•Großschadensereignisse mit Präsenz der Öffentlichkeit: Stirbt ein naher Mensch bei einem Großschadensereignis wie bei der Love-Parade in Duisburg, verstärken die mediale Berichterstattung und häufig auch die Präsenz von Presse das traumatische Verlustereignis, zudem sind die Hinterbliebenen oft der Neugier durch das Umfeld ausgesetzt. Wird der Tod eines nahen Menschen bei einem Großschadensereignis selbst miterlebt, intensivieren das meist auftretende Chaos und die massiven Reize der Rettungsaktionen das Verlusttrauma (Müller-Lange, Rieske u. Unruh 2013; Hausmann 2016).

•Unklare Wartesituationen beim Sterben des nahen Menschen: Nicht selten müssen wie im Fallbeispiel 1 Angehörige in oder vor der Klinik auf die Nachricht über den Zustand des schwer verunglückten nahen Menschen warten. Sie befinden sich dabei in einem extrem spannungsvollen, ohnmächtigen und deshalb traumatisierenden Zustand zwischen einer verzweifelten Hoffnung und einer zerreißenden Angst vor einer möglichen Todesnachricht.

•Abgebrochene oder nicht zugelassene Abschiedsrituale: Schwere Verluste, bei denen wie in der Covid-19-Krise die Beziehung abgebrochen wurde bzw. keine persönliche Begleitung beim Sterben möglich ist, wirken häufig traumatisierend, besonders auch wegen der Schuldgefühle gegenüber dem Verstorbenen. So muss die Familie wegen der Corona-Hygienemaßnahmen draußen auf den Treppenstufen des Krankenhauses sitzen, während der Vater einige Meter weiter allein in einem Krankenzimmer stirbt.

In den traumatisierenden Kontexten werden immer auch Auslösereize, sogenannte Trigger konditioniert, die dann später entweder die Traumareaktion oder Verlustschmerz-Reaktion auslösen. Diese Trigger sind oft Aspekte aus der Verlusttrauma-Situation, z. B. der Schrei des sterbenden nahen Menschen, sein Gesichtsausdruck, das von ihm getragene Kleidungsstück, der Ton der Sirene oder das Blaulicht, oft aber auch kleinste, scheinbar nebensächliche Aspekte wie der Geruch im Vorraum der Intensivstation, die Brille des Notarztes oder die Knöpfe an der Uniform der Sanitäter.

Merke!

Traumatisierende Kontexte bei einem Verlust verstärken in aller Regel die Traumatisierung und sind Teil eines Verlusttraumas. Zudem werden in den traumatisierenden Kontexten Trigger für traumatische Trauerreaktionen konditioniert.

1.4Traumatisierende Verluste als schreckliche Überwältigungs- und Vernichtungserfahrung

Treffen mehrere der genannten Merkmale eines traumatisierenden Verlustes und traumatisierende Kontexte beim Tod des nahen Menschen zusammen, dann setzt bei den Betroffenen ein massives Traumaerleben ein, das sich im Wesentlichen in fünf große Erlebensbereiche zusammenfassen lässt (Hanswille u. Kissenbeck 2010; Peichl 2012; van der Kolk 2019):

•Erschrecken und Entsetzen: Für die Betroffenen ist das denkbar Schrecklichste und zugleich unvorstellbar Schlimmste, nämlich der Tod eines nahen Menschen, eingetreten. Im Erschrecken kommt es zu einem Tunnelblick und einem ersten Erstarren (Schauer u. Elbert 2010), der Atem stockt, und das Herz steht still. Das Entsetzen ist oft mit einem Gefühl von Grausamkeit und Grauen verbunden.

•Überwältigung und Schock: Der Tod eines nahen Menschen raubt den Betroffenen jede Handlungsmöglichkeit und wird als totale Überwältigung erlebt. Erfahrungen der Desorientierung, Verwirrung und Sprachlosigkeit sind Ausdruck der Überwältigung und verstärken diese. Es folgen weitere Aspekte des Schocks wie verstärkte Erstarrung, Denkblockaden, Zittern, schwache Beine, Übelkeit und emotionale und körperliche Taubheit. Im Schock setzen nun die verschiedenen Dissoziationserfahrungen ein (vgl. nächstes Kapitel), durch die die grausame Realität als unwirklich und irreal erscheint.

•Lähmung und Hilflosigkeit: Die durch den Schock ausgelöste im Körper erlebte Lähmung zeigt den Hinterbliebenen, dass sie nichts mehr für ihren nahen Menschen tun können. Sie sind durch den Tod des nahen Menschen und die eigene Lähmung jeder Handlungsmöglichkeit beraubt und erfahren dies als gänzlichen Kontrollverlust und Hilflosigkeit.

•Ohnmacht und Verzweiflung: Die Hilflosigkeit überflutet als Ohnmachtsgefühl die Betroffenen und entzieht ihnen jegliche Energie und Kraft. Dies äußert sich als körperliche und emotionale Schwäche, die bis zu einem Kreislaufkollaps oder einer körperlichen Ohnmacht gehen kann. Die Ohnmacht wiederum zeigt sich nun auch emotional als panikartige und abgründige Verzweiflung, in der es keine Hoffnung auf Rettung des Verstorbenen und damit der eigenen Person gibt. Die Verzweiflung leitet dann das Aufgeben und die Unterwerfung unter die irreversible Tatsache des Todes ein.

•Intensivste Verlustschmerz-Attacken: Zwar wird in der Überwältigung und im Schock der Verlust nur teilweise realisiert, aber in der Tiefe wird der Tod des nahen Menschen durchaus gewusst. Das ruft kurze intensivste Durchbrüche des Verlustschmerzes hervor, z. B. in Form eines Schmerzensschreis, des Schluchzens, einer Weinattacke oder eines Weinkrampfes. Die Verlustschmerz-Attacken sind dann meist so intensiv, dass es entweder zu einem Zusammenbruch oder zu einer raschen Dissoziation, also zur Abspaltung des Schmerzes kommt.

Beachte!3

Vor der Trauer steht der Verlustschmerz, der als intensive körperliche Erfahrung den Verlust signalisiert und sich zunächst im Schmerzensschrei, im Schluchzen und dann in einer Weinattacke äußert.

Natürlich sind diese hier beschriebenen Erfahrungsbereiche bei den Hinterbliebenen oft im Chaos der Gefühle vermischt, wechseln sich abrupt ab oder brechen immer wieder erneut intensiv auf. Die intensiven Gefühle gehen wie im folgenden und im nächsten Exkurs beschrieben auf eine neurobiologische Reaktion des Organismus der Betroffenen zurück.

Exkurs:

Das Kampf- und Fluchtsystem – Freezing, Lähmung und Numbing

Das Kampf- und Fluchtsystem ist die evolutionsbiologische Grundlage für die unmittelbare Traumareaktion, auch bei einem Verlusttrauma (Flatten 2011; Peichl 2012; Elbert u. Schauer 2014).

Eine lebensbedrohliche Situation aktiviert bei Säugetieren und beim Menschen die Amygdala, die in beiden Gehirnhälften lokalisiert und ein zentraler Teil des limbischen Systems, des emotionalen Gehirns, ist. Die Amygdala alarmiert den ganzen Organismus, indem sie die Stressachse mit dem Hypothalamus, der Hypophyse und der Nebennierenrinde aktiviert. Es kommt zu einer starken Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin, um den Organismus in seinen Kampfoder Fluchtmodus zu versetzen. Der Blutdruck und die Herzrate steigen, der Atem wird schneller und flacher, es kommt zu Schweißausbrüchen, und die Muskelspannung nimmt zu.

Der Organismus ist nun bereit zu kämpfen oder zu fliehen. Im Kampf oder in der Flucht wird dann die bereitgestellte körperliche Aktivierung und Energie umgesetzt. Ist beides aber nicht möglich, greift der Organismus auf die letztmögliche Überlebensreaktion zurück, auf den evolutionsbiologisch angelegten Totstellreflex. Dieser Reflex ist bei Säugetieren die einzige Möglichkeit, einem Verfolger zu entkommen, wenn dieser von dem scheinbar toten Tier ablässt. Nun wird der ganze Organismus eingefroren, was als Freezing bezeichnet wird. Auch die einsetzende Paralysierung ist Zeichen des Schocks.

Erleben Betroffene den Tod eines nahen Menschen oder erfahren von diesem, ist die Todesnähe und die nun erfahrbare Übermacht des Todes eine der massivsten Bedrohungen. Das Erschrecken und der Schreck sind die erste evolutionsbiologisch angelegte Alarmreaktion der Amygdala, die sofort und ohne Umweg über den Cortex anspringt. Sofort wird das Gehirn mit Adrenalin und Noradrenalin überflutet und das sympathische Nervensystem massiv aktiviert. Im gleichen Augenblick spüren die Betroffenen aber auch, dass nun ein Kämpfen oder Fliehen aussichtslos ist. Über den Schreck, den Schock und die Panik werden nun wie bei anderen Säugetieren der Totstellreflex und der Parasympathikus aktiviert und die Aktivierung des Sympathikus abrupt abgebrochen, was zunächst ganz früh mit Übelkeits-, Schwäche-, Schwindel- und Ohnmachtsgefühlen einhergeht. Der Totstellreflex, die Aktivierung des Parasympathikus und die Ausschüttung von Endorphinen produzieren nun das traumatische Erleben. Der Schreck und Schock werden über das Freezing fixiert, der Organismus, insbesondere der Muskelapparat, wird paralysiert, und der für das Denken zuständige präfrontale Cortex und das Sprachzentrum werden blockiert. Es werden ein Tunnelblick und Betäubung, aber auch Verwirrung, Desorientierung und Sprachlosigkeit erlebt. Dazu kommt es nun zu verschiedenen dissoziativen und peritraumatischen Erfahrungen, in denen alles unwirklich erscheint (mehr in Kapitel 2). Auch der Hippocampus, der normale Erfahrungen in das biografische Gedächtnis integriert, wird in der Traumatisierung blockiert, sodass das Verlusttrauma unverbunden als emotionale Überwältigung unverarbeitet stehen bleibt, dann dissoziiert und oft auch fragmentiert wird.

Merke!

Ein Verlusttrauma wird in intensivsten Emotionen wie Erschrecken, Entsetzen, Verzweiflung, Ohnmacht und massivstem Verlustschmerz erlebt, die im Schock rasch weitgehend dissoziiert werden, sodass emotionale Taubheit einsetzt.

Diese emotionalen und psychophysiologischen Reaktionen in einem Verlusttrauma sind »normal«, das heißt, dass praktisch alle Menschen in ihrem Organismus auf ein Verlusttrauma damit reagieren.

Da der Organismus der Betroffenen die massiven Erfahrungen im Verlusttrauma nicht lange aushalten kann und auch nicht gänzlich zusammenbrechen und dekompensieren will, setzt in aller Regel sehr rasch die Schutzreaktion der Dissoziation ein. Die intensiven Emotionen werden deshalb sehr rasch gedämpft, betäubt und abgespalten. Dazu im nächsten Kapitel mehr.

1.5Interventionen: Das Erstgespräch und die Verlustdiagnostik

Menschen kommen nach einem traumatisierenden Verlust zu unterschiedlichen Zeitpunkten, mit unterschiedlichen Verlusttrauma-Reaktionen und diversen Symptomen, mit denen wir unterschiedlich umgehen müssen und die wir wie folgt kategorisieren können.

Die Hinterbliebenen kommen also

•unmittelbar nach dem Verlusttrauma: Inzwischen kommen Hinterbliebene meist sehr frühzeitig, oft wenige Wochen oder sogar unmittelbar nach dem traumatischen Verlust, an eine Beratungsinstitution oder zu niedergelassenen Psychotherapeuten, weil Kriseninterventionsdienst und Notfallseelsorge dringend eine professionelle Hilfe anraten oder auch vermitteln. Sie kommen in ihrem eigenen Verständnis als Trauernde meist zur Trauerbegleitung oder Trauerberatung. Aber fachlich verstanden sind sie traumatisierte und trauernde Hinterbliebene. Sie stehen in dieser frühen Phase noch ganz unter dem oben beschriebenen Eindruck der unmittelbaren Traumatisierung und des schweren Verlustes und bringen deshalb neben dem Verlustschmerz auch die unmittelbaren psychophysiologischen Reaktionen einer Traumatisierung (vgl. Kapitel 2) mit.

•etwa sechs Monate nach dem Verlusttrauma: Häufig kommen die Hinterbliebenen etwa ein halbes Jahr nach dem traumatisierenden Verlust, weil nun die konkreten Pflichten, die mit dem Tod des nahen Menschen verbunden waren, weitgehend abgeschlossen sind. Nun wird meist der Verlustschmerz intensiver. Viele Hinterbliebene leiden aber auch daran, dass das Erleben der Dissoziation wie emotionale Taubheit nicht nachlässt. Dazu kommt, dass sich Angehörige und Freunde mit zunehmender Dauer überfordert fühlen und die Hinterbliebenen zur Inanspruchnahme von professioneller Hilfe drängen oder sich auch zurückziehen. Die Hinterbliebenen befinden sich nach den ersten sechs Monaten noch immer in der unmittelbaren Traumareaktion, insbesondere im dissoziativen Erleben, zugleich werden der Verlustschmerz und offene Fragen beispielsweise nach der ungeklärten Schuld oder Mitschuld stärker.

•kurz vor oder nach dem ersten Todestag: Der erste Todestag ist aus vielen Gründen ein belastender, schmerzlicher Einschnitt im Verarbeitungsprozess nach einem traumatischen Verlust, bei dem die Hinterbliebenen oft spüren, dass sie mit den ersten Folgen des traumatisierenden Verlustes (vgl. Kapitel 2 und 3) nicht selbst zurechtkommen. Insbesondere die Erfahrung der bleibenden Dissoziation, der Erstarrung und der Flashbacks sowie die intensiven, oft noch zunehmenden Verlustschmerz-Attacken sind für die Hinterbliebenen sehr verstörend. Auch die Erfahrung, dass nach (!) dem ersten Todestag, also erst im zweiten Trauerjahr, entgegen der eigenen Erwartungen der Verlustschmerz intensiver (!) wird, bewegt Hinterbliebene, professionelle Hilfe aufzusuchen.

•nach etwa 18 bis 24 Monaten mit einer Komplizierten Trauma-Trauer-Folge-Störung: Wenn es nach etwa 18 Monaten keine erste Linderung der Verlusttrauma-Folgen, sondern wie häufig vorkommend, eher eine Intensivierung gibt, dann liegt in aller Regel eine Komplizierte Trauma-Trauer-Folge-Störung (im Weiteren abgekürzt als KTTS, vgl. Kapitel 4) vor, bei der sich die Traumareaktionen und die Verlustreaktionen gegenseitig verstärken, sodass sich nun fixierte Traumafolgen einstellen. Die Hinterbliebenen leiden dann z. B. daran, dass die Attacken des Verlustschmerzes intensiver werden und diese die Traumareaktion triggern, sodass sie keinen Zugang zu ihrem verstorbenen nahen Menschen finden oder keinen Lebenssinn mehr sehen. Die KTTS kann oft noch im Rahmen einer Beratungsinstitution als Verlusttrauma-Beratung behandelt werden, meist aber braucht es die Behandlung im Rahmen einer Psychotherapie.