Рабочая тетрадь по снижению вреда от зависимости: навыки мотивационного собеседования для выстраивания индивидуального плана выздоровления и достижения долгосрочных изменений

Снижение вреда – это концепция управления опасными для здоровья привычками. Она включает множество способов сокращения, регулирования или прекращения употребления психоактивных веществ для уменьшения вреда от их употребления и предоставляет людям возможность выбора дальнейших действий. Как описывает Центр терапии снижения вреда (2022), «в действительности поведение, как правило, меняется медленно, и резкий скачок от употребления к полному отказу от психоактивных веществ практически нереален, а часто и не нужен, чтобы суметь сократить или устранить причиняемый здоровью вред. Принуждение и наказание бесполезны и, более того, препятствуют изменениям». В принципе, полезны любые практики, помогающие сократить употребление и уменьшающие риск причинения вреда. Употребление психоактивных веществ само по себе ни «хорошо», ни «плохо». Всегда есть как плюсы, так и минусы. Оставаясь верными концепции снижения вреда, не нацеливайтесь на конкретные результаты, беря в руки эту книгу. Возможно, вы прочтете ее и решите сократить или прекратить употребление психоактивных веществ, а возможно, и нет. Главное – быть открытыми переменам. Поскольку озарения происходят, когда вы размышляете о своем опыте, ваши ответы на письменные упражнения – ключ к пониманию дальнейших перемен.

Мотивационная беседа – это подход, позволяющий через ответы на вопросы найти свой путь к переменам. Мотивационная беседа, как правило, проводится специалистами, практикующими в данной области, с целью направить тех, кто хочет улучшить свое здоровье, в их стремлении к трансформации. Эта методика протестирована в ходе более чем двух тысяч контролируемых клинических испытаний в самых разных направлениях здравоохранения и социального обеспечения. Метод научно обоснован и помогает сдвинуться с места, не теряя в процессе из виду то, что для вас важно, а что нет, какой именно жизни вы хотите и в чем заключаются ваши потребности, чтобы в итоге вы могли стать лучшей версией себя. Мотивационная беседа способна подтолкнуть к изучению собственных целей – изменению вашего отношения к употреблению психоактивных веществ. На страницах этой книги подобные разговоры происходят через выполнение письменных заданий, мотивирующих вас размышлять и анализировать. По мере знакомства со всевозможными точками зрения на употребление психоактивных веществ вы примерите разные линзы, которые позволят под разными углами взглянуть на себя и свою ситуацию. То есть мои вопросы или подсказки и ваши письменные ответы и сложатся в нашу общую мотивационную беседу.

Обсуждение изменений будет проходить в контексте «смыслов», в которых они происходят, и навыков, о которых вы узнаете из этой книги. «Смыслы» охватывают ценности и установки, позволяющие вам рассуждать о переменах без осуждения и стыда, с уверенностью и внутренней силой. Навыки развивают эмпатию и сострадание к себе и своей проблеме. Вместе они дают импульс к переменам, при этом не предполагая и не ставя условий, что вы изменитесь в том, кто вы есть, и в том, что вас волнует в жизни. Вместо этого мы с позиции любознательного исследователя поговорим о вас, о ваших проблемах и ценностях. Эта книга не будет подталкивать вас к конкретным действиям или к достижению определенного результата. Навыки мотивационной беседы позволят вам определиться с тем, куда вы рассчитываете двигаться дальше, основываясь на том, кто вы и чего хотите. Я помогу вам в этом путешествии, а мотивационная беседа снабдит инструментами, необходимыми для выполнения того, что вы считаете для себя значимым и актуальным.

По ходу рассуждений об изменениях вы начнете задумываться и понимать, что для вас важно. Тщательное осмысление приводит к продуманным действиям. Снижение вреда подразумевает интерес и открытость к изменениям, а не набор строгих правил и выводов, к которым вы должны прийти, чтобы выстроить беседу в «правильном» русле. Возможность поговорить об изменениях, не чувствуя давления относительно достижения определенного результата, повышает вероятность, что вы такой разговор начнете. Метод мотивационной беседы показывает, как вести подобные диалоги. Эти коммуникативные техники уже не одно десятилетие используются для начала и поддержания бесед (Миллер и Мойерс, 2021). На примере истории Рэнди посмотрите, как может происходить разговор об изменениях.

Рэнди – тридцатидвухлетняя менеджер по работе с клиентами. С шестнадцати лет ей говорили, что ей нужно «взяться за ум». Она начала выпивать в старших классах и однажды даже попала в отделение неотложной помощи с алкогольным отравлением. Родители перепугались и не придумали ничего лучше, чем отправить ее в рехаб. Там она проходила программу 12 шагов с элементами когнитивно-поведенческой терапии, чтобы справиться с тягой к алкоголю. Рэнди была зла и напугана, ведь находилась за тысячу километров от дома. Она часто чувствовала свою незащищенность, рассказывая психологам, как на самом деле оценивает свое состояние и успехи. Ей не хотелось выходить из программы или чтобы ее вернули на предыдущий «шаг». Она решила не создавать проблем родителям, хотя сильно тосковала по дому, поэтому выполняла все правила и задания, несмотря на то, что никогда не считала, что прожить всю жизнь трезвой как стеклышко – это то, чего она действительно хочет. Ей четко определили, как выглядит ее выздоровление. И у Рэнди не было даже возможности усомниться в этом процессе или поразмышлять, почему она хочет перемен. Но не менее получаса в день она описывала в своем дневнике негативные последствия употребления алкоголя и недостатки своего характера, приведшие ее к зависимости.

Шестнадцать лет спустя Рэнди все еще не понимает своего отношения к алкоголю. После программы реабилитации она продержалась шестнадцать месяцев, но, поступив в вуз, снова начала выпивать. Без запоев, но потребление носило постоянный характер. В последнее время Рэнди замечает, стала пить больше и чаще, нередко страдает от похмелья. Ее беспокоит, что она делается крайне возбужденной, когда не имеет возможности выпить.

Она планирует не совсем завязать с алкоголем, а только уменьшить его потребление. Рэнди понимает, что не хочет посещать групповые собрания или опять проходить программу. На этот раз она планирует разобраться в своих привычках, связанных с алкоголем, наедине и в удобном для себя темпе. Рэнди хочет лучше понимать себя, и ей нужно с чего-то начать. Эта рабочая тетрадь показалась ей интересной, потому что дает возможность через ответы на вопросы прийти к осознанию себя, без необходимости говорить что нужно и что «правильно». Она высоко оценила предложенные в ней рекомендации и поддержку, необходимые для того, чтобы разобраться в собственных чувствах и целях, а также для того, чтобы определиться со своими отношениями к алкоголю.

Как пользоваться этим пособием

Возможно, вам, как и Рэнди, нужна поддержка и помощь без лишних лекций и хочется иметь возможность самостоятельно нащупать причины перемен, делая это наедине с собой тогда, когда вам удобно. Эта книга начинается с обучения мотивационной беседе. Вы познакомитесь с конкретными методами работы над собой, позволяющими понять и при необходимости усовершенствовать план перемен, двигаясь в направлении выбранных ориентиров. Вы научитесь идентифицировать язык своих изменений и намечать шаги для достижения обозначенных целей.

По мере чтения книги у вас будет возможность поразмышлять и ответить на вопросы, касающиеся вас и вашего опыта, а также выполнить полезные упражнения и задания.

Хотя рекомендуется двигаться последовательно от начала к концу, вы можете свободно перемещаться по главам и выполнять те упражнения, которые в данный момент для вас наиболее актуальны. Не знаете, с чего начать? Предлагаю вам ознакомиться с кратким описанием глав книги и выбрать то, что волнует вас больше всего:

• Хотите начать диалог об изменениях с самим собой? Открывайте главу 1.

• Если вы склонны осуждать и не умеете ценить себя, почитайте главу 2.

• Развитие по ходу происходящих перемен невозможно без открытости, готовности обращаться за помощью и сострадания к себе. Если для вас это актуально, перейдите к главе 3.

• Важнейшим условием для того, чтобы изменения стали возможны, является понимание того, что для вас важно, чтобы вам было на что опереться. В главе 4 обсуждается поиск смыслов и способов, дающих силы для претворения перемен в жизнь.

• Готовы прислушаться к себе и происходящим с вами переменам? Тогда стоит начать с главы 5, посвященной саморефлексии.

• Если замечаете, что излишне строги к себе, затрудняетесь определить собственные сильные стороны и возможные направления для роста, внимательно изучите главу 6, посвященную аффирмации.

• Чтобы измениться, нужна помощь со стороны. В главе 7 обсуждается, как заручиться поддержкой других, чтобы мотивировать себя меняться.

• Движению вперед способствует умение задавать себе сложные вопросы, чтобы в процессе поиска ответов устанавливать свои причины, потребности и желания, связанные с изменением привычки употреблять. Готовы задавать себе эти вопросы? Тогда вам к главе 8.

• Приготовьтесь, настройтесь и сосредоточьтесь на переменах. В главе 9 речь идет о том, как не утратить целеустремленности и шаг за шагом идти в направлении перемен.

• Глава 10 – это руководство по переходу от вашего нынешнего состояния к следующему этапу. Это может быть как маленький, так и большой шаг – в любом случае он будет продиктован вашими потребностями, способностями и доступными на данный момент ресурсами. К главе 10 переходите, когда прочитаете достаточное количество других глав и будете понимать, в каком направлении и каким образом вы намерены сделать свой первый шаг.

Мне не терпится начать нашу беседу! Эта книга поможет вам найти интересные, продуманные и столь необходимые перспективы для личностного роста. Должна признаться, меня восхищает ваша решимость.

Сейчас вы размышляете над тем, как действовать, чтобы понять свое отношение к веществам, наносящим вред здоровью. Стоит начать с вопросов, которые позволят вам лучше разобраться в себе. В этой главе предлагаю поговорить о том, что для вас важно, особенно о том, что вас волнует, и что, вероятно, вы хотите поменять в своей жизни. История Дианы как нельзя лучше подходит для отправной точки. Читая о ее сомнениях и трудностях, вы увидите, как в диалоге с собой открывается путь к новым идеям и переменам.

Диана начала выпивать и покуривать травку в старших классах школы. Она вспоминает об этих вечеринках и концертах с ностальгией, как о замечательном времени своей жизни. Сейчас Диане двадцать восемь, и она задается вопросом, что же дальше. В частности, она спрашивает себя: алкоголь и травка приносят ей пользу или вред? Ей по-прежнему нравится время от времени выпивать и тусоваться с друзьями в клубах. Одновременно она замечает за собой, что порой ей становится скучно, и думает, а не пора ли заняться чем-то другим. Например, поступить в вуз или завести серьезные отношения и создать семью. Она никак не может решить, что хочет делать дальше. Но понимает, что стала чаще выпивать и курить травку. Может, она боится перемен?

Этапы отношений с психоактивными веществами

Вы можете сомневаться, есть ли у вас проблемы с психоактивными веществами, или, скажем, затрудняетесь определить, алкоголик ли вы, или у вас проблемы с употреблением спиртного, или вы бытовой пьяница. Подобные формулировки несут определенную смысловую нагрузку, зачастую осуждающую. С ними связаны негативные образы того, что значит быть человеком с зависимостью. Ловушка такого мышления заключается в категоричности: у человека либо есть проблема, либо ее нет. Однако в реальности имеет место континуум употребления и злоупотребления психоактивными веществами, природа которых обычно разбирается на программах терапии и по сей день является объектом исследований ученых (Национальный институт по изучению проблем злоупотребления алкоголем и алкоголизма, 2020). Вот что он из себя представляет:

• Мы начинаем употреблять психоактивные вещества часто (но не всегда) в подростковом возрасте, пробуя просто из интереса.

• В юности появляется возможность употреблять более регулярно, но без серьезных для себя последствий. Это называют групповой зависимостью.

• Когда мы пьем регулярно, все еще без последствий – то есть без нежелательных, пагубных и неожиданных проявлений употребления, – можно говорить о формировании привычных моделей поведения.

• Прежде чем выявить расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, специалисты оценивают поведение (выбор: напиться или отказаться от алкоголя). Если сочетание поведенческих, когнитивных, эмоциональных и потенциальных физиологических состояний существенным образом влияет на нашу жизнь, – как прямой результат употребления конкретного вещества – ставится диагноз расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (Американская психиатрическая ассоциация, 2022).

Вы не хотите, чтобы вам указывали, что делать

Возможно, вы из тех, кто не желает, чтобы вам диктовали, что делать. Возможно, на вас уже оказывается давление со стороны, из-за чего вам трудно открыться навстречу переменам. Ваша реакция на внешнее воздействие совершенно нормальна. Некоторые эволюционные психологи считают, что люди научились отталкивать или сопротивляться непрошеным советам, чтобы не демонстрировать излишнюю покорность в своих социальных группах, ведь это уменьшает наш вес в социальной иерархии. Хотя социальное доминирование способствовало эволюционному успеху человека, нам, как правило, не нравится, когда нам указывают, какие роли нам отведены и кто будет стоять над нами (де Алмейда Нето, 2017). Даже несмотря на то, что за окном двадцать первый век, временами подкорковые структуры головного мозга думают за вас – как и пять тысяч лет назад! Так что, возможно, приказывать, что вам следует и чего не следует делать, действительно не самая удачная идея. Уверяю вас, эта книга предлагает двигаться в интересующем вас направлении в комфортном темпе и в удобное для вас время, чтобы вы в итоге могли прийти к собственным выводам. Приведу пример, с каким сопротивлением со стороны окружающих столкнулась Диана: