Маршрут построен. Путеводитель по профессии для психологов и психотерапевтов

Роджерс (1999) замечает, что в основе помогающего процесса в любом случае лежит беседа, а называться такие беседы могут по-разному: «Их могут именовать простым и емким термином “лечебные беседы”, довольно часто они обозначаются термином “консультирование”, получающим все большее распространение, особенно в образовательных кругах, или же такие беседы, учитывая их целительный эффект, могут квалифицироваться как психотерапия, что ближе по духу социальным работникам, психологам и психиатрам в клиниках» (Роджерс, 1999, с. 4). И все-таки помните, что понятие «консультирование» и «психотерапия» не всегда являются синонимами.

Некоторые специалисты предпринимали попытки описать различия между психотерапией и психологическим консультированием: в одних случаях обоснованно, в других – неудачно и беспомощно. К последним, увы, можно отнести сравнительный перечень Чарльза Гелсо и Брюса Фрец (Gelso, Fretz, 1992), в созвучии с которым Кочюнас (1999) выделяет специфические черты психологического консультирования, отличающие его от психотерапии:

• консультирование ориентировано на клинически здоровую личность; это люди, имеющие в повседневной жизни психологические трудности и проблемы, жалобы невротического характера, а также люди, чувствующие себя хорошо, однако ставящие перед собой цель дальнейшего развития личности;

• консультирование ориентировано на здоровые стороны личности, независимо от степени нарушения;

• консультирование чаще ориентируется на настоящее и будущее клиентов;

• консультирование обычно ориентируется на краткосрочную помощь (до 15 встреч);

• консультирование ориентируется на проблемы, возникающие во взаимодействии личности и среды;

• в консультировании акцентируется ценностное участие консультанта, хотя отклоняется навязывание ценностей клиентам;

• консультирование направлено на изменение поведения и развитие личности клиента.

Подобные различия вызывают вопросы: разве психотерапия не направлена на изменение поведения и развитие личности? Разве психотерапия не ориентирована на настоящее? Разве психотерапия нужна только клинически нездоровым? Где в этом случае проходит грань между здоровьем и болезнью? К слову, профессор Альфред Притц, один из основателей Европейской Ассоциации Психотерапии и ректор Университета имени Зигмунда Фрейда, на вопрос «Кому не подходит психотерапия?» отвечал: «Психотикам» (то есть клинически нездоровым людям). Речь в данном случае идет о немедикаментозной психотерапии, конечно. И само собой, на этот счет можно дискутировать и спорить.

Несмотря на то, что разделение по многим из перечисленных выше критериев не соответствует действительности и не может быть принято, отдельные коллеги продолжают вести борьбу за выстраивание границ между двумя этими областями. Мне приходилось встречаться с таким отстаиванием «чистоты метода» и на практике. Например, в самом начале моей работы одна из преподавательниц, а в дальнейшем мой первый супервизор, с укором замечала, что я захожу в «область психотерапии», будучи психологом, а не психотерапевтом, работаю слишком продолжительно, затрагиваю травматический опыт клиента и поднимаю сильные чувства. «Вы можете заниматься только консультированием, в соответствии со своей квалификацией», – настаивала она. Речь в этом случае шла о процессуальной работе с клиенткой, которая приходила ко мне раз в неделю в течение полугода, и с которой мы обсуждали ее ранний детский опыт. Но где в действительности проходит грань? Должны ли мы в момент личного, предельно интимного разговора говорить клиенту: «Извините, мы не должны сейчас это обсуждать. Это область психотерапии. Стоп, не плачьте, это психотерапевтический процесс. Остановитесь – я ведь всего лишь консультант. Сходите к моему опытному коллеге, поплачьте у него». Я, конечно, утрирую и, безусловно, признаю всю важность профессиональной ответственности и системной подготовки, но порой дело оказывается совсем не в них, а в борьбе за власть и статус, и тогда условности оказываются важнее человека, обратившегося за помощью, отношений с ним и простого здравого смысла.

Психотерапия и психотерапевтичное – разные явления. Часто психотерапевтичным оказывается совсем не то или не только то, что лежит в области «лицензированной психотерапии». Психотерапевтичное – намного шире. Не стоит осторожничать и бояться быть психотерапевтичным для другого человека, независимо от того, представителем какой профессии вы являетесь. Все мы в разные периоды так или иначе друг друга «лечим», иногда самыми простыми действиями: словами, объятиями, обычной человеческой заботой. И такая эмоциональная вовлеченность, умение выслушать, понять, поддержать, к счастью, не являются «запатентованными» методами. Что касается психотерапии в рамках обговоренного сеттинга[3], то навредить здесь сложнее, чем представляется на первый взгляд, при условии, что вы, конечно, соблюдаете профессиональную этику и супервизируетесь. Обеспечьте безопасность на этот час, не путайте роли, не морализируйте и не оценивайте, внимательно слушайте, соблюдайте конфиденциальность, по необходимости обсуждайте свою практику со старшим коллегой и увидите, что в этом случае риск причинить вред сводится к нулю. Другой вопрос, что и пользы может быть немного, но это уже отдельная история.

Различаю ли я консультирование и психотерапию? Да, различаю. Но прежде всего определяю для себя, находится ли специалист в психотерапевтичной позиции или выпадает из нее. И это, на мой взгляд, более важный момент. Потому что именно способность быть в психотерапевтичной позиции, а не прописанная в дипломе специальность, обеспечивает качество работы. При этом, конечно, умение в такой позиции оставаться во многом зависит от профессиональной подготовки и квалификации, но точно не определяет ни темы работы с клиентом, ни ее продолжительность, ни спектр затрагиваемых чувств.

Психотерапевтичная позиция проявляется в том, способен ли специалист не смешивать роли, обеспечивать эмоциональную безопасность, быть включенным и конгруэнтным (то есть согласованным на уровне чувств и действий, вербального и невербального поведения), находиться «здесь и сейчас», сосредотачиваться на процессе, быть осмысленным в интервенциях. Это то, что необходимо для психотерапии, но не является столь значимым для консультирования. В остальном мы не знаем, что окажется наиболее целительным для клиента и в какой момент. Мы можем предполагать, но не прогнозировать. Бывает, что одна встреча оказывает больший эффект, чем длительная работа. А прочитанная книга или просмотр рекомендованного фильма сильнее берут за живое, чем несколько психотерапевтических сессий.

Я различаю консультирование и психотерапию не по эффективности достигнутых результатов, а только по формату. Консультирование – это формат, где у обратившегося есть вопрос, и психолог по этому вопросу выступает в качестве эксперта. Экспертная позиция отличается от психотерапевтической: в этом случае психолог как раз может давать советы и рекомендации, которые в консультировании, в отличие от психотерапии, вполне уместны. Консультация имеет информативный характер, и именно за информацию и мнение клиент платит деньги. Консультирование конечно – у него ясные границы и понятные задачи.

В свою очередь, психотерапия имеет больше вариаций и отличается от консультирования как своими задачами, так и методами их достижения. Об уровнях психотерапии и их особенностях речь пойдет в следующей главе. Здесь я только тезисно обозначу, что существуют следующие виды психологической помощи:

• консультирование: во многом строится на информировании клиента; специалист выступает в роли эксперта, советы и рекомендации которого совершенно уместны;

• кризисная помощь: экстренная помощь в ситуации высокого стресса, во время или сразу после травматического события; в первую очередь направлена на восстановление чувства безопасности и рационального поведения клиента;

• проблемно-ориентированная психотерапия: психологическая или психотерапевтическая помощь, которая направлена на решение определенной задачи. Обратившийся за помощью имеет конкретный психологический запрос. Однако в данном случае помощь оказывается не только и не столько за счет информирования, сколько путем исследования и решения психологической проблемы, мешающей клиенту достичь желаемого самостоятельно;

• процессуальная психотерапия: глубинная или поддерживающая психотерапия (при этом поддерживающая – не всегда глубинная). Направлена на устойчивые личностные изменения, затрагивает характер всей личности. Может не иметь четкого запроса.

Все названные виды психологической помощи могут быть по форме индивидуальными, парными и групповыми. В первом случае клиент – один человек, во втором – пара, в третьем – группа.

В заключение я хотела бы привести распространенное, чаще цитируемое в западных научных кругах определение психотерапии, которое дал Джон Норкросс, сторонник интеграции в психотерапии. Такое определение мне кажется понятным и емким:

«Психотерапия – это осознанное и намеренное использование клинических методов и межличностных отношений, основанных на признанных психологических принципах, для помощи людям в изменении своего поведения, способа мышления, эмоциональных переживаний или других характеристик личности в тех направлениях, которые участники психотерапии считают желательными».

(Norcross, 1990, с. 218)

Немного о стандартах профессии. Начну с небольшого экскурса в историю. Несмотря на то, что слова «психология» и «психотерапия» имеют единый корень («психе» – др.-греч. ψυχή, что означает «душа»), эти дисциплины развивались параллельно и в прошлом имели меньше соприкосновения, чем теперь. Психология берет начало из научного экспериментального подхода, психотерапия – из врачевания. Однако ряд сопроводительных идей, в том числе взгляд на человеческую природу, обе дисциплины черпают из философии, что их объединяет.

Изначально психология была не связана с врачеванием, а сосредоточивалась на исследовании психики: когнитивных, аффективных и поведенческих процессов; тогда как психотерапия, напротив, формировалась не как наука, а как способ помощи при психологических/психических расстройствах – неврозах, как их определяли пионеры в этой области. К слову, в этой же парадигме продолжают свою деятельность большинство специалистов в Европе и США, где подготовка психологов, как правило, не подразумевает работы с клиентами/пациентами – этим занимаются психотерапевты. Психологи же концентрируются, преимущественно, на исследовательской деятельности и, в зависимости от специализации, работают в различных сферах – от нейропсихологии до маркетинга.

Но вернемся к периоду, когда психология и психотерапия только начинали свое формирование. Ни у пионеров-психологов, ни у пионеров-психотерапевтов специального психологического или психотерапевтического образования, конечно же, не было. По той простой причине, что такого образования в принципе не существовало. Практически все они были медиками, однако кого-то больше интересовало устройство психики, а кого-то – возможности помощи при ее расстройствах.

Психология берет свое начало от экспериментальных работ Вильгельма Вундта, который представлял психологию точной наукой (по сути своей схожей с химией и физикой), позволяющей познать разум. Психотерапия начиналась с работ Иосифа Брейера, Зигмунда Фрейда и его последователей, видевших возможности лечения неврозов через особый разговор. Согласитесь – разные области профессионального интереса.

Психологическое образование в первую очередь – это образование академическое (получение научных степеней бакалавра, магистра, доктора наук), а психотерапевтическое – преимущественно прикладное, обычно представляющее собой 3–5-летние программы в форме практических семинаров и тренингов, включающие индивидуальную и групповую психотерапию, а также супервизии. Такое обучение предназначено для взрослых людей с имеющимся высшим академическим образованием. Правда, сегодня, хотя и нечасто, но встречаются обучающие программы, совмещающие оба подхода. По их окончании выдается диплом и о полученной научной степени, и о пройденной практической подготовке по психотерапии. В частности, такие академические психотерапевтические программы предлагает Университет имени Зигмунда Фрейда (SFU) в Вене (где проходила обучение я сама), имеющий также филиалы в нескольких других европейских городах. А недавно я узнала о возможности обучения по магистерской программе «Психоанализ и психоаналитическая психотерапия» в Высшей школе экономики в Москве и о программе «Экзистенциальная психотерапия» в Экзистенциальной академии в Лондоне. Уверена, что это не единственные примеры.

В зависимости от наличия и особенностей стандарта профессии, в разных странах предъявляются разные требования к базовому образованию психотерапевтов. В некоторых странах принят закон, регулирующий профессию психотерапевта, в котором указано, что психотерапию могут практиковать не только медики, но и представители гуманитарных профессий. Так, на 2021 год в 13 странах Европейского Союза занятие психотерапией регулируется на государственном уровне, в 10 странах регуляция осуществляется профессиональными общественными организациями, в 5 странах неясна необходимость принятия закона, а также нет предпосылок для быстрого принятия решения по этому поводу.

К слову, первый закон, регулирующий профессию психотерапевта в Европе, появился в Австрии в конце 80-х годов. О назревавшей необходимости в нем не раз воодушевленно рассказывал профессор Альфред Притц, являющийся также одним из разработчиков и инициаторов его утверждения. К тому времени большое количество профессионалов практиковало психотерапию разговором, однако никакой законодательной регуляции этого не было. Не существовало стандартов ни для обучения, ни для получения официального разрешения практиковать в этом направлении. Последним доводом для создания и продвижения законопроекта стал судебный иск, поданный психотерапевтом-медиком на коллегу-психолога, вернувшегося из США и назвавшего свою помогающую деятельность психотерапией. С того случая все юридически и началось – это была важная победа для профессии. Что же касается поданного в суд иска, то судья сказал обвиняемому психологу: «Ты говоришь, что проводишь психотерапию, а я, как судья, говорю тебе, что ты консультируешь, а консультировать может любой. Поэтому ты свободен». На этом примере отлично видно, по какой причине многие коллеги использовали и до сих пор используют слово «консультирование», а не «психотерапия». В таком понимании попытки авторов найти содержательные различия там, где в действительности речь идет о политическом и юридическом вопросах, выглядят еще менее убедительно[4].

В общем, правовая профессиональная ситуация, связанная с психотерапевтической профессией, неоднозначна. Где-то сохраняется консервативный взгляд, что психотерапевтами могут называть себя лишь медики и только они в дальнейшем могут пройти специальную подготовку в области психотерапии и практиковать. Однако во многих странах психотерапевты – специалисты не только с медицинским, но и с психологическим образованием. Где-то, в том числе во многих странах на постсоветском пространстве, профессия психотерапевта открыта для людей с любым гуманитарным образованием: то есть обучаться психотерапии и получить по завершении учебы сертификат/лицензию могут специалисты, имеющие, скажем, филологическое или юридическое базовое образование.

Существует и другой вариант, когда психотерапией занимаются люди, не имеющие оконченного специализированного обучения по какой-либо из психотерапевтических модальностей. Так, например, на постсоветском пространстве широко распространена консультативная помощь психологов, получивших научную степень по психологии, но не имеющих оконченной системной подготовки в области психотерапии. Осуществляемое в этом случае психологическое консультирование по своей сути очень близко или полностью тождественно психотерапии (немедикаментозной). В этом случае фактически один и тот же помогающий процесс называется консультированием или психотерапией в зависимости от того, кто его осуществляет: психолог-консультант или психотерапевт. Качество такого консультирования определяется тем, насколько ответственно и активно сам специалист заботится о своей квалификации: посещает ли семинары и терапевтические группы, проходит ли психотерапию как клиент, берет ли супервизии. В этом случае уровень подготовки психологов-консультантов может быть очень разным и формально оценить его сложнее, чем подготовку психотерапевтов, прошедших специализированное системное обучение. Хотя в отдельных странах, например, в Латвии, где я работаю, есть стандарт профессии для психолога-консультанта, и чтобы пройти сертификацию, необходимо выполнить ряд требований по подготовке.

Таким образом, если вы ищете для себя психолога или психотерапевта, то лучше выбрать того, кто имеет а) оконченное высшее образование по психологии и б) оконченную специализированную подготовку по психотерапии (любой модальности: экзистенциальный психотерапевт, гештальт-терапевт, психоаналитик, психотерапевт в когнитивно-бихевиоральной модальности и др.). В этом случае вы будете уверены по меньшей мере в том, что человек получил системные знания и прошел необходимые часы собственной психотерапии и супервизии. Конечно, можно долго учиться и ничему не научиться или же, находясь много лет в профессии, в конечном счете выгореть, и все-таки риск столкнуться с непрофессионализмом в таком случае значительно снижается.

В Общей модели психотерапии, когда речь идет о консультантах/терапевтах (данные масштабных исследований и их последующее описание базируются на такой единой группе), подразумевается, что психологи-консультанты и психотерапевты, входящие в выборку, имеют одну и ту же специфику работы – оказание психологической помощи. В этом случае профессиональный и личный опыт, а также особенности профессионального роста и практики – факторы намного более важные, чем то, из какой точки человек зашел в профессию: как психолог или как психотерапевт.

1.2. Психологические подходы и психотерапевтические модальности

Первый психотерапевтический метод, с которым я познакомилась на практике, была символдрама. В английском языке это – day dreams (метод «сновидений наяву»), о чем я узнала почти двадцать лет спустя, учась на докторской программе в Вене. В тот день я и мой второй научный руководитель (первым был профессор Притц) выходили из нового университетского корпуса на ланч. «Женя, могу я пригласить тебя пообедать вместе?», – спросил Дан (мы говорили на английском, но ему нравилось вставить несколько фраз на русском языке, который он много лет назад учил в социалистической Чехословакии). Я с радостью согласилась, и мы завернули за угол, где располагалась небольшая пиццерия. Дан Покорный был удивительный человек. И если одна из важных задач преподавателя – влюбить ученика в предмет и процесс учебы, то доктор Дан Покорный справлялся с этой задачей блестяще.

Впервые я встретила его в 2013 году. В одной из аудиторий SFU среди нескольких других привычного вида преподавателей я вдруг увидела лешего – совершенно серьезно, с виду это был самый настоящий леший, которого точно определил бы любой ребенок, вне зависимости от возраста. Маленький, кривенький, чуть горбатенький, с взъерошенными волосами, глубоко посаженными глазами, хитрой мудрой улыбкой и заметными ушами (их объем увеличивался за счет того, что в каждом из них находился слуховой аппарат). Леший стоял посреди аудитории и пел. В этот же день я узнала, что Дан Покорный – великолепный преподаватель, гений математики и статистики, путешественник, отец троих детей, что с детства он имеет инвалидность, но это совершенно не мешает ему жить радостной, наполненной, замечательной жизнью. Что одной из его профессиональных страстей является творческая работа с данными, например, перевод качественной информации в количественные единицы. Для демонстрации одного из методов (Core Confictual Relationship Theme, CCRTLU), который они с коллегами активно развивали (с ним можно ознакомиться в статье Kächele et al., 2002), он часто использовал текст какой-нибудь народной песни, свидетельницей исполнения которой я и оказалась в ту первую встречу.

Другой профессиональной страстью Дана был уже упомянутый метод «сновидений наяву», о котором он рассказал мне во время того ланча в пиццерии. Метод был разработан Ханскарлом Лейнером (1919–1996) и является одним из направлений современной психоаналитически ориентированной психотерапии. Основу символдрамы составляет воображение на свободную или заданную тему (мотив). Человек закрывает глаза и погружается в мир воображения… Пока Дан рассказывал, я вспомнила первую символдраму в своей жизни, занятия по которой в течение нескольких дней проводил психотерапевт из Петербурга Владимир Щеголев (впоследствии я ничего не слышала о нем и, поискав информацию о нем теперь, также ничего не нашла). Мне было всего семнадцать лет. Я чуть было не уехала в Москву поступать на журналистику, но в итоге прыгнула в последний вагон поступающих на психфак в Риге. Без особого энтузиазма, хотя и с любопытством, я наблюдала за происходящим на своем первом психологическом семинаре. В какой-то момент Щеголев попросил меня выйти на середину аудитории, закрыть глаза и пофантазировать на тему идеального партнера. А после неожиданно прибавил: «Сейчас Женечка станет рассказывать о себе». И представьте, – он не ошибся, я действительно стала перечислять собственные сильные качества или те черты, которые хотела в себе развить. Сейчас у меня есть некоторые предположения, почему это произошло, но утверждать не стану, да и не хочу – первые психотерапевтические чудеса должны оставаться чудесами.

Символдрама – это не направление, это метод. У него нет своей особенной концепции или теории личности. Это творческий метод работы с образами, который позволяет активировать бессознательное, войти в контакт с иррациональной частью себя. Уже за первый год обучения на бакалаврской программе мне посчастливилось познакомиться и со многими другими методами на практике. На новый факультет Института психологии приезжали замечательные яркие преподаватели из разных стран, проводили семинары и мастер-классы, читали лекции и вели психотерапевтические группы. Чаще всего это происходило в летние месяцы, во время каникул на основной учебной программе. Так за три лета мне удалось накопить плотненькую стопочку сертификатов, как подтверждение знакомства с очень разными методами. За это я благодарна Янису Михайлову, основателю и ректору Международного института практической психологии, – яркому, увлеченному, по-хорошему сумасшедшему человеку, так щедро наполнявшего Ригу прекрасными специалистами в те годы.

Итак, я узнала, что существуют различные психологические школы, или направления, и, соответственно, психотерапевтические модальности, основанные на них. В самом общем виде можно выделить три уровня психотерапевтического направления:

1) концептуальный: концептуальный аппарат, которым оперирует психотерапевтическая школа. Одно из отличий психологической/психотерапевтической концепции от отдельного метода состоит в том, что она предлагает свое понимание личности;

2) методологический: методологические парадигмы помощи, прикладной способ, который может быть в отрыве от концепции;

3) операционный: совокупность психотехнических средств, методических приемов определенного психотерапевтического направления.

Не всякий психотерапевтический метод имеет свою школу, хотя иногда подготовка специалистов-психотерапевтов осуществляется в рамках именно одного метода, например, песочной терапии, сказкотерапии или той же символдрамы, о которой я упоминала.

Ниже я приведу основные направления, в рамках которых можно пройти психотерапевтическую подготовку и по окончании обучения получить профессию «психотерапевт».

• Психодинамическое направление и психоанализ.

• Аналитическая психотерапия.

• Индивидуальная психотерапия.

• Транзактный анализ.

• Психосинтез.

• Гуманистическая психотерапия.

• Экзистенциальная психотерапия.

• Гештальт-терапия.

• Логотерапия.

• Когнитивно-поведенческая психотерапия.

• Телесно-ориентированная психотерапия.

• Психоорганический анализ.

• Психодрама.

• Системная семейная психотерапия и др.

Иногда психотерапевтические направления пытаются классифицировать по каким-либо признакам, например: по количеству участников (индивидуальная или групповая психотерапия); по степени теоретического обобщения (аналитическая или феноменологическая психотерапия); по отношению решаемой проблемы к медицинским (в том числе психопатологическим) понятиям (клиническая или неклиническая психотерапия). Но мне самой такое разделение кажется самим собой разумеющимся и не требующим какого-то особого погружения или размышления на эту тему. Кроме того, по мере обучения мне становилась интереснее не столько возможность разделения, сколько возможность объединения. Такая интеграция наиболее полно и структурированно сложилась у меня во время учебы в Вене, с 2013 по 2 016 год.