Cómo vivir bien 100 años

PARTE II

Medicina y el adulto mayor

Introducción

Nuevo énfasis en la salud pública actual: enfrentar la fragilidad

DR. PEDRO PAULO MARÍN, DR. RUBÉN SOTO, DRA. MARCELA CARRASCO

Definición del concepto de fragilidad en las personas mayores

El término fragilidad es definido en el ámbito de la salud como “un estado de declinación y vulnerabilidad caracterizado por debilidad y disminución de la reserva fisiológica, generalmente vinculado al envejecimiento. Las personas mayores frágiles son menos capaces de adaptarse a distintos estresores tales como enfermedades agudas y trauma”. La presencia de fragilidad en una persona contribuye a un aumento en el riesgo de caídas, institucionalización, discapacidad y muerte (Clegg, Young Iliffe et al., 2013).

Las personas mayores frágiles representan un desafío para los clínicos, porque aunque puede ser asintomático, también pueden tener una alta carga de síntomas y, generalmente, son médicamente complejos; esto implica que son menos capaces de tolerar intervenciones de cualquier tipo. Por lo anterior, una identificación precoz de personas frágiles tiene el potencial de prevenir muchos resultados adversos relacionados con la salud. Sin embargo, aún no existe una definición clínica única aceptada ni puesta en marcha en la práctica clínica (Sternberg, Wershof Schwartz, Karunananthan et al., 2011).

Muchos factores explican la dificultad en la formulación de una definición de fragilidad (Hamerman, 1999). Las personas mayores son muy heterogéneas desde todo punto de vista, poseen una historia que afecta su desempeño en la edad adulta y los va caracterizando del punto de vista social, ambiental, educacional, funcional, médico y psicológico, lo que determina una variación considerable en su estatus basal.

La mayoría de las definiciones de fragilidad la describen como “un síndrome caracterizado por la pérdida de función, fuerza y reserva fisiológica, con un riesgo aumentado de morbimortalidad”. En el año 2004, la Sociedad Americana de Geriatría-AGS definió fragilidad en personas mayores como un “estado de vulnerabilidad aumentada a estresores producida por la declinación en las reservas fisiológicas de los sistemas neuromuscular, metabólico e inmunológico, relacionada con la edad” (Walston, Hadley, Ferrucci et al., 2006). Otras definiciones incluyen alteraciones en la movilidad, fuerza, resistencia, nutrición y actividad física (Fried, Tangen, Walston et al., 2001; Cigolle, Ofstedal, Tian y Blaum, 2009).

Por otro lado, la edad, comorbilidades crónicas y discapacidad generalmente se han asociado con fragilidad, pero existe evidencia de que esta puede existir independientemente de estos factores (Hamerman, 1999; Fried et al., 2001; Newman, Gottdiener, Mcburnie et al., 2001; Walston, 2004). Estas características no han sido, por lo tanto, integradas en la mayoría de las definiciones de fragilidad, y muchos consideran la discapacidad como un resultado más que un componente de esta.

La mayoría de las definiciones de fragilidad no incorporan la valoración cognitiva, lo que está actualmente en debate (Sternberg et al., 2011). El año 2011, una revisión sistemática de 22 artículos que evaluaron la definición de fragilidad encontró que los métodos de screening más comúnmente usados fueron la actividad física, velocidad de marcha y cognición. Así, la fragilidad física se relaciona con un riesgo aumentado de deterioro cognitivo leve y un aumento en la velocidad de declinación cognitiva con la edad (Boyle, Buchman, Wilson et al., 2010). Por su parte, la presencia de deterioro cognitivo aumenta la probabilidad de resultados de salud adversos en pacientes geriátricos que cumplen con la definición de fragilidad física.

Un estudio chileno realizado el año 2007 –en el cual se buscaron indicadores antropométricos y funcionales que mejor se correlacionen con la funcionalidad– tuvo como principal hallazgo la estrecha relación de la dinamometría con la funcionalidad y con la habilidad para efectuar actividades de movilidad. En los modelos de regresión múltiple que incluyeron edad y las variables antropométricas estudiadas, solo la dinamometría mantuvo una asociación significativa con la funcionalidad en ambos sexos, agregándose la edad como factor de riesgo en las mujeres. Aunque se observó una buena correlación de la fuerza de agarre con la masa magra, la asociación de la fuerza de agarre con funcionalidad fue mayor que la explicada solo por la diferencia en la masa muscular (Arroyo, Lera, Sánchez, Bunout, Santos y Albala, 2007).

La mayoría de los estudios relacionados con fragilidad han utilizado la definición del Cardiovascular Health Study (CHS), empleada ampliamente en protocolos de investigación y validada en más de 5.000 hombres y mujeres mayores de 65 años, y que define el fenotipo de fragilidad cuando se cumplen tres o más de los cinco criterios mencionados a continuación (Fried et al., 2001): pérdida de peso (> 5% de pérdida de peso en el último año); fatiga (respuesta positiva a preguntas relacionadas con el esfuerzo necesario para realizar una actividad); debilidad muscular (disminución de la fuerza de prehensión); disminución de la velocidad de marcha (> 6-7 segundos para caminar 15 pasos); y disminución de la actividad física (kilocalorías consumidas por semana).También se define prefragilidad cuando se cumplen uno o dos de estos criterios.

En un estudio longitudinal con un seguimiento a seis años realizado a 754 personas mayores de 70 años, inicialmente no discapacitadas y que vivían en la comunidad, tres de los criterios anteriormente mencionados (pérdida de peso, disminución de la velocidad de marcha y baja actividad física) junto con deterioro cognitivo fueron independientemente asociados con discapacidad, estadía a largo plazo en residencias y muerte (Rothman, Leo-Summers y Gill, 2008). En personas que se someten a cirugías, estos criterios también han demostrado predecir de forma independiente complicaciones posoperatorias, duración de estadía hospitalaria y egresos a unidades de cuidado ambulatorio (Makary, Segev, Pronovost et al., 2010).

Sin embargo, algunos de los criterios utilizados en la definición del CHS no son fáciles de aplicar en la práctica clínica, fuera del ámbito de investigación, por lo que se han diseñado otras herramientas de más fácil uso para evaluar fragilidad. Una de ellas es el índice de estudio de fracturas osteoporóticas, que define fragilidad como la presencia de al menos dos de los siguientes tres componentes: pérdida de peso de un 5% en el último año; incapacidad de levantarse de una silla cinco veces sin usar los brazos; y por último una respuesta “NO” a la pregunta ¿Se siente usted lleno de energía? (Enrusd, Ewing, Taylor et al., 2008).

Otra herramienta diseñada para evaluar fragilidad es el índice de Rock-wood de Canadá (Rockwood, Andrew y Mitnitski, 2007), que utiliza 70 variables que abarcan desde condiciones médicas a declinación funcional. A mayor puntuación, más frágil es el individuo. Este índice está especialmente bien diseñado para evaluar el riesgo de mortalidad utilizando información proveniente de registros médicos electrónicos. La utilidad de esta herramienta para estudios biológicos o desarrollo de intervenciones no ha sido evaluado.

Aunque actualmente no existe claridad sobre cuál de las herramientas mencionadas previamente es la mejor, numerosos estudios han utilizado mediciones de fragilidad no solo para evaluar el riesgo de mortalidad y otros resultados adversos, sino también para determinar la influencia que esta podría tener en intervenciones o enfermedades específicas. Por ejemplo, un estudio demostró que las personas frágiles tendrían una menor capacidad de respuesta inmune frente a la vacunación contra influenza (Yao, Hamilton, Weng et al., 2011) y mayor tasa de resultados adversos relacionados con transplante renal (Garonzik-Wang, Govindan, Grinnan et al., 2012), o que se benefician de distintas metas terapéuticas en el control de patologías crónicas.

Epidemiología

Una revisión sistemática encontró que los estudios reportan una amplia variación en prevalencias de fragilidad en la comunidad dependiendo de la definición utilizada (Collard, Boter, Schoevers y Oude Voshaar, 2012). Cuando la fragilidad es definida exclusivamente con base en hallazgos físicos, la prevalencia estimada proveniente de quince estudios con 44.894 participantes fue de un 9.9%; cuando se incluyen variables psicosociales esta aumenta a un 13,6% basado en ocho estudios con 24.072 participantes. La prevalencia de fragilidad aumenta entre individuos con discapacidades intelectuales, estimándose que una población con estas características entre 50 a 64 años presenta la misma prevalencia de fragilidad que la población general sobre 65 años (Evenhuis, Hermans, Hilgenkamp et al., 2012).Por su parte, la depresión y el uso de antidepresivos se asocia a un aumento en la incidencia de fragilidad (Lakey, LaCroix, Gray et al., 2012).

Por otro lado, en un estudio prospectivo bien diseñado realizado a personas mayores de la comunidad se determinó que la principal condición asociada a mortalidad fue fragilidad (27,9%), seguido de falla de órganos (21,4%), cáncer (19,3%) y demencia (13,8%) (Gill, Gahbauer, Han et al., 2010).

En Chile, según el censo 2012, 14% de la población tiene más de 60 años (INE, 2012); según proyecciones del INE en 2015 las personas sobre los 75 años de edad pueden alcanzar el 4% de la población total (INE, 2007). Este aumento de edad implica un mayor riesgo de discapacidad. La población total con limitación funcional para realizar una o más actividades de la vida diaria alcanza los 2.119.316; para el rango de 45 a 59 años, la cifra es de 530.088; y desde los 60 y más años aumenta a 889.720 (41,98%). La dificultad de movimiento en el mismo rango etario alcanza el 53,86% (INE, 2012). Los adultos mayores (AM) pueden tener alguna discapacidad que puede asociarse con la dependencia; y ambas se relacionan al fenómeno de fragilidad. En el estudio de dependencia en AM chilenos (EDPM, 2009) se encontró que la prevalencia aumenta con la edad llegando a 52,9% en los mayores de 80-84 años. Este valor difiere según el sexo: 45,0% para los hombres y 57,0% para las mujeres. Considerando que sobre los 80 años existen más mujeres es razonable esperar niveles de dependencia asociada a discapacidad y niveles de fragilidad.

Fisiopatología

Numerosos avances se han llevado a cabo en la identificación de factores biológicos y psicológicos que subyacen al síndrome de fragilidad. Así, la desregulación de múltiples sistemas fisiológicos, especialmente los relacionados con la respuesta al estrés, son una característica fundamental. Por su parte, la sarcopenia, definida como la pérdida de masa y fuerza muscular relacionada con la edad, es un componente fisiopatológico clave de la fragilidad, donde diversas alteraciones en el sistema endocrino e inmune acelerarían este proceso, entre las que se mencionan a continuación:

• Disminución de hormonas esteroidales que ocurre con la edad (Poehlman, Toth, Fishman et al., 1995; Travison, Nguyen, Naganathan et al., 2011).

• Bajos niveles de testosterona se asocian con disminución de la fuerza y actividad física.

• Bajos niveles de factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), una molécula que estimula la producción de hormona del crecimiento, se ha asociado con disminución de fuerza y movilidad disminuida en una cohorte de mujeres pertenecientes a la comunidad (Cappola, Xue, Ferrucci et al., 2003).

• El andrógeno dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S), producido en la glándula suprarrenal, se ha encontrado disminuido de forma significativa en individuos frágiles en comparación a quienes no lo son (Leng, Cappola, Andersen et al., 2004). Esta hormona tiene un rol directo en la mantención de la masa muscular e indirectamente previene la activación de la cascada inflamatoria que contribuye a la declinación muscular (Schmidt, Naumann, Weidler et al., 2006).

• Los niveles de cortisol son mayores durante la tarde en personas frágiles comparadas con las no frágiles (Varadhan, Walston, Cappola et al., 2008). Esto es en parte explicado por aumento de los niveles circulantes del péptido liberador de corticotrofina (CRP). Lo anterior impacta en el músculo esquelético y sistema inmune, y, por lo tanto, contribuye a la fragilidad.

• Bajos niveles de vitamina D están fuertemente asociados con la fragilidad (Puts, Visser, Twisk et al., 2005). Su suplementación ha demostrado preservar la fuerza muscular y jugaría un rol en su prevención y tratamiento (Montero-Odasso y Duque, 2005).

• Niveles aumentados de citoquinas proinflamatorias (IL-6), proteína C reactiva (PCR), además de leucocitos y monocitos se han encontrado en individuos frágiles de la comunidad (Leng et al., 2004). IL-6 actuaría como un factor de transcripción que impacta de forma adversa el músculo esquelético, el apetito, la respuesta inmune adaptativa y la cognición (Schmidt et al., 2006). Además su elevación crónica contribuye al desarrollo de anemia (Ershler y Keller, 2000; Ershler, 2003).

• La activación del sistema inmune innato podría contribuir a gatillar la cascada de la coagulación. Una asociación entre fragilidad y factores procoagulantes (Factor VIII, fibrinógeno y Dimero D) ha sido demostrada (Walston, McBurnie, Newman et al., 2002).

• Otros factores relacionados con fragilidad y sarcopenia serían una desregulación del sistema nervioso autónomo, cambios en el sistema renina angiotensina y disfunción mitocrondrial (Varadhan, Chaves, Lipsitz et al., 2009; Burks, Andres-Mateos, Marx et al., 2011).

Intervenciones

Existe evidencia limitada de intervenciones específicamente diseñadas para mejorar resultados en pacientes con fragilidad. Es posible que otras intervenciones desarrolladas para personas mayores puedan ser aplicadas razonablemente a pacientes con fragilidad.

El ejercicio físico es la intervención más efectiva para mejorar la calidad de vida y funcionalidad de las personas mayores. Sus beneficios demostrados incluyen aumento de la movilidad, mejor rendimiento en actividades básicas de la vida diaria, fortalecimiento de la marcha, disminución de caídas, aumento de la densidad mineral ósea y masa muscular, y mejoría del bienestar general (Dailey y Spinks, 2000; Province, Hadley, Hornbrook et al., 1995). Diversos estudios sugieren que incluso pacientes frágiles de edad avanzada se beneficiarían con actividad física de cualquier intensidad que sea bien tolerada.