Сестринское дело. Анализ и оценка теорий

В этот период в Норвегии существовало совсем мало литературы о сестринском деле, в основном переводные американские статьи. В 1969 году в качестве возможного философского фундамента сестринского дела был представлен экзистенциализм, благодаря выходу в свет на норвежском языке статьи сестры Madeleine C.Vailet, опубликованной в 1966 году в журнале “Сестринское дело” (Sykepleien). Эта публикация отнюдь не привела к профессиональной дискуссии. Откликом на нее стал лишь комментарий Кари Мартинсен, которая подчеркнула, что экзистенциализм вполне может служить философским фундаментом для теории сестринского дела.

В 1970 году в журнале “Сестринское дело” было представлено краткое резюме книги “Основные принципы теории и практики сестринского дела” (“Foundations of Nursing and its practice”, 1969), в котором были изложены основные принципы “теории самоухода”. Перевод на норвежский язык был сделан Хельгой Дагсланд, которая в это время преподавала в Норвежской Высшей школе медсестер. Именно к этому моменту относится начало попыток внедрения естественнонаучных методологий к исследованиям в сестринском деле (Мартинсен, 1970).

Период V. 1971–1975: формирование структур теории.

Результатом бурной дискуссии, проходившей в США в конце 1960 годов, было признание необходимости создания теории сестринского дела с четко выраженными структурными признаками. Из этого можно заключить, что в ней “победило” естественнонаучное или проакадемическое направление, во всяком случае на первом этапе. В начале 70‑х годов в США был опубликован ряд статей, которые наметили многообразные подходы к формированию приемлемых теорий сестринского дела. Эти критерии и характеристика, заимствованные из других областей знания, определили необходимые составные части теорий сестринского дела, пути его развития и последующего практического применения (Hardy, 1974, Jacox, 1974). Кроме того были сформулированы некоторые рекомендации по анализу и оценке (Duffy Muhlenkamp, 1974, Hardy, 1974). Признание получили следующие критерии: объективность, эмпирическая достоверность, возможность применения количественных показателей, надежность, клиническая пригодность и т. д.), а также гласность и коллегиальность. Необходимым требованием к учебным программам стала их оснащенность специальной терминологией NLN (National League of Nursing, 1972), что одновременно и стимулировало интерес к теориям, и тормозило их развитие (Meleis, 1991). Стимулировало интерес потому, что теперь все преподаватели сестринского дела должны были либо придерживаться какой-либо теории сестринского дела, уже опубликованной в печати, либо самостоятельно развивать терминологию в рамках существующей в их учебном заведении программы. Одновременно это требование сдерживало развитие потому, что некоторые недоработанные теории усвоили лишь терминологию и стали применяться, не пройдя проверки временем, без расширения методик, в чем большинство из них нуждалось. В дальнейшем они внедрялись в процесс преподавания ради терминологии, характеризующей основные элементы сестринского дела, а не в связи с перспективой их последующего использования в клинической практике. Подобное раннее внедрение в преподавание привело к тому, что многие теории считались впоследствии более развитыми или “законченными”, нежели они были на самом деле. Многие вообще отказались от них как от непригодных, игнорируя тот факт, что они находятся в самой ранней, начальной стадии развития.

Параллельно с общей дискуссией о сестринском деле был опубликован целый ряд весьма солидных и влиятельных теорий (Rogers, 1970; Roy, 1970; King, 1971; Orem, 1971). Эти теории лежат совсем в ином русле, нежели разработанные ранее и находившиеся в центре дискуссий.

В Норвегии в это время развитие шло своим путем. Было введено понятие сестринского процесса, сначала в учебных программах (Horntvedt, 1974), а позднее и на практике в больницах в качестве административных сестринских планов (Moller, 1975). В это же время возникла теория Lidia Holl об уходе за больным как самостоятельной профессии, на осуществляющего которую кроме всего прочего ложится и ответственность за преподавание и реабилитацию больных (Bowar-Ferres, 1977; Холл, 1974). Одновременно анализ и критика развития теории сестринского дела стали более систематическими и академическими. В 1975 году была опубликована диссертация Кари Мартинсен на соискание степени магистра философии “Сестринское дело и философия” (“Sykepleie og Filosofi). Ее автор выступила с резкой критикой позитивизма в сестринском деле.

Период VI. 1976–1980: период осмысления.

В конце семидесятых годов американские преподаватели сестринского дела приобрели некоторый опыт работы с теориями сестринского дела, принимая непосредственное или пассивное участие в дискуссиях либо вводя теории или модели сестринского дела в процессе преподавания, составляя учебные программы и планы преподавания. Новое поколение сестер знакомилось с теориями в процессе обучения. Эти факторы послужили стимулом и почвой для последующего внедрения этих теорий. В этот период можно заметить, что критика и оценка теории становится более фундаментальной и начинается сближение разных теорий между собой. Происходит осознание ограниченности существующих теорий, и это находит свое конкретное выражение (Stevens, 1979).

В последнее пятилетие семидесятых годов в американской литературе в основном обсуждались следующие вопросы:

1. Каковы взаимоотношения теории и научной методологии?

2. Каким образом можно развивать научные теории?

3. Какого типа теория сестринского дела нужна нам?

4. Каким должен быть научный фундамент сестринского дела?

5. Какой научной дисциплиной должно стать сестринское дело?

6. Каковы взаимоотношения между теорией и практикой. (Каким образом теория может внедряться в практику?)

7. Какова область научных исследований в сестринской области?$$$

Многие из перечисленных вопросов обсуждались уже в конце 60‑х годов. Однако опыт конкретного соприкосновения с теориями в процессе обучения, а также научное осмысление существующих теорий, их дальнейшего развития перенесли эти вопросы в новую плоскость с учетом более поздних работ Было выдвинуто несколько вариантов того, какие понятия являются основополагающим для сестринского дела как профессии. Анализируя программы преподавания сестринского дела, Jura и Torres выделили четыре таких основополагающих понятия: ЛИЧНОСТЬ, ОБЩЕСТВО, ЗДОРОВЬЕ, СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО. В своей работе 1978 года Fawcett объединяет эти понятия в единое, которое называет понятием “метапарадигма” (Fawcetl, 1978). Donaldson & Crawly (1978) проанализировали сестринскую область как учебный предмет и пришли к выводу, что это научная дисциплина, в сферу компетенции которой входит решение следующих вопросов:

1. Какие факторы влияют на жизненные процессы функции и благополучие человека.

2. Каковы типы поведения человека по отношению к окружающим в критических ситуациях.

3. Какие факторы могут иметь положительное влияние на состояние здоровья (Donaldson & Crowly, 1978)

В эти же годы было выдвинуто несколько предложений на тему, каким именно образом может осуществляться планомерное развитие теории сестринского дела (Newman, 1977; Chinn, Jacobs, 1978; Walker & Avant, 1983). Обсуждалось также понятие “практические теории”. Данная дискуссия отражает разные точки зрения на само понятие теории и взаимоотношения между теориями сестринского дела и научной методологией, а также между теорией сестринского дела и клинической практикой (Beckstrand, 1978а, 1978б, 1980; Collins & Fielder, 1981).

Одновременно растет понимание, что традиционное теоретическое познание не является единственно возможным. В своей статье о типах знания (patterns of knowledge) Карпер подчеркивает, что теоретическое научное знание – это только один из видов знания в сестринском деле. Другими важными видами являются этическое и эстетическое и личное знания. Несмотря на то, что описание Карпер различных типов знания является не совсем четким и законченным, важно, что ее статья поставила совершенно новую проблему, связанную с теоретическим подходом к сестринскому делу, ставшую особенно актуальной в 80‑е годы.

В Норвегии сильной критике подвергся позитивизм и его влияние. В 1977 году Алсвог выступила с критикой теории Лидии Холл за тот принцип избирательности, который следовал из подводимой ею под сестринское дело философской основы. Подобный подход, по мнению Алсвог, ограничивался помощью пациентам, у которых есть шанс на выздоровление. В данной статье впервые были введены понятия “достоверная результативность” и “нерезультативность”. Достоверно результативным был назван такой вид ухода, который ведет к явному улучшению состояния больного, а нерезультативным – тот, который не ведет к ощутимому улучшению состояния больного, не говоря уже о полном выздоровлении, так как для некоторых пациентов это невозможно. Постепенно эти два понятия стали центральными для критического направления внутри сестринского дела в Норвегии. Алсвог аргументированно доказала, что сестринский уход не может распространяться исключительно только на тех пациентов, состояние которых предполагает возможность улучшения состояния здоровья. Напротив, медсестры прежде всего должны взять на себя заботу о тех пациентах, состояние которых безнадежно.

В то же самое время в журнале “Медицинская сестра” появился ряд статей, в которых нашла отражение “дискуссия о позитивизме” (Alsvag, 1978; Furnes, 1977; Martinsen, 1978, Sommerseth, 1978). Откликом на нее стала книга Martinsen и Werness “Уход, а не забота”. Она представляет собой критику все более и более углубляющегося процесса специализации в сестринском деле с позиции феминизма.

В это же время проявило себя у нас и “проамериканское направление”, в том числе в статье американского преподавателя сестринского дела Reilly “Почему нам нужны сестринские модели”, опубликованной в журнале “Медицинская сестра” 1976 г. Статья доказывает необходимость ввести в преподавание понятие о концептуальных рамках сестринского дела. На норвежский язык она была переведена преподавательницей сестринского дела в Норвежской Высшей Школе медицинских сестер Signe Valset.

Другими важными событиями в процессе развития теорий сестринского дела в Норвегии было введение преподавания сестринского дела в университете Тромсе в 1977 году и в Институте сестринского дела при университете Бергена в 1979 году. Таким образом, став университетской дисциплиной, сестринское дело, впервые “официально” стало ставить своей задачей научную работу в этой области, включая развитие теорий.

Период VII. 1981–1985: обновление теорий и бурное развитие профессиональной терминологии.

В первой половине 80‑х годов разгоревшиеся ранее в США дискуссии о том, нужна ли какая-либо основополагающая научная концепция для сестринского дела, является ли сестринское дело прикладной или фундаментальной наукой, что лучше – руководствоваться заимствованными теориями или создать свои собственные теории, постепенно стихли. Мнение о том, что теория в сестринском деле необходима пожалуй, стало единодушным. На сестринское дело стали смотреть как на самостоятельную научную дисциплину. Большинство исследователей пришли к мнению, что, конечно, сестринское дело может пользоваться так называемыми “заимствованными” теориями из разных областей медицины, но что сестринскому делу нужны также и “свои собственные” теории, которые были бы сосредоточены исключительно на проблемах в своей области (Meleis, 1991).

Теперь на передний план выступили следующие вопросы:

1. Что нам дали возникшие теории сестринского дела?

2. Как теория может использоваться в практике (Mileis, 1985)?

В этот период вышло несколько книг, в которых были предприняты попытки рассматривать различные теории, сопоставляя их между собой. При этом критерии оценки были весьма различны (Fawsett, 1984; Fitzparick & Whall, 1985; Meleis, 1983; Riehl & Roy, 1980). Подобным же образом были сделаны попытки внедрить теории в научные разработки (Johnson, 1983, Hardi, 1982) и в практику (Fawcett, 1980; Mc.Bride & Mc.Bride, 1981). Были также предприняты попытки соединить воедино результаты различных исследований в единой теории. Особенно отчетливо это проявилось в связи с теорией Марты Роджерс. В Нью-Йоркском университете была разработана расширенная программа исследований, основанная на обобщающей абстрагирующей модели, созданной Роджерс (Milies, 1991).

В это же время окончательно сложилось основополагающее понятие, или понятие – домены, в сестринской области. Под понятием домены или области понятий подразумевают понятия или категории широкого спектра, “доминирующие” в сестринском деле, которые охватывают наиболее важные в нем участки и одновременно связаны с явлениями, выходящими за рамки области ответственности компетенции медсестры. Например: здоровье, пациент, сестринский уход (Fawcett, 1984), Kim (1983) и Мeleis (1985) предложили целый ряд подобных основополагающих понятий или категорий. Хотя их перечни не были идентичными, но все же в значительной степени совпадали.

Проведя сопоставительный анализ различных теорий, была сделана попытка свести воедино важнейшие понятия и идеи, заимствованные из разных моделей (Riel и Roy, 1980).

В середине 80‑х годов большинство исследователей пришли к общему выводу, что теория сестринского дела важный инструмент в научной работе и практической деятельности (Meleis, 1991). При этом взаимоотношения теории с научными исследованиями были гораздо более ясными, чем взаимоотношения между теорией и практикой, хотя и первые нельзя считать абсолютно ясными (Diers, 1984). Этот факт указывает на то, что проблема создания теорий сестринского дела по-прежнему оставалась в центре внимания академических кругов, но тенденции, направленные на упрочение связей с практикой, углублялись.

В Норвегии продолжали развиваться параллельно два научных направления внутри сестринского дела. Одно из них можно было бы назвать “проамериканским”, для которого сестринское дело прежде всего – организационная модель, которая помогает клинической практике (Clifford, 1981; Carlsen, 1982), и эти принципы были изложены в нескольких докладах, посвященных первичному сестринскому уходу в больнице (Carlsen, 1982; Breimeoen, 1983).

Другое направление продолжало резкую критику позитивистского подхода в сестринском деле. Эта критика охватывала как проблему профессионализации, так и проблему внедрения американских методик, таких как сестринский процесс (Holde et al. 1981), модель самоухода Орем (Elstad, 1981) и система первичного сестринского ухода (Alvsvag, 1985, Utne, 1985).

В качестве позитивной программы была выдвинута идея заботы как основополагающего понятия в сестринском деле. Эта теория основывалась на философии немецкого философа Мартина Хайдеггера (Martinsen, 1981).

В это время развернулась активная дискуссия о том, насколько нужна теория в сестринском деле, почему она нужна и каким требованиям она должна отвечать (Alsvog, 1978; Lysnes, 1985; Martinsen, 1978; Stovring, 1982, Saeseter, 1983).

В конце данного периода было публикован доклад, в котором было показано, что даже через пять-десять лет после начала преподавания сестринский процесс так и не был внедрен в клиническую практику (Tunset Averba, 1984,1985). Тогда же стали видны контуры начинающейся дискуссии о различных типах знания в сестринском деле (Martinsen, 1981; Alsvag, 1981, 1981; Lysness, 1985; Hamran, 1985; Martinsen, 1985).

Период VIII. 1986–1990: принятие альтернативных философских систем как научного фундамента в области сестринского дела и возрастание роли практики.

В США 1980‑е годы были отмечены растущим интересом к серьезному обсуждению научно-философских проблем. Были предприняты попытки решить вопрос о том, какой тип знаний необходим в сестринском деле и каким именно образом он может формировать научный фундамент сестринского дела. В непосредственной связи с этим и был проделан глубокий анализ различных философских направлений. В центре внимания оказались такие направления, как феноменология и герменевтика (Allen Benner & Diekelman, 1986), критическая теория (Allen, 1985, 1986; Heden, 1986; Holter, 1986), диалектический метод (Moccia, 1986) и феминистическая научная теория (Macpherson, 1983, 1988; Hagell, 1989). Обзор всей этой литературы показывает, что исследователи в эти годы как никогда ранее углубились в философию для того, чтобы найти ответы на фундаментальные вопросы, связанные с развитием теорий в сестринском деле. Эта работа привела к принятию альтернативных форм знаний, таким, например, как невербальное знание (Benner, 1984, 1985), интуиция (Benner & Tanner, 1987), личное знание (Moch, 1990) и эстетическое знание (Sarvimaki, 1988).

Другим важным моментом, характеризующим данный этап развития, было пристальное внимание к так называемым онтологическим вопросам. Что такое человек и каково его происхождение, общая концепция картины мира и восприятие действительности (Moccia, 1988)? Эти вопросы стали актуальными в связи с расширением перспектив поиска более приемлемого научного подхода к сестринскому делу. Стал возможным совершенно новый взгляд на реальность. При этом и традиционные позитивистские взгляды, которыми были пронизаны очень многие концепции, связанные с развитием теорий сестринского дела в 70‑е годы и в начале 80‑х годов, продолжают иметь большое влияние на концепцию человека и действительности. Позитивизм проводит четкую грань между объективным и субъективным знанием, между телом и душой. Его сторонники считали научными лишь те теории, которые отвечали объективным критериям, могли быть проверены законами логики и выдерживали проверку эмпирическим путем. И все же позиции позитивизма ослабевали, что привело к пересмотру общей концепции действительности. Несмотря на то, что его приверженцы, учтя острые критические замечания в свой адрес, сделали попытки в чем-то пересмотреть традиционные установки и внедрить элементы новейших научных направлений (Norbeck, 1987; Gorther, 1990).

Сноски