Клиент или пациент? Практика распознавания психиатрии в немедицинской работе

В основу книги были положены не только материалы самих лекций, но и обширный клинический опыт соавторов, накопленный в ходе многолетней работы с самыми разными пациентами и клиентами, а также многочисленные книги, статьи, наблюдения, размышления и гипотезы, собранные за годы практики. Также по запросу будущих читателей добавлен материал на конкретные темы, которых напрямую в лекциях не касались.

Здесь сохранён живой стиль изложения, характерный для устной передачи материала, с максимальной точностью передана логика, интонации и эмоциональные акценты лектора. Все примеры, аналогии и отступления оставлены без сокращений, чтобы не потерять ни нюансов, ни динамики мышления, ни внутреннего напряжения, с которым преподаватель раскрывает тему. Именно этот стиль позволяет воспринимать изложенное не как сухой академический конспект, а как разговор – живой, включённый, иногда экспрессивный – между практикующим врачом и мотивированным слушателем.

Цель этой книги – не только обучающая, но и практическая: помочь специалистам и помогающим практикам узнать психиатрию изнутри, вживую, как она работает в реальной практике. Без прикрас и без недомолвок.

Этот цикл лекций по психиатрии возник не как академическая дисциплина, не как теоретический учебник и не как обзор диагностических критериев. Он вырос из практики – живой, насыщенной, местами острой, местами мучительной. Из общения с клиентами, из консультаций с коллегами, из многолетнего опыта работы психиатром и психотерапевтом. Это не курс для студентов-медиков и не пересказ справочников – это то, что нужно знать специалисту, который уже работает с людьми: психологу, коучу, телесному терапевту, консультанту по процессам, фасилитатору, тренеру.

Из года в год в частной практике к специалистам приходят клиенты с острыми состояниями – с паническими атаками, с параноидными мыслями, с депрессиями, с тем, что кажется «пограничным» или «психотическим». И возникает вопрос: это психиатрия – или нет? Можно ли с этим работать? А если можно – то как? А если нельзя – то как понять, что нельзя, и где эта грань? И что делать, если психиатр недоступен, если клиент – в другом городе, если решение надо принимать прямо сейчас?

Вот с этих вопросов всё и началось. Был запрос – и накопился материал. Было ощущение, что эту тему нельзя оставить в стороне. Потому что она касается основ: не столько болезней, сколько различения. Не столько классификации, сколько реальных решений. Не столько знаний «о других», сколько умения узнавать и распознавать, кто перед тобой – и что с ним делать.

Почему это важно тем, кто не психиатр?

Психиатрические расстройства – это не что-то далёкое и редкое. Это то, с чем вы, скорее всего, уже сталкивались. Только называли иначе. Или не называли вовсе. Или пытались объяснить себе в привычной рамке, но что-то не складывалось. Клиент «как будто не здесь», «что-то у него с мышлением», «не могу достучаться», «всё скидывает на голоса», «всё логично – но неадекватно», «эмоции странные», «жизнь развалилась, но он этого не замечает»…

В этой книге мы разбираемся с такими случаями. Мы учимся отличать одно от другого. Учимся замечать то, что может ускользнуть от поверхностного взгляда. Мы смотрим не глазами диагноза, а глазами живого контакта: что происходит с человеком? Как он устроен? Какой у него радикал? Где его полюса и компенсации? И где тот порог, за которым заканчивается терапия и начинается психиатрия?

Мы не будем здесь говорить, как лечить шизофрению. Этим занимается психиатр. Мы говорим о другом – о том, что может и должен увидеть практикующий психолог. О том, что нужно для адекватной работы: когда брать, когда не брать, когда вести, когда передавать, и как не сломать – ни себя, ни другого.

Как устроена эта книга?

Каждая глава изложена как живая лекция. Никакой вылизанной литературности, никаких стерильных формулировок. Это речь – живая, образная, метафоричная, с примерами из практики, с интонациями, с паузами, с повторами. Это не изложение «темы», а разговор. Иногда – спорный. Иногда – страстный. Но всегда – по делу.

Темы устроены так, как они живут в практике. Мы начинаем с распознавания, потом переходим к границам между нормой и патологией, потом – к самым частым диагнозам: депрессия, панические атаки, биполярное расстройство, шизофрения. Потом – к тем, кого чаще всего принимают за психически здоровых, но с кем работать особенно трудно: психопаты, истерики, шизоиды, параноики. И, наконец, мы выходим к самым важным вопросам: а что с этим делать? Как относиться? Как вести? Как не навредить?

Каждая глава – это попытка ответить на один конкретный вопрос. И в каждой есть тот опыт, которым лектор готов делиться. Не как истину в последней инстанции. А как знание, добытое в работе. Как ориентир, как точку отсчёта, как материал для собственной практики и собственного размышления.

Для кого это написано?

Для всех, кто работает с людьми. Для тех, кто в практике встречается с тяжёлыми состояниями. Для тех, кто хочет понимать, что за человек к нему пришёл, и какую ответственность он берёт на себя. Для тех, кто не боится глубины. Кто не ищет универсальных решений, но хочет научиться видеть.

Это книга не только о психиатрии. Это книга об умении различать. Об умении быть рядом. Об умении не перепутать – ни диагноз, ни свою роль, ни чужую боль со своей.

И если хотя бы один человек, прочитав эту книгу, не возьмёт себе клиента, которому он не сможет помочь – эта книга уже написана не зря.

О лекторе

Сергей Совков – врач-психиатр и психотерапевт с более чем двадцатипятилетним клиническим опытом, специалист в области диагностики и терапии тяжёлых психических расстройств. Окончил Тюменскую государственную медицинскую академию в 2001 году. Сразу после окончания вуза начал работу в системе государственной психиатрической помощи, где на протяжении 17 лет вёл клиническую практику в различных отделениях: психиатрическом стационаре, дневном стационаре, а также в отделении пограничных состояний.

Сфера его специализации охватывает широкий спектр психических нарушений – от тяжёлых психозов до пограничных и соматоформных расстройств. Имеет обширный опыт наблюдения пациентов с диагнозом шизофрения, включая случаи с устойчивой инвалидизацией (вторая группа). Профессионально сопровождал пациентов с биполярным аффективным расстройством, тяжёлыми формами тревожности, затяжными депрессиями, а также с различными видами психопатий. Уделяет особое внимание вопросам ремиссий, патоморфоза, пограничной диагностики и тактики ведения пациентов в амбулаторной и стационарной практике.

Имеет опыт научной работы: в начале профессионального пути начал писать диссертацию по теме послеродовой депрессии, глубоко изучая клинические проявления и механизмы этого состояния. Несмотря на то что диссертация не была завершена, накопленный клинический и эмпирический материал стал основой ряда последующих учебных курсов и тематических лекций.

В своей работе сочетает фармакологические, психотерапевтические и процессуальные методы. Среди применяемых подходов – фокусирование, элементы глубинно-ориентированной терапии, методы работы с психотравмой. Практикует междисциплинарный подход, включая тесное взаимодействие с психологами, коучами и специалистами смежных направлений. Отстаивает идею интеграции психиатрии и психотерапии при сохранении чётких границ компетенций.

Обладает значительным преподавательским опытом. Ведёт образовательные программы для психологов, психотерапевтов, консультантов и коучей, направленные на развитие клинического мышления и способности к распознаванию психиатрической симптоматики на ранних этапах. Автор и ведущий цикла практико-ориентированных лекций по психиатрии, построенных на клинических наблюдениях, дифференциальной диагностике и разборе конкретных случаев.

В методологическом плане Сергей Совков продолжает традиции отечественной психиатрической школы. Среди его учителей профессора С. М. Уманский и П. Б. Зотов, врачи психиатры М. Е. Степанова и А. В. Курзин, чьи подходы и принципы оказали существенное влияние на формирование профессионального стиля лектора. В практической и преподавательской деятельности Совков стремится сохранить преемственность этой школы, сочетая её клиническую строгость с вниманием к человеческому измерению психических расстройств.

Отличительной чертой его работы является высокая клиническая наблюдательность, внимание к поведенческим и аффективным нюансам, способность видеть симптоматику «в динамике» и оценивать пациента не только по шкале диагнозов, но и через призму его функционирования, ресурсов и ограничений. В своих лекциях подчёркивает важность профессиональной этики, осознанного ограничения вмешательства и честного признания границ терапии.

Сергей Совков – сторонник ответственного, уважительного и осмысленного подхода к работе с людьми, находящимися в уязвимых состояниях. В лекционном цикле, на основе которого создана настоящая книга, он предлагает системный взгляд на психиатрические расстройства, выработанный годами практики и подтверждённый сотнями клинических случаев.

О редакторе и соавторе

Олег Матвеев – психолог, преподаватель, исследователь, автор трансформационных методик и ведущий глубинной процессуальной работы. С 1995 года профессионально занимается темой внутренней трансформации, развития сознания и практической психологической помощи. Специализируется на индивидуальной и групповой работе, основанной на интеграции современных подходов: от телесной терапии и когнитивных моделей до символических, метафорических и процессуальных технологий.

На протяжении более двух десятилетий Олег изучал, практиковал и преподавал широкий спектр методов: процессинг, NLP, гипнотерапию, метод Александера, фокусирование, метафорические карты, генеративный коучинг, чистый язык, символическое моделирование, элементы метапсихологии и другие формы глубинной работы с вниманием, памятью, эмоциями и намерением. Особый интерес уделяет вопросам идентичности, субъектности, автономии, эмоциональной зрелости и внутренней этики.

Олег – автор и ведущий десятков курсов, тренингов и тематических ретритов, посвящённых таким темам, как отношения, самость, зрелость, внутренние конфликты и бессознательные модели поведения. В своих обучающих программах он соединяет философскую глубину с методической точностью, сочетая системное мышление с живым человеческим контактом. Известен способностью ясно и глубоко структурировать сложные внутренние процессы, делая их доступными и практически применимыми.

Он – основатель и руководитель Международной Академии Ясного Коучинга (МАЯК) – образовательного пространства для психологов, коучей, фасилитаторов и всех, кто интересуется осознанной и этичной работой с внутренним миром. Именно в рамках Академии МАЯК была организована серия профессиональных лекций по психиатрии, прочитанных Сергеем Совковым специально для студентов Академии. Эта книга стала результатом многомесячной работы по превращению живых лекций в полноценный, читаемый текст, с сохранением структуры, интонации и профессионального взгляда лектора.

Олег продолжает вести индивидуальную практику, обучающие программы и тематические ретриты, соединяя профессиональную строгость с гуманной, живой и исследовательской позицией по отношению к человеку и его внутреннему миру.

Что происходит с человеком, когда «что-то идёт не так»?

Психическое заболевание почти никогда не начинается внезапно. Даже если оно кажется «резким», на самом деле перед этим, как правило, идет длительная перестройка личности. Эти сдвиги могут быть настолько медленными, что их не замечают ни сам человек, ни его близкие. Родственники склонны «психологизировать» поведение – объяснять изменения усталостью, стрессом, переработками. То есть искать бытовое, а не патологическое объяснение происходящему. Мы устроены так, что не хотим верить в плохое.

И тем не менее, у психических расстройств есть два характерных сценария начала.

Первый – острый, внезапный. Представьте себе: человек вчера ходил на работу, общался, всё было как всегда, а утром вдруг начинает говорить, что за ним следят инопланетяне, что его хотят выкрасть, потому что он великий инженер. Или он говорит, что слышит голоса. Отвечает этим голосам вслух. Это шокирует окружающих. Родственники, как правило, в ужасе. Такие состояния обычно называют психозами – и именно в этих случаях человек довольно быстро попадает к психиатру.

Но вторая форма начала – подострая, вялотекущая – куда коварнее. Поведение меняется незаметно. Человек постепенно отстраняется от социальной жизни, становится замкнутым, перестает справляться с привычными делами. Он может долго ходить по врачам, жаловаться на странные телесные ощущения: потливость, давление в груди, жжение. Ему назначают десятки анализов, находят «гипергидроз», «вегетатику», «дистонию», «синдром хронической усталости»… Но дело не в теле. Это уже психика.

Приведу пример. Молодой человек, высшее образование, успешная карьера – вдруг увольняется с работы. Начинает обследоваться, потому что «не может больше находиться в коллективе» – из-за повышенного потоотделения. Ходит три года по поликлиникам. Потеет. Уверен, что окружающие чувствуют запах, обсуждают его за спиной, избегают его. Объективных признаков болезни нет. Но он теряет работу, друзей, перестаёт выходить в люди. Это называется социальный дрейф – один из ключевых признаков начала психического расстройства.

Другой случай: парень 18 лет, всегда был замкнутым, малообщительным. В какой-то момент перестал выходить из дома. Через некоторое время перестал выходить даже из комнаты. Еду из холодильника он начал добывать ночью, перелезая по балкону. Потому что «не может есть с родителями». Что именно у него в голове – понять трудно, но это уже состояние, требующее психиатрического вмешательства.

Проблема в том, что такие люди очень редко приходят к психиатру сами. Они не считают себя «сумасшедшими». Они думают, что просто устали, у них стресс, гормоны, сглаз, карма или обострение после полнолуния. Они будут ходить к терапевтам, гастроэнтерологам, мануальщикам, эзотерикам, психотерапевтам и процессорам – к кому угодно, кроме психиатра. А когда до него наконец доберутся, обычно уже слишком поздно.

Что видит психиатр?

Если к вам, как к специалисту помогающей профессии, приходит такой человек – ваша задача не вылечить, а увидеть. Заметить социальный дрейф, эмоциональную плоскость, странности мышления, бредовые идеи, снижение адаптации.

Есть простой ориентир: 27 лет, не работает уже 3 года, всё это время «лечит» потеющие ладони. Это ненормально.

Психиатр в таких случаях оценивает именно уровень адаптации. Человек может годами быть внешне «в порядке», но при этом выпадать из жизни – не иметь работы, друзей, планов, мотивации. Он может не признавать свою болезнь, не считать свои жалобы психическими. Но если вы умеете задавать правильные вопросы – всё это становится очевидно.

Именно ради этого и задумывались эти лекции. Чтобы вы научились их видеть. Потому что процессинг и любая техника – работают только там, где у человека есть ресурс. Если ресурса нет, если он «выпал из реальности» – ему нужна не сессия, а психиатр.

Как психиатр ставит диагноз, если нет анализов?

Парадокс психиатрии в том, что в её распоряжении нет ни одного достоверного инструментального метода диагностики. Ни анализы крови, ни МРТ, ни ЭЭГ – практически ничего не даёт информации о наличии или отсутствии психического заболевания. Всё, чем располагает врач – это беседа. Разговор с пациентом. Иногда – разговор с его близкими.

Это значит, что качество диагностики напрямую зависит от контакта. Один и тот же пациент может раскрыться одному врачу и полностью закрыться перед другим. Может говорить одно с первым, другое со вторым, а с третьим – вообще не заговорить. Всё субъективно. Поэтому в психиатрии крайне важно наблюдать, слушать, чувствовать, выстраивать контакт.

Беседа с родственниками часто даёт важную информацию – но и она может быть предвзятой. Родственники могут быть не менее дезадаптированы, чем сам пациент. Иногда они заинтересованы в госпитализации – чтобы «убрать» сына или дочь и не заниматься ими. Иногда, наоборот, они всеми силами мешают лечению – запрещают пить таблетки, обижаются, манипулируют. Очень часто у психиатров в практике возникает ощущение, что «родители сумасшедших пациентов – ещё более сумасшедшие».

Наблюдение – второй инструмент психиатра. Он смотрит, как человек выглядит, как говорит, как строит фразы, как отвечает. Именно наблюдая за речью и поведением, можно заметить разорванность мышления, непоследовательность, эмоциональную плоскость, бредовую насыщенность. Есть характерные речевые паттерны, которые сразу указывают на шизофрению: вычурные описания, неадекватные аналогии, словесная каша.

Простой пример. Если попросить сравнить птицу и самолёт, человек с невысоким интеллектом скажет: «птица машет крыльями, а самолёт нет». Это просто. А вот шизофреник начнёт: «Птица не бомбит города… но если её специально обучить…» – и завернёт в такие дебри, из которых уже не выбраться. Наблюдать за этим – один из лучших способов понять, что перед вами человек с нарушением мышления.

Как выглядит психиатрическая госпитализация «изнутри»?

Человек в остром состоянии – шокирован. Представьте: вы – успешный директор, у вас случился срыв, вы сами приходите в стационар за помощью. И вот вы сдаёте телефон, одежду, остаётесь без связи, без еды, в больничной пижаме. Заходите в палату, где свернутый матрас, сетка-кровать, и навстречу вам выходит пациент с одутловатым лицом и гнилыми зубами: «Чё, новенькая, что ли? Мы тебя ночью ебать будем». Это реальная история. И это шок. Даже если потом ничего не происходит – человек в панике просится домой.

И вот родственники, которые ещё на днях вызывали скорую, потому что он их чуть не убил, видят его через несколько дней – после капельниц, в стабильном состоянии. Он уже спокойный, доброжелательный, говорит: «Заберите меня отсюда, здесь ужас». И они забирают. А психоз вскоре повторяется. И начинается цикл: стационар – улучшение – выписка – срыв – альтернативщики – снова стационар.

Именно поэтому психиатры настаивают на госпитализации при первом обострении. Потому что только наблюдая за человеком хотя бы две недели, можно увидеть реальную картину.

Нередко пациенты мобилизуются на короткое время. Когда приезжают санитары, а дома буйный псих разбивает мебель, он вдруг становится вежливым: «Здравствуйте, всё хорошо». Удивительно, но факт: даже в психозе человек может на 5 минут собрать волю в кулак, чтобы «не попасть».

Почему диагноз в психиатрии – это субъективное мнение комиссии?

Есть три врача, которые принимают решение: лечащий врач, заведующий отделением и председатель клинико-экспертной комиссии – обычно опытный ночмед. И даже у них может не быть единого мнения. Я сам сталкивался с ситуацией, когда докладываю девочку, уверен – шизофрения. А начмед говорит: нет. Через две недели работы я сам начинаю сомневаться. Прихожу с уверенностью, что всё-таки не шизофрения. А он смотрит на неё и говорит: нет, всё-таки шизофрения.

Так работает психиатрия. Это наблюдение. Это ощущение. Это опыт.

Особо показательный случай – синдром Кандинского-Клерамбо. Голоса в голове, ощущение воздействия извне, чувство, что «мысли крадут», что тобой управляют. Если это есть – диагноз бесспорен. Это шизофрения. Если этого нет – всё остальное открыто для обсуждения. И именно поэтому мы так редко сразу ставим этот диагноз.

Лечить или не лечить? Когда психиатрия помогает, а когда – уже поздно?

Очень важно понимать: большинство психических заболеваний имеют приступообразный характер. Это значит, что у человека бывают периоды обострения, когда он «выпадает», но в промежутках между ними он может оставаться полностью адаптированным – работать, создавать семью, жить нормальной жизнью.

Задача психиатра – не вылечить болезнь навсегда. Это пока невозможно. Задача – помочь человеку пережить приступ, не потеряв работу, отношения, статус, не сорвав социальные связи. Чем раньше начато лечение – тем выше шансы сохранить всё то, что держит человека на плаву.

Если человек обращается за помощью спустя годы, после социального дрейфа, у него, скорее всего, уже нет ни работы, ни ресурсов, ни опоры. И даже если медикаментозно его удастся стабилизировать – вернуть его к жизни будет крайне трудно. Не потому, что мозг повреждён – а потому, что система координат разрушена. У него нет за что зацепиться.

Поэтому лечение должно начинаться как можно раньше. Особенно – у молодых пациентов. Потому что чем раньше началось заболевание, тем тяжелее будет его течение. Шизофрения, манифестировавшая в 7 лет, как в недавнем случае из моей практики, где у девочки были голоса и уже поставлен диагноз – даёт более тяжёлый дефект, чем у человека, заболевшего в 30. Чем больше у человека «нажито», тем мягче он переносит болезнь.