Оптимальная психотерапевтическая коррекция внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья у зависимых от психоактивных веществ

1.1. Эпидемиологический аспект

Распространенность злоупотребления наркотическими веществами, как природными так и синтетическими, возросла за последние два десятилетия настолько резко, в таких масштабах и такими высокими темпами, что в настоящее время представляет собой угрозу для всех стран мира в разных отношениях (Е. А. Кошкина, 2002).

В начале 80-х годов была сделана попытка оценить число наркоманов в мире, по данным ООН, полученным из 146 стран (A. F. Brunswick, P. A. Messeri, 1986). По данным ВОЗ, в 1986 г. злоупотребляли наркотиками и близкими к ним по опасности психотропными средствами 47,2 миллионов человек, из них около 3 млн – опиатами; около 6 млн – кокаином и листьями коки; 29,7 млн – препаратами конопли; 2,3 млн – стимуляторами группы амфетамина; 2 млн – галлюциногенами; 4,2 млн человек злоупотребляли транквилизаторами, барбитуратами и седативными средствами, которые тоже находятся под контролем Комиссии по наркотикам ООН в соответствии с Конвенцией по психотропным средствам 1971 года. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в начале 80-х годов около 1% населения в мире было причастно к злоупотреблению наркотиками. При этом 84,3% от общего числа потребителей наркотиков в мире приходилось на США, на Европу – 1,6%, на страны Юго-Восточной Азии – 8,3%, Восточного Средиземноморья – 2,4%, Африки – 1,7% (В. В. Дунаевский, В. Д. Стяжкин, 1991; В. Я. Семке, О. К. Галактионов, 1993).

N. Miller (1990) представил исследование о распространенности наркоманий в США, которое показало, что у 1/3 людей, подвергшихся тестированию на наркотики при трудоустройстве, обнаружены положительные результаты. Установлен еще один важный факт: среди больных алкоголизмом в возрасте до 30 лет 80% в добавление к алкоголю употребляют наркотики (M. L. Desland, R. G. Batey, 1992).

В отношении распространения наркомании в европейских государствах, по литературным данным, были представлены некоторые цифры (данные ВОЗ), отражающие ситуацию в конце 80-х – начале 90-х годов (K. Bernstein, 1982), которые выглядят следующим образом. В Чехословакии было зарегистрировано в 1989—90 годы до 8500 потребителей наркотических веществ (население в 15,4 млн); в Болгарии – 1276 потребителей (население – 8,9 млн); во Франции при численности населения 55 млн человек зарегистрировано 120000 – 150000 потребителей; в Германии – 60000—80000 потребителей (население – 61 млн человек без Восточной Германии); в Италии 60000 человек подверглись лечению (население – 56,8 млн чел.).

В Польше в этот период времени насчитывалось до 30000 больных наркоманиями, при этом в 70% случаев после внутривенного введения наркотиков было выявлено ВИЧ-инфицирование. В Чехословакии – 10000—15000 потребителей наркотиков, ВИЧ-инфицированных – 118 случаев. В Югославии – 1830 наркоманов, у 402 человек выявлено ВИЧ-инфицирование. В Венгрии из 12000 потребителей 10% случаев связано с ВИЧ-инфицированием.

По данным 1992 г., только на территории ФРГ было зарегистрировано 100000 человек с явлениями зависимости от наркотических средств. Смертность, связанная с наркотиками, увеличилась следующим образом: в 1990 г. – 1491 случай, в 1991 г. – 2125. Число лиц, начавших употреблять наркотики, в 1990 г. – 10013, в 1991 г. – 13426 чел. После 1988 года увеличился поток наркотиков в страны Западной Европы и возможности ввоза химических соединений для нелегального производства наркотиков. Авторы считают невозможным осуществление контроля за производством и системой распространения наркотиков (J. M. Golding, M. A. Burnam, K. B. Wells, 1990).

По данным обзора ситуации в деятельности по сокращению спроса на наркотики в странах Центральной Азии, проблема злоупотребления наркотиками и связанные с ней другие проблемы, такие как эпидемия ВИЧ/СПИДа, оцениваются как серьезные. Казахстан, как и все государства Центральной Азии, несмотря на богатство природными ресурсами и удобное географическое положение, переживает последствия серьезного экономического и политического кризиса, что, по мнению авторов, может объяснить причину распространения наркомании в Казахстане (Ф. Кумпл, С. Франке, 2002).

1.2. Определение здоровья

Широкое признание получило позитивное определение здоровья, данное ВОЗ: «Состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и социального. Однако это понятие скорее представляет собой противоположность понятию «плохое самочувствие» – то есть оно определяет «хорошее самочувствие». И в настоящее время здоровье трактуется как способность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливаться, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (В. А. Лищук, 1994).

Здоровье понимается прежде всего как отсутствие болезни, следовательно, отсутствие отклонений в биологических структурах или процессах в организме. Ягода (Jahoda, 1958) в этом смысле пошел гораздо дальше, попытавшись дать позитивное определение mental health (психическое здоровье). Согласно Парсонсу (Parsons, 1976), здоровье можно в конечном итоге «…определить как состояние оптимальной работоспособности индивида в смысле эффективного исполнения ролей и задач, соответствующих его социальному статусу». Таким образом, здоровым является работоспособный человек, который оптимально соответствует «нормальным» ролевым ожиданиям и который в состоянии справиться с повседневными требованиями (Becker, 1995), в результате чего нет нужды приписывать ему особую роль больного.

1.2.1. Физическое здоровье

Считается, что определить степень физического здоровья человека достаточно просто – здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствующие методики осмотра, лабораторные исследования.

1.2.2. Психическое здоровье

Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии психического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о соответствии биологического и психологического возрастов человека. Думается, что психолог и врач, которые работают с показателями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкретный период его жизни.

1.2.2.1. Состояние здоровья и самочувствие

При оценке психологии здоровья важно различать понятия «состояние здоровья» и «самочувствие». Состояние здоровья — истинное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Самочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей (Д. Н. Исаев, 1996), а также в силу своеобразия структуры личности – нестабильности самооценки «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости собственной самооценки от оценок других людей.

Иногда возникали дискуссии, не рациональнее ли определять «больной» и «здоровый» как две независимые величины (Lutz & Mark, 1995). Что касается «хорошего самочувствия», то здесь подобное упорядочение невозможно, поскольку, как уже отмечалось, невозможно говорить о «различных формах здоровья». Отсюда и множество попыток прийти к какому-нибудь позитивному определению «хорошего самочувствия» на основе придуманных признаков, например, вышеупомянутое определение понятия полного благополучия ВОЗ. Другие признаки так или иначе допустимы: ощущение счастья, удовлетворенность, уравновешенный темперамент, интеллектуальность и «примерное» социальное поведение (Menninger, 1946). Ягода (Jahoda, 1958) выдвигает шесть критериев психологического здоровья:

1) позитивная установка по отношению к собственной личности;

2) духовный рост и самореализация;

3) интегрированная личность;

4) автономия, самодостаточность;

5) адекватность восприятия реальности;

6) компетентность в преодолении требований окружающего мира.

Основываясь на обширном анализе опросников, Беккер (Becker, 1982, 1995) формулирует три главных компонента (факторы второго порядка) душевного здоровья: душевное и физическое хорошее самочувствие (с первичными факторами: полнота чувств, альтруизм и отсутствие жалоб), самоактуализация (развитие, автономия) и уважение к себе и другим (чувство собственной ценности, способность любить). Обзор других попыток определения предпринимает Шорр (Schorr, 1995).

Состояние плохого или хорошего (психического) самочувствия предполагает некое ценностное суждение, основанное на «нормативных представлениях о человеческом бытии и сосуществовании» (Brandtstadter, 1982).

Вышеупомянутые критерии психического хорошего самочувствия, которые выдвинули Меннингер, Ягода и Беккер, отчетливо показывают, что таким способом едва ли можно определить «среднее состояние», а только некое идеальное состояние.

Брандштеттер (Brandstadter, 1982) говорит о «концепциях оптимального развития». Между этим идеальным состоянием психического хорошего самочувствия в смысле оптимального развития (или «полностью функционирующей личности») (Rogers, 1973) с одной стороны и экстремальным случаем психического плохого самочувствия (или формой проявления отдельных психических болезней) с другой стороны можно предположить наличие нейтральной области усредненного нормального состояния (Schorr, 1995).

1.2.2.2. Показатели психического здоровья

Рядом отечественных авторов (А. М. Громбах, 1988; А. Ш. Тхостов, 1993; В. В. Лебединский, 1994; Б. Д. Карвасарский, 1982 и др.) представлены показатели психического здоровья, причем по этому параметру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:

– 1-я группа – совершенно здоровые, жалоб нет;

– 2-я группа – легкие функциональные нарушения, эпизодические жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микросоциальных факторов;

– 3-я группа – лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

– 4-я группа – клинические формы заболевания в стадии субкомпенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

1.2.2.3. Критерии психического здоровья

Критерии психического здоровья основываются на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация» (Г. С. Абрамова, Ю. А. Юдчиц, 1998).

Понятие «адаптация" включает способность человека осознанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои психические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, желаниями).

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека. Первый критерий связан со способностью человека реагировать на другого человека как на равного себе («другой такой же живой, как и Я»). Второй критерий определен как реакция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им. Третий критерий – как человек переживает свою относительную зависимость от других людей. Существует для каждого человека необходимая мера одиночества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества – это своеобразная соотнесенность необходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К. Г. Юнгу, позволяет описывать становление отношения человека к самому себе. Способность признавать и сохранять индивидуальность в себе и других – один из важнейших параметров психического здоровья.

1.2.2.4. Духовное здоровье человека

Существенной особенностью рефлексивных переживаний является то, что они возникают помимо воли и индивидуальных усилий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (А. Маслоу, К. Роджерс и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно – в религиозности, в чувствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, радости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как трансцендентального целостного представления о жизни.

1.2.3. Социальное здоровье человека

В. Н. Максимова предлагает проектировать на основе акмеологического подхода валеологическое образование, рассматривая здоровую личность как цель и результат образования. При этом автор определяет здоровье как «интегральную целостность человека, которая проявляется в оптимальном единстве социального и биологического аспектов развития индивидуальности в конкретных условиях жизнедеятельности на основе приоритета духовно-нравственных ценностей» [120, с. 34]. В качестве компонентов здоровья автор выделяет: духовно-нравственный компонент (гуманистические ценностные ориентации человека, которые имеют для него жизненный смысл); физический (соматический); репродуктивный; эмоциональный; умственный; личностный. Под личностным здоровьем автор понимает мотивационно-волевой аспект психики, который проявляется в мотивации сохранения здоровья, что связано со смыслом жизни человека, его духовно-нравственными ценностями. Наконец, важным компонентом здоровья, по мнению автора, является социальное здоровье человека, которое проявляется как способность личности к творческой самореализации в обществе, к сложнейшим преобразованиям самой себя в целях самосохранения и продления своей работоспособности [120, с.35].

1.3 Внутренняя картина здоровья как медико-социальная проблема

В современной теоретической медицине прослеживается тенденция перехода с патоцентрической ориентации на саноцентрическую. Подобная смена медицинской парадигмы реализуется в процессе выявления новых подходов к решению известных проблем, поиска новых взаимосвязей и формулирования новых концепций.

1.3.1 Понятие о валеопсихологии

Такова разрабатываемая в НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН концепция новой отрасли научных знаний – валеопсихологии. Методологический анализ этой новой научной дисциплины даст основание считать, что валеопсихология может стать теоретической базой для клинической психиатрии, а концепция психического здоровья человека и общества служить исходной точкой ее развития (В. Я. Семке, 1995).

В качестве одного из аспектов валеопсихологии предлагается «внутренняя картина здоровья» (ВКЗ). Это понятие начинает вводиться в научный язык медицинской психологии и клиники пограничных состояний (Ю. М. Губачев, 1990; В. Е. Каган, 1986, 1993; А. Б. Орлов, 1991). Будучи этимологически связанным с «внутренней картиной болезни», ВКЗ определяется то как антоним ВКБ (А. Б. Орлов), то в более широком плане как «культура здоровья», «семиотическое пространство в групповом и массовом сознании» (В. Е. Каган).