Книга молодых родителей. Проверенные способы воспитания и ухода в первые годы жизни ребенка
- -
- 100%
- +
Крупнейшее РКИ по лактации проводилось в 1990 году в Белоруссии и охватило 17 000 младенцев и мам, планировавших грудное вскармливание. Участников поделили на две группы. Первой оказывали поддержку: в информировании и «настройке» кормления. Второй предоставили самостоятельность – их никто не разубеждал, но и не поддерживал.
Оказалось, что при всей очевидной пользе грудного вскармливания поддержка играет большую роль, хотя и не определяющую. Через 3 месяца с начала исследования 43 % участников первой группы кормили детей исключительно грудным молоком. Во второй таких оказалось всего 6 %. К году соотношение немного выровнялось, но группа с поддержкой по-прежнему лидировала. Грудное молоко, в той или иной пропорции, в первой группе получали 20 % детей, а во второй только 11 %.
Первый вывод авторов PROBIT: поддержка грудного вскармливания крайне важна, государства должны оказывать ее семьям на всех уровнях, создавая благоприятные условия и принимая стимулирующие меры.
Касательно здоровья младенцев анализ продемонстрировал: у тех, кто получал грудное молоко в течение первого года жизни, значительно сократились риски инфекций желудочно-кишечного тракта, а вероятность кожных раздражений (дерматита и др.) уменьшилась в два раза!
Четкой взаимосвязи между материнским молоком и рисками таких заболеваний, как дыхательные и ушные инфекции, круп, хрипение, не выявили. Среди участников исследования данные болезни встречались в равной пропорции. Однако и отсутствие связи не подтвердили. В рамках PROBIT эти вопросы остались открытыми.
За последние 30 лет провели множество других так называемых «нерандомизированных»[19] исследований. Многие хотя и не были столь масштабными, безусловно, достойны внимания.
Например, датское исследование 2016 года, где принимали участие 70 000 женщин, показало: грудное вскармливание в течение 6 месяцев снизило вероятность ушной инфекции с 7 до 5 %. Исследование базировалось на очень точных данных и весьма показательно [16].
В отношении взаимосвязи грудного вскармливания и рисков ангин и простудных заболеваний опубликованная научная база довольно ограничена. Однако заболевания актуальны. Можно предположить, что ученые в ближайшее время обратят внимание и на эту область. Как говорится, «следите за информационной лентой» [13].
А вот во влияние на снижение риска СВДС – синдром внезапной детской смерти – ученые погрузились глубже. Тяжелая тема…
Несмотря на то что случаи СВДС достаточно редки – 1/1800 младенцев для детей без факторов риска, и 1/1000 для детей из групп повышенной опасности, например, с диагнозом «недоношенность» – каждый является ужасной трагедией. «Собирательный образ» патологии составили достаточно подробный. В числе факторов риска известны:
• возраст от 2 до 4 месяцев;
• мужской пол ребенка;
• зимний период;
• сон на животе;
• перегрев младенца;
• курение родителей [21], [5].
И все же четкого объяснения причин наука пока не нашла. Зато влияние грудного вскармливания на снижение риска СВДС ДОКАЗАНО! И это, безусловно, важнейший краткосрочный положительный эффект материнского молока не просто для здоровья, а для жизни ребенка.
Подтверждающие результаты опубликовали 1 ноября 2017 года в журнале «Pediatrics» [24]. В работе принимали участие ученые Новой Зеландии, Соединенных Штатов Америки, Ирландии и Великобритании. В рамках исследования провели масштабный обзор научных работ, наблюдений и индивидуальных данных в сотрудничестве с научными группами и отдельными авторами со всего мира. Цель проекта – выявить взаимосвязь между продолжительностью любого вида эксклюзивного или смешанного грудного вскармливания и СВДС. Эксклюзивное вскармливание – это когда ребенок получает только молоко матери. Авторы провели поиск в базе данных Ovid Medline, изучая информацию с января 1966 года по декабрь 2009 года. С учетом критериев отбора в анализ включили 8 исследований различных стран: США, Новая Зеландия, государства Европейского региона. Идентифицировали 2267 случаев СВДС и определили 6837 участников контрольной группы.
В результате удалось выяснить следующее. До 2 месяцев любой вид грудного вскармливания не дает статистически значимого защитного эффекта. Однако более длительный период снижает риск СВДС. К тому же защитный эффект любого вида грудного вскармливания усиливается по мере увеличения продолжительности. В этом контексте подтвердили следующее: чем дольше кормление грудью, тем больше защита от развития синдрома внезапной детской смертности оно дает.
Полного ответа на вопрос «Почему материнское молоко снижает риск СВДС?» пока нет. Механизм благотворного влияния тоже не до конца ясен. Опосредованный положительный эффект подтверждают авторы физиологических, нейропатологических, генетических и инфекционных исследований. Есть гипотезы, что грудное молоко стимулирует более быстрое пробуждение младенцев ото сна в отличие от искусственных смесей. Еще одна гипотеза: молоко матери активнее формирует иммунитет младенца, а значит, способствует большей защите организма от инфекционных заболеваний, которые связывают с повышенным риском СДВС. Данные предположения требуют дополнительного изучения.
Однако взаимосвязь грудного вскармливания, его длительность и снижения риска СВДС получила научное подтверждение. Именно поэтому авторы рекомендовали государственным и медицинским структурам активнее информировать родителей о результатах работы. Главный: продолжительное грудное вскармливание снижает риск развития синдрома внезапной детской смерти В ДВА РАЗА!
Теперь о научных работах, посвященных влиянию грудного молока на здоровье и развитие ребенка в долгосрочной перспективе. Именно здесь мифы, пожалуй, достигают апогея: от сопротивления детского организма различным заболеваниям до интеллектуального развития. Градус споров можно сравнить разве что с бездоказательностью и сторонников, и противников.
Заголовки СМИ не стесняются большими буквами кричать, что грудное вскармливание – прямой путь к запредельному IQ, оно сделает ребенка выше, стройнее, красивее и вообще обеспечит успех на всю жизнь. Погружаясь в информационный шквал, женщины начинают чувствовать, будто, отказываясь от кормления грудью, обрекают чадо быть глупее, ниже и толще других. В общем, безнадежно портят ему жизнь.
Зачем все это? В родительстве достаточно ответственности. К чему нагнетать, запугивать и давить на психику, если у грудного вскармливания достаточно научно подтвержденных достоинств? Не эффективнее ли обращаться к разуму? Давайте разбираться, какие из долгосрочных эффектов доказаны, какие ждут дополнительных подтверждений, а какие давно следует поместить в коробку с надписью: «Фейк!»
Грудное вскармливание и позднее ожирение
Есть ли взаимосвязь? На этот вопрос наука однозначно отвечает: «ДА!» У детей, которые получают грудное молоко, риск развития ожирения ниже.
Немецкие ученые провели метаанализ [3] данных 9 независимых исследований, где принимало участие 69 000 младенцев. Он показал связь между грудным вскармливанием и более низкой распространенностью избыточного веса. Работа с более строгим контролем – с учетом социально-экономических факторов, веса младенца при рождении и гестационного возраста[20] – показывает чуть меньший эффект, но четкая взаимосвязь выявлена. Провели несколько исследований, где рассматривались братья и сестры из одной семьи [7]. Разницу в вероятности ожирения между детьми на грудном и на искусственном вскармливании не обнаружили. А вот между семьями ее выявить удалось: там, где дети были на грудном, вероятность оказалась ниже. Зато в семьях, где дети были на смесях, – повышенной [23].
Пока ученые лишь констатировали факт. Доказанная взаимосвязь не ответила на вопросы: «Почему так происходит?» и «Каким образом грудное вскармливание защищает от развития ожирения?». Можно говорить лишь о наиболее обоснованных гипотезах.
Одна из них: грудное молоко защищает от позднего ожирения путем обеспечения ребенка более низким потреблением белка и более высоким метаболизмом в младенчестве. Другая гипотеза: дети на грудном молоке и на смеси имеют разные гормональные реакции на кормление. Смесь дает большую реакцию инсулина, приводящую к отложению жира и увеличению числа адипоцитов[21]. Предположения достаточно убедительны, но по-прежнему не доказаны. Вполне вероятно, итоговые данные мы узнаем в ближайшее время. Возможно, ответ даст третья концепция, где добавляется третий фактор – высокий социально-экономический статус [6]. Может, именно финансовый достаток в семье повышает вероятность кормления грудью и снижает риск ожирения?
Здесь мы вступаем на поле так называемых «смешанных факторов». Чтобы на нем ориентироваться, определимся с основными понятиями.
• Корреляция – это взаимосвязь двух или нескольких событий. При изменении одного параметра второй может меняться или не меняться. Но это не говорит о зависимости одного от другого.
• Причинно-следственная связь – когда события не просто взаимосвязаны, а одно зависит от другого.
В концепции смешанных факторов, которая могла бы объяснить взаимосвязь грудного вскармливания (фактор 1) и снижения риска позднего ожирения (фактор 2), появляется высокий социально-экономический статус семьи (фактор 3). Мы получаем две новые гипотезы и механизмы, способные объяснить, как высокий доход обусловливает и грудное вскармливание, и пониженный риск избыточного веса.
Гипотеза № 1: наличие высокого дохода способствует грудному вскармливанию и его большей продолжительности, потому что:
• Возможно, у мамы нет нужды быстрее выходить на работу, она может позволить себе долгий декретный отпуск, в условиях которого кормить малыша грудью, конечно, проще (механизм 1).
• Возможно, более высокий доход предполагает более высокий уровень образования, а значит, бо́льшую информированность родителей о пользе грудного вскармливания и осознанный выбор более продолжительного кормления (механизм 2).
Гипотеза № 2: высокий уровень доходов снижает риск позднего ожирения у детей, потому что:
• Возможно, хороший доход позволяет покупать более качественные продукты для здорового питания, употребление которых снижает риск ожирения у ребенка (механизм 1).
• Возможно, доход позволяет семье вести активный образ жизни, обеспечивать ребенку интенсивные занятия спортом, плавание и другие виды физической нагрузки, что также снижает риск позднего ожирения (механизм 2).
Гипотез много, но до сих пор точного ответа нет. Однако то, что в семьях, практикующих грудное вскармливание, риск позднего ожирения у детей ниже – доказанный ФАКТ.
Диабет, онкология, артрит
Говоря об ожирении, я не случайно так много времени уделила концепции «смешанных факторов». О каком бы из отдаленных эффектов грудного вскармливания мы ни говорили, материнское молоко ни в одном не выступает панацеей или 100 % гарантией. И это естественно. Даже в утробе матери ребенок испытывает смешанное влияние внешних факторов, что уж говорить о самостоятельной, а тем более взрослой жизни. Доказана корреляция, но не четкая причинно-следственная связь, потому и простора для интерпретаций много. При этом научно доказано: грудное вскармливание имеет отношение к снижению многих рисков.
Например, диабет первого типа. Исследований на эту тему немного, но проведенные, например, в скандинавских странах говорят: кормление грудью снижает риск развития заболевания [20]. В работу датских и норвежских ученых включили две выборки детей: с 1996–2009 до 2014 года рождения (Дания) и 2015 года рождения (Норвегия). Родители 155 392 детей сообщили авторам о питании малышей в возрасте 6 и 18 месяцев. Из всех участников диабет первого типа выявили у 504 детей. При этом у тех, кто находился на грудном вскармливании, риск развития диабета 1-го типа оказался в два раза ниже. Четкой причинно-следственной связи не установили (как и с ожирением). Еще предстоит определить решающий фактор, который объяснил бы оба события. Тем более учитывая скандинавскую специфику, где отказ от грудного вскармливания чрезвычайно редок (не больше 1–2 %) и в каждом конкретном случае обусловлен индивидуальными обстоятельствами.
Примерно такая же картина с изучением влияния грудного вскармливания на снижение риска развития лейкемии [2] – основной причины смертности среди детей и подростков в развитых странах. Ежегодно заболеваемость увеличивается на 0,9 %. Лейкемия составляет около 30 % всех случаев рака у детей, но причины развития до сих пор неизвестны, как и в случае с СВДС. Вопрос «Может ли грудное вскармливание повлиять на развитие этого страшного заболевания?» тщательно изучается. В рамках мета-исследования данных 18 научных работ провели сравнение вероятности развития лейкемии у детей, не получивших грудное вскармливание или получавших его недолго, и у детей, которые питались материнским молоком на протяжение 6 месяцев и дольше. Результаты показали: при грудном вскармливании риск лейкемии ниже на 19 %! Да, результаты достаточно уязвимы, поскольку авторы не учитывали смешанные факторы. И все же производят впечатление.
Более весомо подкреплена связь между грудным вскармливанием и ювенильным идиопатическим артритом[22]. Этой проблеме посвящена серьезная часть исследования ABIS [15] («Все дети в Юго-Восточной Швеции»). Участвовали родители детей, рожденных с 1 октября 1997 года по 1 октября 1999 года. Авторы попросили участников рассказать об индивидуальных алгоритмах грудного вскармливания и введения прикорма. Всего было 10 565 семей. В группе наблюдаемых детей выявили 32 случая ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) и 111 детей с не хроническим артритом. Для расчета связи применили модель с поправками на различные факторы: курение родителей, образование, страна рождения, возраст, наследственность при ревматизме, преждевременные роды, инфекции и т. д. Результаты показали: большая продолжительность грудного вскармливания (как полного, так и частичного) защищает ребенка от развития ювенильного идиопатического артрита.
Грудное вскармливание и развитие интеллекта
Влияние материнского молока на IQ младенца, пожалуй, один из самых давно изучаемых и до сих пор горячо обсуждаемых аспектов. Еще в 1929 году Хофер и Харди [12] отметили, что грудное вскармливание положительно влияет на развитие интеллекта детей в возрасте от 7 до 13 лет. В 1950 году Дуглас [9] сообщил: по его данным, продолжительность грудного вскармливания обратно пропорциональна возрасту, с которого ребенок начал ходить.
Современные исследования подтвердили существование нескольких биологических механизмов, которые объясняют положительное влияние материнского молока на интеллект ребенка. В нем содержатся жирные кислоты[23], которые очень важны для развития сетчатки и коры головного мозга. Они начинают накапливаться в последний триместр беременности. В первые месяцы после рождения процесс продолжается, и у детей на грудном вскармливании концентрация заметно выше.
Ряд ученых, таких как Айзекс [14] и его коллеги, используя результаты своих работ, утверждают: грудное вскармливание связано с объемом мозга и развитием белого вещества, особенно у младенцев мужского пола. Продолжительность, по крайней мере, в обществах с высоким уровнем дохода, где проводилось большинство исследований, отмечается как фактор, стимулирующий развитие интеллектуальных способностей.
Однако многие ученые заостряют внимание на смешанных факторах. Общее улучшение ухода, а не только питания, более высокий социально-экономический уровень, более высокий материнский IQ – все это связано с уровнем познавательной способности детей. Влияние IQ матери, например, подтвердили генетики, но это уже другая история.
Серьезную попытку определить, что именно влияет на детское развитие, предпринял коллектив американских ученых во главе с Ивенхаус [10]. Исследователи использовали данные 2743 пар братьев и сестер, зарегистрированных в Национальном долгосрочном исследовании здоровья подростков (США). Целью была оценка взаимосвязи грудного вскармливания и когнитивных функций. Сравнение братьев и сестер – стратегия, позволяющая точнее выявить причинно-следственную связь, поскольку материнские характеристики идентичны, а значит, не играют роли. В 288 парах одного из детей кормили грудью, а второго нет. В итоге братья и сестры, которые получали материнское молоко, показывали лучшие результаты и набирали в среднем 1,68 процентиля[24]. Общий мета-анализ данных 13 актуальных исследований показал: грудное вскармливание связано с увеличением баллов по стандартизованным IQ тестам на 3,5.
Более основательное подтверждение предоставило исследование доктора Бернардо Лесса Орта из федерального университета Пелотас (Бразилия). Ученые нашли причинную связь и влияние грудного вскармливания на IQ, причем среди представителей не только состоятельных и образованных людей, но и других социальных слоев [25].
Белорусское исследование PROBIT также продемонстрировало, что к 6,5 годам дети, получавшие грудное молоко, показывали на IQ тестах результаты в среднем на 7,5 балла выше. Изучение вопроса в Великобритании дало схожие результаты [18].
Резюмируя, можно сказать, что убедительные доказательства причинного-следственной связи грудного вскармливания и развития интеллекта есть. И хотя положительный эффект не столь велик – грудное молоко не сделает из ребенка со среднестатистическими способностями гения, – не учитывать его было бы неправильно.
Мама: влияние грудного вскармливания на здоровье женщины
Как бы ни расставлялись в обществе приоритеты по вопросу «кормить ребенка грудью или нет», женщину невозможно воспринимать просто как «источник питания». Она полноправный субъект и ощущать себя может по-разному. Для одних кормление – естественное продолжение счастья материнства, форма заботы и любви, удобное и легкое решение. Для других – пытка, слезы и ощущение беспомощности. Не учитывать чувства, физическое и психологическое состояние матери нельзя. Каждая вправе выбирать, как обеспечивать питание малышу. Именно поэтому важно провести четкую, беспристрастную грань между субъективными преимуществами или недостатками и объективными, то есть научно доказанными.
В числе доказанных положительных эффектов можно в первую очередь привести снижение риска развития рака молочной железы и яичников. Кормящие/кормившие женщины реже сталкиваются с этими заболеваниями – есть научное подтверждение рядом исследований.
Риск рака яичников у женщин, которые никогда не кормили грудью, оказался на 27 % выше, чем у тех, кто практиковал грудное вскармливание [4]. Не менее впечатляющие результаты показало масштабное международное исследование рака молочной железы. Анализ объединил результаты 47 эпидемиологических разработок из 30 стран [8]. Собрали, проверили и проанализировали данные по 50 302 женщинам с инвазивным раком молочной железы и 96 973 контрольных участниц. Оценки риска, связанного с грудным вскармливанием, получили после определения важных критериев: общие возрастные характеристики, возраст женщин на момент рождения первого ребенка, исследования менопаузального статуса и т. д. Результат показал: отсутствие или короткая продолжительность грудного вскармливания, характерная для женщин в развитых странах, вносит вклад в высокий уровень заболеваемости данным видом онкологии. При этом, чем дольше женщины кормят грудью, тем больше они защищены от рака молочной железы.
Помимо очевидного снижения онкорисков, ряд исследований показал: кормящие женщины имеют пониженный риск остеопороза, диабета 2-го типа и гипертонии. Однако в данных вопросах необходимы дополнительные исследования. Аналогичная ситуация с работами о роли грудного вскармливания в качестве природного «антидепрессанта». Послеродовая депрессия – серьезное состояние, с которым сталкиваются почти 13 % матерей. Расстройство представляет опасность не только для здоровья женщины, но и ребенка, особенно когда мать теряет способность заботиться о нем. Результаты исследований неоднозначны, хотя некоторые показали, что женщины, кормящие грудью и делающие это продолжительное время, имеют более низкий риск развития послеродовой депрессии. Взаимосвязь выявили, но причинно-следственные вопросы пока остаются открытыми. Как и в оценке роли грудного вскармливания в похудении. Доказано, что лактация сжигает от 500 до 600 калорий в день. Означает ли это, что некоторые мамы могут худеть без дополнительных усилий? Пока не известно.
Заключение
Как видите, удалось выявить многочисленные краткосрочные и долгосрочные преимущества – и для младенца, и для матери.
Для ребенка:
• снижение риска инфекций желудочно-кишечного тракта;
• снижение вероятности кожных раздражений;
• снижение риска СВДС;
• снижение риска ожирения (подтверждена связь, хотя и категорически не доказано);
• снижение рисков развития диабета, артрита, лейкемии;
• взаимосвязь с более высоким IQ.
Для матери:
• снижение риска постродовой депрессии;
• снижение риска рака молочной железы;
• значительное снижение риска рака яичников;
• снижение риска развития остеопороза, диабета 2-го типа, гипертонии.
Уникальные характеристики грудного молока по-прежнему привлекают внимание науки. А значит, можно не сомневаться: новые исследования, гипотезы и открытия не заставят себя долго ждать.
Но сколько бы ни вышло научных трудов, решение всегда остается за родителями. Они принимают его исходя из совокупности факторов. А они многочисленны: психологические, эмоциональные, связанные с национальными традициями и глобальными трендами, финансовые. В США, например, подсчитали: грудное вскармливание в среднем может сэкономить семье от 2 до 4 тысяч долларов.
Каждую минуту внешний мир влияет на принятие нелегкого решения. Родительская информированность – один из наиболее действенных способов противостоять давлению, действовать взвешенно и осознанно.
Библиография
1. Al-Shehri SS, Knox CL, Liley HG, et al. Breastmilk-Saliva Interactions Boost Innate Immunity by Regulating the Oral Microbiome in Early Infancy. PLoS One. 2015; 10 (9): e0135047. Published 2015 Sep 1. doi:10.1371/journal.pone.0135047
2. Amitay EL, Keinan-Boker L. Breastfeeding and Childhood Leukemia Incidence: A Meta-analysis and Systematic Review. JAMA Pediatr. 2015; 169(6): e151025. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.1025
3. Arenz S, Rückerl R, Koletzko B, von Kries R. Breast-feeding and childhood obesity – a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 28(10):1247–1256. doi:10.1038/sj.ijo.0802758
4. Bernier MO, Plu-Bureau G, Bossard N, Ayzac L, Thalabard JC. Breastfeeding and risk of breast cancer: a meta-analysis of published studies. Hum Reprod Update. 2000; 6:374–386.
5. Blair PS, Fleming PJ, Bensley D, et al. Smoking and the sudden infant death syndrome: results from 1993–5 case-control study for confidential inquiry into stillbirths and deaths in infancy. Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths Regional Coordinators and Researchers. BMJ. 1996; 313 (7051):195–198. doi:10.1136/bmj.313.7051.195 (33)
6. Brion MJ, Lawlor DA, Matijasevich A, et al. What are the causal effects of breastfeeding on IQ, obesity and blood pressure? Evidence from comparing high-income with middle-income cohorts. Int J Epidemiol; 40: 670–80.
7. Colen CG, Ramey DM. Is breast truly best? Estimating the effects of breastfeeding on long-term child health and wellbeing in the United States using sibling comparisons. Soc Sci Med. 2014; 109:55–65. doi:10.1016/j.socscimed.2014.01.027
8. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet. 2002; 360:187–195.
9. Douglas J. Breast feeding in Great Britain in 1946. Part II. Infant feeding in relation to survival, health and development. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1950; 57: 349–61.
10. Evenhouse E, Reilly S. Improved estimates of the benefits of breastfeeding using sibling comparisons to reduce selection bias. Health Serv Res 2005; 40: 1781–802.
11. Hassiotou F, Hepworth AR, Metzger P, et al. (2013) Maternal and infant infections stimulate a rapid leukocyte response in breastmilk. Clinical and Translational Immunology In press.