Почки под защитой. Все, о чем необходимо знать при заболеваниях почек
- -
- 100%
- +
Кровоснабжение почки отличается от других органов, что обусловлено ее многофункциональностью. Сосудистая система уникальна, так как почка не только нуждается в кислороде, что приходит по системе кровоснабжения, но еще и кровеносная система почки служит для выделения жидкости из организма – той самой мочи. Такие особенные только почки, другого такого органа нет.
Почкам требуется активное кровоснабжение, ведь они работают 24/7 и делают многое: поддержка нормального водно-солевого баланса, выведение продуктов обмена, контроль артериального давления.
Делится кровеносная система почек на два круга: большой и малый. Большой или кортикальный круг питает корковый пласт почек. Почечные артерии отходят от брюшного отдела аорты, далее делятся на междолевые артерии и проходят через почечные ворота. Дальше в почке междолевые артерии переходят в артериолы клубочков, которые образуют сосудистые клубочковые соединения.
Рис. 1. Строение почки
Сложно, но очень интересно! Если не совсем понятно, то на схеме найдете все эти разветвления. Не переживайте, путаются даже студенты-медики и иногда врачи не представляют, что и куда идет! Но верю, что разберетесь.
А что дальше? Эти соединения переходят в выносящие артериолы, которые имеют меньший диаметр, чем вносящие, что создает высокое давление в сосудистых клубочках и помогает фильтрации плазмы в почечные канальцы. Так в большом круге образуется первичная моча.
Но есть же еще второй круг. Малый круг кровообращения питает мозговой слой почек. Выносящие артериолы проникают в орган параллельно друг другу, не разветвляясь. Из них вокруг нефронов образуются капилляры и формируют венозные капиллярные сети.
Малый круг находится между мозговым и корковым веществом почек. Сеть приносящих и выносящих сосудов в этом месте не имеет различий в размере окружности, что поддерживает низкое давление и делает кровоток медленнее. Из-за этого жидкость в канальцах может впитываться обратно в кровь – это и есть вторая стадия образования мочи.
За одну минуту через почки проходит 1,2 литра крови – это четвертая часть от общего объема крови, выбрасываемой сердцем в аорту. А масса почек составляет всего примерно 0,41–0,43% от массы тела человека. Удивительный орган! Согласны? Небольшой, а несет такую нагрузку и ответственность.
Корковые сосуды проводят через себя до 93% кровотока, остальное попадает в мозговое вещество почек. Нормальный почечный кровоток составляет 4–5 мл/мин. на 1 грамм ткани, и это самый высокий показатель среди всех органов. Именно поэтому будем говорить об анемии и давлении, но уже сейчас в строении ее и сосудов становятся понятными и высокие потребности почек. Много делаешь – много хочешь. Так иногда проще объяснить пациенту, почему почка задыхается при гемоглобине 80 г/л.
Но важна и система адаптации почек. Особенностью кровоснабжения почек является то, что даже выраженные изменения артериального давления не влияют на почечный кровоток. При показателях 90–160 мм рт. ст. кровоток остается довольно неизменным из-за высокой саморегуляции системы почечного кровообращения и разделения на двойной проход крови через капилляры: клубочковые и канальцевые.
Почка сбережет себя при некоторых показателях, однако низкое давление, гипертонические частые кризы могут вредить сначала сосудам почек, а потом уже и их функции при повреждении.
Высокий уровень кровотока в почке поддерживается двумя большими сосудами: почечной артерией и артерией мочеточника. Именно это обеспечивает высокие возможности фильтрации крови, освобождение организма от продуктов обмена веществ. Но именно такая богатая сосудистая сеть может получить риски при сосудистом повреждении. Это атеросклероз и те статины, которые все боятся принимать, но они спасают клубок от закупорки и нарушения питания почки.
Именно тромбозы при нарушениях коагуляции и низком потреблении жидкости и проживании в жарком климате мешают почкам.
Саморегуляция в почках – это их стабильная работа, обратная связь для поддержания саморегуляции.
При довольно широком разбросе по цифрам артериального давления – от 90 до 160 мм рт. ст. – происходит процесс образования первичной мочи.
Но! Для изменения диаметра приносящих/выносящих артериол достаточно одного сигнала симпатической сосудосуживающей нервной системы. Сосудистые стенки, состоящие из мышечных волокон, регулируют просвет для поддержания кровотока. При большой физической активности, стрессе или болевом синдроме происходит снижение кровотока и уменьшение объема отделяемой мочи. В результате сразу увеличивается сопротивление почечных артериол и повышается давление крови, чтобы улучшить фильтрационную способность органов. В этом случае происходит адаптация организма к происходящему.
Такие особенности почки называют феноменом Остроумова – Бейлиса. Сочетание фамилий ученых можно легко запомнить и блистать на квизе про почки. Открыл этот феномен российский терапевт Алексей Остроумов еще в 1870 году, представляете? И немецкий ученый Бэйлис в 1902 году. Еще так давно задумывались врачи про связь давления и почек, но сейчас, в 2025 году, умудряюсь на приемах услышать: «Да я давление 200 никак не ощущаю», что очень грустно.
Но если ситуации высокого давления возникают часто, со временем это может привести к развитию необратимых изменений. Так же и при сильном снижении артериального давления ниже 70 мм рт. ст.
Как это происходит? В целом кровоток регулируется следующим образом: миогенный механизм саморегуляции сохраняет просвет сосудов коркового слоя, поддерживая высокую очистительную и фильтрационную способность. Снижение давления до предельных значений (70 мм. рт. мт.) запускает РААС и вызывает выработку ренина.
Синтез гормона приводит к выработке ангиотензина, который помогает гладким мышцам сужаться. Повышение мышечного тонуса ускоряет процесс фильтрации даже при ослабленном кровотоке почек. Почки синтезируют гормон простагландин, который вызывает расширение сосудов органов, предотвращает спазмы и усиливает кровоток.
А недостаточность выработки простагландина может привести к нефрогенной (почечной) артериальной гипертензии. При максимальном снижении скорости кровотока включается механизм компенсации, который предотвращает избыточную выработку брадикинина – сильного вазодилятора (расширителя сосудов), усиливающего почечный кровоток.
Таким образом, недолговременные изменения кровообращения не несут опасности. Но длительные – влекут за собой потерю функции, поэтому важно регулировать давление до целевых комфортных для почек значений.
Почки получают до 25% всей крови и являются одними из самых кровоснабжаемых органов. И этот стабильный приток крови важен для их работы, то есть для поддержки организма.
И напоследок в этой сложной главе по анатомии почки несколько ярких и интересных фактов:
• почки весят от 120 до 200 граммов, при этом правая почка обычно чуть тяжелее левой;
• общая длина капилляров в почке – 25 километров;
• одна почка состоит из 1 миллиона нефронов;
• через сосуды почек проходит до 20–25% объема сердечного выброса крови;
• нормальный почечный кровоток составляет 4–5 мл/мин. на 1 грамм ткани – это самый высокий кровоток среди всех органов.
И это классный орган, о котором вы узнаете еще много интересного. Не переключайтесь!
Глава 2. Тайны нефронов. Распутаем петли неизвестности
Из чего состоит почка внутри? Что выполняет ее основные задачи?
Поговорим про нефроны – структурные единицы почки. Тема не из легких, не расстраивайтесь, если придется перечитать текст не один раз: потом обязательно все станет на свои места и это знание будет полезным в понимании, как можно сохранить и уберечь почки.
У каждого человека при рождении около 1–1,2 миллиона нефронов, если он родился доношенным. Потому что нефроны формируются в процессе внутриутробного развития. Если были преждевременные роды, то у недоношенного ребенка количество нефронов может сократиться, даже функция может быть с рождения изменена.
Каждый из этого миллиона нефронов здорового человека работает над многими задачами. Именно они фильтруют кровь до мочи, освобождают организм от лишнего. Поэтому важно, какое количество нефронов функционирует в этот момент времени. Количество работающих нефронов имеется в виду, когда вы слышите: почка работает на столько-то процентов. Эту информацию получаем при биопсии почки: сколько нормальных и измененных, какой процент замещен склерозом после всех патологических процессов.
Распределяется в почках все таким образом: 80% нефронов – это корковые нефроны, 20% – мозговые. Если сложить все канальцы и клубочки нефрона, то получим 100 километров длины. Представляете, как все это уложено в почке, которая составляет всего 10–12 сантиметров в размере. А для чего такая многокилометровая трасса нужна, сейчас обсудим. Каждый каналец, каждый его микромиллиметр обладает своей функцией и выполняет важную для организма работу.
Нефрон состоит из нескольких отделов, соединенных логично и последовательно. Приносящая артериола разветвляется на капсулу, внутри которой расположен клубочек капилляров. Именно в этой капсуле фильтруется поступающая кровь. В почку приходит кровь, фильтруется там и уходит оттуда обратно.
Фильтрационный барьер состоит из трех слоев:
• эндотелий капилляров (фенестрированная пластинка);
• базальная мембрана (плотная пластинка);
• эпителий внутреннего листка капсулы (подоциты).
Рис. 2. Фильтрующая мембрана клубочка
Капсула клубочков переходит в канальцы. Начинается с проксимального извитого канальца, который выходит из капсулы и переходит в дистальный извитой каналец, соединяются они между собой петлей Генле. Приносящая артериола приносит кровь, уносящая – выходит из капсулы клубочков и собирает кровь, которая прошла фильтрацию продуктов обмена, токсических веществ.
Также тут находится околоклубочковый комплекс – юкстагломерулярный аппарат. Он состоит из миоэпителиальных клеток, расположенных главным образом вокруг приносящей артериолы клубочка и продуцирующих ренин, который отвечает за артериальное давление.
В клубочках формируется первичная моча – это только первая часть дела, она должна обратно всосаться. После образуется вторичная моча – 1–2 литра – конечный результат работы, которые мы выводим из себя.
На первом этапе фильтруется плазма крови, поэтому почка забирает себе 25% кровотока. За счет высокого давления в капиллярах и клубочках вода и небольшие молекулы проходят в пространство капсулы. Это и есть та самая первичная моча, которой образуется до 150 литров. Она очень похожа на плазму крови, отличается от нее только отсутствием белков (при отсутствии патологии почек). Еще содержит мочевину, мочевую кислоту, аминокислоты, глюкозу, витамины.
Дальше идет обратное всасывание – первичная, или активная реабсорбция. Обратно всасываются вода, ионы натрия, калия и глюкоза. То есть глюкозы или белка в моче в принципе не должно быть, при их наличии определяется патология.
Реабсорбция не регулируется гормональной регуляцией, поэтому называется простой или облигатной. Дистальный и проксимальный каналец соединяются петлей Генле. Это и есть то место, где происходит обратное всасывание.
Дальше в дистальном канальце происходят два процесса. Активная реабсорбция электролитов, пассивная реабсорбция воды и обмен ионами натрия, калия, водорода. Обеспечивается это все работой натрий-калиевого насоса. И регулируется здесь уже гормонально альдостероном.
Дальше уже в процессе фильтрации и реабсорбции образуется конечный итог работы почек – вторичная моча, которая и попадает в почечную лоханку. В ней концентрация всех веществ увеличивается в несколько раз, их нужно вывести после деятельности организма.
По сравнению с первичной, вторичная моча содержит в 65 раз больше мочевины, в 12 раз больше мочевой кислоты, в 7 раз больше калия. Все ненужное из организма выводится именно вторичной мочой. Так происходит у здорового человека, когда почки справляются со своей функцией. И именно эти вещества повышены в крови у человека с измененной функцией, так как почка не может вывести их в должной скорости.
Почка работает круглосуточно – 24/7. Ночью работает чуть-чуть поменьше, и это регулируется антидиуретическим гормоном, чтобы не вставали в туалет каждые 2–3 часа ночью, а все-таки спали спокойно.
За эти сутки через почку пройдет 2000 литров крови по кругу, чтобы отфильтроваться и очиститься, убрать все лишнее. Конечно, у человека нет столько крови, всего 4–5 литров, но она идет по кругу через почечный фильтр. Если видели фильтр в аквариуме, это примерно так же.
Пройдя 400–500 кругов, кровь очищается, а почки образовали 150 литров другой жидкости, которая является средней между началом фильтрации и конечным результатом. И из нее большая всосется часть обратно. На конечном этапе уже выделим в 90–100 раз меньше, то есть 1,5–2 литра мочи, которые попадут в выводной проток уже в конце их дистального канальца, ведущего обработанную мочу в лоханку-резервуар, или полость внутри почки.
Как-то в музее экскурсовод задал вопрос группе, что означает слово «лохань». Так были подписаны огромные округлой формы древние сосуды. Нефрологу было бы легко ответить, что это резервуар, место скопления и хранения жидкости. Дальше из лоханок моча пойдет по мочеточникам до мочевого пузыря и там после недлительного нахождения покинет организм.
Подытожим важное: почки работают без остановок и перерывов, то есть все время фильтруют кровь. Так они помогают организму справляться с продуктами обмена, сохранять гомеостаз (постоянство среды). Это сложно представить, поверьте, даже студенту-медику или доктору. Когда изучала эту тему впервые в медицинском лицее, она казалась какой-то нереально трудной и непостижимой.
Правда, нефрологию все боятся. Петля Генле, капсула Шумлянского – Боумена, белки Клото, что призваны защищать почку от фиброза и нашлись в 1997 году в дистальных канальцах… Одних названий сколько!
Но не переживайте: если один раз разобраться, то потом легко понять, как работает каждый препарат, на какую часть нефрона он влияет, а также как влияют патологические процессы на почку, как ее губят мочевая кислота и высокие сахар и давление, как происходит потеря белков при воспалении. И фиброз при изменении работы белка Клото при диабетической нефропатии, ведь его защитная роль сильно страдает при диабете.
Если разобраться, можно стать не только хорошим нефрологом, но и быть пациентом, который четко понимает, что спасать свои нефроны можно и нужно.
Интересные факты в цифрах:
• размер почки всего 10–12 сантиметров;
• если сложить все канальцы клубочков нефрона, то получим 100 километров длины;
• в почке около 1–1,2 миллионов нефронов;
• при фильтрации проходит 2000 литров крови;
• образуется 1550 литров первичной мочи, а из нее – 1,5 литра вторичной;
• нефроны работают для выполнения своих функций 24/7.
Глава 3. Роль и функции почек
В предыдущих главах начали потихоньку подходить к этой теме. Почка входит в компанию органов, занимающихся выделительной функцией. Выделение – комплекс физиологических процессов для удаления из организма конечных продуктов обмена веществ, которые больше не используются для жизнедеятельности, а также чужеродных токсических веществ, метаболитов лекарств, избытка воды, солей, органических соединений.
Выделение помогает сохранению оптимального состава организма – поддерживать гомеостаз. Эти процессы – неотъемлемая часть жизнедеятельности, признак жизни, поэтому их нарушение неизбежно приводит к нарушениям гомеостаза, обменных процессов и функций организма, вплоть до его гибели. Выделение неразрывно связано с обменом воды, поскольку основная часть предназначенных для выведения из организма веществ выделяется в виде раствора в ней.
Итак, приступим к функциям почки. Вроде бы почки не делают ничего, кроме выделения. Но почему всегда с повышенным давлением стараются отправить к нефрологу? Почки за счет своей работы, а также регуляции натрия и жидкости регулируют давление в организме.
Регуляция происходит несколькими механизмами, один из них – регуляция ионного баланса. Что это такое? Про электролиты крови обычно все знают: это натрий, калий, хлор. Нормальное (оптимальное для организма в определенный момент времени) количество электролитов крови тоже регулирует почка. А уже концентрация электролитов влияет на разные процессы. Натрий – на артериальное давление и мозговую деятельность. Калий – на сердечный ритм. Хлор – на регуляцию кислотно-щелочного баланса, участие в пищеварении, поддерживает осмотическое давление.
Регулируется водный баланс, и здоровая почка выводит всю лишнюю жидкость из организма, именно поэтому частым признаком изменения работы почек являются отеки.
Регуляция кислотно-основного равновесия тоже важная функция. Когда почки перестают работать, среда становиться более кислой (ацидоз). Это нарушает многие процессы и самочувствие. Когда почки работают хорошо, сохраняется гомеостаз, кислотно-щелочной баланс отрегулирован.
Почки также чистят организм от продуктов обмена: белков, углеводов и липидов. При патологии почек мы видим повышение уровня азотистых соединений: креатинина, мочевины, мочевой кислоты, а также изменение уровня холестерина при гломерулонефритах, а еще можем видеть умеренно измененную глюкозу. На углеводный, жировой обмен влияние идет не такое, как, допустим, от поджелудочной железы или печени, но участие почек в этих процессах довольно значимо.
Почки освобождают организм от чужеродных веществ, лекарств и БАДов, которые вы употребляли. Также выводят токсические вещества при отравлении или потреблении.
Еще они освобождают от избытка веществ, которые вы получили с напитками и пищей. Если переели или перепили, почки включаются и начинают работать. Поэтому иногда утром видим отечность: почки сперва задержали жидкость, чтобы ткани и клетки не страдали от высокой концентрации веществ, а после постепенно выведут их в виде раствора с мочой.
А теперь разберем интересные моменты, о которых не все знают, – инкреторные функции почек. Инкреторный орган может производить и выделять гормоны. И почки их вырабатывают и выделяют несколько.
Ренин вырабатывается в юкстагломерулярном аппарате почек, который мы уже разбирали в предыдущей главе, в клетках приносящей артериолы. Ренин вырабатывается не только почками, а еще во многих тканях и органах: кровеносных сосудах, миокарде, слюнных железах и надпочечниках. Ренин – это часть ренин-ангиотензиновой системы и участвует в регуляции артериального давления.
Но понимая, как много моментов на его выработку влияет, понятно, что гипертоническая болезнь – очень мультифакторная патология и докопаться до основной причины повышенного давления часто физически невозможно из-за сложности организма – просто бесконечной галактики. А вот снижать давление необходимо в любом случае: оно вредит сосудам, голове, глазам и тем же почкам по механизму замкнутого круга.
Часть препаратов от давления влияют на ренин-ангиотензиновую систему – считайте, что именно на причину его повышения, все как вы любите. Так что можете не искать, а принимать спокойно терапию. Надеюсь, становится понятней о мультифакторности гипертонической болезни.
Следующий гормон, продуцируемый почками, – эритропоэтин. Это такой гормон, который влияет на образование эритроцитов, соответственно, регулирует уровень гемоглобина. Именно поэтому есть понятие «нефрогенная анемия» и часто у пациентов с ХБП (хронической болезнью почек) мы можем видеть снижение уровня гемоглобина. Нужно регулировать его продукцию и дополнять препараты эритропоэтина для этих пациентов.
Еще больше гормонов? «Да, пожалуйста», – ответила почка. И подарила еще гормоноподобные биологически активные вещества: урокиназу, что влияет на гемостаз, является активатором плазминогена. А также известный всем кальциотриол – метаболит витамина D3, он отвечает не только на плотность костей, но и за когнитивную функцию, работоспособность и силы.
Что еще? Почки производят вазодилятатор (расширитель сосудов) – брадикинин и простагландины, которые влияют на гомеостаз, иммунный ответ, процесс воспаления и даже кишечник и роды.
Вот столько функций почек. Что из перечисленного было знакомо? А что узнали только сейчас? Исследования постоянно открывают что-то новое в этих невероятных органах, поэтому не устаем ждать новейших фактов.
Часть II. Заболевания почек и их диагностика. Кто и как их лечит
Глава 4. Такой загадочный креатинин, или диагностика заболеваний почек. Почки не болят, но болеют. Как распознать тревожные симптомы
Мой любимый парный орган безостановочно фильтрует до литра крови каждую минуту, но как понять, что с ним что-то не так? Как почувствовать, что вы почти заболели?
Не такая и простая это задача – определить, что почки не в порядке. Самая яркая картина – это, конечно, мочекаменная болезнь (микро- и макролитиаз), когда выходят камни и песок. Ощущения при этом ни с чем невозможно перепутать; любой, кто когда-то испытал почечную колику, может поделиться этими незабываемыми впечатлениями.
Кроме того, работая на скорой, я не раз видела людей, которые в прямом смысле лезут на стену от разрывающей боли. Именно почечная колика включает введение анальгетиков при оказании первой помощи при необходимости во избежание болевого шока у пациента.
При абсцессах, разрывах кист, тромбозах сосудов почки тоже бывают яркие болевые ощущения, которые принимают за аппендицит или перитонит, поэтому мысли, чтобы не обратиться к врачу, точно не возникнет. И эти моменты ни у себя, ни у родных вы не пропустите, и сразу получите помощь, которая так необходима в таких ситуациях.
Но самое опасное, что драгоценные почки чаще всего никак не болят. Нет ярко выраженной болезненности при проблемах с почками воспалительного характера на начальном этапе, когда есть только слабость, озноб, нарушения аппетита и изменения в анализах мочи.
А боль в почке появляется, если процесс уже сильно запущен: от отека паренхимы (вещества, из которого почка состоит) при воспалении перерастягивается почечная капсула, которая иннервирована.
Самая частая причина обращения к нефрологу после повышения уровня креатинина – боль в пояснице или поясничной области. Боль бывает односторонняя или двусторонняя. Часто боль в пояснице пациенты недооценивают. Могут путать боль в почках с болью в позвоночнике, мышцах. Чаще это делают профессиональные спортсмены, либо те, кто много работает физически, либо те, кто на работе в статической неудобной позе. Спортсмены привыкли к тому, что мышцы могут болеть, для многих норма, что после тренировки ощутимы все мышцы спины. И дети-спортсмены боль в пояснице часто принимают за боль в позвоночнике или мышцах и обращаются, когда изменения довольно выражены.
На приемах спрашиваю:
– Сколько уже болит?
– Несколько месяцев.
На другом приеме:
– Сколько болит?
– Да год болит, после тренировок сильнее, это же нормально?
Поэтому боль в пояснице требует как минимум самого простого анализа – общего анализа мочи. Нужно посмотреть в моче, есть проявления воспалительного процесса или нет. В этом помогут разобраться и нефролог, и терапевт, и педиатр.
Следующий симптом – это отеки, тоже достаточно частый при изменении работы почек, потому что они нормализуют водный баланс. Отеки всем знакомы: они постоянно портят настроение, изменяя лицо, увеличивая цифры на весах и не давая застегнуть красивую обувь.
Конечно, если почка работает медленнее, может быть задержка жидкости, когда почка не справляется с основной функцией. Отеки, связанные с почками, чаще плотные, распространены по телу достаточно равномерно. Они могут приходить утром и исчезать вечером, захватывать только лодыжки или только веки, быть плотными или более мягкими, иметь совершенно различные причины, затрагивающие практически все области медицины. Как же разобраться в этом обычному человеку?
В популярных статьях, которые пишутся копирайтерами по медицинским справочникам, можно прочитать, что почечные отеки затрагивают лицо, сердечные – лодыжки, но, честно скажу, такие четкие симптомы встречаются только на страницах. Если бы все было так просто, лечили бы людей книги или нейросети, а не живые люди, которые учатся всю сознательную жизнь.
Когда про отеки говорим снова и снова? Часто приходится возвращаться к этой теме, когда я веду прием с очередным пациентом с зависимостью от фуросемида. Часто боязнь отеков приводит к серьезным проблемам.
Но как отделить естественный отек, который пройдет сам, от возможного симптома серьезной патологии?