Нейропсихологическое обследование: качественная и количественная оценка данных

Надежность теста определяется методом «тест-ретест», т. е. на основании сходства результатов при повторном тестировании.

Большинство психометрических тестов, основанных на нормативных данных, составляют так называемые «общие» тесты, оценивающие общий уровень способностей. «Специфические» тесты предназначены для оценки только вербальных, зрительно-пространственных или мнестических функций.

Фундаментальной составляющей общего уровня способностей считается скорость интеллектуальных процессов. При этом делается неправильная, с нашей точки зрения, посылка, что «тот, кто быстро решает легкие задачи, сравнительно быстро решает и более трудные» (Айзенк, 1972, с. 20). Анализ психологической структуры задачи с точки зрения луриевского качественного анализа (см. раздел 2.2 наст, изд.) показывает, что сложность задания определяется включением в него ряда дополнительных факторов (например, пространственный анализ и синтез, объем восприятия и др.) и только высокая скорость когнитивных процессов не сможет обеспечить успешность его выполнения. Кроме того, скорость интеллектуальных процессов зависит, как будет показано далее (раздел 2.4), от особенностей и условий жизнедеятельности обследуемого.

Предъявление психометрического теста предусматривает две возможности его решения: выбор ответа из нескольких предложенных (multiple choice tests) и самостоятельный ответ на вопрос. При этом правильность ответа может определяться следующими факторами:

– Соответствие законам логики, т. е. правильное обобщение и исключение признаков, понимание причинно-следственных отношений. Так, в примере из теста «Аналогии»: «отец – сын / мать – (дочь, работница, платье)» – единственно правильным выбором ответа может быть «дочь».

– Использование всех условий задачи. Например, правильный ответ на вопрос задачи «Карлик» («Карлик живет на 20-м этаже. Каждое утро, идя на работу, он входит в лифт, нажимает кнопку и спускается на 1-й этаж. Вечером, возвращаясь с работы, он входит в лифт, нажимает кнопку, поднимается на 10-й этаж, а дальше идет пешком. Почему он не поднимается в лифте на 20-й этаж?») – предполагает несколько возможных ответов: тренируется, хочет похудеть, навещает друга на 10-м этаже, может дотянуться только до 10-й кнопки), но только последний учитывает все условия, в том числе и рост героя истории, а первые три ответа могут относиться к человеку любого роста.

– Дифференциация значимых и незначимых (стереотипных) признаков в условии задачи. Например, при решении загадки: «Взрослый человек и ребенок сели в лодку. Взрослый говорит ребенку: ты мне сын, но я тебе не отец. Кем взрослый приходится ребенку?» – правильный ответ «матерью» возможен только если отвлечься от стереотипа, заданного окончанием мужского рода прилагательного. (Заметим, что дети до 8 лет справляются с этой задачей лучше взрослых.)

Частотность ответа. Например, в пробе на исключение понятий (петух, курица, орел, гусь, индюк – одно слово лишнее, какое?) два ответа правильны: «курица» (все остальные мужского рода) и «орел» (все остальные домашние птицы), но последний более частотен. При психометрическом подходе за ответ «орел» больной получит балл 1, а за второй ответ – 0 (или в лучшем случае 0,5 балла), так как правильным считается ответ, который дали большинство обследуемых с общими хорошими результатами при тестировании. Поэтому многие составители тестов стараются исключить задания, допускающие альтернативные правильные ответы. Тем самым, обследуемые с нешаблонным, творческим и художественным складом ума попадают в невыгодное положение. Луриевский подход предполагает в случае ответа «курица – все остальные мужского рода» дополнительный вопрос: «А как еще можно решить эту задачу?» И если после этого вопроса обследуемый актуализирует более частотный вариант, задание оценивается как решенное правильно, и ставится максимальный балл.

Охарактеризуем теперь наиболее известные батареи психометрических тестов, учитывая при этом, что нейропсихология – это столь бурно развивающаяся наука, что, по словам М. Lezak – одного из крупнейших в мире специалистов в области нейропсихологической диагностики, – «к моменту публикации книги часть ее разделов неизбежно устаревает, и по-настоящему ухватить все в нейропсихологии невозможно никогда» (Lezak, 1983, р. X). Новые методы нейропсихологического обследования появляются так часто, что практически каждые два-три года возникает необходимость в появлении новых сборников тестов (Lezak et al, 2004; Strauss et al, 2006).

В нашей стране, как и во всем мире, достаточно известна и описана батарея Вексдера (Ананьев, 1973; Анастази, 1982; Практикум по психодиагностике, 1989). По данным А. Анастази, она была использована более чем в 200 публикациях. Первый вариант шкалы Векслера, известный как шкала интеллекта Векслера-Белльвью, был опубликован еще в 1939 г. Затем шкала претерпела множество модификаций: WAIS (1954) – Векслеровская шкала интеллекта для взрослых; WAIS-R (1981) – переработанная Векслеровская шкала интеллекта для взрослых (Wechsler, 1981); WISC (1950) – Векслеровская шкала интеллекта для детей от 6 до 16 лет; WISC-R (1974) – переработанный вариант этой шкалы, и WPPSI (1967) – Векслеровская шкала интеллекта для дошкольников и младших школьников от 4 до 6 лет (Wechsler, 1974), Векслеровская шкала памяти (Wechsler, 1987). Варианты для дошкольников предполагают применение тестов только на слух (без письма и чтения). Каждая из шкал многократно переиздавалась и переиздается в США и Европе. Все варианты шкал подробно описаны в переведенной на русский язык книге А. Анастази (1982, т. 1, с. 219–234). Шкала для взрослых переведена и адаптирована в Петербургском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (Кабанов, Яичко, Смирнов, 1983; Гильяшева, 1987). Как известно, шкала Векслера включает 6 вербальных и 5 невербальных (performance) субтестов (в последней шкале для детей 15 субтестов), предъявляемых поочередно, хотя деление достаточно условно, так как большинство невербальных субтестов могут выполняться при внутреннем вербальном опосредствовании и анализе. Например, повторение цифровых рядов авторы относят к вербальной деятельности, а раскладывание серий сюжетных картинок – к невербальной. Соответственно выводятся три оценки: коэффициент вербального интеллекта (по первым 6 субтестам), коэффициент невербального интеллекта (7–11 субтесты) и общий коэффициент интеллекта по всем субтестам. В варианте для детей, кроме общего коэффициента интеллекта, определяется коэффициент понимания речи, коэффициент перцептивного интеллекта, коэффициент рабочей памяти и скорость интеллектуальных процессов.

Напомним кратко субтесты батареи Векслера для взрослых:

1. Тест на общую осведомленность (Information), в котором обследуемый должен ответить на 29 вопросов типа: «Кто написал "Фауста"?», «При какой температуре закипает вода?» и т. д. Обследуемый получает 1 балл за каждый правильный ответ. Характерно, что результаты этого субтеста малопатогномичны, т. е. плохо дифференцируют патологию от нормы, отражая преморбидный интеллект субъекта, а также культурно-исторические условия его жизни и обучения.

2. Тест на понимание (Comprehension) включает вопросы на практический интеллект (14 вопросов в русской адаптации и 16 – в оригинальном варианте) типа: «Почему мы стираем одежду?» или «Что вы будете делать, если найдете на улице письмо в запечатанном конверте с написанным адресом и наклеенной маркой?», «Что означает пословица "Куй железо, пока горячо"?». Этот субтест предусматривает нетипичную для психометрических тестов возможность повторного предъявления вопроса в случае неполного или неточного ответа («попробуйте объяснить по-другому») и соответственно дробную оценку (2,1,0) за каждый ответ. В тесте имеется перечень возможных ответов с соответствующей оценкой.

3. Арифметический тест (Arythmetic), включает 14 за дач возрастающей сложности (от «Сколько будет 3 + 4?» до «8 машин закончат работу за 6 дней; сколько надо машин, чтобы сделать ее за полдня?»). На каждую задачу отводится определенное время – от 15 до 120 секунд. За первые 9 задач ставится 1 или 0 баллов, в зависимости от того, решил ли обследуемый задачу за предусмотренное время, за остальные 5 задач оценка дробная от 0 до 2, в зависимости от времени решения. Первые две задачи выполняются в наглядном плане, остальные – в уме.

4. Сходства (Similarities). Этот субтест включает вопросы на возможность обобщения понятий (13 вопросов в русской адаптации и 14 – в оригинальном варианте): «Что общего между апельсином и бананом (похвалой и наказанием и т. д.)?». Оценка также дробная в зависимости от уровня обобщения, например 1 балл за ответ «еда» и 2 – за ответ «фрукты» на первый вопрос. Также задан перечень возможных ответов с соответствующими оценками.

5. Тест на повторение рядов цифр (Digit span) сначала в прямом, а затем обратном заданному порядке. Всего по 14 последовательностей цифр длиной от 3 до 9 (по 2 ряда на каждый объем) для прямого повторения и от 2 до 8 цифр при воспроизведении в обратном порядке. Ставится 1 балл за каждый правильно воспроизведенный ряд.

6. Словарь (Vocabulary). Этот субтест включает вопросы на возможность определения понятий разной сложности и частотности, например: «зима», «регулировать», «тирада» и т. д. (34 вопроса в русской адаптации и 35 – в оригинальном варианте). Оценка также дробная в зависимости от уровня обобщения и задан перечень возможных ответов с соответствующими оценками. Как и в первом субтесте на осведомленность, здесь измеряется преимущественно преморбидный интеллект.

7. Тест кодирования цифр (Digit symbol). Этот невербальный субтест аналогичен применяемому у нас корректурному тесту Бурдона. Обследуемый после короткой тренировки должен в течение 90 секунд на специальном бланке закодировать предложенными простыми символами (-, +, =, 0 и т. д.) 93 цифры от 1 до 9, представленные в случайном порядке. Под каждой цифрой есть пустая клеточка для символа. За каждый правильный ответ начисляется 1 балл.

8. Тест «Недостающие детали» (Picture complition). Обследуемому последовательно предъявляются 20 картинок, по 20 секунд каждая, и он должен указать жестом или вербально, какой существенной детали недостает: ручки у двери, одной лапы у лягушки, струи воды из кувшина, наклоненного над наполовину наполненным стаканом и т. д. За каждый правильный ответ начисляется 1 балл.

9. Конструирование из кубиков (Block design). Эта про ба широко известна у нас под названием «Кубики Коса» и заключается в выкладывании 9 узоров из кубиков с разноокрашенными сторонами или половинами стороны по диагонали. Обследуемым-правшам образец предъявляется слева, левшам – справа. У психолога есть схемы для регистрации последовательности выкладывания и расположения кубиков, хотя это затем не анализируется и не учитывается при балловой оценке. На узор из 4 кубиков отводится 60 секунд, из 9 кубиков – 120 секунд. Оценка дробная от 0 до 7 баллов, в зависимости от времени и успешности выполнения каждого задания. Для первых двух заданий даются две попытки, соответственно с оценкой 2, 1 или 0 баллов. После показа психологом примера выполнения первого задания никакие виды по мощи с его стороны не предусмотрены.

10. Тест на установление последовательности картинок (Picture arrangement), также широко известный у нас в экспериментальной пато- и нейропсихологии, исследует понимание причинно-следственных отношений. Субтест включает последовательности из 2–4 картинок, изображающих разные моменты какого-либо действия или события (8 последовательностей в русской адаптации и 10 – в оригинальном варианте). На раскладывание каждой серии в нужной последовательности предусмотрено от 60 до 120 секунд. За правильный ответ в установленное время ставится 2 балла. Ряд серий предусматривает возможность второго, менее частотного толкования последовательности действий, за которое ставится 1 балл.

11. Тест на складывание реального изображения из фрагментов (Object assembly): фигуры человека из 5, профиля лица – из 9, кисти руки – из 7, слона – из 8 фрагментов. Все фрагменты предъявляются симультанно, и взаимное положение и пространственная ориентация каждого строго регламентированы. На складывание первых двух изображений отведено по 120 секунд, а двух последних – по 180 секунд. Оценка дробная от 0 до 12 баллов, в зависимости от времени и успешности выполнения (количества правильно соединенных фрагментов) каждого задания.

Векслер предлагает следующую последовательность предъявления (чередования вербальных и невербальных) субтестов: 1, 8, 5, 10, 6, 9, 3, 11, 2, 7, 4.

Детский вариант шкалы Векслера (WISC–IV) включает 15 тестов: 5 вербальных: словарь, сходства, тест на понимание, на общую осведомленность и угадывание слов (Word reasoning) по данной подсказке, 4 невербальных: конструирование из кубиков, определение недостающих деталей, установление последовательности картинок и интеллектуальные матрицы (Matrix reasoning) – установление принципа объединения и выбор недостающего квадратика из предложенных альтернатив. Рабочая память измеряется с помощью трех тестов: повторение рядов цифр в прямом и обратном порядке, последовательности букв и цифр, счетные операции. Скорость интеллектуальных процессов определяется в трех тестах: кодирование, корректурная проба (Symbol search) и выбор на время картинок, относящихся к сюжетной серии, и откладывание не относящихся (Cancellation).

К достоинствам векслеровской батареи относится весьма тщательная проработка процедуры проведения тестов: очень четкие протоколы с указаниями, с какого стимула следует начать и после скольких неудач прекратить тестирование, как расположить стимулы; наличие в большинстве тестов пробных заданий, выполняемых самостоятельно или с помощью психолога. Предусмотрены дробные системы балловых оценок, выведение которых облегчает наличие списков правильных ответов. Сам Векслер считает, что его батарея измеряет «возможности индивида к целенаправленному и эффективному поведению» (Wechsler, 1981, р. 7), однако охват сфер когнитивной деятельности и анализ их функционирования явно недостаточны с нашей точки зрения для решения этой задачи. Как показали специальные исследования (Ward et al, 1995; Watkins et al, 1997), батарея Векслера обладает низкой дискриминативной способностью для различения нормы и патологии, например в диагностике трудностей обучения в школе. Кроме того, работы Векслера ввели в клиническую психологию расширительное понимание интеллекта как совокупности всех сторон познавательной деятельности, включая восприятие, память, мышление, речь, внимание и др., или как «общей компетентности», «функции личности в целом», выходящих за рамки когнитивных способностей (Wechsler, 1981, р. 8). Это привело к неоправданной гипердиагностике интеллектуальных нарушений и даже деменции (см. об этом подробнее: Глозман, 1995).

Далее мы подробно остановимся на других, менее известных батареях, ссылки на которые чаще всего появляются в зарубежных нейропсихологических исследованиях.

Батарея Халстеда-Рейтана (Halstead-Reitan neuropsychological battery; HRNB), разработанная в 1940-е гг. В. Халстедом, а затем дополненная Р. Рейтаном (Halstead, 1947; Reitan, Wolfson, 1985), включает следующие тесты:

1. Тест на способность к обобщению (Category test). Этот тест был разработан Халстедом впервые в 1947 г. и принципиально аналогичен пробам на формирование искусственных понятий, предложенным Л. С. Выготским в 1934 г. Тест существует в полном и кратком варианте (208 или 100 стимулов в 7 или, соответственно, в 5 субтестах) и предъявляется в буклетной или проекторной форме. Обследуемому предъявляется картинка из четырех компонентов, под которой стоят четыре цифры: от 1 до 4. Он должен найти принцип категоризации трех компонентов картинки для каждого субтеста и номер компонента, не совпадающего с этим принципом. Психолог только подтверждает правильность или ошибочность выбора (положительное или отрицательное подкрепление) и дает следующую стимульную картинку. Начинается тест с самого простого субтеста на соотнесение римских и арабских цифр, затем выбор правильной цифры обуславливается количеством предъявленных на картинке фигур или букв, затем – местонахождением стимула, отличающегося от трех других в ряду по форме или цвету, или недостающим в квадранте стимулом, и наконец – количеством и местонахождением выделенных или, наоборот, не выделенных элементов[2]

Примечания