О рациональной гигиене полости рта при имплантатах

© Г. М. Флейшер, 2020

ISBN 978-5-4498-4736-2

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977—1978 гг. – школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. – окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988—1993 гг. – учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995—1996 гг. – член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995—1996 гг. – член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation).

С 1997 – член Стоматологической Ассоциации России (СтАР). На н. в. – не член СтАР.

С 1997 г. по н. в. – действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

Имея международное академическое звание без защиты диссертационной работы в России, в 1999 г д-р Флейшер Г. М. публикует статьи в местной периодике, становится старшим преподавателем в учебном центре стоматологии Воронежской медицинской академии имени Н. Н. Бурденко в поликлинике НЛМК, разрабатывает методичку по гигиене полости рта, начинает собирать зубные пасты, зубные щетки, ополаскиватели и т. д. Разглядев личные перспективы и амбиции молодого ученого, руководство закрывает данную выставку, потом коллекция бесследно исчезает. Д-р Флейшер Г. М. тяжело переживает жернова административно-командной системы Липецкой медицины – происходит раскол в семье,.. начинаются уколы, уколы,.., лечение в Липецком психо-невралогическом диспансере.

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

В 1997 г работая врачом стоматологом на заводе г. Липецка, Г. М. Флейшер сумел убедить руководство в целесообразности включение врача-стоматолога в ежегодное диспансеризацию работников предприятия.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. В связи с тем, что в последнее время значительно увеличился объем информации о различных композициях зубных паст, зубных щеток, флоссах и других средств для гигиены полости рта, выставка позволила на практике ознакомить студентов и пациентов с этими средствами, научить их правильному обращению с ними. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика стоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Действительный член IAP, писатель, поэт, двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннеса, четырехкратный рекордсмен Книги рекордов России. Результаты многолетних исследований обобщены в 400 научных публикаций, среди них 250 книг – серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы – залог здоровья нации», направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта, а также народная медицины в стоматологии, индексы стоматологии, гальваноз, галитоз, дисколорит и т. д. В 2017 г опубликовал несколько статей аргументированно обосновал тот факт, чтобы официально праздновать День Зубного Техника – 25 июля. Произведения д-ра Григория Михайловича Флейшера входят в реестр репозитарии «Ноосфера», Semantic Scholar.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работал – врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем – учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж. Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания – Книги мировых рекордов Гиннеса – как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала – более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер – зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего – свыше 4500 экземпляров.

Пятикратный рекордсмен Книги рекордов России:

– Самая большая коллекция различных зубных щеток.

– Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

– Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 месяц в России.

– Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 год.

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

Участвовал во многих конкурсах Интернационального союза писателей. Награжден многими дипломами и медалями. 2019 – Медаль имени Х. К. Андерсена (ИСП); Медаль 65-летия Интернационального союза писателей (ИСП); Медаль 220-летия А. С. Пушкина (ИСП).

Введение

Стоматологическая имплантология является относительно молодой, но быстроразвивающейся наукой. Активно разрабатываются и внедряются новые виды дентальных имплантатов, биокомпозиционных материалов, способы операций, рациональные гигиенические мероприятия (см. рис.1—3).

В последние десятилетия альтернативой съемным зубным протезам являются дентальные имплантаты. В настоящее время протезирование на дентальных имплантатах применяется в стоматологических клиниках повсеместно. На срок службы дентальных имплантатов большое влияние оказывают также качество изготовления и правильность установки зубного протеза, обеспечивающие возможность выполнения правильной гигиены.

Гигиена полости рта при имплантации – это основное профилактическое мероприятие, которое должно обязательно проводиться по всем правилам, вне зависимости от возраста человека и состояния здоровья его зубов. Основной целью гигиены полости рта при имплантологии является удаление зубного налета и коррекция гигиенических навыков. К сожалению, не всегда личная гигиена позволяет добиться качественной очистки полости рта. Очень важной составной частью лечебно-профилактических мероприятий является «Дентилюкс», которую регулярно проводит врач-гигиенист.

Перед имплантологом-практиком стоит богатый выбор имплантационных систем и большое количество специализированной литературы по имплантологии. Имплантация становится неким обыденным понятием, а имплантат – общеупотребительным термином, который уже давно вышел за пределы специализированной лексики. Желание пациентов иметь надежную функциональную несъемную ортопедическую конструкцию все чаще осуществляется благодаря возможностям лечения с использованием имплантатов.

При разработке имплантационной системы был учтен 30-летний опыт работы с имплантатами в целом, проанализированы причины неудач, взяты на вооружение удачные решения. Имплантаты выпускаются 5-ти диаметров (3.3, 3.7, 4.2, 4.8, 5.5 мм) длиной 9, 11, 13, 15 и 17 мм. Можно выбрать имплантат с ГАП-покрытием шейки или без него. Благодаря этому имплантационная система имеет очень широкий спектр показаний к использованию. Самыми важными отличительными характеристиками имплантата являются его коническая корневидная форма и оптимизированная геометрия резьбы, способствующие идеальному равномерному распределению нагрузки в кости, что и обуславливает долгосрочный успех использования этого типа имплантатов.

Состояние гигиены полости рта – важный фактор в успехе лечения, проводимого с использованием стоматологических имплантатов. Важно при этом обращать внимание на активность резидентной микрофлоры полости рта, находящихся в наддесневых и поддесневых отложениях любой консистенции, что может явиться причиной воспаления вокруг имплантатов. После протезирования микробный налет на коронках и пришеечной поверхности супраконструкций имплантатов способен вызвать хроническое продуктивное воспаление в периимплантатных тканях. Поэтому пациенты должны сформировать стойкую мотивацию к проведению регулярных гигиенических процедур, а также осуществлять систематические визиты для процедуры «Дентилюкс» (Рис.4).

Гигиенические мероприятия, являясь неотъемлемой составляющей стоматологического просвещения и санации полости рта, в аспекте стоматологической имплантации приобретают еще большее значение. Они способны снизить риски осложнений на хирургическом этапе имплантации и положительно влияют на отдаленные результаты лечения. Дентальная имплантация – сложный, многоэтапный процесс, требующий ответственного отношения не только врача, проводящего операцию, но и самого пациента. Для того чтобы снизить риск возникновения осложнений и отторжения имплантата до минимального, и максимально продлить срок его службы, необходимо строго выполнять предписания врача, в том числе и касающиеся особенностей гигиенического ухода за полостью рта в различные сроки после имплантации.

Дентальная имплантация является современным методом восстановления дефектов зубных рядов и в настоящее время всё чаще находит применение в широкой стоматологической практике. Практически все авторы, в той или иной степени, затрагивающие в своих исследованиях вопросы гигиенического ухода за полостью рта при имплантации, единогласны, что гигиена зубов, имплантатов и супраконструкций оказывает существенное влияние на стабильность искусственных опор.

Дентальные имплантаты находятся в постоянном контакте с различными жидкостями в полости рта (ротовой, десневой) и пищей. Кроме того, ортопедическая конструкция на имплантатах, является субстанцией накопления микробного налёта, который в свою очередь может явиться источником развития воспалительной реакции в окружающих имплантат тканях. Поэтому качественно проведенная профессиональная гигиена и использование современных средств индивидуальной гигиены по уходу за полостью рта в целом, и за ортопедической конструкцией на имплантатах в частности, является важной составляющей успеха и долгосрочности данного вида стоматологического лечения.

Рис. 5. Этапы подготовки и реализации плана ортопедического лечения с применением имплантатов.

Каждый из этапов имеет свои особенности:

I этап. На дооперационном этапе важно повести «Дентилюкс» в нашей клинике:

– определить начальный уровень личной гигиены пациента путем опроса, осмотра и определения гигиенических индексов,

– выявить и устранить типичные ошибок в личной гигиене полости рта,

– подобрать дополнительные индивидуальных средств, повысить мотивацию пациента к поддержанию рациональной чистоты ротовой полости,

– для пациентов с частичной адентией зубов предложить индивидуальную программу гигиены полости рта;

– провести «Дентилюкс» в зависимости от клинической ситуации (в ходе подготовки к операции имплантации);

– провести инструктаж пациента по правилам рациональной гигиены полости рта; провести урок гигиены, дать соответствующие рекомендации по уходу за полостью рта.

– Мероприятия по коррекции данных навыков проходят на всем протяжении лечебного курса, начиная с первого визита к врачу.

– Для описания состояния полости рта используют специальные индексы гигиены [КПУ, Индексы Kotzschke, Шика-Аша, Кечке, комплексный пародонтальный индекс ММСИ, интегрированный гигиенический индекс В. А. Румянцева (ИГИ)], согласно которым оценивают величину зубного налета, воспаленность десен, размеры зубного камня и т.п.. Еще на подготовительном этапе необходимо как можно тщательнее соблюдать гигиену полости рта, поскольку одним из условий, необходимых для наиболее успешного протезирования является максимально достижимая стерильность операционного поля во время процедуры установки дентального имплантата Tio- lox® (Германия).

1. Синус-лифтинг

Синус-лифтинг (субантральная аугментация), то есть наращивание костной ткани, в случае если её недостаточно для вживления зубного имплантата (импланта) (Рис.6—7).

Виды синус-лифтинга:

1) закрытый синус-лифтинг: проводится в один этап – одновременно с увеличением длины костной ткани вживляются импланты. Обязательное условие – толщина костной ткани должна быть не менее 3—4 мм для первоначального закрепления имплантов в кости

2) открытый синус-лифтинг: проводится в два этапа – сначала наращивается костная ткань, после чего в нее вживляются импланты.

II этап. В послеоперационный период, в условиях сохранения болевых ощущений, возможно наличия отека мягких тканей, наличие швов, на первое место выходит дополнительная мотивация пациента о необходимости проведения качественной личной гигиены полости рта, подбираются оптимальные средства гигиены, позволяющие не только провести личную гигиену, но и сделать ее эффективной. При необходимости проводится «Дентилюкс» (профессиональная гигиена полости рта), в т. ч. и имплантатов.

III этап. На этапе использования ортопедических конструкций, важное значение приобретает урок гигиены, т. к. имеющиеся ортопедические конструкции с опорой на имплантаты требуют дополнительного ухода. Подбирая средства гигиены для пациентов, необходимо это учитывать. Составляется индивидуальная программа профилактики. Проводится «Дентилюкс», при необходимости проводится рентгенологическое обследование, рекомендуются осмотры ортопеда, пародонтолога, имплантолога.

Процедура проведения профессиональной гигиены пациентам с имплантатами представлена на рис.8.

Рис.8. Процедура проведения профессиональной гигиены пациентам с имплантатами.

Для работы в зоне имплантатов необходимы специальные инструменты. Основное требование, предъявляемое к этим инструментам: они не должны быть изготовлены из металла, т. к. любое механическое повреждение поверхности имплантата приведет к увеличению скорости и количества образования зубных отложений.

Успех дентальной имплантации после завершения ее хирургического этапа (даже при качественно проведенной операции с правильным учетом показаний и противопоказаний) возможен только в том случае, если пациент правильно выполняет гигиенические процедуры по уходу за полостью рта в послеоперационном периоде. Известно, что вокруг шейки имплантата (при одностадийных имплантатах) образуется придесневое кольцо, которое предупреждает попадание бактерий в костную ткань. Налет, скапливающийся в этом придесневом кольце, необходимо регулярно удалять с помощью зубных щеток, флоссов и т. д.

Рис.9. Возможные побочные эффекты при дентальной имплантации

Особенно важны эти рекомендации на послеоперационном этапе, т.к. слизистая оболочка рта еще уязвима для инфекции. Как правило, хирургическое вмешательство сопровождаются разрезами и ушиваниями. Поэтому вся послеоперационная терапия направлена на два момента:

– первый момент: не дать возможности присоединиться инфекции на операционное поле (на швы);

– второй момент: ускорить процесс заживления разрезов врачебных вмешательств.

2. Лист назначений. Послеоперационная терапия

1. Флемоклав (500 мг) солютаб (или амоксиклав или аугментин) – антибиотик, его следует принимать по одной таблетки 3 раза в день в течение 5—7 дней.

2. Эриус – антигистаминный препарат, способствует уменьшению или отсутствию воспалительного процесса после имплантации.

3. Вольтарен (или нурофен, или ибупрофен). Нестероидный противовоспалительный препарат направлен на понижение отечности и на уменьшение воспалительного компонента после операции.

4. Линекс – пробиотик, назначается одновременно с принятием антибиотиков, т.к. прием через рот антибиотика сопровождается изменением желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, молочница, кандидоз).

5. Аскорбиновая кислота – это непременная составляющая обмена веществ. Наша задача обеспечить полноценный обмен веществ в стадии операции, дать возможность организму скорой реабилитации после операции.

6. Поливитамины – по 1 таблетке 3 раза в сутки. Такая же необходимость возникает и для назначения поливитаминов (любые).

7. Кальций Д3 никомед – после антибиотиков в течение месяца. Любая хирургическая операция сопровождается травмой кости. Кальций – главный составляющий компонент костной ткани, крайне необходимый минерал.

8. Тантум Верде раствор – ванночки – с первого дня 3—4 раза в сутки.

Это очень важная гигиеническая составляющая. Рана и швы должны быть всегда чистыми, для этого необходимо соблюдать гигиену. Применять препарат с первого дня до момента снятия швов, а в некоторых случаях – еще неделю после снятия швов.

9. Солкосерил дентальная адгезивная паста – это совершенно безобидный препарат, полученный из крови телят. После полоскания PresiDENT Sensitive plus (Италия), где проводилась операция (область швов) смазать обильно.

10. Препарат «Метрогил Дента» фирмы Unique Рharmaceutical Lаbогаtories (Индия) также предназначен для обработки швов после полосканий.

11. Холод: на место вмешательства в день операции до вечера и до половины следующего дня лед или любой другой замороженный продукт.

12. Нафтизин – капли в нос, по две капли 4 раза в день. Назначается, только, после операций на верхней челюсти, когда установка дентального имплантата сопровождается одновременным поднятием дна гайморовой пазухи (операция синус-лифтинг).

13. Кетанов – по одной таблетке под язык на 12 часов. Как правило, 95% наших пациентов не испытывают болевых ощущений, в остальных 5% случаях Кетанов отлично справляется с болью. Если боль усиливается на 2—3 день, необходимо показаться врачу.

14. Рекомендуется не сморкаться, не чихать, ни кашлять!!! Отделяемое из носа нужно убирать аккуратно платочком!!! Сделав синус-лифтинг, доктор запретит активный утренний туалет в течение 2—3 недель, т.к. каждое такое напряжение в системе ухо-горло-нос приводит к увеличению давления в гайморовой пазухе, что может неблагоприятно сказаться вплоть до разрыва мембраны и высыпания костного заменителя.

3. Интеграция мягких и твердых тканей после имплантации. Периимплантит

Процесс заживления раны завершается интеграцией твердых и мягких тканей в области имплантата. Реакция тканей на установку имплантата включает образование кровяного сгустка, который через несколько дней инфильтрируется микрососудами и клетками воспаления, образующими грануляционную ткань. Далее грануляции замещаются структурированной соединительной тканью, из которой впоследствии образуется кость, т.е. происходит остеоинтеграция.

Процессы заживления в мягких тканях включают образование барьерного эпителия, прилежащего к имплантату, и соединительной ткани, связанной с поверхностью имплантата, которая предотвращает миграцию эпителия. Барьерный эпителий и соединительная ткань + поверхность имплантата формируют биологическую ширину в области имплантата (Berglundh & Lindhe 1996). Интеграция твердых и мягких тканей в области имплантата представляет собой динамический процесс, занимающий несколько недель.

Для выявления признаков воспаления окружающих имплантат тканей – кровоточивости или наличия гноя, проводят зондирование. Глубина десневого кармана (ГДК) варьирует и является вторичным признаком после кровоточивости при зондировании (КпЗ). ГДК более 6 мм может указывать на патологический процесс, требуя тщательного обследования данного участка. Диагноз периимплантит можно поставить только после получения рентгенологического подтверждения утраты кости. При этом важно отличать ремоделирование кости, которое происходит вскоре после установки имплантата, от атрофии кости в области шейки имплантата во время функционирования. Таким образом, для точной оценки изменений уровня кости в области шейки имплантатов необходимо знать исходный уровень, т.е. всегда выполнять контрольные снимки после фиксации протеза.

Таблица 1

Виды воспалений слизистой оболочки рта

В ходе экспериментальных и клинических исследований с взятием биопсии доказано, что при гингивите и мукозите наблюдается практически одинаковая гистологическая картина. В ответ на действие токсинов бактерий вокруг зубов и шеек имплантатов развивается воспаление соединительной ткани. Клинические проявления и состав воспалительных клеток одинаковы. Гингивит и мукозит (см. Рис. 14—15) являются обратимыми процессами и легко поддаются лечению, которое включает проведение профессиональной гигиены и назначение антимикробных средств.

Пациенты с высокой предрасположенностью к периимплантиту относятся к группе риска. Всем пациентам после имплантации необходимо регулярно проводить профессиональную гигиену. Периимплантит, как и пародонтит, чаще встречается у курильщиков, чем у пациентов, которые не курят.

Согласно клиническим и экспериментальным исследованиям, характеристики поверхности имплантата также относятся к факторам риска. В настоящее время считается, что на возникновение и развитие периимплантита влияет не только шероховатость поверхности, но и ее состав.

Так как периимплантит и мукозит (см. Рис. 15 и 17) являются инфекционными заболеваниями, то лечение должно быть направлено на устранение инфекционного процесса в окружающих имплантат тканях. Задачи лечения включают закрытие десневого кармана, отсутствие кровоточивости при зондировании и сохранение уровня кости в области шейки имплантата. Пациенты, у которых обнаружены клинические признаки воспаления окружающих имплантат тканей, должны быть информированы об этом и получить рекомендации, как проводить самостоятельный инфекционный контроль. Как при периимплантите, так и при мукозите первым этапом лечения является профессиональная гигиена, которая включает удаление твердых и мягких отложений с имплантата и супраструктуры с помощью скейлеров. Необходимо использовать специальные скейлеры, которые не повреждают имплантат, абатмент, реставрацию и окружающие ткани. Следует помнить, что при нехирургическом лечении периимплантита не рекомендуется использовать инструменты для удаления поддесневого налета слепым способом, как в области естественных зубов, так как имплантат имеет резьбу, которая является препятствием для продвижения инструмента. Кроме того, необходимо учитывать риск повреждения воспаленных тканей при выполнении процедуры вслепую.

4. Стоматологическое просвещение после имплантации