Индексная оценка в пародонтологии. Руководство для врачей

© Г. М. Флейшер, 2019

ISBN 978-5-4496-9054-8

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977—1978 гг. – школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. – окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988—1993 гг. – учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995—1996 гг. – член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995—1996 гг. – член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation). С 1997 г. по н. в. – действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

С 1997 г. по н. в. – член Стоматологической ассоциации России (СтАР).

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика cтоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Действительный член IAP, писатель, поэт, двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннеса, четырехкратный рекордсмен Книги рекордов России. Результаты многолетних исследований обобщены в 70 монографиях и более 250 научных публикаций, среди них серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы – залог здоровья нации», направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал – врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем – учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала – более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер – зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего – свыше 4500 экземпляров

Четырехкратный рекордсмен Книги рекордов России:

– Самая большая коллекция различных зубных щеток.

– Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

– Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 год.

– Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 месяц.

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

С 2017 г публикует свои стихотворения для детей в изданиях Интернационального союза писателей.

2017 г. – диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей).

2018 г. – диплом номинанта литературной премии Гомера (Интернациональный Союз писателей).

В 2019 г координатор Интернационального Союза писателей прислал приглашение Флейшер Г. М. стать делегатом ИСП и представить одно из своих стихотворений для детей на 19 Всероссийской литературной конференции «РосКон». По итогам данной конференции Флейшер Г. М. был награжден следующими дипломами:

– полуфиналист литературной премии «рыцарь фантастики и детской литературы»,

– финалист литературной премии им. Белинского.

Введение

Гигиена ротовой полости – это обязательный компонент современной культуры человека. Правильная и регулярная гигиена полости рта обеспечивает здоровье зубов почти на 100%. Десны и зубы сильно подвержены влиянию той пищи, которую употребляет человек, а гигиена полости рта как раз таки устраняет это негативное влияние, предотвращая многие заболевания.

Недостаточная гигиена в таких условиях приведет к скоплению во рту остатков пищи, продуктов брожения и гниения, из-за чего и будет образовываться зубной налет и кариес.

При оценке гигиены полости рта врач обращает внимание на остатки пищи на зубах, мягкий микробный зубной налет, зубной камень, плотный окрашенный налет на зубах.

Существует достаточно много специальных индексов для определения гигиены, которые могут быть использованы в качестве метода выбора в практике врача-стоматолога.

Диагностика стоматологических заболеваний является важнейшим разделом стоматологии. Без рационально проведенного обследования пациента невозможно достоверно оценить состояние его здоровья, выявить заболевания зубочелюстной системы и составить правильный план лечения.

Особое место среди методов исследования занимает индексная оценка стоматологических заболеваний. Определение индексов позволяет в числовом выражении, то есть более достоверно, оценить стоматологическое здоровье. Данный метод исследования находит применение как в клинической практике врачей-стоматологов, так и в эпидемиологических исследованиях.

В клинике индексная оценка стоматологических заболеваний позволяет:

– определить предрасположенность к развитию заболевания;

– поставить правильный диагноз;

– определить степень тяжести болезни;

– планировать лечебные и профилактические мероприятия;

– оценить эффективность лечения;

– прогнозировать развитие патологического процесса.

Особое значение индексная оценка стоматологического здоровья имеет в эпидемиологических исследованиях и коммунальных программах профилактики. Данный метод исследования позволяет провести ситуационный анализ (объективно оценить распространенность и интенсивность заболевания среди населения), а также проводить мониторинг (объективно оценить эффективность проведения программы профилактики).

При выявлении ранних признаков кариеса и/или факторов риска его возникновения необходимо оказать соответствующую лечебно-профилактическую помощь, которая предотвратит развитие и/или дальнейшее прогрессирование выявленного поражения. Обоснованность данного подхода заключается в том, что болезнь может быть выявлена, а помощь оказана до того момента, как она достигнет стадии, сопровождающейся клиническими симптомами, в частности болью, что потребует более инвазивного и дорогостоящего вмешательства.

Можно предположить, что диагностика кариеса зубов сводится к принятию простого решения: «Да -на этой поверхности или в данном зубе есть кариес -требуется лечение» или «Нет -это здоровая поверхность/зуб -лечение не требуется». К сожалению, на практике все происходит не так. Хотя бы раз каждый практикующий врач сталкивался с ситуацией, когда он информировал обратившегося к нему пациента о наличии кариозных поражений, требующих оказания помощи, и слышал в ответ, что совсем недавно пациент был на приеме у другого специалиста, который сказал, что он «здоров». Столкнувшись с такой ситуацией, можно сделать неверный вывод о профессионализме специалистов.

Учитывая тот факт, что микробный зубной налет и его продукты рассматриваются большинством авторов, как ведущее звено в цепи факторов, вызывающих заболевания пародонта, осмотр полости рта начинают с оценки индивидуальной гигиены. Десневые индексы позволяют с высокой долей точности оценить степень тяжести и локализацию гингивита, индексы рецессии десны выявляют и характеризуют данную патологию, часто сопровождающую болезни пародонта. пародонтальные индексы служат для оценки пародонта в целом.

Комплексное обследование при болезнях пародонта включает в себя: собирание жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни, объективное исследование стоматологического статуса, использование специальных (гигиенические и пародонтальные индексы, биологические пробы) и дополнительных методов исследования (рентгенологическое исследование, реопародонтография и др.).

Распространенность заболеваний пародонта, необходимость объективной их диагностики и сопоставимости результатов, полученных разными исследователями и врачами, привели к появлению большого количества индексов. Однако, но нашему мнению, даже самые совершенные и информативные индексы не обеспечивают индивидуального подхода к пациенту и не заменяют клинического опыта и интуиции врача. Поэтому в клинической практике мы отводим индексной оценке второстепенную роль, ограничиваясь лишь минимальным количеством обратимых индексов, позволяющих объективно оценивать динамику патологического процесса и эффективность проводимого лечения.

Многочисленные индексы, используемые при болезнях пародонта, позволяют объективно охарактеризовать гигиеническое состояние полости рта, степень воспалительного процесса в десне, состояние периферических сосудов в тканях пародонта, изменения в костной ткани альвеолярного отростка челюстей и т. д. в конкретном цифровом выражении. Динамика подобных показателей особенно необходима при осуществлении страховой медицины.

Пародонтальные индексы позволяют контролировать динамику заболевания в течение длительного времени, оценивать глубину и распространенность патологического процесса, сопоставлять эффективность различных методов лечения, производить математическую обработку получаемых результатов.

Выделяют следующие типы индексов:

– Обратимые. Предназначены для установки динамики заболеваний тканей пародонта, углубления пародонтальных карманов характеризующие интенсивность воспаления десен, наличие кровоточивости, патологической подвижности зубов. Кроме того, к данной группе относят, называемые гигиеническими, индексы.

– Необратимые. С помощью них удается установить динамику резорбции костной ткани, атрофию десны. К таковым относятся индекс, имеющий название рентгенологического, а также исследование, что позволяет выявить степень десневой рецессии.

– Сложные. Позволяют дать общую, комплексную оценку тканей пародонта. Как правило, они включают в себя показатели обратимых и необратимых индексов.

Индексная диагностика заболеваний пародонта основывается на выявлении факторов риска, ранних признаков болезни и определении тяжести уже развившегося заболевания.

Диагностические методы должны отличаться высокой точностью, информативностью, простотой применения и обладать хорошей воспроизводимостью, т. е. давать близкие результаты при их повторении. Тест на воспроизводимость применяется для оценки вариабельности между данными, полученными несколькими исследователями, а также повторно одним исследователем. В первом случае определяется внешняя воспроизводимость метода, во втором -внутренняя воспроизводимость. На основании данных о воспроизводимости методов диагностики можно судить о достоверности результатов полученных разными исследователями и эффективности методов лечения.

Стоматологи используют специальные индексы гигиены полости рта, позволяющие более эффективно оценить общее состояние пациента и при необходимости, принять соответствующие профилактические меры. Оценке подлежит, в первую очередь, отсутствие либо наличие зубного налета, при этом зубы, имеющие налет, делят на общее содержание зубов. Таким образом, оптимальный индекс гигиены полости рта по наличию налета равняется нулю. Помимо этого оценивается окрас коронки зубов, состояние десен, наличие или отсутствие наддесневого или поддесневого камня. Существуют специальные индексы гигиены полости рта для детей до года, дошкольников, подростков, взрослых пациентов.

Перечисленные методики в монографии в основном используют количественные измерения того или иного параметров с помощью специальных инструментов, поэтому самостоятельно определить тот или иной индекс чаще всего невозможно. Результаты же измерений помогают врачу определиться со стратегией и тактикой дальнейших действий, поэтому индексные пробы находят широкое применение в стоматологической практике.

В данном монографии точность и воспроизводимость клинических индексов в оценке состояния тканей пародонта, а также эффективность их применения в практике приведены согласно результатам собственных исследований.

1. Индексная оценка гигиенического состояния полости рта

1.2. Индекс гигиены Фёдорова-Володкиной (1971)

Индекс гигиены Фёдорова-Володкиной (1971) – по интенсивности окрашивания вестибулярной поверхности шести нижних фронтальных зубов раствором Шиллера-Писарева [йод-йодидо-калиевый раствор: калия йодид – 2.0; йод кристаллический – 1,0; вода дистиллированная – 40,0]:

83 82 81 71 72 73

Количественная оценка проводится по пятибалльной системе:

Расчет проводится по следующей формуле:

Кр = Σ Ки/n

где Кср – общий гигиенический индекс; Кu – степень очистки одного зуба; n -количество исследуемых зубов (обычно 6).

Оценка индекса производится следующим образом:

Достижение цифровых показателей индекса гигиены Фёдорова-Володкиной 2,6 и более баллов свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за полостью рта. В норме данный индекс гигиены не должен превышать 1,1—1,5 балла.

1.3. Модификация индекса Фёдорова-Володкиной

В нашей стране наиболее часто используется модификация по Фёдорову-Володкиной.

В некоторых случаях удобнее и быстрее определить качественную оценку интенсивности налета по 3-х балльной системе.

Расчет проводится по формуле:

I Sep = Sn/ n

где I Sep. – качественный гигиенический индекс,

Sn – сумма значений индекса у всех обследованных зубов,

n – число обследованных зубов.

В норме показатель качественного индекса гигиены полости рта должен быть равен 1,0.

1.4. Модифицированный гигиенический индекс Л. В. Фёдоровой (1982)

Модифицированный гигиенический индекс Л. В. Фёдоровой (1982) – аналогичен предыдущему, но отличается тем, что исследование проводится у 16 зубов

16 13 12 11 21 22 23 25

45 43 42 41 31 32 33 36

Оценка полученных показателей индекса проводится следующим образом:

ИГ = Σпоказателей 12 зубов/ 12

1.5. Индекс гигиены полости рта кафедры стоматологии детского возраста СамГМУ для детей раннего возраста (Хамадеева А. М., Демина Р. Р., 2005, ГИ каф. стоматологии детского возраста СамГМУ)

Индекс гигиены полости рта кафедры стоматологии детского возраста СамГМУ для детей раннего возраста (Хамадеева А. М., Дѐмина Р. Р., 2005, ГИ каф. стоматологии детского возраста СамГМУ), при котором индексными зубами являются верхние резцы и клыки, которые наиболее подвержены кариесу.

Методика: 1% раствором метиленовой синий окрашивались верхние фронтальные зубы от 53 до 63.

Сумма кодов делилась на количество имеющихся индексных зубов.

Интерпретация индекса:

1.6. Индекс гигиены по Пахомову Г. Н. (1974)

Г. Н. Пахомов (1974) модифицировал индекс Фёдорова-Володкиной, увеличив количество зубов до 12.

Раствором Люголя окрашиваются следующие зубы: 6 нижних фронтальных зубов, все 1-ые моляры (16, 26, 36, 46), а также 11 и 21 (всего 12 зубов).

16 11 21 26

46 43 42 41 31 32 33 36

Оценка окрашивания:

Оценка проводится нахождением средней арифметической путем сложения суммы окраски (в баллах) всех двенадцати зубов и деления полученной суммы на количество зубов.

ИГ = Ки/ n

где ИГ – общий индекс гигиены;

Ки – сумма индексов очистки всех исследуемых зубов;

n – количество зубов, участвующих в тестировании, обычно двенадцать.

Интерпретация индексов по Пахомову Г. Н.

1.7. Индекс зубного налета Quigley-Hein (1962)

Метод похож на индекс гигиены Фёдорова—Володкиной, с той лишь разницей, что оценочные коды начинаются с 0, а не с 1. Он предназначен для обнаружения налета на поверхности зубов. После полоскания рта раствором основного фуксина проводится визуальный осмотр вестибулярных поверхностей резцов и клыков.

Индекс зубного налета по Quigley и Неіn используют для оценки объема зубного налета на коронковых поверхностях зубов, предварительно окрашивая вестибулярные поверхности зубов. Потом определяют площадь окрашенных поверхностей. Для окрашивания налета применяют пищевые (еритрозин, метиленовий синей) или флюоресцентные красители, которые на непродолжительное время откладываются в налете. Еритрозин окрашивает налет, только что образовавшийся, в красный цвет. На более зрелый налет эффективно влияет метиленовий синий, предоставляя ему синюю расцветку.

Зубной налет на апроксимальних поверхностях этот индекс отображает не в полной мере.

Для получения цифровых показателей изучаемого индекса используют следующие оценочные критерии:

Формула для расчета индекса:

Индекс ЗН QugleyHein = Σкодов/ n зубов

1.8. Индекс Турески (S. Turesky, 1970) – Модификационный индекс зубного налета Quigley и Hein – Modified Quigley Hein Plaque Index (TQHPI)

TQHPI представляет собой широкую площадь поверхности всех буккальных или лингвальных поверхностей, придавая фокус десневой трети зуба и гранулята и зубного налета на шкале 0—5 (0 = нет зубного налета, 5 = зубной налет, покрывающий две трети Или больше короны зуба, рис. 1). Модификации TQHPI включают разделение каждого буккального и языкового аспекта на три поверхности (мезиальные, дистальные и средние), используя линейные углы зуба к точке контакта, граничащей с краем десны, в качестве ориентиров для приближенных областей, чтобы дать общее количество Шесть поверхностей на каждый зуб.

Авторы использовали систему подсчета Quigley-Hein на губных и язычных поверхностях всего ряда зубов.

1.11. Индекс подчета десны без зубного налета – Plaque Free Score (PFS, Grant, Everett, Stern) 1979

Индекс подсчета десны без зубного налёта (PFS) = Количество поверхности без зубного налета/ Количество всех обследованных участков*100%

– Определить местоположение, количество и процент поверхности без зубного для индивидуальной мотивации и обучения

– Междометическое кровотечение также может быть задокументировано

– Раскрыть и записать метки на 4 поверхности каждого зуба (дистальная, мезиальная, щечная, язычная)

Подсчет очков:

Общее количество зубьев x 4 = Общее количество поверхностей зубов

Общее количество поверхностей – количество поверхности с бляшкой = № поверхности без зубного налета

PFS = # поверхности без бляшек x 100

Пример:

24 зуба, 37 поверхностей с зубным налетом

Всего # поверхностей = 24 x 4 = 96 поверхностей

№ поверхности без бляшек = 96 – 37 = 59 свободных поверхностей биопленки

Процент от поверхности без биопленки = 59 х 100 = 61,5%

Интерпретация Подчета десны без зубного налета

1.12. Индекс Рамфьерда (S. Ramfjord, 1956)

Индекс Рамфьерда (S. Ramfjord, 1956) как часть периодонтального индекса предполагает определение зубного налета окрашиванием раствором бисмарка коричневого вестибулярных, язычных и небных поверхностях, а также апроксимальных поверхностях зубов

14 11 26

46 31 34

Метод требует предварительного окрашивания раствором бисмарка коричневого. Оценка в баллах производится следующим образом:

Индекс вычисляют путем деления общей суммы баллов на количество обследованных зубов.

Вычисление проводят по формуле:

ИГ = Σ баллов каждого зуба/6

где

6 – число обследованных зубов.