Психологические аспекты сопровождения и реабилитации ВИЧ-инфицированных детей и подростков

1. Возможность лечения ВИЧ-инфекции, как и других протекающих с осложнениями болезней, например, сахарного диабета.

2. Страх раскрытия ВИЧ-статуса.

3. Необходимость уведомления половых партнеров в прошлом и настоящем.

4. Обследование на ВИЧ детей и половых партнеров, которые могли заразиться.

5. Строгое соблюдение правил безопасного секса (особенно использование презервативов при каждом половом акте).

6. Отказ от наркотиков, вызывающих гиперсексуальность (амфетамины и др.).

О прогрессировании ВИЧ-инфекции судят по результатам клинико-лабораторного исследования крови, а именно по изменению количества CD4-клеток (иммунограмме) и по количеству вирусных частиц (копий) в одном миллилитре крови – вирусной нагрузке. Когда ВИЧ активно размножается, он инфицирует и убивает CD4-клетки – особую разновидность белых клеток крови (лейкоцитов), играющих ключевую роль в защите организма от инфекций.

Прямыми показаниями к лечению являются клинические проявления ВИЧ-инфекции (оппортунистические заболевания). Об активности ВИЧ-инфекции судят по уменьшению количества клеток CD4. Данный показатель отражает состояние иммунной системы. У взрослых и детей доля CD4-клеток среди других клеток иммунной системы в норме должна быть более 25 %. Количество CD4-клеток у взрослых в норме – >500 кл/мкл. У детей этот показатель с возрастом уменьшается: у детей младше 12 месяцев количество CD4 клеток в норме – >1500 кл/мкл; у детей 1–5 лет – >1000 кл/мкл; у детей старше 6 лет – >500 кл/мкл. Доля CD4-клеток в пределах от 24 до 15 % (количество CD4 у взрослых – 200–499 кл/мкл; у детей в соответствии с возрастом: до одного года – 750–1499 кл/мкл; от 1 до 5 лет – 500–999 кл/мкл; от 6 лет – 200–499 кл/мкл) свидетельствует об умеренном снижении иммунитета. Дальнейшее снижение показателя (ниже 15 % или менее 200 кл/мкл у взрослых и у детей в соответствии с возрастом: до одного года – <750 кл/мкл; от одного до пяти лет – <500 кл/мкл; от 6 до 12 лет – <200 кл/мкл) сопровождается высоким риском развития оппортунистических инфекций.

Антиретровирусная терапия (АРТ) – специфическая противовирусная (этиотропная) терапия, направленная на прекращение размножения ВИЧ – возбудителя ВИЧ-инфекции. АРТ основана на назначении пациенту препаратов, с помощью которых можно добиться контролируемого течения заболевания. То есть, несмотря на невозможность полного излечения, с помощью АРТ удается остановить прогрессирование болезни, предотвратить развитие вторичных заболеваний или добиться их регресса (если вторичные заболевания уже успели развиться), увеличить продолжительность жизни пациентов и снизить контагиозность вируса (Кравченко и соавт., 2024).

В настоящее время показанием к назначению АРТ является само наличие ВИЧ-инфекции у пациента, то есть АРТ рекомендуется назначать всем больным с ВИЧ-инфекцией. АРТ проводят по схемам так называемой высокоактивной терапии, когда пациенту одновременно назначают не менее двух, чаще трех антиретровирусных препаратов (АРВП) разных групп. Лечение при этом пожизненное. Об эффективности схемы АРТ судят на основании лабораторных и клинических критериев. Вирусная нагрузка (ВН) – наиболее ранний критерий эффективности или неэффективности АРТ. Отсутствие снижения РНК ВИЧ до неопределяемого уровня (менее 40–50 копий на 1 мл крови) через 6 месяцев после начала АРТ свидетельствует о недостаточной эффективности терапии, что является основанием для коррекции терапевтической схемы. Прирост или снижение уровня CD-лимфоцитов происходит после изменения уровня ВН спустя некоторое время (в среднем через 1–3 месяца. Если неэффективность терапии находит подтверждение, проводят анализ возможных причин неудачи. Несоблюдение пациентом режима лечения – наиболее частая причина неэффективности АРТ, что обуславливает особую важность мер по повышению приверженности терапии (Кравченко и соавт., 2024).

Решение о начале АРТ у детей принимать сложнее, чем у взрослых. Аргументы в пользу раннего начала АРТ у детей (Caar et al., 2015):

– У 25–35 % ВИЧ-инфицированных детей инфекция быстро прогрессирует.

– Факторами риска быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции служат концентрация РНК ВИЧ в крови и число лимфоцитов CD4, однако они не позволяют выявить всех детей с быстропрогрессирующим течением ВИЧ-инфекции на первом году жизни.

– В исследовании CHER, проведенном в ЮАР, было выявлено повышение выживаемости детей с бессимптомной ВИЧ-инфекцией, которым АРТ назначили в возрасте <12 месяцев, по сравнению с детьми, которым АРТ начинали только после появления клинических симптомов инфекции.

– На первом году жизни иммунная система не способна эффективно бороться с инфекцией.

– У детей младшего возраста может развиваться ВИЧ-энцефалопатия, другие неврологические расстройства и поражение сердца.

– В некоторых исследованиях раннего начала АРТ получены многообещающие результаты.

– При принятии решения о сроках начала АРТ наиболее полезно определять пороговые значения числа и доли лимфоцитов CD4.

Следует учитывать, что только у некоторых антиретровирусных препаратов имеются жидкие формы. Дети часто плохо соблюдают режим приема препаратов, что мешает снизить концентрацию РНК ВИЧ в крови до наименьшего уровня, чтобы восстановить иммунитет. При продолжающемся размножении вируса создаются условия для выживания устойчивых мутантных штаммов вируса, что приводит к повышению устойчивости вируса к антиретровирусным препаратам, т. е. к неэффективности лечения (Caar et al., 2015). Если начальная схема лечения оказывается неэффективной, то, как правило, можно подобрать другую схему, которая будет эффективной. С каждым переходом на новую схему АРТ количество схем, которые можно использовать в будущем, существенно уменьшается. У детей можно быстро исчерпать возможности лечения.