Анализ самости. Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности
- -
- 100%
- +
Перевод с английского и научная редакция А. М. Боковикова
Все права защищены. Любое использование материалов данной книги полностью или частично без разрешения правообладателя запрещается
В оформлении использован рисунок первого российского психоаналитика И. Д Ермакова, любезно предоставленный его дочерью М. И. Давыдовой
©«Когито-Центр», перевод на русский язык, оформление, 2003
* * *Предисловие к русскому изданию
Хайнц Кохут (1913–1981) – президент Американской психоаналитической ассоциации, основатель нового направления в современном психоанализе. На созданной им теории психологии самости основывается одно из шести направлений в современном психоанализе (наряду с психологией влечений З.Фрейда, психологией-Я, теорией Кляйн, психоаналитической теорией развития, теорией объектных отношений). Идеи Кохута имеют многочисленных последователей (возникают даже их новые ответвления, например, интерсубъективный подход Р. Столороу и др.). И вместе с тем психология самости, как и теория М. Кляйн, имеет большое число противников. Однако, несмотря на критику, эта теория сохраняется и активно применяется до сих пор.
Попытаемся определить, почему психология самости так трудно принимается в ученых кругах и в психоаналитической практике.
В свое время З.Фрейд выделил виды психопатологии, при которых образуется невроз переноса. По классификации того времени, к неврозам переноса относились истерический невроз и невроз навязчивых состояний. З. Фрейд в первую очередь работал именно с ними.
Х. Кохут на основании проведенных исследований пришел к выводу, что неврозом переноса не ограничиваются все виды переноса. Он открыл нарциссические виды переноса, описал их и разработал аналитическую технику работы с ними. Это стало началом новой эпохи психоанализа, так как резко расширился спектр психопатологии, в котором психоанализ стал теперь эффективным.
Во многом благодаря Кохуту вид патологии вообще перестал играть роль в предписании психоаналитического лечения. В основном оценка состояния пациента базируется на силе Я и других показателях, а вид патологии имеет значение только для выбора вида аналитической техники (или психоанализ в чистом виде, или экспрессивная психоаналитическая психотерапия, или экспрессивно-поддерживающая, или поддерживающая). Произошло то, что предсказывал Фрейд: найдены новые формы психоанализа, которые помогают тем пациентам, которым не помогал фрейдовский анализ. Для этого понадобилось опровергнуть некоторые утверждения самого Фрейда.
Понятно, почему нарциссический перенос не был так легко обнаружен, как невроз переноса. Невроз переноса, будучи объектным переносом, проявляется намного более явно в контексте отношений, чем нарциссический перенос. Обнаружение нарциссического переноса требует намного большей чувствительности аналитика, чем обнаружение объектного переноса. Только в редких случаях грубой нарциссической патологии он виден явно, но для аналитика, не вооруженного теорией Кохута, он ощущается как «полная неспособность к переносу». Нарциссический перенос и контрперенос связаны с сильными чувствами стыда, в том числе – стыда их обнаружения. Это не просто что-то, о чем «неудобно говорить», как, например, об инфантильной сексуальности, открытой Фрейдом. Этот стыд более архаичный, доэдипов, испытывая его, хочется «провалиться сквозь землю», исчезнуть, прервать контакты со всеми объектами, чтобы не «сгореть» от стыда, чтобы избежать фрагментации самости. Это одна из сложностей принятия теории Кохута. Что-то подобное было и с теорией сексуальности Фрейда: научному сообществу (и человеческому обществу) тоже надо было преодолеть чувства стыда и вины, чтобы принять ее.
Однако нельзя сказать, что Кохут открыл то, чего «совсем не знали» (это же можно сказать и об открытии Фрейда), – бессознательно человечество уделило много внимания нарциссическому контексту отношений. Если мы задумаемся о выработанной веками этике человеческих отношений или же о многовековых правилах врачебной этики, называемой деонтологией, наконец, если вспомним, какой заботой Фрейд окружал своих пациентов (не нарушая правил нейтральности), то мы поймем, что все эти правила в первую очередь выработаны людьми для того, чтобы нарциссически не ранить и взаимно «уважать нарциссизм» друг друга. Почему человечество смогло создать этические правила обращения с нарциссической стороной человеческих отношений, а сам этот нарциссический контекст отношений так плохо осознан? Ответом на этот вопрос будет следующее: эти правила и были созданы для того, чтобы избежать осознания. Мы знаем из истории, что если в первобытном архаическом обществе существует что-то страшное или болезненное в человеческих отношениях, то на него налагается табу. По мере эволюции общества, в средневековье, табу превращаются в религиозные запреты, а в современном цивилизованном обществе – в законы и правила поведения.
Законопослушный человек никогда не подвергнется судебному наказанию или тюремному заключению. То же можно сказать и об этических правилах: если человек их придерживается, то болезненно-нарциссическая сторона отношений остается для него незаметной. Для того эти нормы и были выработаны. Поэтому Фрейд, тщательно соблюдая все правила деонтологии, «не видел» нарциссического контекста отношений, нарциссических переносов. Конечно, в случаях нарциссической патологии даже соблюдение правил этики не спасает людей от нарциссических конфликтов. Кроме того, даже у «нарциссически нормальных» людей существуют особо значимые ситуации с особо значимыми объектами, столкновение с которыми ведет к конфликту и боли даже при соблюдении правил этики. Чаще всего люди бессознательно избегают таких болезненных ситуаций, поскольку имеют травматический опыт и выработанную систему защит. Это защитное избегание эмоционально заряженных отношений принималось Фрейдом за неспособность образовывать перенос.
Помимо того, Фрейду была присуща теоретическая позиция, согласно которой нарциссическое либидо, существующее у каждого ребенка от рождения, в процессе нормального развития полностью переходит в объектное либидо. И только в случаях патологии нарциссическое либидо остается у взрослого человека. Однако Кохут обнаружил, что часть нарциссического либидо остается у каждого нормального человека и имеет свои стадии развития параллельно стадиям развития объектного либидо. Эти стадии следующие: фрагментированная самость (примерно до полугода, т. е. до окончания симбиотической стадии, по классификации М. Малер, а по Фрейду – до становления целостного телесного Я в оральной стадии развития); архаичная грандиозная целостная самость (примерно до пяти лет, т. е. при завершении конфликтов амбивалентности в диадических и триадических отношениях, по классификации М. Малер, а по Фрейду – по завершении эдипова конфликта); зрелый взрослый нарциссизм (всю жизнь, являющийся основой творческой креативности у зрелой личности, о чем писал Д. Винникотт). Таким образом, Кохут стал обнаруживать не только нарциссический перенос в патологических случаях, но и нарциссический компонент переноса у пациентов с неврозами переноса, а также нарциссический контекст отношений у нормальных людей. Для невротических пациентов этот аспект переноса не актуален. Но он актуален для огромного числа пациентов, страдающих патологией, не поддающейся анализу при использовании техники Фрейда. Иначе говоря, он актуален для лечения пограничной и психотической патологии. Для многих тяжелых пациентов нарциссический перенос является единственной ниточкой, ведущей к здоровью. Эту нить очень легко порвать самым малейшим пренебрежением к пациенту. Обнаружение, поддержание и развитие этого переноса является очень трудной задачей для аналитика, требующей особой аккуратности, скрупулезности, постоянной эмпатии и даже озабоченности, похожей на материнскую.
Кохутом были также разработаны технические особенности работы с нарциссическим переносом. Главным правилом работы с ним в отличие от работы с неврозом переноса является отсутствие интерпретаций нарциссического переноса. Он должен вырасти, развиться и созреть в отношениях пациента с аналитиком. При этом важную роль играет нормальная фазово-специфичная идеализация объекта, необходимая для его интернализации в развитии (в отличие от защитной идеализации невротиков). Только тогда пациент достигнет состояния константности либидинозного объекта и себя, которое является мерой психического здоровья.
При эффективном анализе нарциссический перенос завершает свою эволюцию, и большая часть его превращается в объектный невроз переноса. Последний уже требует интерпретации для проработки невротических проблем. Для любого вида переноса интерпретации губительны, они разрушают его. Но нарциссический перенос является «лекарством» сам по себе, его не надо разрушать. А невроз переноса является «болезнью», которую надо устранить с помощью интерпретаций. Часто бывают периоды в анализе, когда «ничего не происходит», как кажется с объектной точки зрения. Но на самом деле в такие периоды идет выздоровление благодаря действию «лекарства», называемого нарциссическим переносом. Сам процесс такого выздоровления часто незаметен, но, как правило, через какое-то небольшое время становятся очевидны его результаты. Работа аналитика с нарциссическим переносом должна быть только поддерживающей и ни в коем случае не экспрессивной.
В заключение следует отметить, что язык Кохута, к сожалению, труден даже для англоязычного читателя. Однако мы надеемся, что трудности чтения будут компенсированы значимостью изложенного в книге.
Заведующий кафедрой психоанализа Института практической психологии и психоанализаМ. В. РомашкевичБ. и Г. посвящается
Благодарности
Психоаналитик, излагающий взгляды, которые, как он надеется, отвечают представлениям глубинной психологии, должен прежде всего выразить благодарность своим пациентам за сотрудничество. Кроме того, он признателен своим ученикам, вопросы и дискуссии которых являются неоценимым стимулом для учителя, решившего поделиться своими новыми идеями и открытиями с молодыми коллегами. По разным, хотя и очевидным причинам благодарность этим двум группам помощников приходится выразить лишь в общей форме, а ее адресаты остаются анонимными.
Но существуют и те, кому я могу выразить мою признательность непосредственно. Я крайне благодарен Анне Фрейд, которая прочла первый вариант этой работы. Ее вопросы позволили мне продвинуться во многих важных направлениях. Я особо признателен доктору Марианне Крис за неизменную поддержку, которую она оказывала мне при проведении моих исследований. Я также благодарен группе коллег, которые делились со мной своими замечаниями в процессе создания разных вариантов рукописи: докторам Михаэлю Ф. Башу, Рут С. Эйсслер, Джону Э. Гедо, Арнольду Голдбергу, Джорджу Г. Клумпнеру, Паулю Г. Орнштейну, Полу Г. Толпину, Дженис Нортон. Кроме того, я благодарен доктору Чарльзу Клигерману, который помог мне найти название для этой книги.
Я чрезвычайно признателен коллегам, которые со мной консультировались, и кандидатам в психоаналитики, у которых я был супервизором, за помощь. Ставший доступным благодаря этому клинический материал позволил мне расширить эмпирическую базу моих исследований. В этом отношении я особенно благодарен докторам Дэвиду Марку-су, Дженис Нортон, Анне Орнштейн, Паулю Г. Орнштейну.
Я хочу поблагодарить издателей журналов «Journal of the American Psychoanalytic Association», «International Journal of Psycho-Analysis» и «Psychoanalytic Study of the Child» за разрешение использовать материал, впервые появившийся в их публикациях.
Финансовая поддержка, благодаря которой был подготовлен окончательный вариант текста, добросовестно отпечатанный Региной Либ и Лилиан Биглер, была предоставлена а) Фондом Шарлотты Розенбаум через Учебную клинику психического здоровья и отделение психиатрии Чикагского университета и б) Исследовательским фондом Чикагского института психоанализа.
И, наконец, я хочу поблагодарить Лотти M. Ньюмэн за ее помощь в подготовке текста к публикации. Ее ценные советы, касавшиеся улучшения формы и содержания книги, служили нахождению наиболее ясного способа для выражения моих идей. Наше сотрудничество приносило мне самые приятные переживания.
Предисловие
Проблема нарциссизма, то есть катексиса самости (Гартманн), является очень распространенной и важной, поскольку есть все основания говорить, что она относится к половине содержания человеческой психики – другой половиной, разумеется, являются объекты. Таким образом, чтобы всесторонне представить проблему нарциссизма, необходимо рассмотреть огромный материал, намного превышающее знания и умения каждого отдельного исследователя.
Однако еще более важным, чем масштабы этой задачи, является то, что всестороннее рассмотрение проблемы предполагает более или менее устойчивое поле явлений или, по крайней мере, наличие исследований, которые, по всей видимости, достигли некоего плато. Другими словами, учебный подход является пригодным только тогда, когда в данной области достигнуты значительные успехи и они нуждаются в беспристрастной оценке и интеграции в виде обзора, в котором делается попытка обобщить недавно полученные знания и представить их в сбалансированной форме. Если говорить о проблеме нарциссизма, то это состояние в настоящее время пока еще не достигнуто.
Обманчиво простым, но новаторским и важнейшим вкладом в психоаналитическую метапсихологию являются разделение понятий самости и Эго (Гартманн); интерес к достижению и сохранению «идентичности», а также исследование тех опасностей, которым подвергается это (пред)сознательное психическое содержание (Эриксон); постепенная кристаллизация раздельного психобиологического существования из матрицы единства матери и ребенка (Малер) и некоторые другие важные клинико-теоретические (Якобсон) и клинические (А. Райх) психоаналитические открытия последних лет. Вся эта работа свидетельствует о возрастающем интересе психоаналитиков к проблеме, которая отодвигалась на задний план множеством работ, посвященных исследованию мира объектов, например, изучению трансформации имаго в процессе развития или репрезентации объектов – если выражаться скорее в соответствии с центральной позицией когнитивных процессов Эго, а не влечений в контексте Ид.
Одно из препятствий, возникающих при рассмотрении теоретических проблем нарциссизма, – препятствие, которое сейчас становится более серьезным, чем первоначальное широко распространенное смешение понятий катексиса самости и катексиса функций Эго, – связано с часто выдвигаемым допущением, что наличие объектных отношений исключает нарциссизм. Напротив, как будет показано ниже, некоторые наиболее интенсивные нарциссические переживания относятся к объектам – либо к объектам, используемым при обслуживании самого себя и сохранении связанной с инстинктами энергии, которую они инвестируют, либо к объектам, которые сами воспринимаются как часть себя. Я буду называть их объектами самости.
Вначале необходимо будет пояснить некоторые основные понятия. Понятие самости, с одной стороны, и понятия Эго, Супер-Эго и Ид – с другой, а также понятия личности и идентичности являются абстракциями, принадлежащими к разным уровням понятийной структуры. Эго, Ид и Супер-Эго являются составляющими особой, высокоуровневой, не основанной на опыте психоаналитической абстракции – психического аппарата. Несмотря на возможность использования в широком смысле таких понятий, как «личность» и «идентичность», они не являются терминами психоаналитической психологии; они принадлежат к другой теоретической системе и скорее соотносятся с наблюдением социального поведения и описанием (пред)сознательного переживания человека во взаимодействии с другими людьми, нежели с наблюдениями глубинной психологии.
Самость же проявляется в психоаналитической ситуации и концептуализируется на более низком уровне понятийной структуры, то есть в форме такой относительно близкой к опыту психоаналитической абстракции, как содержание психического аппарата. Таким образом, не будучи психическим фактором, она является структурой в психике, поскольку а) она катектирована инстинктивной энергией и б) является постоянной во времени, то есть обладает устойчивостью. Кроме того, являясь психической структурой, самость имеет психическую локализацию. Если говорить более конкретно, то различные – и зачастую противоречивые – репрезентации самости представлены не только в Ид, Эго и Супер-Эго, но и в каждом отдельном психическом факторе. Например, такие противоположные сознательные и предсознательные репрезентации самости, как чувство грандиозности и неполноценности, могут сосуществовать, занимая либо отграниченные друг от друга области в сфере Эго, либо секториальные позиции в области психики, в которой Ид и Эго образуют континуум. В таком случае самость, во многом похожая на репрезентанты объектов, является содержанием психического аппарата, но не является одной из его составных частей, то есть одним из психических факторов.
Эти теоретические разъяснения помогают определить концептуальные рамки данной книги, в которой предпринимается попытка совместить две цели – дать глубинное описание группы специфических нормальных и аномальных феноменов в сфере нарциссизма и понять специфическую фазу развития, которая генетически с ними связана.
Обширный материал данной монографии составляет, однако, лишь часть более широкой теории нарциссизма. В частности, эта работа почти целиком сосредоточена на исследовании роли либидинозных сил при анализе нарциссических личностей; роль агрессии будет обсуждаться отдельно. С другой стороны, эта книга является продолжением и развитием ряда работ, опубликованных в 1959, 1963 (в соавторстве с Зайтцем), 1966 и 1968 годах. Клинический материал, полученные на его основе выводы, а также теоретические обобщения, содержащиеся в этих работах, будут постоянно использоваться в дальнейшем изложении. Данной монографией завершается исследование либидинозных аспектов нарциссизма, начатое в этих ранних эссе.
Глава 1. Предварительные рассуждения
Предметом данной монографии является изучение определенных феноменов, представляющих собой или напоминающих перенос, которые возникают при психоанализе нарциссических личностей, а также исследование реакций на них аналитика, включая его контрперенос. Основное внимание будет уделяться не шизофрении и депрессии, с которыми работают многие талантливые психоаналитики, проявляющие интерес к этой области, и даже не более мягким по сравнению с психозами формам, которые часто называют пограничными состояниями, а соприкасающимся с ними особым, менее тяжелым[1] нарушениям личности, лечение которых представляет собой значительную часть повседневной психоаналитической практики. Несомненно, что провести демаркационную линию между этими состояниями и более серьезными расстройствами, с которыми они, по всей видимости, связаны, бывает достаточно трудно.
В период временных регрессивных колебаний в процессе анализа таких пациентов могут возникать симптомы, которые могут показаться тем, кто не знаком с анализом тяжелых нарциссических нарушений личности, проявлениями психоза. Но, как ни странно, ни аналитик, ни пациент не проявляют особого беспокойства по поводу этих временных регрессивных переживаний, даже когда их содержание (паранойяльная подозрительность, например, или галлюцинаторные телесные ощущения и глубокие изменения в самовосприятии), если судить о нем изолированно, и в самом деле позволяет говорить о грозящей опасности серьезного разрыва с реальностью. Однако общая картина остается обнадеживающей, в частности потому, что событие, провоцирующее регрессию, как правило, можно установить, а сам пациент вскоре обучается распознавать нарушение переноса (например, категорический отказ со стороны аналитика), когда происходит регрессивное развитие. Как только аналитик устанавливает близкие отношения с пациентом – в частности, когда он видит, что спонтанно возникла та или иная форма нарциссического переноса – он может, как правило, сделать вывод, что основное нарушение пациента не является психотическим, и в дальнейшем он сохраяеит это свое убеждение, несмотря на появление в процессе анализа вышеупомянутых тяжелых, но временных регрессивных феноменов.
Каким же образом можно отличить психопатологию поддающихся анализу нарциссических нарушений личности от психозов и пограничных состояний? Благодаря каким распознаваемым особенностям поведения пациента или его симптоматики, или аналитического процесса мы можем получить чувство относительной безопасности, переживаемое анализандом и аналитиком, несмотря на наличие внешне зловещих исходных симптомов и некоторых опасных, на первый взгляд, регрессивных колебаний в процессе анализа? Мне не хотелось бы обсуждать сейчас эти вопросы – не только в надежде на то, что данная монография в конечном счете позволит постепенно прояснить проблему дифференциального диагноза по мере того, как теоретическое понимание и клиническое описание окажутся интегрированными в уме читателя, но прежде всего в силу того, что мой подход к психопатологии имеет глубинно-психологическую ориентацию, и я не рассматриваю клинические феномены в соответствии с традиционной клинической моделью, то есть как нозологические единицы или патологические синдромы, которые должны быть диагностированы и дифференцированы на основе поведенческих критериев. Однако в пояснительных целях я должен дать краткое предварительное описание – в динамико-структурных и генетических терминах – особенностей патологии этих поддающихся анализу пациентов и обрисовать в общих чертах то, каким образом можно истолковать жалобы этих людей в рамках метапсихологического подхода к их личностным расстройствам.
Эти пациенты страдают специфическими нарушениями в сфере самости и в сфере архаичных объектов, катектированных нарциссическим либидо (объектов самости), которые продолжают сохранять тесную связь с архаичной самостью (то есть в сфере объектов, которые не воспринимаются как существующие отдельно и независимо от самости). Несмотря на то, что точки фиксации главной психопатологии локализованы в этих случаях на ранних участках временной оси психического развития, важно подчеркивать не только недостатки психической организации этих пациентов, но и ее сильные стороны[2].
С другой стороны, мы можем сказать, что эти пациенты остаются фиксированными на архаичных конфигурациях грандиозной самости и/или на архаичных, завышенно оцениваемых, нарциссически катектированных объектах. Тот факт, что эти архаичные конфигурации не становятся интегрированными с остальной личностью, имеет два главных последствия: (а) взрослая личность и ее зрелые функции приходят в упадок, лишаясь энергии, которая инвестируется в более ранние структуры; и/или (б) взрослому, реалистичному поведению этих пациентов мешают прорыв и вторжение архаичных структур и их архаичных требований. Другими словами, патогенный эффект инвестирования этих архаичных конфигураций в некотором смысле аналогичен патогенному эффекту, вызванному инвестированием инстинктивной энергией вытесненных бессознательных инцестуозных объектов при классических неврозах переноса.
Сколько бы беспокойства ни доставляла психопатология этих пациентов, важно понимать, что они обладают и специфическими ценными качествами, из-за которых их нарушения отличаются от психозов и пограничных состояний. В отличие от пациентов, страдающих более тяжелыми расстройствами, пациенты с нарциссическими нарушениями личности по существу достигли связной самости и сконструировали связные идеализированные архаичные объекты. Кроме того, в отличие от нарушений, преобладающих при психозах и пограничных состояниях, для этих пациентов не представляет серьезной угрозы возможность необратимой дезинтеграции архаичной самости или нарциссически катектированных архаичных объектов. Благодаря обретению этих связных и стабильных психических конфигураций такие пациенты способны устанавливать специфические, стабильные нарциссические переносы, которые позволяют терапевтически реактивировать архаичные структуры без риска их фрагментации в ходе дальнейшей регрессии: именно поэтому они доступны и поддаются анализу. Здесь необходимо добавить, что спонтанное установление в той или иной форме стабильного нарциссического переноса является самым лучшим и самым надежным диагностическим признаком, отличающим этих пациентов от психотиков или пограничных больных, с одной стороны, и от лиц, страдающих обычными неврозами переноса, – с другой. Иначе говоря, проведение пробного анализа имеет бо́льшую диагностическую и прогностическую ценность, чем выводы, сделанные в результате исследования поведенческих проявлений и симптомов.