Лекарственные источники Тихоокеанских морей и земли Камчатки. Том 4

Ваши, Василий Левенчук, Алексей Левенчук.

Село Тиличики, г. П-Камчатский, г. Москва, г. Липецк.

25 октября 2015 года.

8.8.1. Современные методики правиль-ного выбора источников достоверной и проверенной информации и, как пра-вильно читать, и понимать современные научные статьи, отражающие данные до-казательной медицины в отношении про-веренных временем и всех современных лекарственных источников.

В начале 90-х годов прошлого столетия медицинским сообществом была предложена и принята новая концепция доказательной медицины, которая подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора метода и способа лечения конкретного больного или группы больных или сходных по этиологии заболеваний

Внедренная новая данная концепция доказательной медицины позволяет существенно снизить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практикующего врача, а также администрации лечебных учреждений, администрации страховых компаний и даже юристов, а также снизить и довести до оптимального уровня расходы системы здравоохранения на лечение и на профилактику в регионе определенного или другого заболевания.

Выбор источников достоверной информации о конкретном заболевании имеет решающее значение, как для Вашего лечащего врача, так и лично для Вас, если Вам не безразлично Ваше здоровье и осознанный выбор способов борьбы за свое здоровье.

Надо отметить, что первые руководства 90-х годов по клинической практике стоились по принципу консенсуса группы врачей, вместе с тем за 20 прошедших лет, мы поняли, что этого подхода именно теперь не достаточно. Современный врач нуждается в строго взвешенных рекомендациях, основанных на данных наиболее качественно, выполненных клинических исследований. Тем самым, применение методов доказательной медицины со временем должно становиться тем обязательным стандартом, который будет использоваться для написания новых клинических руководств. Ранее изданные стандарты и протоколы по клинической практике, которые мы видим в книжных магазинах предназначены главным образом для врачей широкого профиля (участковые врачи терапевты и педиатры поликлиник, и стационаров, врачей скорой медицинской помощи и т.п.) и освещают сами наиболее общие вопросы диагностики и лечения в рамках новой и современной концепции доказательной медицины. Из-за этого они ограничены по тому объему теоретических сведений и знаний, которые уже есть на сегодняшнее время. В них зачастую отсутствует описание редких форм заболеваний и даже современных новых эффективных методов лечения и профилактики. Благодаря своей универсальности они в принципе выполняют свою функцию – оперативно представлять врачам необходимую и точную, сжатую (хотим это подчеркнуть!) информацию для оптимизации самого лечебного процесса с целью достижения высокого качества такой помощи в любом, даже в удаленном от мегаполисов селе или самом малом поселении.

Но если смотреть на эти, даже национальные руководства с позиции самого больного, то его всегда будет интересовать наиболее полная и по научному проверенная и достоверная информация обо всех аспектах именно его заболевания и всех возможных вариантах его лечения и его полное право по праву его рождения делать им личный выбор (мы это тоже подчеркиваем отдельно!), и только это его право по праву рождения на Земле самому решать, и он не согласен его отдать ни работникам какой-то пусть и крупной страховой медицинской компании, или даже управленцам нашего здравоохранения, которые, как мы видим на примере Камчатского полуострова, в угоду так называемой «оптимизации», в 90-е годы так и таким образом «оптимизировали», а вернее сократили во многих селах полуострова и участковые больницы, и даже самих участковых врачей, что такая квалифицированная и прежде всего врачебная медицинская помощь для многих стала практически недоступной или достаточно таки удаленной. И, авторы исходят из такого положения, что и наши все знания, и медицинская помощь на самом высоком научном уровне должны быть доступна вне зависимости от зоны нашего проживания и удаленности от миллионных мегаполисов или всех наших столиц.

Что же сегодня подразумевают под уровнями доказательности?

Для этого предложена рейтинговая система оценки клинических исследований. А для непосредственной их оценки используется такое понятие как «уровень доказательности». Сегодня выделяют от 3 до 7 таких уровней [1], которые обозначают римскими цифрами (I, II, III, IV, V, VI, VII). При этом при росте уровня доказательности его качество снижается, и результаты представляются менее достоверными, они имеют для нас и лечащих врачей только ориентировочное значение.

К I уровню доказательности медицинских исследований относятся хорошо разработанные, крупные рандомизированные двойные слепые плацебоконтролируемые исследования. К данному уровню относятся данные полученные в результате метаанализа нескольких рандомизированных контролируемых исследований [2]. Небольшие рандомизированные контролируемые исследования (в том числе, когда получить статистически корректные результаты не удалось из-за малого числа больных, включенных в исследование) относятся ко II-му уровню доказательности, а исследования «случай-контроль» или когортные исследования к II-го или III-го уровням. И наконец, данные отчетов экспертных групп или консенсусов специалистов принято относить к III или IV уровню [2].

С учетом рейтинга рекомендаций по диагностике и лечению степень убедительности рекомендаций обозначается латинскими буквами A, B, C, D, E. Под рейтингом или уровнем рекомендаций в англоязычной литературе это трактуется как сила рекомендаций (Strength of recomendathion). Тем самым уровень рекомендаций, полученный в исследованиях I-го уровня, обозначается как А, II-го уровня – В и т. д. К рекомендациям уровня В относятся и экстраполяции исследований I уровня доказательности, а рекомендации уровня С строятся, как на основании исследований III-го уровня, так и на экстраполяциях исследования полученных на I-го или II-го уровнях.

Понятно, что рекомендации уровня А представляются нам вполне убедительными, так как они опираются на веские доказательства, а у рекомендаций уровня В – убедительность их относительная, а уж для уровня С имеющихся доказательств явно не достаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств (индивидуального опыта врача, индивидуальной чувствительности и переносимости лечения конкретным больным, финансовыми возможностями, как самого пациента, так лечебно-профилактического учреждения куда он обратился и даже таким может быть не существенным в крупных городах, но важным и актуальным в удаленных населенных пунктах России, как наличие прописанного и рекомендованного препарата в конкретной аптечной сети или на складе ЛПУ для проведения лечения на уровне требований А или В, что естественно не всегда сочетается с российской транспортной разобщенности, с учетом еще и срока годности их и т. п. Положения же, отнесенные к уровням D и E представляются не достаточно доказанными [2, 3] и их выполнение будет не целесообразным или сомнительным по своей эффективности.

К примеру, ученые рекомендуют для установления и подтверждения диагноза БА использовать бронхопровокационный тест с метахолином по уровню доказательности будет уровень С [4]. Вместе с тем, мы бы не рекомендовали этого делать, так как возможны негативные для самого пациента и психологические, и другие компоненты, да и проводится такие исследования могут в оснащенных и лицензированных учреждения имеющих и анестизиологов-реаниматологов, и другой высоко квалифицированный медицинский персонал. Тем самым, что будет приемлемо и оправдано в Санкт-Петербурге или том же Челябинске, будет иметь сомнительную эффективность на уровне райцентра в Камчатском крае которых более 40, не говоря об удаленных селах насчитывающих более 100 сел и разноудалённых поселений. Да и испытывать в очередной раз самим больным нехватку воздуха и повторное чувство страха смерти недопустимо и по нашему мнению не совсем приемлемо, тем более делать это повсеместно. Данная рекомендация имеющая место в медицинской литературе и медицинских журналах в практической жизни и даже давно практикующими врачами понятно не будет использоваться, хотя она и описана в национальном руководства как нужная и даже как допустимая, а врач при этом не получит согласия на её проведение от больного и тем самым она останется только на бумаге и только рекомендацией.

И другой пример: в случае если иГКС (ингаляционные глюкортикостероиды) дают положительный эффект в лечении бронхиальной астмы и их дозу необходимо снижать до минимально-оптимальной, обеспечивающей контроль над проявлениями БА – уровень доказательности (С) [5]. Мы нисколько не спорим с данным утверждением.

А вот, что снижение доз иГКС следует осуществлять постепенно, уменьшая дозу только на 25—50% от исходной после того, как состояние больного остается устойчивым в течение 3-х месяцев уровень доказательности данной рекомендации (С) [6], мы бы не согласились с этой рекомендацией и не стали бы ждать так долго 3 месяца, так как и сам временной промежуток взят довольно большой (!) это ведь целый сезон года, и уровень снижения дозы, вероятно мало обоснован по времени, так как наряду с иГКС, мы в частности рекомендуем лечить иГКС типа по новой методологии и нашей технологии «пульс терапии», как и при болезнях почек, системных коллагенозах, что предотвращает риск осложнений и в разы снижает используемые пациентом дозы иГКС и к тому же мы рекомендуем наряду с иГКС использовать и другие препараты: β2-агонисты длительного действия, современные антигистаминные препараты с периодом полувыведения до 20 дней и другие эффективные меры поддержания здоровья (сбалансированная гипокалорийная диета, регулярная физиотерапия и её разные виды с учетом исходного состояния больного, эффективная ЛФК с развитием силы дыхательных мышц, постуральный дренаж, а также санация всей экологии окружающей среды, как в личном жилье, так и непосредственно на работе вплоть до смены места жительства или места работы), которые в своем едином комплексе позволяют снижать дозу иГКС не после трех месяцев, а значительно ранее и даже в более существенных объемах, а это уже материально для самого больного более приемлемо, что вместе с тем, не снижает уровня и степени контроля над самой болезнью – БА. К тому же, использование современных β2-агонистов пролонгированного и длительного действия является доказанной альтернативой увеличению доз иГКС при недостаточном контроле за течением БА [7, 8], так как они могут использоваться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении БА уровень доказательности данного утверждения (А) [5, 4].

Сегодня с повсеместным внедрением такого информационного ресурса как «Интернета» многие всецело доверились этому виду и легко доступному источнику массовой информации, нисколько не задумываясь о критической проверке утверждений, которые там печатаются или даже на всеобщее обозрение представляются не всегда доросоветсными людьми.

Необходимо всем нам не забывать, что многими сам «Интернет» ресурс используется, как способ, как ресурс и средство для заработка или для продвижения своего продукта (лекарства), услуги, новой методики, способа, а может и сделать рекламу своей методики, способа, ноу-хау и всё это может умело и легко маскироваться, а там внутри будет скрываться реальный материальный интерес, даже под прикрытием каких-либо институтов, которых и в помине ведь нет, в том числе, и высоких званий самих авторов в виде кандидата медицинских или фармацевтических наук, а то и доктора наук, профессора, без проверки этого факта самим читателем по данным реестра ВАК (высшей аттестационной комиссии России).

Тем самым, в такой сложной науке, как медицина естественно сам «Интернет» является оперативным, эффективным повсеместно распространенным инструментом получения информации, а вот выводы и сам больной, и лечащий врач должны делать, только объединившись и не раз, и даже не два посоветовавшись, прежде чем испытывать на себе сомнительные рекомендации или чьи-то советы.

Тоже самое, относится и к современной такой навязчивой рекламе, которая буквально хлынула в наши дома. Нам всем надо понять и осознать, что изначально ни одна газета или другое издание бесплатно, из альтруистических и благих намерений ничего делать не будет, а если есть чей-то и какой-то интерес, то есть и, то лицо на кого этот интерес будет распространяться и кому он будет по праву принадлежать. Мы не должны забывать, что психология больного заключается, в том числе и больного БА, что он к врачу приходит с установкой ожидания полного и быстрого выздоровления, также и при поиске информации, он часто буквально мечется не зная и не понимая что ему делать, и наша задача состоит в том, чтобы предостеречь его, что при решении сложных проблем нет простых путей и надеяться на мгновенное исцеление, это полный абсурд и поэтому к любой самой навязчивой рекламе и самой невероятной нужно и необходимо, и врачу, и самому больному БА абсолютно относиться довольно критически и понятно осознано, и как бы взвешенно.

Литература к разделу:

1. Бронхиальная астма, глобальная стратегия. // Пульмонология. 1996. Прил.1.с.1.

2. Доказательная медицина. // Клиническая фармакология.1999. т.6. с.3.

3. Eccles M. //BMJ. 1996. v.312. p.760.

4. Canadian asthma consensus report. 1999. // Can. мed. Association J. 1999. v.161.Suppl.11.

5. Основные положение отчета группы экспертов EPR-2: ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы. /Пер. под ред. Цой А. Н. М. 1998.

6. Beveridge R.C. // Can. Med. Association J. 1996.v.155.p.25.

7. Greening A.P. et al. // Lancet. 1994. V.344. p.219.

8. Shrewsbury S., at al. // BMJ. 2000. v.320. p.1368.