Здоровье ребенка от рождения до двух лет. Все, что нужно знать родителям об уходе за малышом

Глава 1

Жизнь до рождения

Ключевые показатели

➲ Детство – самый длительный период развития, который составляет не менее 20 % от всей жизни человека.

➲ Известно, что началом жизни каждого человека считается момент его рождения, а если более точно – момент оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом.

➲ До рождения выделяют конкретные сроки в развитии человека или онтогенезе.

Организм будущей матери, становясь для ребенка его внешней и внутренней средой, идеально приспосабливается для его вынашивания. От состояния женщины, от того, насколько благополучно протекает ее беременность, напрямую зависит здоровье ребенка. Особенно важно учитывать критические периоды (см. табл. 1.1).

Таблица 1.1. Критические периоды онтогенеза

• Гестационный возраст (от лат. gestatio — ношение) – это возраст эмбриона и плода с момента оплодотворения; соответствует сроку беременности.

• По правилам, принятым Всемирной организацией здравоохранения и в России (с 2012 г.), ребенком считают каждый продукт зачатия, который родился с массой тела 500 г и выше (примерно 21–22 неделя беременности).

В Книге рекордов Гиннеса самым недоношенным младенцем в мире официально признан ребенок, родившийся в 2020 г. в США на сроке 21 неделя с массой менее 300 г. Никто не верил, что он выживет, но он бросил всем вызов и благополучно отмечает свои очередные дни рождения[1].

Воздействие факторов в различные периоды, в том числе наиболее важные, когда нарушается развитие органов и систем эмбриона и плода (по-другому их называют критические), представлено на рис. 1.1.

Рис. 1.1. Критические периоды пренатального развития

Человек на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качестве. Известно, что ребенок – это не уменьшенная копия взрослого. В процессе его внутриутробного развития также выделяют ряд периодов, или этапов.

Самыми отличающимися являются три: подготовительный этап, внутриутробное развитие и постнатальное, или собственно детство (см. табл. 1.2).

Таблица 1.2. Вне- и внутриутробные этапы и периоды развития человека

Расчет продолжительности внутриутробного этапа от момента зачатия до рождения на практике ведут на 280 дней, или 40 недель, начиная счет с первого дня последней менструации у женщины.

Принято выделять несколько периодов внутриутробного развития.

1. Герминальный, или собственно зародышевый, период начинается от момента оплодотворения яйцеклетки и заканчивается внедрением или имплантацией образовавшегося бластоцита в слизистую оболочку матки. Его продолжительность – 1 неделя.

2. Период имплантации продолжается около 40 ч., т. е. примерно 2 суток.

• 50–70 % оплодотворенных яйцеклеток не развиваются.

• Неблагоприятные (тератогенные) факторы могут вызывать патологические изменения, несовместимые с выживанием зародыша (к примеру, аплазию и гипоплазию), или формируют тяжелые пороки развития вследствие хромосомных аберраций или мутантных генов.

Неблагоприятные факторы, отрицательно действующие на эмбрион и плод, можно разделить на 4 группы.

1) Физические — ионизирующее излучение.

2) Химические — наркотики, алкоголь, курение, профессиональные вредности (красители, работа в лаборатории с химическими веществами), многие лекарственные препараты.

К примеру алкоголь, проникая в плаценту и кровь плода, поражает его головной мозг, печень, сосудистую систему, органы эндокринной системы. В последние годы появилось новое определение – «алкогольный синдром» плода. Дети отстают в физическом и умственном развитии, имеют характерные признаки (рис. 1.2). По результатам последних научных исследований доказано: чем больше алкоголя употребляла мать, тем более заметные изменения наблюдаются у ребенка.

Рис. 1.2. Влияние алкоголя на внешний вид ребенка

• По данным Всемирной организации здравоохранения умственная отсталость детей связана с алкоголизмом родителей в 40–60 % случаев.

• Этанол повышает тонус матки, что приводит к выкидышам. Спазм сосудов пуповины и плаценты приводит к недостаточному получению питательных веществ и кислорода. Это, в свою очередь, чревато гипоксией, задержкой внутриутробного развития.

3) Биологические — вирусные инфекции, переданные плоду матерью, тяжелые соматические и инфекционные заболевания беременной, а также осложнения течения беременности.

4) Психические и социальные факторы.

К неблагоприятным психосоциальным факторам относятся:

– незапланированная беременность;

– нежелательность беременности женщиной, мужчиной, ее значимыми близкими родственниками;

– дисгармоничные супружеские отношения или отношения с близкими родственниками (особенно с собственной матерью);

– наступление беременности вне брака, на стадиях конфронтации, личностного кризиса;

– течение беременности на фоне значительных повседневных перегрузок – daily hassels;

– хроническая психотравмирующая ситуация, критические события (life events) во время беременности, стресс и связанная с ним психическая травма.

3. Эмбриональный период длится 5–6 недель. Питание зародыша осуществляется из зародышевого мешка. Происходит закладка и органогенез почти всех внутренних органов будущего ребенка (рис. 1.3а). Воздействие тератогенных факторов вызывает эмбриопатии, которые представляют собой наиболее грубые анатомические и диспластические пороки развития.

4. Неофетальный (эмбриофетальный) период продолжается 2 недели. В это время формируется плацента, что совпадает с окончанием формирования большинства внутренних органов, кроме центральной нервной и эндокринной систем. Правильное формирование плаценты определяет дальнейшую интенсивность роста плода.

5. Фетальный период (ранний и поздний) продолжается от 9 недель до рождения, при котором развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием (через сосуды плаценты).

Ранний фетальный подпериод (от начала 9-й до конца 28-й недели) характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой органов плода (рис. 1.3б и 1.3в). Ранние фетопатии характеризуются задержкой роста и дифференцировки органов (гипоплазия) или нарушением дифференцировки тканей (дисплазия). Ответ на инфекцию выражается соединительнотканными пролиферативными реакциями, приводящими к циррозам и фиброзам. Иногда рождается незрелый либо недоношенный ребенок.

Рис. 1.3. 4-я неделя: дробление зиготы, имплантация, образование зародыша, зачатков важнейших органов и зародышевых оболочек; на 3-4-й неделе начинает биться сердце; на 6-й неделе плод двигает головкой, в б недель движется всем телом (а);

13-я неделя: ребенок слышит и видит (!) благодаря сформированному вестибулярному аппарату; функционируют все системы организма (б);

27-я неделя: тело покрыто мягким пушковым волосом и сыровидной смазкой, масса плода около 300 г, длина – 25,5 см, частота сердечных сокращений 130–150 ударов в мин. (в); 36–38 недель: длина плода 45–48 см, вес 2200–2400 г; жизнеспособен, громко кричит, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс (г);

39-40 недель: длина 48–52 см, вес 3000–3800 г (д – девочка, е – мальчик).

Рис. 7.4. Формулы массы и длины тела у плода

Поздний фетальный подпериод начинается после 28-й недели беременности и длится до начала родов, т. е. до отхождения околоплодных вод (рис. 1.3 г).

6. Поздний фетальный подпериод переходит в интранатальный этап (рис. 1.3д и 1.3е), который исчисляется от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки (пережатия) пуповины (обычно от 2 до 18 ч.).

Формулы по определению массы тела плода и его длины представлены на рис. 1.4.

Различают три периода родов.

• Первый – происходит постепенное раскрытие шейки матки под влиянием регулярных схваток. При полном открытии шейки матки женщины головка плода может опуститься в полость таза.

• Второй период – изгнание плода. При опущении головки на дно таза к схваткам присоединяются потуги — сокращения мышц брюшного пресса. Повышение внутрибрюшинного давления позволяет изгнать плод из матки, а врачу и/или акушерке принять ребенка. Как только ребенок впервые закричит, его легкие расправляются, он начинает жить внеутробной жизнью.

• В третьем послеродовом периоде пересекается пуповина, отделяющая ребенка от матери. А у роженицы благодаря слабым схваткам отделяется плацента от стенок матки, и затем детское место выходит наружу.

Новорожденного принимают в стерильную пеленку Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный комплект.

Рис. 1.5. Наложение пластмассового зажима на пуповинный остаток

Рекомендуется не ранее, чем через 1 мин. после рождения, произвести пережатие и пересечение пуповины с помощью зажимов Кохера и стерильных ножниц. В настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток (рис. 1.5) и отсекается акушеркой в родильном зале после первого прикладывания ребенка к груди.

• Родовые травмы зачастую возникают вследствие несоответствия размеров головки плода и родовых путей матери, неправильного положения плода (поперечное, косое, ягодичное и ножное предлежание), что требует акушерской помощи и нередко операции кесарева сечения.

Известно, что жизнь ребенка начинается не с момента рождения, а с момента оплодотворения яйцеклетки (рис. 1.6).

Очень часто в медицине используются термины «незапланированная беременность» и «нежеланный ребенок». Он растет в утробе матери и чувствует, что не нужен, поскольку духовная связь между беременной женщиной и будущим ребенком удивительно сильная.

12 недель – максимально допустимый срок, когда искусственное прерывание беременности (аборт) все еще официально разрешено (рис. 1.7).

Рис. 1.6. Ультразвуковое исследование: эмбрион 5 недель

Рис. 1.7. Размер плода при сроке беременности в 12 недель

Аборт, проведенный по протоколу профессиональным врачом, для женщины практически безопасен. Особенно если сравнивать со смертностью при родах: в исследовании 2012 г. утверждается, что смертность при родах в среднем составляет 8,8 на 100 000 женщин, тогда как при абортах этот показатель – около 0,6. Именно с небезопасными (криминальными) абортами связано от 4,7 до 13,2 % ежегодных случаев материнской смерти.

Вопрос, который, наверное, волнует многих: чувствует ли плод боль? Да, чувствует, клетки головного мозга начинают работать на 7-й неделе. В середине 80-х годов прошлого века шведский доктор Бернард Натансон снял фильм «Безмолвный крик», показав всем, что представляет собой аборт и, более того, аборт глазами нерожденного ребенка. Камера документально фиксировала приготовления к аборту и реакцию плода – он кричал от ужаса, забивался в угол матки, чувствуя, что грядет насилие над ним.

Два крупных научных исследования (2009 и 2010 гг.) показывают, что один искусственный аборт увеличивает риск последующих преждевременных родов на 25–27 %. После двух и более абортов риск преждевременно рожденных детей увеличивается на 51–62 %.

Какой урон женщина наносит себе абортом? Повышается риск бесплодия, развития рака шейки матки и очень многих других болезней. А еще страдания души…, как и чем их измерить?

Однако есть мнение, что аборт может и не ухудшить психологическое состояние. Однозначного ответа нет. Сожаления и депрессивные эпизоды после аборта настигают женщин в том случае, когда они не выдерживают давления общества. В одном из исследований было показано, что только у 5 % женщин развивались серьезные психологические нарушения.

• Современной наукой доказано, что нерожденный ребенок (пренейт)  до рождения обладает всеми уровнями личности, присущей человеку, способен к эмоциональному восприятию, накоплению впечатлений в памяти, последующему использованию накопленной информации в течение всей своей жизни в виде образа мышления и стиля поведения.

• Нерожденные дети – это не простые, а изначально сложные существа – маленькие создания с неожиданно мощным интеллектом.

Глава 2

Как подготовиться к беременности и родам

Ключевые показатели

➲ Благоприятное течение беременности и родов определяется прежде всего тем, насколько нужен и важен ребенок в семье.

➲ Беременность налагает на организм будущей матери повышенные требования, проверку ее на прочность.

➲ В настоящее время в благоприятном исходе – рождении здорового ребенка – большое значение имеют соблюдение режима и питания будущей матерью, выполнение всех медицинских предписаний.

Каждая женщина во время беременности проходит тот комплекс обследований, которые назначает врач. Иногда это самые простые исследования (например, ультразвуковое исследование (УЗИ)), иногда требуется травматичное (инвазивное) проникновение в матку, к примеру, амниоцентез или взятие ворсин хориона на биопсию (рис. 1.8). Но в руках опытного доктора благодаря жесткому контролю с помощью УЗИ эти методики безопасны, при этом крайне необходимы для своевременной постановки диагноза. Возможности в наше время позволяют выполнять оперативные вмешательства даже во внутриутробном периоде.

Рис. 1.8. Некоторые методики, используемые для антенатальной диагностики

Врачи Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета впервые (декабрь 2022 г.) в России провели операцию во внутриутробном периоде на позвоночнике. В мире проводятся единицы таких операций. Пациенткой стала девочка, которой было 24 недели. Без хирургического вмешательства у девочки после рождения был серьезный риск получить тяжелую инвалидность ввиду врожденной патологии развития – spina bifida[2]. В настоящее время spina bifida включен в список орфанных заболеваний, что позволяет увеличить осведомленность о нем, привлечь больше внимания и поддержки, а также обеспечить более доступные и эффективные программы лечения и реабилитации[3].

Во время внутриутробной операции была устранена потенциально смертельная сосудистая мальформация головного мозга у плода на 34-й неделе беременности (США). Уже на следующий день после хирургического вмешательства было отмечено снижение аномального кровотока и улучшение функции сердца ребенка в утробе. Обследование после рождения показало, что малыш здоров[4].

Поэтому чрезвычайно важно, чтобы каждая женщина во время беременности проходила определенный объем обследований. При первом визите к врачу акушеру-гинекологу она получает направления на анализы крови и мочи. У нее определяют группу крови и резус-фактор, исключают сифилис и ВИЧ-инфекцию. Скрининг на гестационный сахарный диабет проводят в 2 этапа: сразу после постановки на учет по беременности и на сроке 22–28 недель. Кроме того, обязательны консультации терапевта, стоматолога, оториноларинголога и окулиста. При выявлении скрытых или имеющихся хронических болезней за женщиной тщательно наблюдают. Ей обязательно санируют зубы (при кариесе, пародонтите и др.), назначают только допустимое при беременности лекарственное лечение при болезнях, стараясь подготовить саму беременную и ее ребенка к физиологичным родам.

С помощью УЗИ можно выявить внутриутробные пороки развития плода. Обычно первое УЗИ проводится при сроке беременности 12 недель. Кроме уточнения срока, оно позволяет обнаружить пороки развития нервной системы и сформировать группы риска по хромосомной патологии и некоторым врожденным порокам развития у плода. Второе УЗИ на сроке 18–24 недель позволяет обнаружить не только пороки развития нервной системы, но и врожденные пороки сердца, почек, скелета и кишечника. Третье УЗИ проводится по врачебным показаниям некоторым будущим пациенткам, которым необходимы дополнительные обследования и лечение (см. табл. 1.3).