В зоне риска. Тонкости защиты женского организма. Как ВПЧ проникает в наш организм, чем он опасен и что поможет избежать последствий

© Лубнин Д. М., текст, 2019

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024

От автора

Написать эту книгу меня заставила драматическая ситуация, которая сложилась в отношении шейки матки в нашей стране. Да, я не ошибся, не в отношении патологии шейки матки, а именно шейки матки как отдельного анатомического образования. Главное, что узнает женщина про себя, впервые посетив гинеколога, – это факт наличия у нее шейки матки и «эрозии» на ней. Затем следует повествование о страшном онкогенном вирусе, от которого не спасает презерватив, и его последствиях. И все бы ничего, если бы в результате это приводило к активному вовлечению женщины в так называемый «скрининг рака шейки матки», который, кстати, организован на государственном уровне в странах с высокими показателями социальной защиты населения. Но этого, увы, не происходит. Напротив, вместо организации данного скрининга своими силами, существенная часть врачей активно лечит вирус папилломы человека различными препаратами без доказанного эффекта, «прижигают эрозию» и все это под аккомпанемент запугивания пациентов высоким риском развития рака шейки матки в будущем. Сам же скрининг рака шейки матки или не проводится вовсе или проводится время от времени в каком-то модифицированном виде. При этом рекомендации по проведению скрининга рака шейки матки утверждены Минздравом и они ничем не отличаются от тех, что приняты во всем мире. Другими словами, с шейкой матки делают все, что угодно, кроме того, что делать надо, и эта псевдозабота никак не снижает число заболевших раком шейки матки, а наоборот, выводит нашу страну в лидеры по количеству заболевших и погибших от этого рака женщин.

На мой взгляд, такая ситуация связана с тем, что современные представления о вирусе папилломы человека и принципах скрининга рака шейки матки – достижение последних 7—10 лет. Это значит, что большей части практикующих в настоящий момент гинекологов, чей стаж условно превышает 7—10 лет, подобную информацию в университете и ординатуре не преподавали, а система последипломного образования в нашей стране, по сути, одно название. Отрывочные знания, отсутствие базовых представлений о проблеме привели к карикатурной ситуации, когда врач может лечить вирус папилломы человека капельницами и уколами и при этом забывать о необходимости взять цитологический мазок, пропуская при этом развитие серьезных заболеваний. Мой опыт показывает, что стремление к самостоятельному образованию у российских врачей не очень высокое, знание английского языка оставляет желать лучшего, поэтому единственным выходом из сложившейся ситуации может быть только предоставление информации самим пациентам, на что и направлена эта книга.

Россия – один из лидеров среди стран с самым большим количеством случаев заболевания раком шейки матки.

Эта книга нужна вам, дорогие женщины, так как данная проблема касается всех вас независимо от возраста. Даже если эта информация будет не актуальна конкретно для вас, благодаря ей вы сможете помочь своим родным и близким не упустить возможность предотвратить опасное заболевание или не попасть в тяжелую психологическую ситуацию, связанную со страхом за свою жизнь.

Эта книга была бы полезна вам, уважаемые коллеги, если по какой-то причине вам не удалось получить или найти современную информацию о ВПЧ и принципах скрининга рака шейки матки. В книге я собрал и систематизировал для простоты восприятия всю самую последнюю информацию, взятую из авторитетных источников. И пусть стиль повествования может показаться вам простоватым, но мне кажется, так даже удобнее воспринимать информацию, кроме этого везде указаны источники литературы, и можно подробнее ознакомиться с отдельными вопросами.

В целом книга может быть интересной с точки зрения научно-популярного произведения, в котором рассказывается об истории открытия вируса папилломы человека, его связи с раком шейки матки, а также узнать, как на современном этапе осуществляется диагностика патологии шейки матки. То есть заглянуть за кулисы гинекологической практики.

Вступление

Природа страха

Страх – самое сильное чувство человека. Страх определяет всю человеческую жизнь и присутствует во всех проявлениях жизни, по сути, являясь базовым структурным элементом бытия. «Не боится только дурак», – гласит русская поговорка, определяя знания как источник тревоги и страха. В основе страха лежит неведомое и непонятное, непредсказуемое и неконтролируемое. Первое, что нас пугает в жизни, это темнота. Ужас темной комнаты знаком каждом, и единственным спасением для нас был свет лампы, которую требовалось оставлять включенной, пока мы не заснем. Даже заботливые руки матери в темноте не внушали такого спокойствия, какое давал свет, освещающий все углы нашей комнаты и гарантирующий отсутствие чудовищ.

Жизненный опыт помогает побеждать одни страхи, но неизбежно порождает другие. Страх темноты отходит на задний план, но мы постигаем свою смертность и страх потерять близких. Осознание конечности своей жизни и уязвимости своего тела неизменно гнетет нас всю жизнь.

В основе всех религий лежит в первую очередь успокоение именно этого страха. Познания в христианской религии и есть причина смертности человека, «познания умножают скорбь», пишет Экклезиаст. Принципиальным отличием человека от животного является именно знание конечности своего существования.

Когда есть такое сильное чувство, способное парализовать волю человека, критичность его мышления и сделать его управляемым, обязательно найдутся те, кто захочет использовать это чувство ради своей выгоды. Опять же с детства мы сталкиваемся с насилием и болью, будь то способы родительского воспитания или конфликты со сверстниками. Нам угрожают причинением боли, заставляя делать то, чего мы не хотим. Нам внушают страх за последствия наших действий, которые отразятся на нашем здоровье.

Помимо бытовых страхов (пожаров, ДТП, электричества, убийц, насильников и т. д.), в жизнь активно приходят страхи, которые создают защитники нашего с вами здоровья.

В начале они носят просто запретительный характер: не облизывай сосульку – горло заболит, не ешь сладкого – зубы заболят. Такие запреты для ребенка носят в большей степени ритуальный характер, так как суть этих запретов не до конца понятна. Просто их надо выполнять, иначе мама наругает. Когда здоровья много, его не бережешь, поэтому убедить подростка вести здоровый образ жизни сравни предложению бедуину беречь песок.

Когда здоровья много, люди его не берегут, подобно тому, как бедуины не берегут песок в пустыне.

До поры до времени медицина в нашем сознании всесильна. Я говорю про детский и подростковый возраст, когда есть полная уверенность, что врачи могут справиться со всеми заболеваниями, собственно, именно для этого они и нужны. Осознание реальности, как всегда, приходит постепенно и только через свой опыт. Я помню, как трудно мне было понять, почему врачи, дважды забиравшие дедушку в больницу и проводившие ему операции, так и не вылечили его. Он умер дома, прогрессивно ухудшаясь у нас на глазах. Тогда я впервые услышал слово «рак». «Ну как же так?» – спрашивал я родителей. «Врачи же все знают про эту болезнь, опухоль удалили, почему же вылечить не получилось?» Тогда мне объяснили, что «рак» это болезнь, которую вылечить невозможно, и если ею заболеть, то вылечиться уже никогда не получится, вопрос только во времени. События происходили в начале 1980-х годов, поэтому другого ответа от своих родителей я и не мог услышать.

В начале 1980-х вероятность победить рак была крайне мала. Если человеку диагностировали это заболевание, становилось очевидно – скоро он умрет. Вопрос лишь был – через сколько времени. Сегодня ситуация существенно изменилась.

На самом деле чаще всего о существовании «рака» люди узнают довольно рано в детстве или отрочестве, становясь свидетелями трагических событий, которые случаются с родственниками или знакомыми. Чаще всего это не внезапная смерть, вызывающая непременный шок. Так как шок – это всегда острый стресс, мобилизующий все силы организма, переживается он проще, чем стресс хронический. Увядание человека, заболевшего раком, испытание длительное и мучительное как для самого заболевшего, так и для всех окружающих. Опыт наблюдения за онкологическим больным порождает в сознании человека страшное осознание безысходности и тщетности всех усилий врачей спасти заболевшего. Диагноз «рак» становится «меткой смерти». Для очень многих людей страх получить эту метку равноценен получению свидетельства о своей смерти, где вписан год, но не вписаны день и месяц.

Медицина за последние годы сильно шагнула вперед. Онкологические заболевания в существенной своей части перестали быть смертным приговором, если речь идет о ранних стадиях заболевания. Разработанные скрининги позволяют выявлять начальные стадии наиболее распространенных раков, что позволило ощутимо снизить заболеваемость и смертность от них. Однако рак окончательно не побежден, и для большинства людей это все еще заболевание, включающее обратный отсчет до неминуемой смерти.

В XXI веке рак все чаще можно излечить. Но речь идет о случаях, когда заболевание диагностировано на ранней стадии. Именно поэтому так важно своевременно проводить скрининг.

Информированность врачей о разных видах рака, степени их злокачественности, прогнозах позволяет не так обреченно относиться к любому случаю выявления онкологии, однако речь в данном случае идет об уже диагностированном заболевании. В данном случае врачу отчасти становится даже легче, так как он начинает борьбу с очень сильным и опасным врагом, победить которого в сознании пациентов крайне сложно или даже невозможно. Поэтому любой проигрыш будет легче принят родственниками, так как все знают, что битва неравная. Обязательное в случае смерти пациента в стационаре вскрытие часто не проводится, если пациент лечился от запущенной формы рака, так как причина его смерти рассматривается как очевидная.

Совсем иначе обстоит дело, когда диагноз онкологического заболевания еще не поставлен, но доктор имеет дело с патологиями, которые могут в себе скрывать онкологические изменения. В медицине есть такое понятие «онкологическая настороженность». Суть ее заключается в том, что доктор обязан при обследовании пациента всегда держать в уме вероятность того, что данное проявление заболевания может быть симптомом рака. Онкологическую настороженность можно сравнить с охранной сигнализацией автомобиля – ее нормальная работа определяется настройками чувствительности датчиков. Поставил высокую чувствительность – сирена срабатывает от любого прикосновения; установил недостаточную чувствительность – автомобиль будут угонять и никто об этом не узнает. Как и во всем – важен правильный баланс.

Онкологическая настороженность у наших врачей часто бывает излишне завышенной.

Онкологическая настороженность многих наших врачей существенно завышена. Причин тому две: недостаток знаний и страх понести наказание. Вначале о второй причине – на самом деле с точки зрения последствий для врача пропустить онкологическое заболевание намного драматичнее, чем заподозрить рак, там где его нет. Удалили, к примеру, образование с подозрением на онкологию, а по данным гистологии оказалось, что рака нет, всегда можно сказать, что жить с сомнениями намного хуже, а теперь можно точно быть уверенным, что вы здоровы. Обратная ситуация – врач делает заключение, что онкологии нет, и отпускает пациента – через полгода он попадает к другому врачу в уже плохом состоянии и выясняется, что время упущено и помочь уже нельзя. Осознаете, как подобная ситуация может отразиться на враче, вовремя не поставившем диагноз? Так какому врачу будет жить спокойнее – с высокой онкологической настороженностью или с низкой?

Проблема еще в том, что окончательный диагноз онкологического заболевания ставит только патологоанатом, который изучает удаленный хирургом материал. Сразу поясню для тех, кто не знает, патологоанатом – доктор, который не только проводит вскрытия умерших, но и изучает то, что удаляется во время операций или биопсий. Итак, окончательный диагноз за патологоанатомом, то есть только после удаления образования или органа. Биопсийный материал не всегда бывает достаточно информативным, чтобы поставить точный диагноз, и нередко заключение биопсии расходится с окончательным диагнозом в лучшую или худшую сторону. Об этом хорошо знают врачи и сами патологоанатомы, поэтому при любой сомнительной ситуации могут стремиться усугубить выраженность патологического процесса, дабы ничего не пропустить. А далее ситуация разворачивается, как на досмотре в аэропорту, – стоит только произнести шепотом слово «пистолет», и вы будете подвергнуты полному досмотру. Поэтому если хотя бы в одном заключении звучит подозрение на онкологический процесс – агрессивное лечение может быть оправдано в большей степени, чем пассивное наблюдение. Мы позже вернемся к этой теме и поговорим об умении оценивать медицинские заключения с точки зрения их объективности. Еще раз повторю:

Результаты биопсии могут быть недостаточно информативны и расходиться с окончательным диагнозом!

хирургическое лечение, обусловленное онкологической настороженностью, пусть даже избыточной, менее осудительно со всех точек зрения, чем пропуск онкологического заболевания. Повышенная онкологическая настороженность – это в первую очередь страховка самого врача от претензий пациента.

Избыточная «онкологическая настороженность» с точки зрения медицинской этики менее предосудительна, чем пропуск онкологического заболевания!

Другой причиной повышенной онкологической настороженности является недостаток знаний у врача. Медицина накапливает знания о подходах к лечению различных заболеваний посредством проведения клинических исследований. Их достоверность оценивается на основании статистической обработки полученных результатов. Каждый год все новые и новые данные вносят свои коррективы, изменяя подходы и отношение к заболеваниям и методам их диагностики. К примеру, длительные наблюдения за результатами лечения пациентов позволяют сделать заключения об эффективности одних средств и недостаточной эффективности других, когда речь идет об отдельных результатах. Это же касается и диагностических подходов. В частности, с достаточной периодичностью выходят уточненные рекомендации, которые изменяют отношение к тем или иным патологическим изменениям с точки зрения их опасности, а также меняют кратность исследований и их диагностическую значимость. Например, исследование, которое раньше выполнялось 1 раз в год, оказалось, не меняет своей ценности, если проводить его 1 раз в три года, то есть ничего за этот срок пропустить невозможно. Поэтому доктору необходимо постоянно обновлять свои знания, что у нас нечасто практикуется.

Увы, но достаточно часто речь идет даже не об отсутствии свежих знаний, а о незнании основ. Проще говоря, представьте себе грибника, который о грибах знает лишь то, что есть ядовитые грибы и съедобные, а среди ядовитых знает только мухомор. Каждый гриб в таком случае будет казаться ядовитым или как минимум подозрительным. Очевидно, что подробное знание всех грибов, их признаков и отличительных черт позволит спокойно гулять по лесу, собрать полную корзину и не бояться впоследствии отравиться.

Запугивание пациента – часто встречающийся прием в работе недобросовестного врача. Кто-то использует страх как мотивацию, другие просто покрывают собственную некомпетентность.

Сама по себе медицина сопряжена с причинением неприятных ощущений (уколы, болезненные манипуляции, операции), и это одна из причин, почему врачей опасаются, а вид белого халата как минимум вызывает напряжение, а у кого-то панический страх. Однако помимо этого базового страха боли и страданий, страх подчас внушают сами врачи, сопровождая свою деятельность банальным запугиванием пациентов.

Запугивание пациентов – довольно часто встречающийся прием в работе врача, прием, которому на самом деле нет места в нормальной медицинской практике. Зачем же тогда к нему прибегают? Как всегда, причин несколько. Часть врачей считают, что если не запугать пациента, то он не станет выполнять его назначения, то есть страх в данном случае используется как инструмент воздействия. Подобное взаимодействие с пациентом еще называют патернелистической моделью. При этом врач выступает как родитель, жестко воспитывающий своего несмышленого ребенка, проявляя заботу путем ультимативных требований. «Вымой руки, а то потом глисты будут», «Надень шапку, а то мозги отморозишь и дурачком станешь», «Учи уроки, а то бомжевать пойдешь» и т. д. В сознании ребенка при этом нет никакой четкой причинно-следственной связи между тем, что от него просят, и тем, к чему может привести бездействие. Он выполняет это под давлением угроз и страха. Да, это самый быстрый и энергосберегающий способ добиться желаемого по сравнению с попыткой объяснить ребенку, почему родитель настаивает на том или ином действии. Так как в сознании части врачей пациент воспринимается как несмышленый ребенок, то и стиль общения ничем не отличается от воспитательного процесса в семье. Только проблема в том, что сами пациенты не воспринимают врача в роли любящей и заботливой мамочки, а воспитательные угрозы далеко не такие безобидные, как отцовский ремень или неделя без телевизора. «Не будешь лечиться – станешь бесплодной» – такая фраза, конечно, сильно мотивирует пациентку на лечение, но еще может всплыть позже, став причиной психогенного бесплодия.

Патернализм характерен именно для нашей медицины, но он непродуктивен.

Патернализм характерен именно для нашей медицины, и это лишь одно из следствий уклада жизни общества в период построения социализма. Сама организация медицинской помощи возводила врача в ранг небожителя. Альтернативы не было, куда приписали лечиться – там и лечись, другого не дано. Это давало врачу неограниченную власть над пациентом, которая, как известно, развращает большинство ее вкусивших. Времена изменились, но традиции сохранились, консервируются они в государственной медицине, где для этого сохраняется благодатная почва. В то же время развитие частной медицины, появление конкуренции, отношение к медицине как к сфере услуг показали, что патернализм как форма взаимодействия с пациентом непродуктивен и надо меняться.

Коммерциализация медицины, с одной стороны, улучшила сервисную составляющую услуг и заставила часть врачей менять подход к общению с пациентом, но потребность в заработке сформировала другую проблему для пациентов – навязывание избыточных медицинских услуг. Страх в данной ситуации стал основным двигателем торговли. Запуганный, деморализованный пациент готов платить любые деньги только ради того, чтобы его избавили от страшного заболевания или предотвратили его развитие. Поэтому и сгущаются краски, придумываются поводы для проведения избыточного обследования, а впоследствии часто необоснованного лечения. Авторитет харизматичного врача, дорогой антураж клиники длительное время могут держать пациента в гипнозе, пока к нему не начнет возвращаться критика.

В коммерческой медицине страх становится двигателем торговли.

Я называю такой подход к медицине «цыганщиной». Нет никакого принципиального отличия от того, как на вокзальной площади гаданием по руке запугивают доверчивых граждан неминуемым горем и просят «позолотить ручку», чтобы отвести беду. Люди, столкнувшиеся с подобным проявлением «цыганщины» в медицине, с одной стороны, теряют деньги и подчас немалые, но это поправимо.

Самый большой урон от такого лечения – инфицирование страхом, неуверенностью в своем здоровье, недоверие к медицине в целом.

Страх на самом деле можно сравнить с хронической вирусной инфекцией. Инфицироваться им очень легко, заболевание протекает длительно, могут быть ремиссии и обострения. Страх заразен. Возникнув однажды, он может никогда не покинуть человека, даже если сам он утверждает, что страха больше нет. Достаточно даже намека на возможную угрозу, как вся давно подавленная энергия страха выбросится наружу. Поэтому инфицирование страхом крайне опасно и его надо по возможности избегать.

Страх чем-то похож на вирусную инфекцию. Его легко «подхватить», болеют им долго, а после «ремиссии» возможны новые обострения.

Чаще всего инфицирование страхом происходит именно в медицинском кабинете. Известно, что находясь на приеме у врача, большинство пациентов становятся очень внушаемыми, впадают в своего рода транс и в этом состоянии крайне легко могут получить свою первую дозу страха. Известно, что слово врача часто сравнивают со скальпелем, которым можно как вылечить, так и покалечить пациента. С острым инструментом принято обращаться аккуратно. Что же можно нередко слышать из рассказов пациентов: «доктор посмотрел на мою шейку и сказал, что очень похоже на рак…», «мне сказали, что с такими анализами есть высокая вероятность развития рака в будущем…», «если вы не будете лечиться, у вас будет рак…» и т. п.

Подобные высказывания наносят драматический урон психике пациентов, они, словно кинжал, раз за разом входят в тело, в мгновение разрушая то, что потом придется восстанавливать длительное время. Всегда привожу такой пример: назвать человека вором – секунда, на то, чтобы доказать, что ты не вор, может потребоваться месяц, но даже если докажешь, то осадочек останется.

Удар по базовому человеческому чувству – страху за свою жизнь – это запрещенный прием, как в единоборствах, какими бы жестокими или либеральными в правилах они ни были, в пах бить нельзя. Самый сильный и подготовленный боец в таком случае может проиграть, так и самый циничный и информированный человек не сможет спокойно отнестись к озвученному в отношении него подозрению на онкологию. Да, врач может всегда оправдать свои действия заботой о пациенте, но эта забота травматичнее, чем то, от чего самого пациента пытаются оберечь. Прав ли отец, жестоко избивающий своего ребенка за то, что он, перебегая через дорогу, чуть было не попал под автомобиль? Как некоторым родителям такой подход кажется наиболее эффективным, так и часть врачей считают, что только таким образом можно добиться от пациентов полной лояльности и послушания.

«Запугивание» по-разному воспринимается пациентами: одни стремятся как можно правильнее выполнять все назначения врача, а другие бегут прочь и упускают время, которое, возможно, могло бы спасти им жизнь.

Получается, что страх – это простой и универсальный инструмент управления человеком, и им не гнушаются пользоваться в медицине, которая и так вызывает у человека тревогу и волнение. И если одних пациентов страх заставляет прилежно выполнять все назначения врача, даже если в них нет никакого смысла, других, наоборот, от медицины отталкивает. Боясь узнать что-то страшное о своем здоровье, можно сказать, инфицироваться страхом, люди до последнего не обращаются к врачам, что нередко оборачивается печальными последствиями. Надеюсь, вы понимаете, что страх – совершенно непродуктивный, лишний, мешающий элемент в медицине.

Страх – простой и универсальный инструмент управления человеком.

Однако это понимают единицы, так как страх – крайне простой способ манипуляции массами. Ведь в противовес страху можно предложить только доверительный понятный диалог, в основе которого лежит объяснение проблемы, а не запугивание и угрозы. Но такой диалог сложен, энергозатратен и занимает куда больше времени.

В настоящий момент можно наблюдать как раз очень яркую иллюстрацию того, как, используя страх в благих целях, наша медицина пытается решить серьезную проблему, не заботясь о том, как это решение отразится на самих пациентах. Речь идет о раке шейки матки и способах его профилактики. Собственно этому и будет посвящена данная книга.

За последние 10–15 лет в медицине произошел существенный прорыв в понимании причин развития рака шейки матки, существенно улучшились методы диагностики и модифицировались подходы к лечению. За это же время параллельно набирала обороты обратная сторона этого прогресса – возникла эпидемия страха заболеть раком шейки матки, которая поразила в первую очередь молодых девушек, которым канцерофобия (боязнь рака) в целом была не свойственна. Люди начинали бояться онкологических заболеваний ближе ко второй половине жизни, когда эти заболевания возникают намного чаще, то есть в более зрелом возрасте. Осознание риска заболеть раком в молодом возрасте, и особенно если этот рак касается половых органов, крайне тяжелое испытание. Этот страх всегда поражает не только самого человека, но и всю семью, что существенно усугубляет последствия. Трудно сравнить встревоженного риском онкологии 45-летнего курящего пациента, у которого на снимках нашли какие-то изменения, с 20-летней девушкой, у которой нашли онкогенные типы ВПЧ и прогнозируют неминуемый рак шейки матки. Это шок для самой пациентки и не менее страшные переживания для ее родителей.