Случаен ли несчастный случай. Культура безопасности труда в действии
- -
- 100%
- +
© Юлия Лившиц, 2021
ISBN 978-5-0055-7582-1
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Введение
«Вставайте, граф, вас ждут великие дела!»
Анри Сен-Симон
Кто я? И как мне пришла такая дерзкая мысль написать книгу? Книгу на такую серьёзную тему?
Я длительное время работала начальником центра организационной психологии. По образованию врач-психиатр, врач-психотерапевт. Своим знаниям и становлению обязана Центру психологической диагностики УВД. Затем работала в крупных производственных компаниях, запуская последовательно три стартапа, сначала для 8.000 персонала, затем для 15.000, и наконец для 30.000. Что за стартапы? Создавала психологические центры. Мы сквозь психологическую призму изучали статистику несчастных случаев, условия труда, опасные факторы. То есть исследовали глубинные причины ошибок персонала, приведших к травмам.
Обращало на себя внимание, что:
– Ошибки, как правило, совершают работники обученные и опытные;
– Законодательно охрана труда прописана, и работа действующих служб соответствует требованиям, а включаясь в расследования несчастных случаев, убеждались, что причиной ошибок персонала является не незнание работниками правил техники безопасности, а чисто психология пострадавших. То есть причина находится вне границ установленных правил. Потому в официальных документах нет инструкций, попадающих в зону риска.
Психологические центры встраивали в систему охраны труда такие методы. Скрупулезно подбирали психологический инструментарий, точечно «бьющий в мишень».
В итоге, сформировали полный цикл психологических способов, охвативших весь диапазон «слабых звеньев», и пришли к нулевой отметке несчастных случаев со смертельным исходом по причине ошибок персонала.
Часто приходилось взаимодействовать с руководителями производств, целью которых является рост прибыли компании, ее репутация и процветание. Но известия о несчастных случаях по причине ошибок персонала со смертельным исходом смещают творческие созидательные настроения в сторону актуализации как административной, так и уголовной ответственности. Всегда как гром среди ясного неба. Руководитель рассчитывает на охрану труда, но неоднократно убеждается, что несчастные случаи все равно продолжают происходить.
Вплотную работала со службами охраны труда, работникам которых порой казалось, что только их беспокоит безопасность персонала, в то время как самого персонала волнуют сроки и финансы. Но стоит только произойти несчастному случаю, да ещё и со смертельным исходом, то крайней является именно служба охраны труда. И должность начальника службы в народе уже давно называют «расстрельной».
Что говорить о непосредственных руководителях, когда именно на их плечах лежит бремя сочетания противоречивых целей производства: выдать результаты в срок с одной стороны, и безопасно с другой стороны. Реальная дилемма: как можно работу выполнить быстро, качественно и по всем правилам? Причем, если не в срок, или есть претензии к качеству, или несчастный случай по ошибке персонала – с кого первого спрос? А как жить дальше, когда с погибшим работником росли вместе, и вместе пошли на работу, и крестили детей друг у друга? Как смотреть в глаза его жене и детям?
И сам рабочий персонал, который один на один каждый рабочий день находится во взаимодействии с опасным фактором. Он уже привык к этой опасности, перестал тревожиться, так как каждую секунду жить в опасениях просто не выдерживают нервы. И уже свыкся с мыслью, что с ним то точно ничего не случится, и вдруг… несчастный случай – всегда вдруг!
А семьи производственников? Пока несчастье не войдет дом, никто и не задумывается, как обстановка в семье одному помогает выжить, а другому нет.
В процессе моей работы все заинтересованные стороны констатируют тот факт, что нет такой книги, которую можно было бы использовать как настольное пособие по психологическим методам предотвращения травматизма на производстве.
В ваших руках первая экспертная книга на эту тему.
Я делюсь своим опытом: интегрированным и систематизированным. Опытом прохождения через поиск и пробы, ошибки и находки. Делюсь только действенными на производстве методами психологии безопасности труда.
Вы убедитесь, что системе охраны труда не достичь своей цели без психологических инструментов. Вы найдете здесь сам инструментарий, в том числе и тот, который прямо сейчас можно взять и применять. Вам поможет пошаговый план конкретных действий. Особенно будет ценно ознакомиться с препятствиями, с которыми встречается и производственник, и психолог в начале своего совместного пути. Потому что «если предупрежден, то вооружен», тем более вместе с перечислением препятствий даны рекомендации и примеры их преодоления.
Все истории, которые вы найдете в книге, из жизни электросетевых компаний и из строительной сферы при работе вахтовым методом в условиях Крайнего Севера. По этическим соображениям все истории художественным стилем переведены в собирательные образы. Любые совпадения случайны.
Тема сложная и серьезная, а стиль изложения – максимально упрощен, чтобы легко читать каждому из вас.
Книга практическая. Взять и применять.
Часть 1. Поиск и пробы, ошибки и находки
Глава 1. Тупик в сфере охраны труда
Работник не хочет выполнять правила. Определение культуры безопасности есть. Культуры нет. Статистика несчастных случаев застыла.
По данным Всемирной организации здравоохранения:
– смертность от несчастных случаев занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, причем эта «болезнь» поражает преимущественно молодых трудоспособных людей;
– 313 тыс. человек во всем мире становятся инвалидами в результате производственных травм;
– 3 трлн долларов потерь.
Наиболее опасные сектора экономики по количеству смертельных случаев в странах ЕС, 2014:
– 20,9 строительство,
– 16,6 транспортировка и хранение,
– 15,4 производство,
– 14,3 сельское и лесное хозяйство, рыболовство.
Вот такие реалии.
А ведь история охраны труда в России уходит глубиной в три столетия:
1744 год – Елизавета Петровна обращает внимание на режим работы на предприятиях в ночное время и издает закон, ограничивающий трудовую деятельность по ночам.
1763 год – М. В. Ломоносов впервые на государственном уровне обозначил проблему травматизма на производстве:
«Иных, свирепствуя, в средину гонят гор
Драгой металл изрыть из преглубоких нор.
Смятение и страх, оковы, глад и раны,
Что наложили им в работе их тираны,
Препятствовали им подземну хлябь крепить,
Чтоб тягота над ней могла недвижна быть.
Обрушилась гора: лежат в ней погребенны
Бесчастные! или поистине блаженны,
Что вдруг избегли все бесчеловечных рук,
Работы тяжкия, ругательства и мук!»
1818 год – закон о надзоре за работами.
1882 год – закон «О малолетних, работающих на заводах, фабриках и мануфактурах» (о детском труде до 15 лет).
1885 год – закон «О воспрещении ночной̆ работы несовершеннолетним и женщинам на фабриках, заводах и мануфактурах».
1886 год – «Правила о надзоре за заведениями фабричной̆ промышленности и о взаимных отношениях фабрикантов и рабочих». Прописаны штрафы для рабочих и владельцев заводов.
1890-ые годы – официальные инструкции по горным и маркшейдерским работам.
1897 год – закон «О продолжительности и распределении рабочего времени в заведениях фабрично- заводской промышленности».
1899 год – первые в России вышли санитарные правила по работе по работе с хромпиком, ртутью и свинцом.
1913 год – общие санитарные правила, касающиеся и другие вредные факторы.
1917 год – введен термин «охрана труда».
1928—30 годы – нормы искусственного освещения и концентрации вредных веществ на заводах.
1939 год – охрана труда появляется на строительных объектах.
1974 год – определены нормы безопасности для 2.000 веществ.
Идеи охраны труда всегда тяжело внедрялись. Всегда приходилось пробивать препятствия на пути к сохранению жизни и здоровья работников.
В первые два столетия инициатива шла от самих работников, устраивая стачки, требуя от фабрикантов и правительства контролировать условия труда. Только так рабочие могли добиваться послаблений.
Но эти послабления, как мы видим, касались исключительно вопросов организации труда, то есть очевидных причин травматизма.
ОчеВидных – то есть видимых глазом.
С 1917 года по сей день направление движущих сил изменилось. Теперь инициатива идет сверху. Институты исследуют влияние вредных факторов на организм человека и создают новые правила, новые технологии, новые средства индивидуальной защиты. Каждый несчастный случай внимательно расследуется и вводятся все новые правила техники безопасности. Вы ведь знаете, что каждое правило «на крови». В настоящее время силы систем охраны труда сконцентрированы на инструктажах, проверке знаний, средствах индивидуальной защиты и инспекции на предмет соответствия правилам техники безопасности.
В итоге, контролем и проверками «власти» требуют выполнения правил, а рабочий сопротивляется. Чем больше новых правил устанавливается, тем больше растет сопротивление рабочих. Работники уверены, что невозможно выполнять все правила техники безопасности, так как сжаты сроки задач. А в режиме дефицита времени ничего не остается, как экономить время на выполнении правил.
Можно сказать, сфера охраны труда переживает кризис.
А что такое кризис? Это этап взросления.
Вероятней всего, вы слышали о самых грандиозных авариях мира, произошедших по официальным данным по причине ошибок персонала, когда только по одной из них материальные убытки оценены в 3,4 млрд долларов:
– 1979 год, АЭС «Три-Майл-Айленд» в США;
– 1986 год, Чернобыльская АЭС;
– 1988 год, нефтяная платформа Рiрег Аlрhа в США.
Результаты расследований привели ко многим изменениям в управлении промышленной безопасностью, привели к разработке еще больше инструкций и правил. В 1988 году в России появилось первое определение культуры безопасности. Определение есть. Культуры нет.
В 2013 году признали, что «никакое количество правил не может компенсировать недостатки качества управления безопасностью и культуры безопасности предприятия. Это качество в большей степени зависит от эффективного безопасного руководства на всех уровнях и приверженности к безопасности всех работников».
На многих предприятиях мира кинулись развивать компетенции приоритета безопасности прежде всего высшего руководства. Высшее руководство стало создавать миссии с включением формулировок культуры безопасности. Но вы же понимаете, что этого недостаточно.
А тем временем более 200 лет одна из американских химических компаний, DuPont, целенаправленно внедряет устойчивую культуру безопасности на практике. И получает видимые плоды. И щедро делится своим опытом с другими компаниями. И если углубляться, то в их приемы тонко интегрированы психологические методы, просто американские службы их не разделяют. А когда за обменом опыта приходят российские компании, в силу низкой своей психологической грамотности, производственники берут для себя только им понятный инструментарий, отметая непонятный, как несущественный. Вот так происходит сортировка на уровне приема информации. Потому в DuPont есть культура безопасности, а у вас нет.
Этот феномен можно объяснить, в психологии он хорошо изучен. Динамика потерь при приеме информации выглядит таким образом:
100% – то, что хотелось сказать;
70% – то, что сказано;
50% – то, что было услышано;
40% – то, что было понято;
30% – то, что запомнили;
20% – то, что использовали.
Кривая Брэдли
Но как на практике перейти с приемов внешней мотивации на внутреннюю? Ваша организация на деле до сих пор находится в поле реактивного уровня? Не напрасно именно инспекторам по охране труда порой кажется, что только их беспокоит безопасность персонала. И порой руки опускаются, от осознания, что один в поле не воин. Особенно когда произошел очередной несчастный случай.
Что только вы ни делаете. Как только ни пытаетесь заставить работников проникнуться персональной ответственностью. Но тщетно. Я на конференциях во многих организациях вижу в документах по охране труда такую формулировку: заставить работников взять на себя персональную ответственность за безопасность труда. Прямо так и написано, дословно. А задача-то нереалистичная, потому что не заставить.
Это еще один признак кризиса системы охраны труда.
А кризис – шанс на взросление.
Да вы и сами видите, что заставить не получается. Заставить можно сделать конкретное действие, например, надеть каску. И работники в своем большинстве ее надевают только для того, чтобы избежать наказание. А стоит с поля зрения вам исчезнуть, как человек начинает поступать так, как сам считает для себя комфортней. Пока вы действуете методом контроля, давления и наказания – будет отторжение и ложь.
Эти методы не попадают в ту зону работника, которая бы запустила чувство ответственности за его же собственную безопасность. Не заставить. А что сделать, чтобы сам захотел? В этой книге я делюсь – как можно это сделать. На самом деле – цель осуществима.
По сути своей методика психологической профилактики производственного травматизма является как раз тем способом, как на деле создать в компании команду с приоритетами безопасности труда. Когда сама атмосфера в коллективе не позволяет совершить ошибку персонала, которая приводит к травмам и авариям. Это не пустые слова, это последовательное совершение конкретных 7 шагов, которым посвящена данная книга.
Теперь давайте посмотрим официальную статистику. Росстат ежегодно публикует статистику производственного травматизма. Она по стране снизилась в разы, причём мощными темпами. Наглядна ситуация последних 27 лет, с 1992 года. Вы можете сами убедиться, что в целом кривая по стране неуклонно движется вниз:
Травматизм на производстве (чел.), п. 6.18
Если проанализировать показатели таблицы, то вы видите, что с 1992 за первые 18 лет идёт снижение на 316.000 чел. (!), то есть в среднем по 17.555 чел. в год.
Затем нужно было три года, чтобы снизить травматизм на 12.000 чел., то есть в среднем по 4.000 в год.
В то время как тот же показатель был достигнут уже за последние 5 лет, то есть в среднем по 2.400 в год.
Вы сами видите, что с 2013 года показатели травматизма стагнировались, практически застыли. На мой взгляд, это признак тупика в сфере охраны труда.
Мы все понимаем, что на каждом предприятии своя статистика, свои взлеты и падения. И если прицельно рассматривать каждое предприятие в отдельности, то статистике производственного травматизма свойственно волнообразное течение, некая синусоида.
По аналогии с экономикой, переживающей свои подъемы и спады.
И как в экономике, в которой есть конкретные причины и рычаги происходящих перемен. Но мало кто в них вникает, зато вы явно замечаете ее внешние проявления. Кто-то из вас считает их «случайными», кто-то их связывает с влиянием президента страны. Ошибочность этих выводов вы понимаете только после того, как погружаетесь в глубину этих процессов, поднимая свой финансовый интеллект, взращивая финансовую грамотность.
Так и с производственным травматизмом: вы видите сам несчастный случай, видите внешние его обстоятельства, а дальше каждый начинает додумывать свои цепочки причинно-следственных связей. Ведь все понимают, что несчастный случай – самая вершина айсберга, а чуть ниже – уровень ошибок персонала, не приведший к травмам и авариям, а основание этого айсберга – предпосылки, иной раз вовсе незаметные для неподготовленных глаз наблюдателя.
Многие слышали о пирамидах происшествий.
Первая в 1931 году была сформулирована Гербертом Хенрихом. Он исследовал 75 тыс. несчастных случаев. И вывел закон: на каждый несчастный случай на рабочем месте, повлекший тяжелые последствия, приходится 29 случаев получения легких травм и 300 потенциально опасных происшествий без последствий.
Вторая в 1969 году была рассчитана Франком Бердом младшим. Он исследовал 1 753 498 происшествий на основе статистических данных 297 предприятий 21 промышленных сфер. Он вывел следующую закономерность: каждой зарегистрированной травме (повлекшей смерть, инвалидность, временную утрату трудоспособности или хирургическое вмешательство) соответствовало 9,8 случаев травмирования, требующих лишь первой медицинской помощи, и 30,2 случаев повреждения имущества. А на основе анализа интервью получил в среднем 600 потенциально опасных происшествий на каждый несчастный случай с тяжелыми последствиями.
Третья в 2003 году получена в результате исследований, проведенных американской нефтегазовой компанией ConocoPhillips Marine. По данным компании, основанием пирамиды, на вершине которой находится смертельный несчастный случай, являются 300 тыс. случаев рискованного поведения, которые идут вразрез с требованиями безопасности.
Если наложить на изображение айсберга все три вам известные пирамиды происшествий, то получится следующая картина:
Пирамиды происшествий
Три столетия охрана труда расчищала эти предпосылки, концентрируясь и убирая все внешние обстоятельства. Остались внутренние. Сам человек. Человек, выполняющий работы, связанные с опасным фактором.
Вы видите, что с 1931 до 2003 года от пирамиды к пирамиде объем потенциально опасных ситуаций без видимых последствий в виде аварий и травм, то есть предпосылок несчастных случаев, вырос с 300 до 300 тыс. В тысячу раз! Я думаю, не потому что работники их стали больше плодить. Нет. Потому, что исследователи стали внимательно туда смотреть. Изучать, думать, анализировать. И увидели. И убедились. И доказали.
С 1969 по 1990 годы уже другая плеяда исследователей, как Surry, Hale, Glendon, Rasmussen и Reason, также занимались этим вопросом. Они предложили в основу для классификации несчастных случаев рассмотреть человека как информационный процессор, который отвечает на опасности, пытаясь почувствовать существующий риск и управлять им. Несчастные случаи в их моделях получились как неполадки процесса управления, если какие-то ступени регулирования выполняются неудовлетворительно. В итоге они сместили акцент от обвинения в ошибках. Они акцентировали внимание на несовпадении между поведенческими требованиями задачи и возможностями данного способа организации действий. То есть между тем, что ждут от работника и тем, что он может дать в заданных условиях.
Они разделили поведение человека на три уровня:
– автоматические, т.е. рефлекторные, бессознательные реакции на обычные ситуации,
– следование заученным правилам для принятия решений в распространенных ситуациях,
– осознанное и трудоемкое решение новых задач.
И каждому уровню определили свои типы ошибок. И предложили их учесть при разработке программ обучения, инструктажей, тренировок.
Эти рекомендации и приемы широко представлены в статьях перечисленных авторов, на конференциях и интернете. Вы всегда можете с ними ознакомиться в деталях и применить в тренинговой практике. Но в отдельности от общей системы профилактических мер – они мало срабатывают. Так как человек здесь рассматривается, как механизм, как робот.
Тем не менее открытия данных исследователей прокладывают мостик к значению человека на производстве и к необходимости учитывать ступенчатые возможности человека.
Так, в процессе изучения всего вышесказанного, а также 25-летним опытным путем дополнилась модель предотвращения ошибок персонала психологическими методами. На рисунке 4 вы видите три главные подхода в современной профилактике производственного травматизма.
В основе рисунка лежит «модель швейцарского сыра» Reason (1990), специально модифицированная под тему книги, под методику психологической профилактики производственного травматизма.
Три уровня управления рисками современной системы охраны труда
То есть смысл последовательно выставленных заслонов находится в том, что наступление несчастного случая возможно только при наложении несоответствий («дыр» в системе безопасности труда) на разных ее уровнях. Причем, психологический инструментарий вшит в два заслона из трех:
– в систему обучения и подготовки персонала
– в виде тренировок ключевых для безопасности труда психологических профессионально важных качеств,
– в виде тренировок алгоритму выполнения стандартных работ с оптимальным сочетанием противоречивых требований производства к безопасности, оперативности и качеству,
– в виде оживления инструктажей;
– в формирование организационного климата на предприятии, в котором нет места для ошибок персонала за счет психологической подготовки непосредственных руководителей, продвижения носителей ключевых для безопасности труда психологических профессионально важных качеств.
А для того, чтобы понять – так что же тренировать и кого продвигать, надо провести на вашем предприятии ряд конкретных мероприятий. Совершить 7 шагов.
Вы в книге ознакомитесь с каждым шагом. Его процессом, целесообразностью и результатом. Погрузитесь в практический инструментарий психологии безопасности труда. В мотивы пострадавших от несчастных случаев. Взращивая психологическую грамотность, вы увидите и пощупаете роль психологии в явлении производственного травматизма и в формировании культуры безопасности на вашем предприятии.
Благодаря ей, вы увидите совсем другие мишени, на которые ранее не обращали внимание, а если обращали, то игнорировали. А раз не замечали или игнорировали, то не разрабатывали мер специально для них.
Знания психологии человека позволят вам охватить эти «слабые звенья». И тогда вы выстраиваете безопасность труда на своем предприятии по закону природы. Есть один из ее фундаментальных законов, гласящий, что общая надежность системы определяется надежностью наиболее слабого звена. Это закон ограничивающего (лимитирующего) фактора, или закон минимума Юстуса фон Либиха. По имени учёного названо образное представление этого закона – так называемая «бочка Либиха».
Бочка Либиха
Суть модели состоит в том, что вода при наполнении бочки начинает переливаться через наименьшую доску в бочке и длина остальных досок уже не имеет значения.
Также система охраны труда. Как я это вижу. Вы каждый год укрепляете и без того длинные и прочные «доски» через инструктажи, проверку знаний, обеспечение средствами индивидуальной защиты, инспекции на предмет соответствия правилам техники безопасности и т. п. Но на предприятии работает человек, имеющий свободу выбора, свои чувства и эмоции, свой уровень самочувствия. Игнорируя важность эмоциональной жизни работающего человека, вы не укрепляете эти «доски». Даже когда они надламываются – вы этого не замечаете, так как туда не смотрите. Потому система охраны труда «протекает». В виде ошибок персонала, в виде травм и аварий.
Помните у Михаила Булгакова «Собачье сердце»? Там профессор Преображенский рассуждал: «…Разруха не снаружи… она у нас в головах!…». То есть, стоит только порядок навести у себя в голове, так и во внешней среде находится выход, средства для наведения порядка. Так же с ошибками персонала. Настало время обучения психологической грамотности.
Взращивая психологическую грамотность, с каждой страницей вам станет проясняться причина поведения и своих работников, и себя самого. С каждой главой вам станут заметнее на сегодня невидимые слои предпосылок, которые накладываясь друг на друга, в итоге создают тот самый айсберг. Причем, на каждом предприятии своя иерархия исторически сложившихся слоев.
Книга открывает новый угол зрения, вы начнете прямо сейчас, читая ее, видеть новое в привычном вокруг вас. И это новое поможет вам и вашим коллегам избежать потерь нервов, денег и здоровья.
Глава 2. Формула несчастного случая
Человек – не робот. Если человек знает правило, это вовсе не означает, что он его всегда применяет.