Добрая книга будущей мамы. Та самая книга, которая помогает забеременеть
- -
- 100%
- +
6. Наличие лекарственных аллергий – еще один важнейший вопрос, к которому пациентки часто подходят совсем не серьезно. Надо сразу же оговориться, что тошнота или расстройство стула не являются аллергическими реакциями. Речь, как правило, идет о высыпаниях на коже, отек Квинке или анафилактическом шоке. Опять же стоит обратиться к помощи родителей, если вы сами не помните, на какие лекарства у вас случалась аллергическая реакция, или посмотреть выписки из стационара, где это отмечается. Легкомысленного отношения к этому пункту быть не должно, так как существенное количество несчастных случаев в медицине, вплоть до смертельным исходов, происходит по причине остро развившейся аллергической реакции.
7. Взять на прием всю медицинскую документацию, которую вы найдете, распечатать результаты анализов, которые лаборатория присылала вам на почту. Вся эта информация необходима доктору, чтобы составить правильное представление о вашем здоровье. На словах и по памяти вы можете неправильно указывать название операций, результаты анализов или, такое бывает нередко, даже не знать, что у вас удалено и чем это в результате исследования оказалось. На самом деле я нередко сталкиваюсь с ситуаций, когда пациенты не читают выписки, которые им выдают на руки после госпитализации, и не приходят за результатами гистологического исследования.
Важное лирическое отступление «Посвящается пациентам, или Наболело».
Конечно, можно ничего из перечисленного не делать и, как я говорил выше, просто ограничиться записью на прием к врачу, прийти с небольшим опозданием, сразу же сообщить доктору, что «очень волнуюсь, гинекологов не люблю и век бы вообще этих врачей не видела». Половину приема вспоминать первый день последней менструации и то, чем болела, искать в почте письмо из лаборатории и показывать доктору на телефоне бланк анализа, плакать, искренне жалея себя, и уверять доктора, что вот сейчас она успокоится и продолжит общение. Вопрос – кому пациентка этим делает хуже? При подобном раскладе качество консультации падает в разы. Времени на конструктивную беседу остается совсем мало, эмоции не позволяют задать все интересующие вопросы и понять, что объясняет доктор.
Вспомните, какую цель вы ставите перед приемом у доктора, – правильно – решить свою проблему, а не поставить галочку в графе «визит к гинекологу», а к решению любой проблемы надо готовиться. Подобная пассивность в поведении пациента играет всегда против него самого. Стоит прийти в таком состоянии к хитрому Сэлзу – и все, вы уже со стопкой бланков анализов стоите на пороге кабинета лаборатории, размышляя, где бы занять денег на лечение, других врачей такой подход пациентов, как правило, напрягает и нервирует. Часть врачей могут, видя пассивность пациентки, не вдаваясь в детали, сразу же предлагать серьезные инвазивные методы исследования и лечения.
Визит к гинекологу, как, наверное, и к любому врачу, – это ответственное мероприятие, к которому надо хорошо подготовиться. В ваших интересах взять из этого приема все, а не испортить настроение себе и врачу. Врач тоже человек и, как правило, часто бывает уставшим, несмотря на внешнюю бодрость. Годы работы и общение с огромным количеством сложных женских характеров, находящихся в взволнованном состоянии, безусловно, вырабатывают определенный иммунитет, но все равно откладывают отпечаток на личности. Доктор – это профессионал и личность, поэтому не старайтесь испытывать эту личность на прочность, чтобы профессионала внутри его не отвлекало от работы. И главное, доктор, даже в частной клинике, за прием которого заплатили деньги, не обслуживающий персонал, который теперь должен терпеть все эмоции и капризы пациентки. Вы платите хорошему профессионалу деньги только за оказание медицинских услуг, не более. Все, эмоции улеглись, воспоминания о ярких пациентках улетучились, и можно дальше продолжать повествование. Я же предупреждал – «Наболело».
Идеальный визит к гинекологу, скорее всего, выглядит так. Вы приходите на прием не опаздывая, а немного заранее, чтобы оформить документы (амбулаторную карту, подписать договоры – если это частная клиника), а если это больница с большим количеством корпусов и не очень понятной схемой пути к доктору, запас времени позволит вам спокойно найти кабинет. Перед осмотром ваш мочевой пузырь должен быть пустым, поэтому надо сходить в туалет. С собой у вас есть вся предыдущая медицинская документация, ответы на описанные выше вопросы (болезни, менструальный цикл и т. д.) и список вопросов доктору, на которые он должен ответить. Такой список – очень полезная вещь, так как на приеме у доктора нередко пациентки забывают, что хотели спросить, и после начинается волнительный процесс поиска противоречивых ответов в Интернете.
В начале приема, а далее речь пойдет о визите к гинекологу в процессе планирования беременности, доктор соберет анамнез (это история вашей жизни и болезней, менструации, беременностей) и предложит пройти на осмотр. Во время осмотра на кресле оценивается состояние шейки матки, и необходимо взять несколько анализов. На этапе подготовки к беременности необходимым и достаточным будет следующий перечень:
1. Оценить рН влагалища с помощью тест-полосок (они должны быть у врача). Если их нет, врач может взять простой мазок на флору. Сразу же скажу, что такой мазок недостаточно информативен, но является обязательным. Брать мазок при нормальных показателях рН в целом бессмысленно, но, увы, требования есть требования. Главное впоследствии не реагировать на «повышенные лейкоциты» и неправильную флору. Объективную картину состояния влагалища отражает анализ Фемофлор 16 или Флороценоз. Его стоит брать только в том случае, если есть изменения в рН или если нет возможности сделать рН-тест.
2. Анализ методом ПЦР на инфекции: хламидии, гонорею, трихомониаз и микоплазму гениталиум. Это оптимальный перечень. Но в подавляющем большинстве случаев вам возьмут анализы и на другие «инфекции». Это неверно. Постарайтесь настоять на необходимости только этих 4-х инфекций. Если не получится, просто не обращайте внимания на положительные результаты и, конечно, не проводите лечение.
3. Жидкостная цитология – анализ клеток с шейки матки для выявления атипических клеток. Если с последнего анализа прошло менее 3-х лет, его можно не сдавать, но регламент подготовки к беременности требует его сдачи в любом случае. Оптимально сделать именно жидкостную цитологию, она информативнее. Важно: цитологический мазок можно брать только при нормальном рН влагалища или после получения анализа состояния флоры, где нет ее нарушения. В противном случае анализ на цитологию будет неинформативным.
4. Анализ на ВПЧ онкогенных типов тоже входит в список анализов для подготовки к беременности. В целом, при нормальной цитологии в возрасте до 30 лет брать этот анализ не следует (после 30 лет он нужен), но могут все же его взять. Если при нормальной цитологии будут выявлены онкогенные типы ВПЧ, потребуется кольпоскопия для уточнения ситуации. Если анализ на ВПЧ будет отрицательным, кольпоскопия не нужна. Однако вам все равно могут рекомендовать провести кольпоскопию. Не советую в таком случае принимать во внимание ее результаты, так как при нормальной цитологии и отсутствии онкогенных ВПЧ никаких опасных изменений на шейке матки быть не может.
Далее проводится осмотр руками, позволяющий оценить размеры матки и придатков, их болезненность и подвижность, а также наличие дополнительных образований в малом тазу. В идеале за осмотром на кресле должно следовать УЗИ, выполняющееся вашим доктором. В моем понимании так должно быть всегда, так как только осмотр на кресле дает доктору лишь небольшую часть информации, без которой его первичное заключение неполноценно. К примеру, только осмотр на кресле не позволит доктору выявить полип эндометрия, пороки развития матки, небольшие миоматозные узлы, расположенные в теле матки, маленькие кисты яичника и т. д. Да и выявленные при осмотре на кресле отклонения останутся неуточненными до их оценки с помощью УЗИ.
Кроме этого, мне кажется, что разделение осмотра одной пациентки между двумя специалистами можно сравнить с просмотром фильма двумя людьми – при этом одному показывают только картинку, а другому только звук, и после просмотра тот, который смотрел картинку, подробно описывает увиденное тому, кто слушал звук. Абсурдно, но по факту это выглядит именно так.
Но вернемся к осмотру и представим, что вы попали к доктору, который сам выполняет УЗИ. После завершения осмотра доктор оформит все заключения, и настанет время задавать вопросы, которые вы, скорее всего, подготовили.
Если в результате осмотра у вас не выявились никакие отклонения, доктор должен назначить вам тот перечень обследования, о котором мы говорили выше, и ответить на ваши вопросы. Однако такое случается не часто, и осмотр может выявить состояния, о которых вы раньше не знали, особенно если вы не часто посещаете гинеколога.
Флороценоз
Отдельно хотел рассказать про современный анализ, который очень рекомендую перед плановой беременностью. У него разные названия в зависимости от того, в какой лаборатории вы будете его делать. Анализ называется фемофлор, он же флороценоз, он же анализ на состав флоры методом ПЦР в реальном времени.
Суть анализа в том, что в результате вы получаете заключение, в котором содержится информация о количественном составе вашей флоры по наиболее распространенным микроорганизмам, участвующим в развитии заболеваний влагалища, и их соотношение с нормальной флорой – лактобактериями. Анализ может дополняться диагностикой основных инфекций, передающихся половым путем: хламидии, трихомонады, гонорея.
Не вдаваясь в подробности, отмечу, что ПЦР в реальном времени очень точный и достоверный метод диагностики. В отличие от обычного ПРЦ-метода, при котором вы получаете ответ «обнаружено» или «не обнаружено», ПЦР в реальном времени оценивает количество микроорганизмов. Это очень важно, так как если речь идет о ЗППП – количество не важно, их совсем не должно быть, а вот для условно-патогенной флоры их количество и соотношение с лактобактериями имеет важное значение. Такой анализ необходимо совмещать с обычным мазком на флору, так как, помимо состава флоры, необходимо оценить и реакцию самого влагалища на их присутствие – наличие лейкоцитов, ключевых клеток и т. д.
Подобный анализ очень полезен, когда результат обычного мазка на флору, как говорят, «не очень хороший», но четкий диагноз не формулируется. Напомню, что если не брать в расчет инфекции, передающиеся половым путем, то во влагалище могут быть всего несколько состояний: кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз и аэробный вагинит. Для каждого из состояний есть довольно характерная картина. При кандидозном вульвовагините (молочнице) – белые творожистые выделения с зудом и отеком слизистой, при бактериальном вагинозе – серовато-белые выделения с запахом рыбы, а при аэробном вагините – желтоватые выделения. Если выраженной картины заболевания нет и мазок имеет неоднозначный результат – флороценоз просто незаменим, так как позволит прояснить ситуацию и назначить правильное лечение.
Глава 5. Диагностические находки – беременеть или лечить?
1. Мелкие кондиломы на половых органах – нередкая находка, про которую вы сами могли и не знать, но доктор «разглядел». Тут надо сразу же оговориться, что обрывки девственной плевы нередко выдают за кондиломы, так как они внешне похожи. Это такие небольшие «выросты», окружающие вход во влагалище. Их называют «миртовидные сосочки», от названия растения с похожими по форме листьями. Эти «выросты», конечно, не являются кондиломами, не опасны и удалять их не надо. Собственно, как и мелкие кондиломы. Их появление обусловлено наличием в вашем организме вируса папилломы человека неонкогенного типа, что никак не угрожает вам, не повышает риск развития рака шейки матки и не будет угрожать ребенку при прохождении его через родовые пути. Я в одном предложении постарался перечислить все наиболее распространенные «страшилки», которыми пользуются гинекологи, убеждая пациентку удалить их и после пройти курс лечения от этого вируса. Вирус папилломы человека вылечить невозможно, и лекарственных препаратов, воздействующих на него, не существует. Вся российская концепция лечения этого заболевания строится на введении в организмы различных иммуномодуляторов и иммуностимуляторов, которые якобы должны помочь нашему иммунитету справиться с этим вирусом. На самом деле все эти препараты неэффективны, крупнейшие западные фармкомпании не имеют аналогов таких веществ и даже не занимаются этим направлением, так как эффективность и безопасность препаратов, влияющих на иммунную систему, не была доказана.
Как правило, мелкие кондиломы пропадают самостоятельно в течение нескольких лет, главное – просто забыть об их существовании, то есть вывести за пределы своего внимания. Это совершенно научный способ, и в нем нет ни доли «оккультизма». Это связано с работой нашей иммунной системы, при которой постоянное переживание и мысли о наличии заболевания и его возможных последствиях усиливают продукцию глюкокортиктоидов – гормонов коры надпочечников. Эти гормоны являются естественными иммуносупресорами, то есть подавляют иммунную систему, что, очевидно, не помогает ей справиться с вирусом. Синтетические аналоги этих гормонов широко используют в медицине, чтобы предотвратить отторжение трансплантированого органа или снять выраженную аллергическую реакцию.
Лирическое отступлениеДезактуализация (когда проблема перестает волновать, о ней просто забывают) в отношении вирусных заболеваний достоверно работающий способ, как и в противовес этому актуализация часто становится трудно преодолимой проблемой при лечении рецидивирующих состояний (молочница, герпес и кондиломы). Хорошим примером может быть бородавка, которая, кстати, также вызывается одним из типов вируса папилломы человека. Если вы сталкивались с этой проблемой, то, наверное, можете вспомнить, как все попытки вывести ее с помощью различных средств, как правило, имели лишь ограниченный эффект и в конечном итоге она исчезала тогда, когда вы попросту о ней забывали. Однажды вы обнаруживали, что ее нет. Сам процесс наблюдения за болезнью является хроническим стрессом для организма. Вот представьте: вы просыпаетесь утром, встаете в постели, идете умываться и вновь обращаете внимание на свою бородавку на пальце, понимаете, что она никуда не делась, расстраиваетесь и тут же получаете хорошую дозу иммунодепрессанта, вашего собственного происхождения, заботливо выделившегося из ваших надпочечников. Поможет это подавить вирус? Очевидно, нет. Наоборот, лишь ослабит «локальные иммунные войска» в зоне бородавки и позволит «противнику» занять «новые рубежи».
Мне приходилось видеть ситуации, когда пациентки, никогда прежде не знавшие, что у них есть кондиломы, лечили и удаляли их годами, что загоняло самих пациенток в такую депрессию, что на них было страшно смотреть. То есть после удаления первой «партии» начинали расти другие, их становилось больше и больше, и только потому что пациентка постоянно проверяла – не выросли ли у нее эти кондиломы опять, и этот страх, как вы теперь понимаете, становился основной причиной рецидива. Многие же из таких пациенток, до того как врач не показывал им их кондиломы, даже и не подозревали, что они у них есть, и, по сути, не знали про их существование.
В заключение этого лирического отступления хотелось бы еще раз повторить – мелкие кондиломы могут быть у вас на половых органах, и они ничем не опасны. Так как заражены этим вирусом до 87 % всех людей, которые хотя бы один раз жили половой жизнью, вы не представляете никакой угрозы для своего нынешнего партнера и для всех последующих. Так как вирус живет в клетках кожи, презерватив не может полностью защищать от этого вируса, так как контакт кожи с кожей, не покрытой презервативом, все равно происходит. Не стоит реагировать на слова врача, что их надо удалить, только если они не мешают вам в эстетическом плане. Они исчезнут сами, как только вы перестанете о них помнить. Огромные множественные кондиломы, как правило, встречаются только у иммунодефицитных пациентов – больных СПИДом или ослабленных онкологических пациентов. И если доктор произнесет страшное словосочетание «паппиломатоз гортани у новорожденного», который может развиться у вашего малыша после прохождения через зараженные вирусом папилломы человека родовые пути, – не верьте ему, так как было показано в исследованиях, что связь этого заболевания с наличием у матери этого вируса сомнительна.
2. Эктопия шейки матки, или эрозия. Это одно из наиболее известных гинекологических состояний, о котором знают не только все женщины, но уже заранее дрожат девственницы и порядком наслышаны мужчины. Для нашей страны также актуальна дискуссия на тему – «прижигать до родов или уже после родов». Парадоксально, но для всей оставшейся части суши вопрос о лечении эрозии шейки матки давно не стоит, но, видимо, и тут нам нужен свой особенный тернистый путь осознания. Я думаю, сразу же стоит сказать, что в отношении эрозии шейки матки в западной медицине существует только два показания для прижигания: ситуация, при которой поверхностные сосуды эрозии вызывают контактные кровянистые выделения (проще говоря, кровянистые выделения после полового акта) и наличие избыточных ежедневных слизистых выделений, которые влияют на качество жизни женщины (в таких случаях пациентки жалуются, что ходят все время «мокрые», не хватает даже ежедневки). Все, во всех остальных случаях эрозию шейки матки не лечат.
Эрозия, или правильнее говорить эктопия шейки матки, по сути, является физиологическим явлением, этапом созревания шейки. Цилиндрический эпителий, выстилающий ее канал, содержит в себе множество желез, которые должны секретировать слизь в просвет канала, создавая «пробку-фильтр» на пути в полость матки. Эта пробка ограждает стерильную полость от проникновения в нее патогенных микроорганизмов, а также участвует в транспорте сперматозоидов в период овуляции. В процессе созревания у молоденьких девочек этот эпителий выходит за пределы канала наружу и располагается на поверхности шейки матки как отворот на шее у водолазки.
Постепенно многослойный плоский эпителий (этим эпителием выстлано ваше влагалище, губы, внутренняя поверхность рта) нарастает на цилиндрический, смещая границу между ними непосредственно к входу в канал, и в идеале цилиндрический эпителий должен выстилать только канал шейки матки.
Идеальная ситуация возникает не всегда, и процесс нарастания одного эпителия на другой может растянуться надолго, идти неравномерно, и граница между этими двумя эпителиями часто напоминает линию прибоя. Замедлять этот процесс может воспалительный процесс, а также прием контрацептивов, но рано или поздно он все же завершается, и помогать этому не надо.
Как уже было отмечено выше, в расположенном снаружи шейки матки цилиндрическом эпителии редко появляются поверхностные сосуды или избыточное количество секретирующих слизь желез, и только это обстоятельство требует прижигания независимо от того, рожали вы или нет. Современные способы прижигания эрозии очень щадящие, и поэтому никак не повлияют на эластичность шейки матки и ее способность растягиваться в родах.
В нашей же стране довольно часто прижигают эрозии шейки матки лишь по факту ее существования, запугивая ужасными последствиями, а точнее – «раком шейки матки». Но мы-то уже знаем, что запугивание – запрещенный прием и, если разобраться, не все так страшно.
Важнейшим исследованием для шейки матки, есть на ней эрозия или нет, является цитологический мазок. Этот анализ один раз в три года проводят всем женщинам в Европе и Америке, для чего производится специальная рассылка писем с приглашением прийти в клинику. Такой подход позволяет не пропустить начало изменений клеток шейки матки, идущих в сторону злокачественного заболевания.
Дело в том, что раку шейки матки предшествуют три обратимые стадии, на которых можно вовремя затормозить процесс и не допустить развития самого рака. Так как у нас такой системы нет, пациенткам надо уповать на себя и не забывать ежегодно сдавать цитологический мазок.
Хочу обратить внимание, что для рутинного скрининга на рак шейки матки не производится исследование на наличие вируса папилломы человека онкогенных типов, так как это считается нецелесообразным. Инфицированность этим вирусом не означает, что клетки шейки матки подвергнутся плохим изменениям, вероятность этого крайне мала. У подавляющего большинства женщин вирус подавляется иммунной системой до 30-летнего возраста, не оставив в организме никаких следов. В нашей же стране, наоборот, на первое место ставят исследование на ВПЧ, а не цитологический мазок и предлагают лечение от этого вируса.
Такой подход в корне неправильный, пугающе безграмотный и во многом вредительский, так как, помимо назначения ненужного дорогого лечения, пациентка получает существенное эмоциональное потрясение, связанное со страхом онкологии и ощущением своей «заразности и опасности для партнера».
Так как лечение это не оказывает никакого воздействия на вирус, на контрольных анализах часто вновь выявляется его наличие, что становится причиной еще большей депрессии для женщины. В своей практике я часто встречаю таких измученных лечением пациенток с безысходностью во взгляде, и мне бывает достаточно трудно их разубедить, что все это лечение было ненужным, вирус не опасен ни для нее, ни для партнера, и так как ее цитологический мазок в норме, ничего дополнительного делать не надо.
Анализ на ВПЧ проводится всем пациенткам старше 30 лет. До 30 лет анализ на ВПЧ необходим только при выявлении отклонений в цитологическом мазке.
Дополнительным методом исследования является кольпоскопия – осмотр шейки матки под микроскопом с использованием двух окрасок. Этот метод позволяет дополнить данные цитологического мазка и обязателен при выявлении в этом мазке отклонений. Кольпоскопия – совершенно безболезненный метод.
Единственным важным дополнительным исследованием является кольпоскопия – осмотр шейки матки под микроскопом с использованием двух окрасок. Этот метод позволяет дополнить данные цитологического мазка и обязателен при выявлении отклонений. Кольпоскопия – совершенно безболезненный метод.
Подводя итог, еще раз повторю простую формулу: если у вас в результате цитологического исследования клеток шейки матки не выявлены атипические клетки, не встречается слово «дисплазия» (LSIL или HSIL) – вы можете не волноваться и не проводить дальнейшие исследования.
Если вы хотите, чтобы цитологическое исследование было наиболее информативным и точным, делайте анализ не методом обычной цитологии (материал наносится щеточкой на предметное стекло), а жидкостной – клетки с шейки матки забираются специальной щеткой, головка которой вместе с материалом отсоединяется и погружается в специальный контейнер. Такой метод имеет ряд преимуществ:
• осмотру цитолога доступны все собранные клетки, так как они отмываются, группируются и наносятся на стекло в один слой;
• из контейнера, в котором был материал, можно при необходимости сделать уточняющие анализы (без повторного забора анализа), позволяющие оценить серьезность выявленных изменений и сделать прогноз.
Такой анализ дороже, но его информативность и точность этого стоят.
Не забывайте один раз в год дополнять цитологический мазок с шейки матки кольпоскопией.
3. Наботовы кисты шейки матки – эти образования так же часто любят удалять с шейки матки, ссылаясь на их опасность во время беременности. На самом деле это совершенно безопасные пузырьки, которые возникают в результате перекрытия нарастающим в процессе заживления эрозии многослойным плоским эпителием протоков желез цилиндрического эпителия. Напомню, в цилиндрическом эпителии, выстилающем канал шейки матки и выходящем за ее пределы при наличии эрозии, есть железы, протоки которых открываются на поверхности. Когда плотный по своей структуре (фактически кожа без ороговевающего слоя) многослойный плоский эпителий нарастает на выводной проток – формируется пузырек, заполненный секретом этой железы. Через некоторое время железа прекращает свою работу и остается только небольшой пузырек на поверхности шейки матки. Такие пузырьки не содержат в себе никакой «инфекции», не влияют на шейку матки. На предложение вскрыть или удалить такие кисты стоит вежливо согласиться с точной зрения врача, но ничего не вскрывать. Наверное, не лишним будет сказать, что лечением этих кист занимаются только у нас в стране, а весь остальной мир подобным не промышляет.