Практическая наркология. Руководство для врачей

Во втором случае перед нами классический пример успешного и качественного раппорта. Бендлер и Гриндер первыми обратили на это внимание и возможно, что это вообще одно из их главных психологических открытий.

Давайте поговорим об этом подробнее. В конце концов, «подстройка» необходима каждому врачу, и поэтому весьма важно овладеть ею основательно. Прежде всего необходимо, незаметно для пациента, смоделировать его позу. Как правило, это делается очень легко. Сначала расположите соответствующим образам свое туловище, спустя некоторое время отзеркальте руки, чуть погодя смените позицию ног… Уже на этом первичном этапе подстройки вы будете приятно удивлены тем насколько позитивнее стала ваша коммуникация.

Очень мощным подстроечным приемом является синхронизация дыхательных движений. Дышите также как пациент, и вы сами обратите внимание на то, как между вами улучшается раппорт.

Когда этот навык автоматизируется, научитесь произносить слова в момент выдоха вашего собеседника. В этом случае ваше влияние резко усиливается, т.к. адресат воспринимает передаваемую информацию как бы своим внутренним голосом. «Как всё просто!» – скажете вы. На самом деле эта «простота» как раз из той поговорки, где её отожествляют с гениальностью.

Другим, пожалуй, таким же эффективным способом установления раппорта является «подстройка» к жестам пациента. Постарайтесь качественно «отзеркалить» телодвижения и жесты. Не нужно полностью моделировать внешнее поведение человека, т.к. это сразу бросится ему в глаза, и вы навсегда потеряете с ним раппорт. Достаточно, если вы отразите, к примеру, позу, дыхание и наиболее типичные жесты.

Следующим этапом тренировки своей коммуникабельности является «подстройка» к голосу. Данный вид присоединения такой же мощный, как и предыдущие, но требует большей гибкости и артистизма. Но ведь мы с вами не боимся трудностей и в конце концов знаем, что даже медведя можно научить езде на велосипеде, верно?

Для начала постарайтесь подстроиться к голосу диктора телевидения или к кому-то из своего окружения. Прекрасной тренировкой станут ваши телефонные разговоры, где этот вариант «подстройки» вообще единственно возможный. Моделируйте тембр, громкость, интонацию, ритм, высоту и другие параметры голоса собеседника. Уверен, со временем, подобная психотерапевтическая игра придётся вам по вкусу, и по мере отработки навыка автоматизируется.

Следует помнить, что все рассмотренные нами способы «отзеркаливания» воздействуют на подсознательную сферу человека, и от вашего профессионализма зависит, чтобы его сознание не обратило на это никакого внимания. Очень важно не спешить, особенно когда пациент совершает достаточно заметное движение с большой амплитудой (например, скрестил руки на груди или закинул ногу на ногу). Подождите несколько секунд и лишь, затем смоделируйте требуемый паттерн поведения.

Нужно помнить, что подстройка к пациенту осуществляется постепенно и не сразу в полном объёме. Например, начав устанавливать раппорт, вы сначала моделируете его позу, спустя некоторое время «берёте на вооружение» какой-либо из его жестов, после этого переходите к голосовым параметрам и т. д.

Очень важно, что все стратегии НЛП можно проверить на эффективность. Это же относится и к «подстройке». Как же убедиться в том, что раппорт существует? Вы меняете позу, и ваш собеседник следует за вами, т.е. непроизвольно также изменяет свою позу.

Если раппорта нет, вам не следует ни в коем случае злиться и паниковать. Попробуйте «подстроиться» заново, и я уверен, что у вас всё получится.

Самое главное, – чтобы сидящий рядом с вами человек был интересен вам как личность. Лев Толстой мог часами говорить с каким-нибудь неказистым мужичком и никогда не считал затраченное на беседу время потерянным.

Весьма способствует благорасположению вовремя сказанная шутка, каламбур и даже анекдот. Дозированный юмор – очень могучее средство «подстройки» с последующим выходом на подсознание пациента. Используйте это оружие, и больные будут от вас в восторге.

Пациент должен видеть и знать, что вы работаете с ним как с индивидуальностью, а не просто как с «входящим следующим». Вы хотите со временем стать «суперпрофи»? Тогда начинайте «подстройку» к окружающим прямо сегодня!

Ну, а что касается наркологической практики, то здесь без «подстройки», качественного раппорта лечебная работа просто невозможна. В конце концов, хирург может сделать операцию и без всяких подстроечных стратегий. Нарколог же в большинстве случаев сталкивается с пациентами, которые искренне убеждены в отсутствии у них зависимости к психоактивному веществу. Этот феномен получил название «анозогнозия». Как важно при таком раскладе войти в доверие к пациенту, чтобы повести его по тонкому мостику через бездонную пропасть. Пациенты, страдающие алкоголизмом, либо имеющие другую зависимость, – люди душевно ранимые, подозрительные, настороженно относящиеся к любым попыткам установления с ними неалкогольного контакта.

В этих условиях подсознательная и качественная «подстройка» становится интервенцией первого выбора. Несколько лет назад я заглянул на прием к одному из своих коллег. Маститый врач беседовал с пожилым алкоголиком. Беседа явно не клеилась. Сразу же бросилось в глаза отсутствие раппорта. Кардинально различались позы собеседников: пациент сидел, подавшись вперёд со скрещенными на груди руками, а врач, наоборот, откинулся далеко назад. Они по-разному дышали, говорили разными тембрами голосов. В конце концов, беседа сорвалась, и оба контактёра с радостью расстались друг с другом. Мой приятель скептически относился к НЛП, поэтому мне стоило немалых трудов к нему «подстроиться», чтобы объяснить ошибочность его профессионального поведения. Спустя месяц он сам позвонил мне, чтобы сообщить, что «подстройка действительно работает».

Вы думаете, это – единичный случай? Как бы ни так! К сожалению, большая часть врачебного сословия не знает, как правильно подступить к пациенту…

В свете всего вышеизложенного, лично мне представляется крайне необоснованной чрезмерная критика НЛП как «чисто технического», «удалённого от пациента», «компьютеризированного» психотерапевтического подхода. Надеюсь, что и уважаемые читатели теперь со мной согласятся. Даже если вы являетесь стойкими адептами других методов психотерапии, усвоение и последующая практика «подстройки» вам никогда не помешают.

Ну, а тех из наших читателей, которых по-настоящему заинтересовало НЛП, я прошу перейти к следующей стратегии.

Сбор информации о пациенте

Ещё древние врачи говорили: «Правильно поставленный диагноз – это уже половина успешного лечения». С этим трудно не согласиться. В наркологической практике врачи испытывают большие затруднения со сбором анамнестических данных. В большинстве случаев алкоголики (наркоманы, токсикоманы) откровенно преуменьшают степень зависимости, объёмы и частоту потребляемого психоактивного вещества, стаж потребления, личностные изменения и др.

Зачастую не очень активно помогают и родственники наших пациентов, как правило, предоставляя врачу заведомо искажённые анамнестические данные. Почему это происходит, особенно во втором случае, учёные уже разобрались. Оказывается, обыкновенная информация о больном подпадает под влияние целого комплекса психологических защит. Об этом очень много писала Анна Фрейд, дочь великого основоположника психоанализа. Да-да, я сейчас говорю о тех самых вытеснениях, отрицаниях, минимизациях и рационализациях. Как сами пациенты, так и их родственники либо не замечают возникающую проблему вообще, либо уходят от неё в сторону. Родственники продолжают жить прежней жизнью, как будто ничего не происходит и сильно раздражаются, если кто-то пытается указывать на явные признаки зависимости. «Мой сын – не алкоголик, просто решил немного расслабиться с друзьями» (так мать говорит о недельном запое сына). «Мой водку не пьёт, а вот пивком балуется, но ведь его сейчас все пьют, верно?» (оправдывается отец пациента с ежедневной толерантностью к пиву до 5—6 литров в сутки). Психологические защиты погружают как самих больных, так и их окружение в заманчивый мир обмана и лжи.

Конечно, это деструктивная позиция. Вместо того, чтобы бить во все колокола, делается всё, чтобы зависимость манифестировала, что всегда, как вы знаете, заканчивается печально. Это уже потом будет шок, растерянность и безысходная апатия… А сейчас «мы ещё на коне» и у нас «всё окей!»

НЛП, в лице его основоположников Бендлера и Гриндера и в такой ситуации приходят к нам на помощь. «Сбор информации о пациентах – это 90—95% терапевтического времени», – говорят они и предлагают нам целый ряд очень важных профессиональных поведенческих стратегий.

К рассмотрению этих интересных подходов мы с вами сейчас и приступим.

А Определение ведущей репрезентативной системы

Пожалуй, все врачи знают, что отражение окружающей реальности происходит с помощью зрения, слуха, чувств, обоняния, осязания и вкуса. Первые три репрезентативные (отражающие) системы являются глобальными в нашей жизнедеятельности. Оказывается, каждый из нас имеет доминирующую (предпочтительную) систему. В соответствии с этим всех людей мы можем разделить на визуалов, аудиалов или кинестетиков.

Визуалы в ходе беседы стараются заглянуть вам прямо в глаза и, рассказывая что-либо, жестами «рисуют» предмет беседы. Типичные для визуала слова: «яркий», «взгляд», «смотреть», «видеть», «раскрашенный», «туманный», «смазанный», «красивый», «очерченный», «чёткий», «зрительный», «вспышка», «свет», «образный», «контрастный», «сфокусированный», «пейзаж», «ландшафт», «глядеть», «вылупиться», «театр», «Большой» и др.

Понятно, что визуалы мыслят зрительными образами. Кстати, большая часть человечества (около 40%) – это типичные визуалы. Считается, что визуальная репрезентация характерна для людей с обострённым, тонким восприятием.

Аудиалы живут в мире звуков. Во время беседы они отвлекаются на посторонние шумы, в глаза глядят редко, любят сидеть боком к собеседнику (улучшают параметры слухового восприятия), зачастую предпочитают радио телевидению, хвалятся коллекциями аудиозаписей, правда, не всегда. Один из моих знакомых, типичный аудиал, увидев по телевидению изображение знакомого актёра или политика, называл его фамилию только после того, когда тот начинал говорить. Аудиалы предпочитают использовать такие слова: «слышать», «громкий», скрипучий», «шумливый», «молчаливый», «невнятный», «эхо», «громогласный», «лепечущий», «крикливый», «органный», «колокольный», «бормочущий», «плачущий»,, «сладкоголосый», «пушечный», «фанфары»,, «лающий», «крик», «орущий», «поющий», «звук» и др. В общей популяции аудиалов от 15 до 20%.

Кинестетики составляют 30—40% населения Земли. Во время беседы они смотрят перед собой и, рассказывая о чём-либо, часто прикасаются к собеседнику. Типичные «кинестетические слова; „шершавый“, „ледяной“, „тёплый“, „колючий“, „приятный“, „тяжёлый“, „невесомый“, „липкий“, „острый“, гладкий», «внутренний», «боль», «ушиб», «стиснутый», «зажатый», «облегчённый», «парящий», «упругий», «давящий», «Подавляющий», «неуютный», «спокойный» и др. По всей вероятности, кинестетиком был Ноздрёв.

Как же мы можем использовать знание о ведущей репрезентативной системе, спросите вы?

Во-первых, беседуя с пациентом, вы будете говорить на «его языке». Уже через несколько минут, слушая и наблюдая, вы легко определите его репрезентативную ориентацию. С аудиалом вы станете говорить «аудиальным» языком, с визуалом – «визуальным», а к кинестетику подберёте чувственные выражения.

Например, к вам на приём пришёл пациент и заявляет свою проблему такими словами: «Доктор, в последние два года я стал много пить. Эта проблема меня угнетает, и я не знаю, как выбраться из этого болота. Родственники давят на меня, а это ещё сильнее выводит меня из себя. Такое чувство, что во мне кто-то сидит и постоянно требует: «Пей! Пей!»

В ответ вы говорите: «Я ясно представляю ваши проблемы. Видно сразу, что вам нужна помощь. В моём представлении вы нуждаетесь в длительном лечении». Как вы считаете, ваши явно «визуальные» слова дойдут до пациента-кинестетика? Вряд ли! Сказать нужно было что-то типа: «Я чувствую, что вы нуждаетесь в помощи, недаром вы сами пришли ко мне. Вместе мы постараемся ухватить вашу проблему, чтобы вы смогли через тесный тоннель выйти на свободу…»

Вы обратили внимание, что мы опять возвратились к «подстройке»? Да, выходя на доминирующую репрезентативную систему пациента, мы действительно углубляем «подстройку», но не только это нас интересует!

Знание о репрезентативной системе нашего собеседника подсказывает, как организована его мыслительная деятельность, из каких кирпичиков (визуальных, аудиальных или кинестетических) сложен его внутренний опыт. Всё это является большой подсказкой психотерапевту и подвигает его к выбору той или иной лечебной стратегии. Хотите пример?

На приёме молодая женщина, бухгалтер, типичный аудиал. Она представляет такую проблему: «Я часто путаюсь с числами. Все говорят, что у меня нет никакой концентрации внимания. Если так пойдёт дальше, я не смогу работать бухгалтером». Обследование пациентки показало, что в детстве она испытывала трудности с усвоением счёта. Как-то её мать в раздражении сказала: «Ты никогда не научишься правильно считать, потому что бестолковая!» Оказывается, пациентка часто слышала эти слова матери в форме «внутреннего голоса». Не углубляясь в технические вопросы, поясню, что нам удалось заменить эту деструктивную фразу на противоположную, которую также часто произносила мать пациентки: «Ну вот, ты меня послушала, и у тебя прекрасно всё получилось!» (слова матери после удачного исполнения девочкой музыкального этюда). Таким образом, за 45 минут психотерапии удалось разрешить проблему, которая могла поломать пациентке жизнь.

Б. Глазные сигналы доступа

Следующим, ещё более изощрённым, способом сбора информации о пациенте является психотехнология «чтения» глазных сигналов доступа. Наши предки говорили: «Глаза – это зеркало души», и Бендлер с Гриндером с научной точки зрения подтвердили, что это действительно так. Оказывается, движение глаз по вертикали и горизонтали отражает способ извлечения информации из бессознательного и перевода её в сферу сознания. Что это нам, практикующим врачам, может дать? Во-первых, вы сможете очень быстро определить сенсорную ориентацию пациента (визуал, аудиал или кинестетик). Во-вторых, узнаете структуру его стратегий мышления, что позволит адекватно подобрать и реализовать психотерапевтическую интервенцию (вмешательство).

Вот как определяются ГСД на практике. Во время беседы с пациентом вы наблюдаете за его движениями глаз. Если на заданный вами вопрос он глядит прямо перед собой, значит, он сосредоточен на каком-либо внешнем раздражителе. При движении глаз вверх-влево он извлекает из своего опыта ранее виденные зрительные образы. Взгляд вверх-вправо говорит о том, что пациент представляет образ, который отсутствует в его жизненном опыте. Взгляд вверх-посередине даёт информацию о том, что этот образ либо уже был пережит, или, наоборот, отсутствует в опыте.

Горизонтальный взгляд влево – это вербальный (словесный) или звуковой уже пережитый опыт. Горизонтальный взгляд вправо – выдуманный, сконструированный звуковой образ. Взгляд вниз – влево говорит о том, что собеседник произносит внутренний диалог.

Движение глаз вниз-посередине и вниз-вправо отражает чувственное (кинестетическое) восприятие.

Нужно учитывать, что у левши только что рассмотренная схема ГСД будет зеркально отображена.

Важно также знать, что извлечённый из своего внутреннего опыта образ пациент зачастую ставит прямо перед собой. В этом случае вы будете наблюдать сфокусированный взгляд посередине-вперёд. Делается это для того, чтобы подвергнуть образ (чаще всего зрительный) аналитической обработке.

Метод ГСД на первый взгляд достаточно сложный, но при упорном тренинге успешно усваивается. Зато, какой позитивный психотерапевтический резонанс вы в дальнейшем получите! Своими глазными движениями пациент, сам того не осознавая, предоставит в ваше распоряжение массу полезной информации. Теперь во время лечебных интервенций вы сможете наблюдать, как пациент воспринимает ваше вербальное и невербальное поведение.

Навык ГСД нужно тренировать постоянно. Движения глаз зачастую быстры и трудноуловимы.

Начните обучение, наблюдая за глазами дикторов телевидения и их собеседников с минимумом жестикуляций. Когда этот паттерн профессионального поведения будет усвоен, вы сможете его практиковать со всеми людьми без ограничений.

В. Определение правдивости ответов собеседника.

Наконец мы переходим к рассмотрению того аспекта процесса сбора информации, который больше всего заинтересует наркологов. Мы уже говорили о том, что как сами алкоголики, так и их родственники вследствие выраженной анозогнозии выдают врачу явно искажённую информацию. Как же узнать, когда пациент правдив, а когда – лжив? И здесь НЛП приходит нам на помощь. Дело в том, что человек может взять под свой сознательный контроль внешнюю речь, т.е. пропускать через гипотетический фильтр те слова, которые он произносит собеседнику. Невербальные, большей частью телесные, проявления своего поведения под жёсткий контроль взять невозможно. Вот и получается, что задавая пациенту определённый вопрос, мы нередко слышим ответ «Да», хотя всё его тело, через видимые невербальные знаки, отвечает категорически «Нет». Итак, собеседник невербально соглашается с вами, когда его корпус подаётся вперёд, он совершает лёгкие кивательные движения головой, расслабляет мышцы лица, поднимает уголки рта, расслабляет кисти, слегка и совсем прикрывает веки, облегчённо вздыхает. И наоборот, при несогласии с вами («телесное «нет) вы наблюдаете отклонение корпуса назад, движение головы из стороны в сторону, застывшие мышцы лица, задержку дыхания, напряжение в кистях.

Как вы считаете теперь, когда вы усвоили этот способ сбора информации, вам легче станет объективизировать полученные от пациента данные? Я искренне убеждён, что если вы, уважаемые читатели, возьмёте из НЛП для своей врачебной практики только разделы «Подстройка» и «Сбор информации», даже это весьма повысит вашу профессиональную эффективность. Но собранный вами урожай может стать ещё богаче, если вы, набравшись терпения, пойдёте за нами ещё дальше!

Лечебные интервенции.

А. Работа с субмодальностями

Окружающую нас реальность мы, люди, отражаем с помощью зрительного, слухового, чувственного, обонятельного и вкусового анализаторов. Каждый из болков информации о материальной мире, полученный тем или иным анализатором, называется модальностью. Главными модальностями в НЛП считаются зрительная (визуальная), слуховая (аудиальная) и чувственная (кинестетическая). Модальности, в свою очередь, делятся на субмодальности, т.е. параметры данного конкретного канала восприятия. Так, например, зрительная модальность состоит из высоты, ширины, глубины, контрастности, заднего фона, цветности, яркости и др. Всё сказанное будет проще понять, если вы представите тот или иной зрительный образ, допустим, вызовите из памяти воспоминание о своей первой школьной линейке. Всплывёт картина, где будут представлены школьники из вашего класса, приветливые учителя, цветы, радостные лица родителей. Эта картинка будет либо цветной, либо чёрно-белой. Вы сможете точно определить её размеры. Скажете, насколько она яркая и чёткая. Определите глубину (перспективу) картины и т. д. Всё, о чём мы сейчас говорили, и есть визуальные субмодальности. У аудиальной модальности субмодальностями явятся параметры голоса (звуков),т.е. громкость, высота, тембр, ритм, сопутствующий фон и др. Кинестетическая модальность определяется давлением, твердостью, температурой, влажностью и др.

Бендлер и Гриндер доказали, а все последующие адепты НЛП подтвердили, что, изменяя субмодальности, мы можем кардинально изменять уже пережитый опыт. Например, пациент, страдающий фобией, застревает на каком-либо зрительном образе из прежде пережитого негативного опыта. Психотерапевт, изменив «фобическую картину», помогает пациенту избавиться от этого тягостного невроза. Какое же применение в наркологии может найти подобная техника? Давайте обратимся клиническим примерам. Несколько лет назад на приём ко мне обратился мужчина, страдающий алкоголизмом, но последние два года находящийся в абстиненции. Вот как он заявил свою проблему: «Я – хронический алкоголик. В течение многих лет злоупотреблял запоями до 2—3 недель. Потом образумился и прошёл специальное лечение в одной из дорогостоящих частных клиник. Почти два года всё было нормально, и жизнь складывалась как нельзя лучше. Но в течение последнего месяца в мою голову лезут „алкогольные“ воспоминания, и я сильно боюсь, как бы всё это не закончилось срывом… Как вы считаете, мне опять нужно потратить кучу денег и пройти повторное лечение?»

«Думаю, что нет!» – ответил я.

«Что же мне делать?» – взмолился больной

Я предложил ему пройти краткосрочную амбулаторную психотерапию. На следующий день, в назначенное время пациент сидел в моём кабинете. Я решил применить одну из известных техник НЛП, так называемую технику «Взмах», когда негативный зрительный образ заменяется позитивынм. Вот как проходил наш сеанс:

«-Аркадий, сядьте удобно в кресле, закройте глаза, восстановите дыхание и постарайтесь максимально расслабиться… Отлично! Мысленно нарисуйте образ самого себя, каким вы станете, полностью освободившись от «алкогольных» воспоминаний. Пусть картинка будет широкой, цветной, яркой и чёткой… Возьмите на создание этого портрета столько времени, сколько вам потребуется… Не спешите! Образ должен быть совершенным. Взглянув на него, вы должны подумать: «Вот именно таким я и хочу быть!»…

(Пациент расслабляется и в течение нескольких минут совершает внутреннюю работу. Когда я увидел, что он начал совершать непроизвольное лёгкое кивательное движение головой, я продолжил сеанс дальше).

Итак, вы создали сильный образ самого себя… Проведите внутреннюю ревизию, посмотрев на этот образ очень внимательно… Это действительно то, что вам надо? Вы хотите в своём будущем стать именно таким?

(Пациент спокойно дышит и в знак согласия кивает) Прекрасно! Пока уберите этот образ и вспомните, какое «алкогольное» воспоминание приходит вам в голову?

(Пациент напряжён, по лицу стекает капелька пота).

Вы можете рассказать об этой картинке?

– Да… чёрно-белое изображение стола, на котором расположены разнокалиберные бутылки… И водка… и коньяк… вино… портвейн… Какие-то люди незнакомые… Я вижу свою руку, которая лежит на столе… Брр! Дрожь пробирает, как вспомню свою прошлую загульную жизнь…

– Хорошо! Теперь нужно поработать. Поставьте эту картинку прямо перед собой. Сделайте её ещё более мрачной и несколько смазанной. Так она стала ещё хуже?

– Омерзительная картинка!

– В правый нижний угол этой картины поместите крошечный яркий и цветной образ самого себя без этой алкогольной проблемы.

– Поместил. Как огонёк горит…

– Отлично! А теперь произведём «взмах» по моей команде. Большая мрачная чёрно-белая картина начнёт быстро уменьшаться в размерах, пока не превратится в едва заметную тёмную точку. И с этого момента крошечный цветной образ «самого себя» начнёт очень быстро увеличиваться в размерах, пока не заполнит собой весь экран. Всё это необходимо совершить за 1 секунду! Вы готовы? Тогда начали!

(Пациент слегка наклоняет голову и в следующий момент поднимает в прежнее положение, тем самым невербально сигнализируя мне, что процедура «взмах» им выполнена).

– Прекрасно! Выполним это упражнение пять раз подряд. На каждый взмах 1 секунда. Начали!

(Пациент несколько раз выполняет «взмах», слегка опуская и поднимая голову).

_ Очень хорошо! Ну, и в последний раз сделайте три раза подряд «взмах», и на этом мы завершим…

(Пациент успешно выполняет упражнение, и я убеждаюсь в этом, наблюдая за движениями его головы).

Всё хорошо. Можете открыть глаза. Я жду вас через неделю…

Когда я и пациент увиделись в следующий раз, он поделился со мной своими успехами. По его словам, у него хватило силы воли, чтобы не возвращаться к «алкогольным» воспоминаниям и он считает, что «может обойтись без психотерапии». Я поздравил его с большой личной победой и выразил надежду, что у него хватит сил на решение своей главной проблемы. После этого мы расстались довольные друг другом.

Давайте прокомментируем всё произошедшее.

Нужно признаться, что мне достался достаточно креативный пациент, который выполнил весь процесс очень качественно и быстро. Например, образ «себя в будущем» (без алкогольных проблем) он создал за несколько минут. Иногда у некоторых пациентов на это уходит 10, 20 или 30 минут. Приходится увеличивать яркость образа, дорабатывать «выражение силы и уверенности в себе» и др. Негативный (проблемный) образ всегда должен быть чёрно-белым, неприглядным. В процессе выполнения упражнения подсознание пациента всегда выберет позитивный образ, и …всё, «взмах» завершён!