Театры тела. Психоаналитический подход к лечению психосоматических расстройств

Почему я выбрала «Театры тела» в качестве заглавия? Уже во время работы над книгой «Театры Я» (McDougall, 1982a), как это часто бывает, я поняла, что у меня уже родился замысел новой. Выбирая театр в качестве метафоры психической реальности, я, вероятно, пошла по стопам Анны О., которая в конце XIX в. описывала свои свободные ассоциации во время терапии с Брейером как свой «личный театр» (Breuer and Freud, 1893–1895). Одной из трудных задач, с которой я тогда столкнулась, было понимание скрытого значения сложных психических сценариев, которые приводят к сексуальным отклонениям (McDougall, 1964). Уже тогда я обнаружила, что внутренние «театральные тексты», хотя и написанные в раннем детстве, оказывают последующее влияние на взрослую психику, порождая различные невротические и психосоматические заболевания. Я также наблюдала у тех своих пациентов, которые не были ни невротическими, ни психотическими, ни сексуально девиантными другое, едва заметное проявление того, что я назвала «псевдонормальностью»; это дало материал для книги «Речь в защиту некоторой анормальности», которая была опубликована в 1978 г. Позднее, когда я приступила к работе над «Театрами Я», я уже понимала, насколько важно выделять те области, в которых психические Я разворачивают свои скрытые драмы в соответствии с их сценариями, с участием различных действующих лиц, что и составляет психический репертуар. Работая с «невротическим», «психотическим», «переходным» и «нарциссическим» театрами, я обнаружила, что имею дело также с таким театром, который я предварительно назвала «психосоматикой на психоаналитической сцене». Данная область оказалась слишком объемной и явно выходила за рамки работы «Театры Я». На самом деле, ей можно было посвятить целую книгу, и теперь уже ясно, что название «Театры тела» родилось у меня задолго до того, как я приступила к работе над этой книгой.

Таким образом, сегодня я готова представить вашему вниманию более полную картину о «театрах» тела, делая акцент на понимании и исследовании психосоматического феномена в психоаналитическом сеттинге. Раньше я считала, что в психосоматических состояниях тело реагирует на психологическую опасность так же, как если бы эта опасность носила физиологический характер. Я также была уверена в том, что можно провести четкую грань между психикой и телом, объясняя это тем, что такие пациенты не осознавали свои эмоциональные состояния в ситуациях, представляющих для них угрозу. Занавес на психической сцене был плотно закрыт, ни один звук не прорывался наружу, и все же в этом неведомом театре разыгрывалась некая драма, которая таила в себе угрозу самой жизни владельцу этого театра.

Рассмотрим следующую ситуацию. После нескольких лет казавшейся успешной трудной работы с пациентом, страдающим алкоголизмом, я завершила анализ. Его творческая деятельность принесла ему всемирную известность, и слава его неуклонно росла. Что же может быть лучшим подтверждением успешно проведенного психоанализа? Однажды много лет спустя он снова пришел ко мне для того, чтобы сказать, что умирает. Он умирал от рака горла, чьи ранние симптомы мы не смогли обнаружить в театрах его психики. Занавес был закрыт, слова приглушены, и поэтому предупреждение не было услышано. Если бы только оно могло быть услышано раньше, это могло бы спасти ему жизнь!

Все мы когда-нибудь сталкивались с подобными таинственными драмами, которые разыгрываются в «психических театрах» наших пациентов. И действительно, зачастую, едва осознавая и испытывая при этом тревогу, мы можем наблюдать их не только у наших пациентов, с которыми проводится анализ, но также и у коллег, друзей или членов семьи.

Таким образом, в данной книге речь будет идти не только о тех людях, которые реагируют на психологический стресс психосоматическими проявлениями, но также и о психосоматическом потенциале или о том, что есть в каждом из нас. Все мы склонны к соматизации в те моменты, когда внутренние или внешние обстоятельства оказываются настолько тяжелыми, что мы не в состоянии справиться с такого рода проблемами, применяя привычные для себя психологические способы защиты. Довольно часто можно наблюдать, что определенные психосоматические процессы, а также повторяющаяся тенденция уходить в болезнь на физическом уровне исчезают как неожиданный побочный эффект психоаналитического лечения, иногда даже без специального исследования скрытого значения такого заболевания в психической экономике.

Тем не менее следует отметить, что аналитики, как правило, не начинают терапию только на основании жалоб психосоматического характера. Несмотря на то, что подобные жалобы могут также указывать на какую-то психологическую проблему, даже в этих случаях психоанализ не всегда показан. В психоаналитическое путешествие отправляются только с теми, кто действительно хочет исследовать непознанные континенты своей психики. Те, кто решается пуститься в подобное путешествие, поступают так в надежде, что открытия, сделанные ими, позволят им извлечь пользу для жизни, научат выдерживать бури и разочарования, с которыми каждый из нас неизбежно сталкивается. Как и в любом путешествии, прежде чем отправляться в путь, следует составить план и обсудить его с тем, кто пойдет вместе с вами. Необходимо решить, насколько психоанализ будет адекватен в данной ситуации. Ведь иногда те, кто отправляется в дорогу, выбирают неверный путь.

Начало путешествия

Давайте послушаем г-на З., который на протяжении многих лет (сколько он себя помнит) страдал от трудноизлечимой бессонницы, для которой не было найдено никаких медицинских причин. Традиционный аналитик может предположить, что бессонница такого рода указывает, что пациент, даже будучи крайне изможденным, боится засыпать, боится тех снов, которые ему могут присниться, боится оставить свой контроль дня и внешнего мира. Далее аналитик может предположить, что скрытые причины этих страхов можно будет выявить в процессе анализа. Психиатр же, со своей стороны, может предложить эффективное снотворное, которое будет гарантировать г-ну З. пять или шесть часов хорошего сна и ощущение, что он готов встретиться с новым днем. В зависимости от своих личностных особенностей г-н З. может сказать аналитику: «Меня не волнует причина моей бессонницы; все, что я хочу, – это избавиться от нее!»– или психиатру: «У меня нет ни малейшего желания всю жизнь принимать лекарства для того, чтобы заснуть, я хочу понять, почему я просто не могу заснуть, как другие люди!» Очевидно, существует определенный риск того, что если на истинную природу просьбы г-на З. не будет обращено должного внимания, он может начать такое лечение, в котором впоследствии – возможно, даже через несколько лет – усомнится или о котором будет сожалеть.

Очевидно, что в сценарии г-на З. есть два различных типа просьбы о помощи. Консультирующему психиатру, который проводит лечение лекарственными препаратами, или консультирующему психоаналитику, который опирается на аналитический метод в лечении, необходимо выяснить, что именно ищет пациент. Психиатр рассчитывает на то, что правильно подобранные медикаменты позволят стабилизировать состояние пациента, в то время как психоаналитик считает, что по мере того, как пациент начнет лучше узнавать и понимать себя, у него снизится вероятность повторения симптомов, и он будет способен к более эффективному и творческому использованию психической энергии.

Поскольку сами аналитики считают, что психоанализ не обязательно является предпочтительным методом лечения для всех психологических или психосоматических нарушений, на этот вопрос о выборе метода лечения следует обращать особое внимание.

Что же представляет собой «психоаналитическое» обращение за помощью?

Как оценивать просьбу о предоставлении психоаналитического лечения? Поскольку подразумевается, что уже в ходе первичного интервью аналитик должен понять, какого рода помощь хотел бы получить потенциальный пациент, важно точно определить, что именно необходимо рассматривать. Признавая что разные аналитики придерживаются различных подходов к проведению первичных интервью, я опишу здесь свои собственные представления в отношении этого сложного вопроса. Что же я хочу узнать? Как я собираюсь получить информацию, которая мне необходима? И как я буду ее оценивать?

Я использую один и тот же подход вне зависимости от того, страдает ли пациент от психосоматических заболеваний, отмечаются ли у него невротические или психотические симптомы, связаны ли эти симптомы с особенностями характера пациента или с аддиктивными проблемами. На основании симптомов трудно судить о возможных результатах психоаналитической терапии с данным пациентом. Каждый аналитик когда-нибудь обязательно сталкивался с ситуацией, когда лечение начинается с пациентом, которому (согласно теориям и в соответствии с клиническим опытом) действительно была показана психоаналитическая работа, но через год или два выясняется, что он по-прежнему находится в том же самом состоянии, что и во время первичного интервью. На мой взгляд, имеется несколько основных условий, позволяющих принять необходимость оказания психологической помощи. И эти условия не всегда очевидны во время первичных интервью! Рассмотрим их.

1. Осознание психического страдания

Может казаться самоочевидным, что пациент страдает психологически; иначе зачем бы он обратился к психоаналитику? Но это условие не всегда присутствует. Вот несколько наиболее распространенных примеров.

Некоторые люди обращаются за помощью исключительно по настоянию других. Например, партнер в браке или любовник может сказать, что он не будет продолжать отношений, если другой не «предпримет что-то» для решения своих проблем. Или же семейный доктор может посоветовать обратиться к психоаналитику. Это часто имеет место, когда люди страдают от заболеваний, которым в большинстве случаев приписывается психосоматическое происхождение (случай г-жи А., о котором пойдет речь в главе 4, как раз подтверждает это). Однако некоторые люди, имеющие психосоматические нарушения, пребывают в полном неведении о какой-либо психической боли и могут отрицать любую потенциальную взаимосвязь между физическим страданием и психологическим стрессом. В таких случаях психоаналитическая терапия может оказаться не только бесполезной, но и даже опасной. Если пациент твердо заявляет только о физических страданиях и не обнаруживает какой-либо осведомленности о психологических страданиях, возможно, он просто обратился не по адресу.

Здесь же можно привести и другой пример. Кандидаты психоаналитических обучающих институтов – будущие психоаналитики – должны сами пройти личный психоанализ. Несмотря на то, что личный анализ представляет собой важнейший опыт для каждого, кто надеется практиковать психоанализ или психоаналитическую терапию, подобное образовательное требование не является само по себе приемлемой причиной для того, чтобы начинать аналитическое путешествие. Очевидно, конечно, что будущий психоаналитик добавляет к желанию понять личные психологические проблемы надежду, что благодаря личному аналитическому опыту он будет способен не только лучше понимать других и помогать им, но также и защищать их от неблагоприятного влияния своих собственных проблем или недостатков.

Резюмируя, хочу подчеркнуть, что вне зависимости от того, по каким причинам пациент обратился к психоаналитику, самым важным является его желание предпринять психоанализ лично для самого себя. Когда человек не признает психологических страданий, его не следует рассматривать в качестве кандидата для психоанализа, хотя другие люди могут настаивать на том, что ему необходима психотерапевтическая помощь. Отнюдь не каждый, кто «нуждается» в анализе, способен к его прохождению! Вне зависимости от симптомов психоанализ или психотерапия не принесут желаемых результатов до тех пор, пока человек не будет в состоянии до конца принять, что это именно его собственное желание осуществить столь трудное, хотя и захватывающее, путешествие. Поэтому наше первое требование к будущим анализантам[1] состоит в том, чтобы они признавали, что испытывают тревогу или депрессию, разочарованы или пребывают в замешательстве в связи с ситуацией, в которой они оказались, не понимают значения симптомов или обнаружили, что один и тот же негативный опыт повторяется бесчисленное количество раз.

Лично я не буду принимать в психотерапию или психоанализ тех, кто просит об анализе исключительно по предписанию судебных инстанций или по требованию обучающих институтов, или исключительно на основании рекомендации врачей, начальников или партнеров по браку. Вовлечь человека в психоаналитическое путешествие, основываясь только на этой мотивации, означает вступить в сговор с защитной системой отрицания, которая может оказаться фактически непоколебимой. Когда потенциальный пациент обращается за помощью главным образом потому, что своими действиями он заставляет страдать других или потому, что другие требуют от него измениться, нам может потребоваться несколько первичных интервью для того, чтобы определить, действительно ли этот человек стремится к самопознанию. Это приводит нас ко второму важному требованию к будущему анализанту.

2. Стремление к самопознанию

Давайте вернемся назад к первой встрече аналитика с потенциальным анализантом и предположим, что последний не обращается с просьбой назначить ему лекарства и не действует от чьего-то имени. Это вовсе не означает, что он понимает, что его страдания возникли вследствие действия неизвестных ему сил внутри него самого.

Многие из тех, кто обращается в терапию, зачастую винят в своих проблемах общество, семейные обстоятельства, ссылаются на свою расовую принадлежность, религиозные убеждения, наследственные факторы, биологический пол. Несмотря на то, что любой из этих факторов может способствовать возникновению текущих проблем, если пациенты не заинтересованы узнать, почему они продолжают переживать подобные неизменные факторы травматически, что делает их жизнь невыносимой, то это можно расценивать как скрытый отказ брать на себя ответственность за свою жизнь. (В качестве примера можно привести случай Кэт, описанный в главе 6.)

Желание более глубокого понимания, открытия бессознательного значения неудовлетворяющих жизненных ситуаций или необъяснимых симптомов предполагает принятие факта, что, в конечном счете, причины психологических симптомов лежат внутри самого человека. Эта точка зрения является признаком того, что потенциальный анализант имплицитно принимает концепцию бессознательной психики.

3. Является ли психоаналитическая ситуация переносимой?

Среди тех, кто обращается к аналитикам за помощью для решения своих проблем, есть некоторое число анализантов, которые не способны использовать психоаналитическую ситуацию. Ситуация, в которой пациента призывают «говорить все» и в то же самое время «ничего не делать», представляется некоторым людям достаточно сложной. Когда нет уверенности в том, что пациент будет способен принять предложенные ограничения и использовать этот опыт, аналитик будет решать, сможет ли модифицированная форма аналитической терапии, групповая терапия, психодрама или определенная форма психиатрического лечения оказаться более эффективной. Даже когда мы решаем, что потенциально сложный пациент (нарциссический, инфантильный, импульсивный, первертный, болезненно аддиктивный и др.) способен выдержать болезненные аспекты аналитических отношений, мы должны спросить себя: действительно ли мы хотим отправиться в психоаналитическое путешествие с этим пациентом? Готовы ли мы вынести напряжение, которое, возможно, возникнет с обеих сторон, даже принять возможную неудачу, к которой такие сложные проблемы часто приводят? Никто не отрицает того, что этот путь может оказаться достаточно тернистым, хотя наша задача и состоит в том, чтобы помочь пациентам относиться к своей жизни более творчески.

4. Может ли один человек зависеть от другого без страха?

И, наконец, последний фактор, который следует учитывать, – это готовность пациента получать помощь. Многие потенциальные анализанты проецируют на аналитика всезнание, как будто он знает все то, что они не знают о самих себе. Другие демонстрируют определенное высокомерие (как правило, это бывает вызвано страхом), это означает, что любые открытия, которых они не сделали исключительно сами, скорее нанесут рану их нарциссизму, нежели помогут, что вызовет с их стороны негативную реакцию в отношении терапии. (Иллюстрацией к вышесказанному может послужить виньетка[2] из анализа Джека Хорнера, описанная в главе 7.) Подобная нарциссическая уязвимость может положить начало аналитическому процессу, не имеющему конца.

В действительности любая потребность в освобождении от психологических симптомов весьма парадоксальна, поскольку эти симптомы представляют собой детские попытки самолечения и были сформированы как способ избавления от невыносимой психической боли. Таким образом, существует сильная внутренняя сила, которая боится утратить симптомы, несмотря на все те страдания, которые они причиняют; как правило, она создает серьезное сопротивление аналитическому процессу.

Таким образом, основываясь на одних только симптомах, мы располагаем небольшим объемом информации относительно возможного направления психоаналитического путешествия, если оно будет предпринято. Может оказаться, что многие из так называемых «хороших невротиков» упорно не поддаются анализу, тогда как многие нарциссически ранимые, пограничные или полисоматизированные пациенты способны пережить увлекательный, творческий и полезный психоаналитический опыт.

К наиболее «трудным» можно отнести тех пациентов, которые не могут принять свою часть ответственности за симптомы, которые они имеют, или тех, кто не может принять помощь по причине своей нарциссической ранимости, провоцируя болезненные контртрансферентные чувства ввиду отсутствия видимого прогресса. Может даже казаться, что им становится хуже, что они чувствуют себя еще более несчастными, что у них усиливается ощущение безнадежности, что они становятся еще более раздраженными, чем до начала психоаналитического путешествия. По неведомым им самим причинам они боятся психических изменений, которых хотят и к которым стремятся. Это вполне понятно, поскольку подобные симптомы представляют собой технику психического выживания. Поэтому не так легко отпустить то, что помогает тебе выжить, когда нет уверенности в способности к психическим изменениям или есть страх, что все изменения причинят еще больший вред!

Каков прогноз для психосоматических заболеваний?

Тяжелые психосоматические заболевания, равно как и психосоматические предрасположенности, которые являются частью потенциальных проблем каждого из нас, зачастую рассматриваются как вызывающие сомнения области для психоаналитического применения. Когда они становятся очевидными уже в процессе анализа, аналитики зачастую игнорируют их как материал для возможной интерпетации. В самом начале собственной психоаналитической практики я уделяла мало внимания вторжениям тела в психоаналитический процесс, но со временем меня стало поражать то безмолвие, которое окружало психосоматический стресс – вплоть до того момента, когда этот стресс уже невозможно было отрицать. Это «безмолвие» стало понятным мне, когда я начала осознавать, что корни этого феномена зачастую обнаруживаются в раннем младенчестве.

Основываясь на своих ранних наблюдениях, я сначала считала, что в психосоматических состояниях тело реагирует на психологическую угрозу так, как если бы эта угроза носила физиологический характер; что существует существенное разделение между психикой и телом; что это в значительной степени обусловлено тем, что наши соматизированные пациенты ничего не знают о своих эмоциональных состояниях в ситуациях, представляющих угрозу; что мысли, связанные с конфликтным аффектом, не вытесняются, как в случае с неврозами, а сразу же стираются из сознания (механизм, который был назван Фрейдом (Freud, 1918) отверганием, в связи с психотическими состояниями). Однако последующие наблюдения показали мне, что многие пациенты, страдающие серьезными психосоматическими заболеваниями, не обладали способностью ни оперативно мыслить, ни приобретать знания о своем эмоциональном опыте (одной из таких пациентов была Жоржетта, аналитической работе с которой посвящены главы 10 и 11). Стало очевидно, что мои ранние гипотезы были неполны.