Индексная оценка болевого синдрома в стоматологии. Руководство для врачей

Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (Международная ассоциация по изучению боли, IASP, 1994). То есть, боль, как правило, нечто большее, чем чистое ощущение, связанное с существующим или возможным органическим повреждением, поскольку обычно сопровождается эмоциональным переживанием.

Боль – один из наиболее часто встречающихся симптомов в практике врача любой специальности. Она является защитной реакцией организма на любое повреждающее воздействие, включающее ощущения угрозы или реальное повреждение тканей и ответ организма на этот сигнал опасности.

Боль представляет собой субъективное ощущение, которое зависит от многих факторов. Объективизация боли – одна из трудноразрешимых проблем в клинической практике врачей различных специальностей.

Чувство боли известно человечеству издавна. Еще древние греки считали, что боль – это «сторожевой пес здоровья». Именно страх перед болью заставляет человека обращать внимание на здоровье, принимать меры к устранению опасности, учит осторожности. Болевой синдром, являясь постоянным спутником большинства заболеваний и вмешательств в челюстно-лицевой области, отягощает течение основной патологии, затрудняет работу врача-стоматолога и формирует у пациента страх перед стоматологическим кабинетом. В связи с этим контроль над болью продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем стоматологии. Клинически и патогенетически «боль» – понятие сложное, имеющее множество характеристик, которые связаны с ее интенсивностью, локализацией, причиной, субъективными проявлениями и т. д. А.В. Вальдман и Ю. Д. Игнатов (1976), анализируя болевую реакцию, условно выделяют четыре ее компонента: психоэмоциональный, сенсорный, вегетативный и двигательный. Г. Г. Гришанин (1979), определяя феномен боли, указывает, что боль проявляется разнообразными парсцептивными, эмоционально-поведенческими и вегетомоторными реакциями организма в ответ на повреждающие стимулы. Многочисленными исследованиями показано, что в организме человека имеется сложно организованная воспринимающая и анализирующая болевые ощущения ноцицептивная система, которая находится в рецепторных отношениях с противоболевой (антиноцицептивной) системой. Начальным звеном системы, воспринимающей боль, являются болевые рецепторы (ноцицепторы), их возбуждение по чувствительным (центростремительным) нервным волокнам передается в задние рога спинного мозга, откуда разными путями информация поступает в ЦНС (ретикулярную формацию, лимбическую систему, таламус, гипоталамус и нейроны коры головного мозга). Сочетанное взаимодействие этих структур интегрирует все поступающие сигналы о физиологических и биохимических процессах, происходящих в организме, что приводит к восприятию и оценке ощущения боли. Исключительно важную роль в субъективно-эмоциональном восприятии, оценке боли и реакции на нее играет кора головного мозга, а эмоционально-поведенческие и вегетативные его проявления связаны с активностью гипоталамуса и лимбических структур. В результате создается системная интегративная многокомпонентная реакция организма на боль. Так, болевая импульсация, идущая к мононейтронам, обусловливает формирование защитной двигательной реакции, к гипоталамусу – отрицательные эмоции и вегетативно-гормональные реакции, к соматосенсорной коре – болевое ощущение, к фронтальному отделу коры – мотивации, направленные на устранение болевого раздражителя. Одновременно с этим в организме происходят компенсаторные процессы и развиваются вегетативные реакции (повышается АД, учащается пульс и дыхание, изменяется обмен веществ, улучшается трофика тканей). Антиноцицентивная система представлена ядрами среднего и продолговатого мозга, структурами, ретикулярной формацией среднего мозга, таламуса, черной субстанции некоторых участков соматосенсорной коры. При стимуляции этих областей выделяются эндогенные опиоиды (энцефалины, эндорфины, динорфины), серотонин, катехоламины, неопиоидные пептиды (нейротензин, холицистокинин, кальцитонин, ангиотензин и др.), которые тормозят выделение нейромедиаторов болевой импульсации (простагландины Е и F 2, кинины, гистамин, субстанция Р и др.). Боль, сигнализируя об опасности, выполняет защитную функцию, но, с другой стороны, длительное или чрезмерное болевое ощущение лишает человека сна, угнетает психику, делает его слабым, раздражительным, нарушает функцию различных органов и систем. Совокупность всех наблюдаемых при этом проявлений 13 называют болевым синдромом. Г. Н. Кассиль (1975) пишет, что «боль является тем шестым чувством, без которого немыслима жизнь на Земле. Ни одно из известных нам ощущений не связано с такими отрицательными эмоциями, как боль… Она неприятна, тягостна и подчас мучительна…» Чем длительнее и мучительнее болевое раздражение, тем более глубокие изменения наблюдаются в организме, поэтому проблема боли и обезболивания является одной из важнейших задач медицинской науки. При появлении болевого синдрома для разработки оптимальных путей его устранения требуется определить причину боли и анатомическую область, в которой она появилась. Для правильной оценки боли ее разделяют на физическую и психогенную, острую и хроническую. Физическая боль может быть обусловлена внешними воздействиями, патологией внутренних органов и нервной системы (центральной или периферической). Психогенная боль вызывается психоэмоциональными или социальными факторами и не может быть связана с какими-либо патологическими или внешними воздействиями. Острая боль возникает при болевом раздражении поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов, нарушении функции гладких мышц. Длительность острой боли зависит от времени восстановления тканей или их функции. Ее разделяют на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную. Поверхностная боль возникает при повреждении кожи, слизистых оболочек или подкожных тканей. Она, как правило, локальная, острая, колющая или жгучая. Глубокая боль, проявляющаяся при раздражении болевых рецепторов опорнодвигательного аппарата (мышц, связок, сухожилий, костей и суставов), имеет ноющий или давящий характер и менее четкую локализацию. При поражении внутренних органов и тканей запускаются вегетативные и соматические рефлексы, возникают висцеральные боли, сопровождаемые местными или общими вегетативными симптомами, гипералгезией и мышечными спазмами. Болевые сигналы от внутренних органов могут вызывать болевые ощущения не только в них, но и в поверхностных областях, которые иннервируются тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный внутренний орган (зоны Захарьина-Геда). Отраженные боли проявляются в определенных областях на периферии, хотя патологический процесс находится в глубоко расположенных тканях или внутренних органах. По определению Международной ассоциации по изучению боли – хроническая боль – это «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». Ее формирование зависит в большей степени не от интенсивности периодического болевого воздействия, а от комплекса психологических факторов, и определяется особенностями психологической дифференциации индивидуума, его личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных и культурных факторов. Хроническая боль, особенно психогенного характера, может приводить к развитию депрессии, поскольку в формировании этих состояний важную роль играет недостаточность серотонинергических механизмов в ЦНС.

Определение наличия, локализации, интенсивности субъективных болевых ощущений и клиническая оценка эффективности обезболивания имеют большое значение, поэтому были разработаны различные методы шкальных оценок боли (визуальные аналоговые шкалы, опросники). В клинической практике и при проведении научных исследований очень важна оценка различных видов боли общепринятыми и легкодоступными методами. Острая боль кратковременна, легко идентифицируется с причиной возникновения и прекращается с устранением причины. Хроническая боль длится более трех месяцев, не зависит от вызвавшей ее причины, трудно поддается лечению.

Проблема боли, ее восприятие пациентами и оценка степени переносимости остаются весьма актуальными не только для исследователя, но и в клинической практике для специалиста любого профиля. Основной задачей при наличии болевого синдрома является адекватная оценка степени ее выраженности и, как следствие, точный выбор тактики воздействия и противоболевых мероприятий с включением лекарственных и нелекарственных средств.

Несмотря на наличие многочисленных методов исследования боли, на сегодняшний день отсутствует точный, объективный, простой и доступный метод ее оценки.

Оценка острой боли – относительно простая задача. В клинической практике часто достаточно определить интенсивность острой боли и ее локализацию, но для получения достоверных результатов в научных исследованиях важно указать и другие ее параметры.

Оценка интенсивности хронической боли и эффективности ее лечения является существенно более сложной задачей. Для различных типов и подтипов хронической боли разработано множество методов количественной оценки боли и ее влияние на различные функции организма.

Классификация способов оценки боли с применением различных шкал и опросников (Флейшер Г. М., 2018) основана на известной классификация способов оценки боли с применением различных шкал и опросников (Дзгоева О. В., 2010).

Классификация способов оценки боли с применением различных шкал и опросников (Флейшер Г. М., 2019)

I. Методы оценки интенсивности острой боли:

1. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) – Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. С., 1974)

2. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) – Visual Analog Scale (VAS, Sujal Shah, Vandana Rathwa, Monali Shah, Deepak Dave, 2012)

3. Визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) (Кузьменко В. В., Фокин В. А., Маттис Э. Р. 1986)

4. Динамическая шкала боли (ДШБ)

5. Цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS)

6. Вербальный метод – 8-цветовой тест Люшера

7.4-балльная вербальная рейтинговая шкала боли (ВРШ) – Verbal Rating Scale, VRS (Ohnhaus E. E., Adler R., 1975)

8.5-балльная вербальная рейтинговая шкала боли (ВРШ) – Verbal Rating Scale, VRS (Frank A. J. М., Moll J. М. H., Hort J. F., 1982)

9. 10-балльная вербальная рейтинговая шкала боли (ВРШ) – VerbalDescriptorScale, VDS (Gaston-Johansson F., Albert М., Fagan E. et al., 1990)

10. Шкала выражений лица – Faces Scale (FS; Andrews & Withey, 1976)

11.Шкала номинальности боли лица (Wong-Baker) – Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

12. Сравнительная диаграмма масштабов боли (Инструмент оценки боли) – Comparative Pain Scale Chart (Pain Assessment Tool)

13. Универсальный инструмент оценки боли – Universal Pain Assessment Tool

14. Индекс степени болевой реакции зуба на холодовые раздражители (Любомирский Г. Б., 2010)

15. Порог переносимости боли

I. Оценка хронической боли

1. Краткая оценка боли (Brief Pain Inventory, BPI) – C. Cleeland, 1994

2. Опросник боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ)

3. Модифицированный опросник боли – МакГилловский опросник (McGill Pain Questionnaire, MPQ)

4. Шкала Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

5. Лидская шкала оценки нейропатических симптомов и знаков нейропатической боли (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign, LANSS, M.Bennett, 2001)

6.Диагностический опросник нейропатической боли (DN4) – (Douleur Neuropathique 4 questions – Neuropathic Pain) (Bouhassira D, et al.)

7. Исследование порогов болевой чувствительности с помощью аппарата-эстезиомерта (Ирошнокова Е. С., Дойникова А. И., 1968; 1971)

8. Метод электропунктурной диагностики по Р. Фолю в стоматологии

II. Специализированные шкалы

1.Тест оценки дизартрии

2. Шкалы для оценки невропатических нарушений

2.1. Шкала невропатических нарушений (NIS)

2.2. Шкала Общей Оценки Симптомов Невропатии (NTSS-9)

2.3. Шкале Боли Нейропатии – Neuropathy Pain Scale (NPS)

3. Шкала оценки качества боли (Pain Quality Assessment Scale, PQAS)

4. Инициатива по Методам, Измерениям и Оценке боли в Клинических Исследованиях (The Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials, IMMPACT)

5. Масштаб боли Mahoney – Mahoney Pain Scale (MPS)

6. Контрольный список оценки боли для пожилых людей с ограниченной способностью общаться – Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC)

7. Некоммуникативный инструмент оценки боли пациента – Non-communicative Patient’s Pain Assessment Instrument (NOPPAIN)

8. Оценка боли у некоммуникативных пожилых людей – Pain Assessment in Noncommunicative Elderly persons (PAINE).

9. Шкалы для оценки боли у пациентов с онкологическими заболеваниями

9.1. Мемориальная карточка оценки боли – Memorial Pain Assessment Card (MPAC, Fishman 1980)

9.2. Мемориальная шкала оценки симптомов (MSAS) – Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS)

9.3. Мемориальная шкала оценки симптомов – короткая форма (MSAS-SF) – Memorial Symptom Assessment Scale – Short Form (MSAS-SF)

9.4. Роттердамский контрольный список симптомов (RSCL) – Rotterdam Symptom Checklist (RSCL)

9.5. Пересмотренный инвентарь психического здоровья Рэнд (RAND) – Revised Rand Mental Health Inventory (RAND).

9.6. Пересмотренный инвентарь психического здоровья 36 – Пункт обследования здоровья – Revised Rand Mental Health Inventory 36 – Item Health Survey (RAND 36 – Item Health Survey)

9.7. Опросник Европейской организации исследования и лечения рака – EORTC QLQ-C30

9.8. Функциональный индекс жизни при раке (FLIC) – Functional Living Index-Cancer (FLIC)

9.9. Шкала симптомов бедствия (SDS) – Symptom Distress Scale (SDS)

9.10. Шкала показателей работоспособности Карнофски (KPS) – Karnofsky Performance Status Scale (KPS)

9.11. Опросник оценки функций в онкологии – Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G)

9.12. Sexual Adjustment Questionnaire (SAQ) – анкетный опрос сексуального регулирования

9.13. Оценка проблем связанных с онкологическим заболеванием – Cancer Inventory of Problem Situations (CIPS)

9.14. Система оценки реабилитации при онкологическом заболевании – Rehabilitation Evaluation System (CARES)

9.15. Система оценки реабилитации рака – комплект (CARES-комплект) – Cancer Rehabilitation Evaluation System – Kit (CARES-Kit)

9.16 Система оценки реабилитации при онкологическом заболевании Короткая форма – Rehabilitation Evaluations System – Short Form (CARES-SF)

9.17. The World Health Organization (WHO) Functional Scale

9.18. The Zubrod Scale

9.19. The Eastern European Cooperative Functional Oncology Performance Scale (ECOGP)

9.20. The McGill Pain Questionnaire (MPG)

9.21. Lasry Sexual Functioning Scale for Breast Cancer Patients

9.22. WHO Symptom Checklist

9.23. Medical Research Council (MRC) UK Scale

9.24. The Qualitator

9.25. Spitzer Quality of Life (QL) Index

9.26. Linear Analogue Self-Assessment (LASA) Scale

9.27. Ontario Cancer Institute-Royal Marsden Linear Analogue Self-Assessment Scale

9.28. Padilla Quality of Life (QL) Scale

9.29. Multidimensional Quality of Life Scale (MQOLS-CA)

9.30. Holmes and Dickerson

9.31. Global Quality of Life Scales (Coates)

9.32. Quality of Life Index

9.33. Breast Cancer Chemotherapy Questionnaire (BCCQ)

9.34. Visual Analogue Scale (VAS) for Bone Marrow Transplant Patients

9.35. European Neuroblastoma Study Group Quality of Life Assessment Form – Children (QLAF-C)

9.36. Cancer Leukaemia Group B Studies (CALGB)

9.37. Ability Index

9.38. Burge Quality of Life Severity Scale

9.39. Anamnestic Comparative Self-Assessment (ACSA)

9.40. WHO Quality of Life Assessment Instrument (WHOQOL)

9.41. TwiST

9.42. Качество масштаба жизни МакМастера (MQLS) – The McMaster Quality of Life Scale (MQLS)

9.43. Еврейский реабилитационный центр для высококачественных выдержанных жизни пациентов – Hebrew Rehabilitation Centre for Aged Quality of Life (HRCA-QL)

9.44. Анкета, необходимая больному раком нужна анкета (CPNQ) – The Cancer Patient Need Questionnaire (CPNQ) (Foot & Sanson-Fisher, 1995)

9.45. Мониторинг онкологической помощи (СКК) – The Cancer Care Monitor (CCM) (Fortner et al., 2003)

9.46. Расписание оценки симптомов Эдмонтона (ESAS) – Edmonton Symptom Assessment Schedule (ESAS)

9.47. Оценка паллиативной помощи – Palliative Care Assessment (PACA)

9.48. Основные стандарты паллиативной помощи – Palliative Care Core Standards (PCCS)

9.49. Поддержка расписания группы по оценке – The Support Team Assessment Schedule (STAS)

9.50. График проведения оценки индивидуального качества жизни (SEIQoL) – Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL)

10.Шкалы для оценки боли у пациентов с деменцией

10.1. Шкала определения боли у пожилых пациентов с деменцией (Mobilization Observation Behavior Intensity Dementia Pain, MOBID)

10.2. Оценка боли в расширенной деменции – Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)

10.3. Оценка боли для деменции пожилых людей – Pain Assessment for the Dementing Elderly (PADE)

11.4. Оценка дискомфорта при деменции – Assessment of Discomfort in Dementia (ADD)