Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению
- -
- 100%
- +
Трем поколениям психотерапевтов посвящается:
Первому – Зигмунду Фрейду, создателю базовых методов.
Второму – преподавателям Фонда Меннингера, которые обучают методам терапии.
Третьему – исследователям направлений психотерапии, изучающим эти методы.
Lester Luborsky
Principles of
PSYCHOANALYTIC
PSYCHOTHERAPY
A MANUAL FOR SUPPORTIVE&EXPRESSIVE TREATMENT
New York
Basic Books, Inc., Publishers
Переводчики:
Е. С. Калмыкова, М. А. Падун
© «Когито-Центр», перевод на русский язык, оформление, 2002
Предисловие
Можно сказать, что в целом психотерапия зарекомендовала себя как эффективный метод лечения. Многие пациенты, обращающиеся к психотерапевтам в связи с различными симптомами (навязчивые движения и мысли, депрессия, тревожность, соматические проблемы, не связанные с органическими причинами), испытывают улучшения после терапии. По сравнению с первоначальными задачами (которые включали лечение определенных заболеваний, таких, как обсессивно-компульсивный невроз или истерия) область применения психотерапевтического лечения существенно расширилась и теперь включает также личностные и характерологические проблемы и даже проблемы «оптимизации» социальной и межличностной эффективности. Независимо от состояния пациента, будь то серьезное заболевание или отдельные психологические проблемы, психотерапия оказалась эффективным методом психологической помощи, что подтверждается многими исследованиями (Luborsky, Singer, and Luborsky, 1975; Bergin and Lambert, 1978; Smith, Glass, and Maller, 1980).
Несмотря на явные достоинства психотерапии, огромное количество проблем остается нерешенным. Это обусловлено разнородностью состояний людей, которые обращаются за помощью, множеством психотерапевтических методов, претендующих на эффективность, а также огромным количеством терапевтов, имеющих самые разные убеждения. Все эти факторы требуют более четких ответов на вопрос: какой вид терапии, у какого психотерапевта, для какого пациента и в каком психологическом состоянии будет эффективен? Технология психотерапии, в отличие от медицины, считается «мягкой». Здесь воздействие осуществляется в основном с помощью слова. Искусство психотерапии требует творческого, тонкого, комплексного подхода к пациенту, подобно творчеству музыканта. Так, Гамлет, сравнивая себя с флейтой, говорил вмешивающимся в его дела Розенкранцу и Гилденстерну: «Вы уверены, что выжмете из меня голос моей тайны. Вы воображаете, что все мои ноты снизу доверху вам открыты. А эта маленькая вещица нарочно приспособлена для игры, у ней чудный тон, и тем не менее вы не можете заставить ее говорить. Что ж вы думаете, я хуже флейты?»[1] В связи с тем, что область применения психотерапии достаточно широка и число людей, ищущих психотерапевтической помощи, весьма значительно, количество исследований эффективности и безопасности методов психотерапии неуклонно растет. К затруднениям, с которыми сталкивается эта деятельность, относится 250 направлений психотерапии и 150 категорий расстройств, при которых психотерапия показана; получается матрица, состоящая из 37 500 ячеек! Прежде всего следует начинать с выяснения того, какая терапия, проводимая каким терапевтом, для какого расстройства показана.
Психотерапию называют ремеслом. Это понятие позволяет лишь описать метод, с помощью которого осуществляется терапия. Чтобы определить, насколько умелым является ремесленник, необходимо четко представлять, что есть данное ремесло. Психодинамическая психотерапия, корни которой лежат в психоанализе, представляет собой один из наиболее часто применяемых и, что любопытно, один из наименее изученных на предмет эффективности методов.
Данная книга описывает способы изучения эффективности психодинамически ориентированной психотерапии. Лестер Люборски, опытный психотерапевт, психоаналитик, а также выдающийся учитель и исследователь, излагает базовые принципы «поддерживающей экспрессивной психоаналитически ориентированной психотерапии». Он описывает лечение расстройств, при которых люди действуют против самих себя недоступными сознанию способами. Вскрытие мотивов, целей, методов конфронтации между «Я» и другими, а также сущности отношений между пациентом и терапевтом («перенос») является основой терапии. Четкие критерии, установленные доктором Люборски относительно практики поддерживающей экспрессивной психоаналитически ориентированной психотерапии, подкрепленные специальными примерами, дают возможность делать выводы относительно способности терапевта применять эти техники, а также адекватности их применения в тех или иных случаях. С помощью данного руководства исследователь может продолжить изучение эффективности тех или иных элементов психотерапии или их комбинаций, необходимых для достижения положительных терапевтических результатов при определенных расстройствах.
Руководство выполняет еще одну важную функцию. Оно может быть использовано как для обучения психотерапии, так и для совершенствования уже имеющихся навыков. Руководство дает важную ориентировочную схему процессов, характерных для данной формы терапии. Эта ориентировочная схема раскрывает сущность техник и, таким образом, дает возможность обучающемуся глубже проникнуть в тайну терапевтического воздействия.
В дополнение к четкому изложению терапевтического процесса и клинических примеров, которые иллюстрируют этапы терапии, Люборски понятно и отчетливо проясняет теорию терапии. Обоснованное им выделение в терапии специфических и неспецифических факторов весьма полезно, так как стимулирует дальнейшие исследования влияния различных факторов на процесс лечения. Фокус внимания при этом направлен на природу терапевтических отношений и реакций на них пациента и терапевта, расширение понимания сущности переноса и его использования посредством уточнения темы конфликтных отношений. Исследователи психотерапии найдут в этом руководстве много скромно представленных «жемчужин», таких, как принципы оценки продвижения в терапии, а также операциональные критерии бессознательных психологических процессов.
Это очень нужная книга. Она заполняет собой пробел в исследованиях результатов психотерапии, предлагая дидактические методы и теоретические гипотезы относительно психодинамики изменений, которые происходят в терапии в контексте взаимоотношений двух людей.
Д-р Филип С. Хольцман
Профессор психологии
Гарвардский университет
Кембридж, Массачусетс
Предисловие автора
В течение многих лет настоящее руководство по психоаналитически ориентированной психотерапии в основном применялось при проведении обучающих тренингов в Отделении психиатрии университета Пенсильвании. Однако переворот, произошедший в психотерапевтических исследованиях около десяти лет назад, потребовал написания стандартного руководства для более эффективной реализации методов и теоретических принципов различных направлений терапии, а также для их сравнения. Настоящее руководство было одним из первых подобных учебных пособий. Теоретические принципы, техники и стратегии, представленные здесь, основаны на обширных клинических исследованиях. Руководство для психотерапевтов, исследователей и супервизоров было создано в результате практической работы в области психоаналитически ориентированной психотерапии.
Моя цель состояла в том, чтобы собрать в книге наиболее репрезентативные и часто используемые техники из практики психоаналитически ориентированной психотерапии. В связи с тем, что по этому направлению написано много работ, важно было показать читателю, как появилась именно эта форма терапии, и отразить присущие ей специфические моменты.
Основные принципы данного руководства базируются на опыте обучения классическому психоанализу и психоаналитически ориентированной психотерапии (являющихся двумя наиболее часто практикуемыми формами терапии в Фонде Меннингера в течение 13 лет – 1947–1959). Термин «поддерживающая экспрессивная» пришел именно из психоаналитической психотерапии. Однако описанная в данном руководстве форма психотерапии не является новой версией психоаналитически ориентированной терапии, хотя и содержит важные ее компоненты. Термин «поддерживающая экспрессивная» имеет отношение к двум основным техникам лечения: поддержка достигается с помощью определенных взаимоотношений с терапевтом, экспрессивность – с помощью понимания выражаемых пациентом чувств.
Мой ранний опыт в данном направлении психотерапии был наиболее созидательным в течение пяти лет, когда пять моих коллег выступали в качестве супервизоров, при этом каждый из них был практикующим психотерапевтом и одновременно проходил анализ: д-р Лэвис Роббинс, д-р Михалина Фабиан, д-р Ирвин Картус, д-р Альберт Овер и д-р Карл Эпштейн. Я очень благодарен супервизорам из Фонда Меннингера, с которыми имел возможность в течение пяти лет познавать психоанализ с точки зрения пациента. Информация, полученная от трех супервизоров проводимого мной психоаналитического тренинга в Психоаналитическом институте Топека, также отражена в этом руководстве. Это д-р Отто Флейшман, д-р Петринелла Тибут и д-р Исаак Рамзи. Меня поразило, например, терпение д-ра Флейшмана и способность слушать пациента без каких-либо заключений и интерпретаций до тех пор, пока пациент не сформулирует нужный «материал».
В те годы моими коллегами, которые оказали воздействие на разработанную мной теорию и психотерапевтические техники, были: Рудольф Экштейн, Карл Меннингер, Вильям Пиус, Гельмут Кайзер, Ян Франк, Филип Нолзман, Мертон Гилл, Дэвид Раппапорт, Джордж Кляйн, Герберт Шлезингер, Роберт Р. Холт, Рoберт Валлерштейн, Вальтер Касс, Маргарет Бренман, Бенджамин Рубинштейн, Пауль Бергман, Рой Шафтер, Мартин Мэйман, Отто Кернберг, Гарднер Мерфи, Луис Мерфи и Ховард Шервин. Я полагаю, мой терапевтический стиль отчасти сложился под влиянием их мнений и предложений.
Некоторые характеристики моего терапевтического стиля базируются на супервизии врачей-психиатров и психологов Отделения психиатрии Университета Пенсильвании, осуществленной в Филадельфии после 1959 года. Один из психиатров, которого я супервизировал, д-р Перри Берман, подтолкнул меня к созданию метода центральной темы конфликтных отношений (CCRT), описанного в главе 7 и приложении 4. Я помню времена, когда он настаивал на том, что в процессе понимания главной темы отношений есть нечто большее, чем то, что я ему излагал. Он считал, что недостаточно просто сказать, что терапевт слушает для того, чтобы понимание пришло само собой, и настаивал на формулировании принципов, руководящих пониманием. Я попытался сформулировать эти принципы и пришел к созданию метода CCRT.
Некоторые принципы работы с техниками сложились из опыта супервизий. Кроме того, именно высокая оценка супервизорами ранней версии руководства, названного тогда «Задача психотерапевта» (1973), побудила меня в 1976 году к изданию этой книги. Я также получил заряд бодрости от признания моих заслуг и присуждения премии Департамента психиатрии за выдающееся мастерство в преподавании в 1977 году.
Окончательное решение опубликовать руководство было принято летом 1979 года после того, как два моих старых друга, а также коллеги по Фонду Меннингера прочитали проект руководства. Д-р Филип Хольцман рекомендовал мне включить в книгу историю вопроса и клинические примеры для лучшего усвоения теоретических принципов в соответствии с правилами написания учебного текста. Д-р Джеральд Аронсон оказал квалифицированное содействие в разработке теоретической основы поддерживающих экспрессивных (ПЭ) принципов и посоветовал изложить их более подробно.
Результаты исследований различных направлений психотерапии был взяты как из моих собственных работ, так и из работ других ученых. Мой опыт исследований психотерапии в течение нескольких десятилетий показывает, что воздействие результатов исследований психотерапии на практику оказалось меньшим, чем можно было бы ожидать. В 1969 году я даже написал скептическую статью: «Исследования до сих пор не могут оказать влияние на клиническую практику». Моя точка зрения согласовывалась со взглядом Карла Роджерса, который в 1960 году говорил, что его собственное исследование психотерапии (которое было до удивления обширно и охватывало множество аспектов) имело весьма небольшое влияние на его клиническую практику.
Однако в последнем десятилетии исследования психотерапии начали оказывать большее воздействие на клиническую практику. Я уже почти готов отказаться от своей точки зрения, изложенной в 1969 году, потому что несколько недавних исследований оставили значительный след в данном руководстве. Три основных направления этих исследований отражены в руководстве в следующих аспектах: (1) предсказательная ценность помогающего альянса (Luborsky, 1976a; Morgan, Luborsky, Crits-Christoph, Curtis, and Solomon, 1981; Luborsky, Crits-Christoph, Alexander, Margolis, and Cohen, 1983); (2) руководство по пониманию паттернов переноса, представленное с помощью центральной темы конфликтных отношений (CCRT) (Luborsky, 1977); и (3) вклад в разработку методов формирования пар «терапевт – пациент» (Luborsky and McLellan, 1981; McLellan, Luborsky, Woody, O’Brien and Druley, 1983; McLellan, Luborsky, O’Brien, Druley and Woody, 1983). За частичную поддержку этих исследований я хочу поблагодарить Общественный центр здоровья Соединенных Штатов (исследовательский грант № 40710).
Коллеги, друзья и родственники также оказали помощь при написании этого руководства и при подготовке его к публикации. Наибольший вклад внесли Филип Хольцман, Лесли Александер, Мэйджори Коген, Артур Ауэрбах, Джеральд Аронсон, Джордж Вуди, Фридрик Дж. Левин, Стенли Гринспан, Эллен Берман, Маршал Эдельсон, Джон Дочети, Пауль Джерин, Эллен Люборски, Рут Сэмсон Люборски, Лайз Люборски и Питер Люборски. Я хочу особенно поблагодарить Филипа Хольцмана за написание предисловия, а также за успешное сочетание деловых и дружеских отношений. Джо Энн Миллер и Тереза Крейг из издательства «Бэйсик букс» придали рукописи окончательный вид.
До публикации руководство прошло следующую апробацию: 1) работа по руководству студентов-психиатров четвертого года обучения и молодых психологов постдипломного образования Отделения психиатрии Университета Пенсильвании (1982–1983), руководитель отделения – д-р Эдвард Швейцер; 2) семинар в Отделении психотерапии Университета Ульм (декабрь 1982, декабрь 1983, организован д-ром Х. Кехеле и д-ром Х. Томэ).
В связи с тем, что супервизоры и терапевты взаимно обучали друг друга, я хочу особенно поблагодарить терапевтов, в числе которых были и студенты, и преподаватели, с которыми я провел более года, обсуждая проблемы их пациентов.
Лестер Люборски, д-р философии
Филадельфия
январь 1984 г.
Часть I
Базовые принципы и назначение руководства
Глава 1
Задачи книги и особенности терапевтического процесса
Задачи книги
Термином «психоаналитически ориентированная психотерапия» принято называть один из самых распространенных методов психотерапии. В Соединенных Штатах он широко применяется как в амбулаторных психиатрических клиниках, так и в частной практике (Feldman, Lorr, and Russel, 1958; Henry, Sims, and Spray, 1973). Несмотря на интенсивное развитие бихевиорального (Brady, 1970) и экзистенциального (Karasu, 1981) направлений терапии, психоаналитически ориентированная психотерапия продолжает развиваться и обогащаться все новыми методами (Parloff, 1979).
Хотя психоаналитически ориентированная психотерапия завоевала большую популярность, она нуждается в специальных исследованиях, как, впрочем, и другие виды терапии. Одна из главных проблем, которые предстоит решить, – это вопрос, почему эффективные техники в некоторых ситуациях оказываются недейственными. Для исследований результатов терапии требуются более чуткие инструменты, чем те методы, которые использовались прежде (Luborsky, Singer and Luborsky 1975, Smith, Glass and Miller 1980). Минимальные требования к подобным методам должны включать: (1) описание техник каждого вида психотерапии; (2) подробное руководство для терапевта по этим техникам; (3) способ определения степени готовности психотерапевта применять данную технику. Последним требованием, как правило, пренебрегают.
Автор данной книги делает попытку решить проблемы, связанные с исследованием эффективности психотерапии, в трех основных и пяти дополнительных разделах:
1. Основные понятия психоаналитически ориентированной психотерапии
В руководстве приводятся базовые принципы терапии, основа которых была заложена Фрейдом в его описании психоаналитических техник ([1911, 1912а, 1913а, 1914, 1915] 1958 V. 12). Кроме того, принципы терапии включают рекомендации более поздних авторов, основанные на многолетнем практическом опыте работы в Фонде Меннингера. Отличительные особенности психоаналитически ориентированной терапии описаны во второй части данной главы, а также в главе 2.
2. Обучение психотерапии с помощью данного руководства
Настоящая книга соответствует трем основным требованиям к руководству по психотерапии. (а) Рекомендации по терапии должны быть настолько полными, чтобы по ним можно было проводить лечение. Кроме того, в них должны быть описаны базовые техники, которые являются основой данного вида терапии. (б) В руководстве должны быть четко определены принципы психотерапии и описаны конкретные действия терапевта. Выполнение данного требования достигается максимально подробным описанием каждой техники с приведением примеров. (в) В качестве сопроводительного материала руководство должно иметь комплекс методик, определяющих степень владения терапевтом основными техниками (см. Приложение 5).
Несмотря на то, что существует достаточно много рекомендаций по психотерапии, настоящее руководство впервые отвечает всем описанным требованиям (Luborsky and DeRubies, 1984). За исключением руководств по классической бихевиоральной терапии данная книга является первым полным руководством по психотерапии.
3. Комплекс шкал, определяющих соответствие навыков психотерапевта требованиям руководства по психотерапии
Степень овладения техниками, предлагаемыми в руководстве, может быть оценена независимыми экспертами при помощи заполнения рейтинговых форм по отдельным терапевтическим сессиям обучающегося (см. Приложение 5). Источником составления данных форм послужили работы Люборски, Вуди, Мак-Леллана, О’Брайена и Розенцвейга (Luborsky, Woody, McLellan, O’Brien and Rosenzweig, 1982).
4. Инструмент для обучения терапевтов, супервизоров и преподавателей
Руководство представляет собой вспомогательное средство при обучении психотерапевтов, которое позволяет опытным терапевтам усовершенствовать свои навыки. Оно также может оказать помощь в проведении супервизии. Шкалы, измеряющие степень владения терапевтом той или иной техникой, могут быть использованы для оценки готовности терапевта проводить терапию в соответствии с требованиями данного руководства и успешности пройденного тренинга.
Кроме того, руководство ориентировано на решение возникающих у терапевта проблем. Данная задача реализуется с помощью описания принципов, которым должен следовать терапевт в своем понимании взаимодействия с пациентом. На протяжении истории ПЭ терапии процессу интерпретации терапевтом своего взаимодействия с пациентом не придавалось должного значения (Ramzy, 1974; Ramzy and Shevrin, 1976).
Описание принципов, которыми руководствуется терапевт при интерпретации мотивов пациента, – одна из наиболее важных задач настоящего руководства. Она наиболее созвучна сущности психоаналитической ориентации, где терапевт пытается достичь «понимания намерений и мотивов пациента с позиций самого пациента» (Klein, 1970). Руководство предлагает схему действий для достижения этого понимания с помощью клинического метода, получившего название «центральной темы конфликтных отношений» (core conflictual relationship theme) (CCRT) (см. главу 7). Данный метод предлагает принципы интерпретации раскрываемых пациентом тем, в которых отражены его желания, потребности и намерения по отношению к значимым людям, в том числе к психотерапевту. Понимание тем может служить ориентиром при интерпретации терапевтом поведения пациента.
5. Рекомендации по созданию и развитию поддерживающих отношений
В главе 6 предлагается руководство по поддерживающим отношениям. Оно частично основывается на качественных клинических исследованиях, в которых была показана эффективность помогающего альянса. Помогающий альянс представляет собой такие взаимоотношения пациента и терапевта, которые способствуют продвижению пациента в направлении целей терапии.
6. Руководство по краткосрочной и долгосрочной психотерапии
Специальные указания относительно ограниченной по времени терапии обозначены как ПЭ-ОВ (поддерживающая экспрессивная ограниченная во времени терапия). Если в тексте нет специальных указаний, то описываемые принципы действительны и для краткосрочной, и для долгосрочной терапии. Включение в руководство инструкций по ПЭ-ОВ представляет интерес для исследовательских целей в связи с возрастающей привлекательностью краткосрочной терапии как объекта изучения. Преимущество краткосрочной терапии состоит в том, что она может использоваться в условиях клиники.
7. Терапия, применяемая для широкого круга пациентов
В ПЭ терапии для каждого отдельного пациента используют различное соотношение поддерживающих и экспрессивных техник. В Фонде Меннингера, например, данный вид терапии применялся даже для стационарных больных, которые проходили лечение одновременно у психиатров госпиталя и психотерапевтов. В таких случаях терапия облегчается в связи с использованием медикаментозных препаратов (руководство по использованию ПЭ в сочетании с фармакотерапией приведено в главе 10).
8. Интеграция клинических и исследовательских задач
Настоящая книга приобретает особую значимость в связи с тем, что в ней обобщаются результаты исследования психотерапевтического процесса. В руководстве описываются исследования эффективности психотерапии, а также то, как принципы эффективной терапии реализуются на практике.
Основные положения психоаналитически ориентированной психотерапии
Отличительные особенности психоаналитически ориентированной психотерапии могут быть изучены путем сравнения с родственными психотерапевтическими школами. Наиболее отчетливо характерные черты психоаналитически ориентированной терапии проступают при сравнении ее с прародителем – психоанализом. На самом деле, подавляющее большинство описаний психоаналитически ориентированной психотерапии в последние десятилетия построены на сопоставлении ее с психоанализом. Важнейшие рекомендации по психоаналитическому лечению были сформулированы Фрейдом ([1911, 1912а, 1912b, 1913а, 1914, 1915] см. 1958) в знаменитых шести статьях, составляющих основу классического психоанализа. Этот вид психотерапии по-прежнему носит название «классический психоанализ», хотя он был отчасти пересмотрен и переработан, например, в работах Феничела (Fenichel, 1941), Стоуна (Stone, 1951), Меннингера и Хольцмана (Menninger and Holzman, 1973).
В постфрейдовский период две основных причины обусловили выделение психоаналитически ориентированной психотерапии в самостоятельное направление (несмотря на очевидное сходство со своим «прародителем»). Первая, более ранняя форма, предложенная Ференци (Ferenczi, 1920) и Ранком (Rank, 1936), была связана с выдвигаемой терапевтами и пациентами задачей сокращения сроков психоанализа. Александер и Фрэнч (Alexander and French, 1946) продолжили традицию сокращения сроков анализа с целью сделать терапию более доступной по сравнению с классическим психоанализом. Они часто сокращали психоаналитические процедуры до рамок краткосрочной психотерапии. Батчер и Косс (Butcher and Koss, 1978) отмечают, что «сегодня <…> двадцать пять сессий – это верхний предел краткосрочной терапии при рекомендуемых многими клиницистами <…> от одной до шести сессий, в то время как более длительным курсом считаются от 10 до 25 сессий». Другое направление психоаналитически ориентированной психотерапии было предложено в начале 40-х годов ХХ в., во время Второй мировой войны, Гринкером, Шпигелем (Grinker and Spiegel, 1944, 1945) и Линдеманом (Lindemann, 1944) как основа кризисной психотерапии. Впоследствии данные процедуры стали движущей силой для разработки краткосрочных методов, длительность которых была от одной до трех сессий. Краткосрочные методы применялись в случаях, когда требовалась неотложная интервенция в ограниченный период времени.