Шизофрения без страха. Книга для людей с диагнозом и всех, кто рядом

Шизофрения часто сопровождается двигательными (кататоническими) расстройствами – комплексом психических нарушений, проявляющимся в форме двигательной заторможенности (ступора) или чрезмерно возбужденного, расторможенного поведения. При кататоническом ступоре тонус мышц повышен, но при этом может наблюдаться «восковая гибкость»: состояние, в котором телу человека можно придать почти любое положение и оно сохранится надолго. Распространенное проявление «восковой гибкости» – синдром «воздушной подушки» («симптом психической подушки» по Дюпре): если приподнять голову лежащего больного, он ее не опустит, словно лежит на невидимой подушке. При кататоническом ступоре больной замирает в одной позе, прекращает отвечать на обращенные к нему слова, смотрит в одну точку застывшим взглядом, перестает есть. Это состояние может сопровождаться негативизмом – немотивированным, бессмысленным сопротивлением пациента любым словам и действиям человека, который пытается общаться с ним. Речевой негативизм может проявляться в виде мутизма (от лат. mutus – немой), когда человек не может произвольно говорить и отвечать на обращения, притом что способность разговаривать и понимать обращенную к нему речь полностью сохранна.

Кататоническое возбуждение внешне выглядит как постоянное перемещение с места на место, болтливость, гримасничанье, передразнивание собеседника, дурашливое и импульсивное поведение, иногда может проявляться агрессия. Человек в состоянии возбуждения совершает множество странных, непоследовательных поступков, руководствуясь совершенно непонятной окружающим мотивацией, действия в структуре этих поступков однообразные, в них много копирования движений, поз и жестикуляции окружающих. Речь в таком состоянии теряет связность, состоит из символических многозначительных высказываний и намеков, которые не понятны никому, рифмовок, повторения одних и тех же фраз. Многоречивость и расторможенность могут внезапно смениться полным молчанием и неподвижностью. Кататоническое возбуждение, как правило, сопровождается яркими эмоциональными реакциями – патетикой, экстазом, злобой, яростью, – которые, в свою очередь, сменяются апатией и полным безразличием.

Во время кататонического возбуждения общаться с человеком при помощи речи практически невозможно, а двигательную расторможенность можно снять только медикаментами. В этот период у близких нередко возникает искушение изолировать человека с шизофренией, чтобы он «взял себя в руки», но делать этого ни в коем случае нельзя. В таком состоянии навыки самообслуживания, даже самые простые, нарушаются (пользование туалетом, потребность в приеме пищи и возможность реализовать ее самостоятельно), больной может совершать неожиданные импульсивные поступки, которые причинят вред ему самому или окружающим. При такой ситуации лучше всего как можно быстрее обратиться за медицинской помощью и, вероятно, согласиться на госпитализацию.

Кататоническое возбуждение начинается обычно внезапно, чаще всего ночью, и может достигнуть пика в течение нескольких часов. Близкие не всегда оказываются в состоянии правильно оценить опасность ситуации, особенно когда сталкиваются с психомоторным возбуждением впервые. Ситуация осложняется тем, что от родного и вроде бы хорошо знакомого человека не ждут неожиданных поступков, не предполагают, что он может причинить сколько-нибудь серьезный вред людям рядом или самому себе. Либо, наоборот, из-за острого психомоторного возбуждения человека у окружающих начинается паника, и тогда их суетливость и полная растерянность только усугубляют состояние пациента.

Что делать, если у близкого развивается психомоторное возбуждение

■ Если состояние больного угрожает (или вы думаете, что может стать угрожающим) его или вашей безопасности, поместите человека в помещение без окон, выхода на балкон и вне доступа к внешней двери в подъезд и вызывайте врача-психиатра и полицию.

■ Не отказывайтесь от предложения госпитализации со стороны врачей, даже если больной активно возражает.

■ Не суетитесь вокруг человека в кататоническом возбуждении, не поддавайтесь растерянности и панике.

■ Уберите из поля его зрения колюще-режущие и другие предметы, которые можно использовать для нападения, суицида или селфхарма (самоповреждения).

■ Попробуйте переключить его внимание, задавая отвлеченные вопросы, но не вступайте в споры и пререкания.

■ Не повышайте голос, даже если вам очень страшно и хочется как можно быстрее прекратить это все, следите за тем, чтобы интонации оставались спокойными и доброжелательными, не совершайте резких движений, соблюдайте физическую дистанцию.

■ Оставьте рядом с возбужденным человеком только тех, кто может чем-либо помочь, удалите всех любопытствующих и тех, кто не знает, куда себя деть.

■ Если вы уже сталкивались с подобной ситуацией, постарайтесь вспомнить рекомендации лечащего врача касательно препаратов, которые могут уменьшить или снять возбуждение.

Процесс развития шизофрении сопровождается расстройствами мышления: разрушается логика, нарушаются последовательность и целенаправленность мыслительной деятельности. Мысли начинают путаться или «обрываться», мышление сильно обедняется, становится необычным, искаженным. Появляются своеобразные и часто нелепые ассоциации, которые самому человеку с шизофренией кажутся вполне логичными. В мыслях преобладают абстракции и символы, теряется образность мышления. На более поздних этапах развития болезни связь между мыслями разрывается даже в пределах одной фразы. Внешне это выражается в разорванности речи – окружающие слышат бессмысленный набор обрывков фраз, никак не связанных между собой. Кроме того, для мышления людей с шизофренией характерно резонерство – бесплодное, длительное, навязчивое заумное рассуждательство, часто на совершенно незначительную тему: пациент с ушибом ноги начинает пространно рассуждать на тему того, что такое самочувствие. «Чувствовать можно разные вещи: можно испытывать любовь к женщине, а можно – физическую боль. Физические чувства не имеют значения, ведь душа бессмертна. Так утверждают все религии…»

Для больных шизофренией характерно также соскальзывание: человек начинает излагать одну мысль, но потом без видимой причины перескакивает на другую мысль, внешне никак с предыдущей не связанную, и продолжает развивать уже ее так же уверенно, как первую. Нередко встречается паралогичное мышление («кривая логика»), когда рассуждения заканчиваются неожиданным выводом: сосед сегодня с работы вернулся позже, значит, завтра пойдет дождь. Для обобщений и выводов человек опирается на слабые, то есть второстепенные, признаки, несущественные для предмета или явления: в тесте на классификацию предметов люди с шизофренией могут объединить в одну группу шкаф и кастрюлю, так как «у обоих предметов есть отверстие». Шперрунг – ощущение, что мысли резко обрываются либо стопорятся. Потом их течение возобновляется, но продуктивность мышления падает. Часто в речи возникают неологизмы – слова, изобретенные самим человеком и имеющие смысл только для него, например «шуфырчатый зеркаластр». К особенностям мышления при шизофрении относятся и «затопление мыслями», когда идей в голове становится слишком много и они путаются, и параллельно текущие потоки мыслей.

При шизофрении формальный интеллект длительное время остается достаточно сохранным, уровень коэффициента интеллекта (IQ) у людей с шизофренией совсем немного ниже, чем IQ нормотипичных людей. Но при этом быстро проявляются и нарастают расстройства внимания, способность к планированию своей деятельности и к обучению (в том числе из-за выраженного снижения волевых процессов). У человека с шизофренией серьезно страдает навык решения задач, которые требуют использования новой информации. Заболевшие все небрежнее формулируют фразы, не заботясь о смысле произносимого, не подбирают слова, применяя первые пришедшие в голову, на вопросы собеседников отвечают через раз, пропускают их. Какие-то нарушения мышления появляются только в период обострения (психоза) и сглаживаются, когда состояние более-менее выравнивается. Другие сохраняются в ремиссии и создают выраженный когнитивный дефицит, при котором интеллект «застывает» примерно на том же уровне, который был к началу болезни. Это одна из причин, почему раннее начало болезни считается плохим прогностическим признаком.

Бред, галлюцинации, кататонические нарушения – группа позитивных, или продуктивных, симптомов. Это название совсем не говорит о том, что они хорошо влияют на жизнь заболевшего и вносят в его повседневность что-то приятное. Слово «позитивные» в данном контексте означает, что возникшие в процессе болезни патологические проявления добавляются к тому состоянию психики человека, которое было до болезни.

В структуре шизофрении также всегда присутствует негативная симптоматика, получившая такое название потому, что из психики больных при развитии заболевания «выпадают» важные функции. Эти расстройства выражаются в заметных изменениях личностных качеств: заболевшие становятся вялыми (снижение энергетического тонуса), перестают проявлять инициативу, строить планы на будущее, у них пропадают увлечения, эмоции теряют яркость и тонкость. Люди с шизофренией становятся замкнутыми, стараются как можно меньше контактировать с окружающими, родственники часто жалуются, что заболевшему «все стало не интересно». При прогрессировании заболевания эмоционально-волевое снижение постепенно переходит в стойкий эмоционально-волевой дефект. Человек практически полностью утрачивает яркость и глубину переживаний. Какое-то время он еще улыбается, смеется, грустит, но его ощущения становятся все более тусклыми, выражения лица и глаз – менее разнообразными, хуже и хуже передают демонстрируемые вовне чувства. Чем меньше остается возможностей проявить адекватные эмоции, тем холоднее отношения с близкими. Со временем голос заболевшего становится маловыразительным и монотонным, утрачивает живость и интонации. Лицо кажется маскообразным, застывшим, мимика теряет выразительность. Человек с шизофренией достаточно долго сохраняет способность чувствовать и переживать – но не может адекватно выразить свои эмоции. Воля быстро ослабевает: снижается интерес к событиям вне собственного внутреннего мира, человеку становится неинтересно учиться и работать, он выходит из квартиры, а затем и из своей комнаты только по необходимости. Правда, желание отгородиться от всего и всех может проявляться и противоположным способом: общение с близкими и необходимость делать что-то по дому становятся иногда настолько невыносимыми для заболевшего, что он отправляется в путешествие «куда глаза глядят» или начинает бродяжничать. Человек постепенно перестает соблюдать личную гигиену, следить за своей внешностью, но при этом ощущает свой внутренний мир как удивительно богатый и значимый. Каждое обострение усиливает эмоционально-волевое снижение и все больше приближает человека с шизофренией к стойкому и необратимому эмоционально-волевому дефекту.

С этим связан и так называемый феномен «стекла и дерева», когда малозначительные события вызывают бурные переживания, а то, что значимо для любого другого человека, вызывает у заболевшего шизофренией лишь слабый отклик. То же касается отношений с людьми: нередко человек с шизофренией очень переживает о людях малознакомых, заботится об их мнении, но почти равнодушен к самым близким.

Еще одно нарушение, которое развивается при шизофрении и относится к группе волевых нарушений, – аутизм. Он не имеет отношения к широко известному «детскому» диагнозу. Аутизм при шизофрении – это расстройство, которое проявляется отрывом личности от окружающей реальности и возникновением своеобразного внутреннего мира, который постепенно поглощает всю психическую деятельность человека. Обычно аутизм при шизофрении нарастает постепенно, не присутствует с самого начала. Поведение многих людей с шизофренией вначале не имеет аутичных особенностей. И только в процессе длительного наблюдения можно заметить, как человек постепенно все глубже погружается в себя, все больше и больше отгораживается от окружающей действительности. На ранних этапах болезни аутизация может выражаться в совсем незначительном сужении круга общения, отношения с окружающими приобретают все более формальный характер. Близкие часто не догадываются о развивающемся психическом расстройстве и считают, что человек стал замкнутым из-за усталости, неприятностей на работе или учебе, болезни, естественных возрастных изменений. Но постепенно человек полностью замыкается в своих личных идеях, мыслях и переживаниях. У кого-то аутизм проявляется в общей пассивности, при этом люди с шизофренией совершенно не интересуются делами и событиями в жизни людей рядом, даже самых близких. Другие погружаются в бредовые переживания, их поведение подчиняется только этим идеям, и они оказываются не в состоянии вести себя так, чтобы это соответствовало окружающей действительности и социальным нормам. Мнения относительно окружающего мира, убеждения, оценки приобретают крайне субъективный характер, подчиняются только внутренней искаженной логике. Иногда возникает аутистическое фантазирование, когда в сознании человека с шизофренией искаженные представления об окружающей жизни складываются в целое системное особое мировоззрение. Внешний реальный мир радикально противоречит образам, которые рождаются в фантазиях людей с шизофренией, и иногда рассматривается ими как откровенно пугающий и враждебный. Некоторые, особенно в начале болезни, сознательно уходят от реального мира, потому что на них наваливается непосильно тяжелый груз эмоций. Заболевшие стремятся сбежать от всего, что вызывает эмоции, и безразличие по отношению к внешнему миру оказывается следствием чрезмерной эмоциональности. Если болезнь прогрессирует со временем, аутизм часто начинает проявляться и во внешнем поведении. Человек ничем не интересуется и остается неподвижным физически, отворачивает лицо от собеседника, избегает зрительного контакта с другими людьми, смотрит только на стены и пытается отрешиться от любого раздражителя, приходящего извне, натягивает на голову одеяло или халат, сжимается в комок, чтобы уменьшить, насколько это возможно, поверхность тела, соприкасающуюся с внешним миром.

Позитивные симптомы выглядят ярко и необычно, они чаще всего заметны даже неспециалистам и диагностируются достаточно легко. А вот равнодушие, вялость, неспособность к адекватному эмоциональному отклику на происходящее, потеря интересов и увлечений, малоинициативность, неуверенность в себе, беднеющий словарный запас – то есть негативные симптомы – чаще всего сначала воспринимаются окружающими как результат переутомления на работе или учебе, плохого самочувствия и других повседневных причин. Негативные симптомы могут долго оставаться в тени позитивных симптомов, которые бросаются в глаза гораздо сильнее. Однако именно негативная симптоматика в большей степени определяет дальнейшую жизнь человека с шизофренией. Кроме того, хотя негативные симптомы и кажутся бледными, они гораздо хуже, чем позитивные, поддаются медикаментозной коррекции.

Много лет лечившие шизофрению врачи стремились снять острую психотическую симптоматику. И только в последние годы стало очевидно, что прежде всего стоит обращать внимание именно на негативную симптоматику: изменения интеллектуальных функций, снижение способности к концентрации, к восприятию новой информации, к планированию собственной деятельности. Кроме того, именно из-за негативной симптоматики человек может некритично относиться к своему болезненному состоянию. Людям с шизофренией кажется, что у них все в порядке, что постепенно нарастающие болезненные проявления скоро пройдут сами по себе, «нужно только отдохнуть», и они не понимают, что у них серьезное психическое расстройство, которое необходимо лечить. При этом правильная оценка своего состояния и понимание того, что оно требует коррекции, – важнейшие моменты в сотрудничестве врача и пациента, без такого сотрудничества лечение вряд ли будет эффективным

Самым важным при диагностике шизофрении является в первую очередь не определенный набор психических симптомов, а их своеобразное сочетание.

Потеря единства психических процессов выражается в нарушении логического строя мышления, характерного для психически здорового человека, разрыве между выражаемыми внешними эмоциями, высказываниями и поведением, утрате контролирующей функции речи, оторванности суждений от реальной ситуации.

Эмоции сглаживаются, скудеют, уплощаются, и человек теряет интерес к прежним увлечениям и привязанностям, становится безразличным и инертным по отношению к окружающему миру, к своей внешности, отказывается от повседневных гигиенических процедур.

Снижается активность, поэтому человек становится малоинициативным, пассивным и вялым, теряет способность взять себя в руки, совершать волевые усилия.

Довольно долго считалось, что шизофрения не связана со структурными изменениями мозга. Но современные исследования мозга пациентов, не проходивших лечение, показали, что со временем при шизофрении заметно снижается количество серого вещества коры головного мозга, которое состоит из тел и дендритов нервных клеток.

Шизофрения встречается часто. Ее распространенность составляет примерно 1 %, то есть ею страдает один из ста людей. Эта величина удивительно стабильна: она не меняется со временем, она одинакова в разных странах, во всех слоях общества, во всех культурах. Риск заболевания шизофренией до сих пор точно и однозначно не удалось связать ни с какими обстоятельствами жизни, ни с какими внешними факторами, воздействиями или нагрузками. Наибольший риск заболеть приходится на молодые годы (20–30 лет), но известно множество случаев, когда шизофрения развивалась независимо от возраста пациента.

Мужчины и женщины заболевают шизофренией примерно с одинаковой частотой, но при этом течение болезни и варианты ее начала у них различаются.

Шизофрения у мужчин обычно раньше дебютирует (то есть проявляет первые признаки) – до 20 лет, хотя средний возраст манифестации (то есть явного начала заболевания) – 20–30 лет. При этом симптомы проявляются более остро, а само заболевание принимает более тяжелые формы. Мужчины хуже поддаются медикаментозному лечению, а следовательно, требуют более высоких дозировок препаратов. Мужчинам также нужно больше времени на лечение и адаптацию, и при этом они теряют трудоспособность раньше женщин при одинаковой длительности болезни.

У «мужской» шизофрении есть еще ряд особенностей:

• Она чаще проявляется в виде агрессии, в том числе и в виде аутоагрессии (агрессии, направленной на самого себя).

• Из-за быстрого прогрессирования заболевания у мужчин чаще встречаются злокачественные формы шизофрении, не поддающиеся ни лечению, ни психологической корректировке.

• Больным обычно сложнее принять свой диагноз, они чаще замыкаются в себе, что приводит к ухудшению состояния.

• Интеллект у больных шизофренией чаще сохранен, но при этом мужчина-пациент не стремится его использовать в полном объеме, создавая иллюзию снижения уровня IQ.

• Мужчины с диагнозом больше склонны к аутизации: заболев, сильнее замыкаются в себе, избегают общения.

• Быстрее наступает изменение эмоциональной окраски реакций, быстрее развивается эмоционально-волевой дефект.

• Более выражены волевые нарушения.

• В промежутках между вспышками агрессии для больных обычно характерна апатия.

Шизофрения у женщин обычно манифестирует в более позднем возрасте – в 25–35 лет, может проявиться и к 40 годам. Ученые считают, что есть связь манифеста шизофрении с гормональными циклами у женщин: «стартовым выстрелом» для развития болезни может стать рождение ребенка, прекращение лактации (особенно резкое), климакс. Женщины более склонны к проявлению бредовых состояний и истерии. При этом симптомы проявляются менее остро. Женщины легче поддаются медикаментозному лечению, но, правда, на достаточно короткий срок. Любой гормональный всплеск (предменструальный синдром, климакс, изменение уровня гормонов на фоне стресса) быстро «отбрасывает» женщину в острое состояние. Несмотря на это, социальная адаптация у женщин с шизофренией протекает легче.