Психотерапия при психозах. Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия: комплексный подход

Эти отдельные «языковые игры» – специализированные лингвистические инструменты, приспособленные для достижения разных результатов, каждый из которых доминирует в своей сфере. Мы выбираем нашу «языковую игру» так, как мы выбираем инструмент для конкретной задачи. Мы берем в руки пилу, чтобы построить дом, ручку, чтобы написать письмо.

Язык нейробиологии позволяет нам создавать лекарства, способные снизить беспокойство и уменьшить психотические симптомы. Он может когда-нибудь помочь нам осуществить генный сплайсинг (от англ. splice – «сращивать или склеивать концы чего-либо» – процесс вырезания определенных нуклеотидных последовательностей из молекул РНК и соединения последовательностей, сохраняющихся в «зрелой» молекуле, в ходе процессинга РНК. – Науч. ред.), который уменьшит биологическую уязвимость человека к психозу. Язык психологии позволяет нам строить человеческие отношения, поддерживающие надежду, и вырабатывать словесные конструкции, облегчающие душевные страдания. Эти две «языковые игры» пересекаются в клинической работе, но ни одна не может вытеснить другую. Обе играют важную роль в лечении тяжелых психических заболеваний.

Теперь перейдем к феноменологии психоза и практическому опыту ее применения. Бауэрс (Bowers, 1974) отмечает несколько стадий, которые происходят в развитии психотического расстройства, явлений, которые были описаны многочисленными исследователями в различных терминах. Хотя в некоторых случаях заболевание может развиваться внезапно, оно часто начинается с продромального периода, который может длиться месяцы или годы. Продромальный период может характеризоваться множеством тонких нарушений восприятия и изменения собственного опыта, зафиксированных в исследовании Шкалы оценки аномальных ощущений (Examination of Anomalous Self-Experience Scale EASE; Parnas et al., 2005), изменений, которые способны несильно нарушить нормальную деятельность. Эти изменения включают в себя переживание потока сознания с усиленными акустическими качествами, ослабление ощущения субъективного присутствия, нарушения чувственных отношений с собственным телом и спутывание границ между мыслями, чувствами и восприятием. Например, Эйден, человек, у которого развился острый психоз, когда ему было около 25 лет, вспоминал, что в старшей школе он чувствовал, что может «физически прикасаться» к привлекательным женщинам своим разумом. Когда он таким образом касался женщин своим разумом, он полагал, что видел, как они слегка вздрагивали, таким образом обнаруживая, что они зарегистрировали его прикосновение, но не зная, что именно он был причиной их кратковременных ощущений. Субъективное переживание Эйденом своих фантазий как отличных от восприятия начало разрушаться за годы до того, как он стал страдать острым психозом.

Первый психотический эпизод часто происходит в контексте тупиковой ситуации в развитии. Молодой человек может столкнуться со значительным психологическим конфликтом, испытаниями на пути личностного роста, психологической травмой или другим жизненным кризисом. Гарри Стэк Салливан (Harry Stack Sullivan, 1973) считал, что подростки более уязвимы к психозу, если за время развития им не удалось сформировать достаточные социальные навыки, чтобы обеспечить свои основные потребности удовлетворения и безопасности посредством взаимодействия со сверстниками. Удовлетворение подразумевает удовлетворение физических потребностей, а безопасность относится к безопасным межличностным привязанностям и чувству собственного достоинства в обществе. Например, неспособность взаимодействовать с объектом своих физических желаний с достаточным навыком для удовлетворения своих сексуальных потребностей (например, недостаток психологической подготовки к тому, чтобы пойти на свидание в подростковом возрасте) блокирует удовлетворение; а неспособность достичь достаточного социального положения в семье и в обществе, с тем чтобы обеспечить позитивное чувство собственного достоинства (например, благодаря успехам в школе), подрывает безопасность. Молодые люди, которые не могут достичь базового удовлетворения и безопасности из-за какой-либо комбинации предшествующих биологических факторов и неблагоприятного жизненного опыта и, следовательно, плохо подготовленные к тому, чтобы справиться с неизбежными тревогами, возникающими в процессе взросления, могут застрять на «мели» развития и теряют управление. «Психоделическое» усиление чувственного опыта часто предвещает начало психотического эпизода. Может отмечаться усиленное восприятие внешнего мира, где цвета кажутся более яркими, а звуки – более интенсивными. Может возникать повышенное чувство смысла и взаимоотношения с природой или «океаническое» чувство слияния с миром природы – чувства, которые могут быть, по крайней мере вначале, не полностью неприятными. Чаще всего возникает смутное чувство тревожного ожидания, которое Ясперс (1963) назвал «бредовой атмосферой», окутывающей человека «тонким, проникающим и странно неопределенным светом». Сас и Пинкос (Sass and Pienkos, 2013) цитируют Конрада (1997), который использует театральный термин «трема» (означающий страх актера перед началом спектакля), чтобы описать начальную стадию психоза, когда человек чувствует, что что-то пока неясное должно вот-вот произойти, и это ожидание сопровождается смутным чувством страха. Барьер, который отграничивает незначимые стимулы, окружающие человека, разрушается, позволяя тому, что обычно остается второстепенным, вторгаться в сознание. Человек может стать «привязанным к стимулам», сосредотачиваясь на образах и звуках, которые обычно оставались бы незамеченными, но которые теперь имеют предельно насыщенное качество (Braff, 1993). Например, разговор с госпитализированным пациентом может быть нарушен, когда пациент фиксируется на звуке отдаленного объявления по громкоговорящей системе больницы. На этом этапе человек, страдающий психозом, начинает по-другому относиться не только к восприятию внешнего мира, но и к своим внутренним психическим процессам. Вначале эти сенсорные изменения могут быть не связаны человеком с самим собой, но со временем они обычно порождают насыщенные «идеи отношения», когда пациент чувствует, что обычные события, такие как взгляд незнакомца, или крик вороны, или слово в уличном знаке, организованы с какой-то скрытой ссылкой на него самого (Kapur, 2003). Например, человек, смотрящий телевизионный прогноз погоды в Оклахоме, слышит, как синоптик произносит «опасность торнадо», и воспринимает эти слова как предупреждение, адресованное лично ему, о том, что слишком опасно покидать его квартиру в Бруклине. Эйден (упомянутый выше) пришел к выводу, что машины, припаркованные по соседству со школой искусства и дизайна, где он был студентом, были помещены туда группой наблюдения с целью отправить ему сообщение с цветовой кодировкой. Фоновые элементы в окружающей среде, которые обычно мало интересны, выделяются на переднем плане внимания, словно бы нагруженные личной значимостью. Окружающая среда кажется пронизанной мучительной инсинуацией. Когда инцидент, который был бы забыт как интересное совпадение, если бы он случился один раз, случается снова и снова, это кажется убедительным доказательством того, что за кулисами происходит что-то очень важное. Возможность доброкачественного совпадения растворяется. Кажется, что ничто не происходит случайно. Человек чувствует, что он является субъективным центром вселенной.

Конрад (1997) описывает формирование заблуждения как апофению, в которой скрытый смысл внезапно становится очевидным (апофения, от др. – греч. ἀποφαίνω – «высказываю суждение, делаю явным» – переживание, заключающееся в способности видеть структуру или взаимосвязи в случайных или бессмысленных данных. Термин был введен в 1958 году немецким неврологом и психиатром Клаусом Конрадом, который определил его как «немотивированное видение взаимосвязей», сопровождающееся «характерным чувством неадекватной важности». – Науч. ред.). В то же время действует процесс, который он называет анастрофой, когда человек с психозом развивает гиперрефлексивное самосознание относительно своих собственных мыслей (анастрофа, от греч. anastrophe – «перевертывание, ниспровержение», – изменение формы переживания при острой шизофрении. Больному представляется, что все мировые события касаются лично его. – Науч. ред.). Вместо того чтобы участвовать в жизненных событиях спонтанно и оживленно, человек с психозом обращается внутрь, отслеживая мысли и чувства, как если бы они были объектами восприятия. Обычно люди ощущают себя как «Я» от первого лица, с чувством воли и личной точки зрения, встроенными в постоянный опыт реального мира. Мысли, чувства и восприятие человека молчаливо считаются его собственными без необходимости метакогнитивной саморефлексии, чтобы утверждать о том, что эти психические события происходят изнутри «Я». При психозе полноценное «Я» от первого лица исчезает и заменяется пустой оболочкой самовосприятия с уменьшенным чувством присутствия в мире (Lauveng, 2012). Люди, страдающие психозом, могут отрицать, что у них есть какие-либо мысли; они могут сомневаться в том, что они инициаторы своих мыслей; или они могут полагать, что их мысли вводятся в их умы сторонним агентом.

Сас и Парнас (Sass, Parnas, 2003) проводят различие между двумя формами самосознания: «предрефлексивным самообладанием», или «самостью», ipseity, которое обеспечивает фоновое ощущение бытия, и «рефлексивным самосознанием», которое включает сфокусированное внимание, направленное на психические события. По их мнению, при психозе человек испытывает ослабленное чувство «самости», и это ослабляет переживание «первого лица» в центре опыта. В то же время человек испытывает усиление гиперрефлексивного самосознания, когда аспекты самости, которые обычно не появляются в сознании, воспринимаются так, как если бы они были воспринятыми объектами. Ментальные процессы «становятся больше похожими на интроспективные объекты со все более утонченными, пространственными и внешними качествами… Кажется, что пациенты испытывают состояния повышенной рефлексивной осведомленности, в которых у них есть острое понимание аспектов, структур или процессов действия и опыта, которые нормальный человек просто подразумевает и не замечает» (с. 432, 434).

Переход от активно мыслящего к воспринимающему мысль

По мере того как устойчивое «Я» угасает, патологическое гиперрефлексивное самосознание приобретает такую форму, что знакомые аспекты повседневного опыта, которые обычно остаются незамеченными и принимаются как должное, теперь становятся объектами изучения. Мало что происходит свободно, автоматически или не вызывает сомнений. Жизненный опыт затеняется одновременным самоанализом. Когда естественная неисследованная автоматичность знакомых явлений разрушается, психологическая основа для мнения, мотивации, активности и действия теряется, и возникает состояние психической инерции, отраженное в так называемых негативных симптомах шизофрении. Люди, страдающие психозом, которые мало что способны принять как должное, могут быть парализованы обыденным выбором, часами размышляя над тем, выпить чай или кофе. В этом состоянии гипертрофированного интроспективного самосознания они испытывают сдвиг от самостоятельного мышления к восприятию своих мыслей. Этот сдвиг в сторону восприятия может сначала отражаться в тонком усиленном акустическом качестве собственных мыслей или, в случае вербальных галлюцинаций, в полноценном слуховом качестве, схожем с восприятием голосов извне. В обычной психической жизни, когда мы «думаем мысль», мы не воспринимаем мысль как имеющую пространственное расположение; например, одна мысль не находится в нижнем левом углу нашего разума, а другая – в середине. Временами голоса воспринимаются как имеющие пространственное местоположение, характеристику, обычно ассоциируемую с восприятием, а не с мыслью. Это усиливает иллюзию того, что человек воспринимает (слушает) агента, физически находящегося вне «Я».

На начальном этапе психоза люди испытывают внутреннее давление, чтобы найти объяснения представляющимся сбивающими с толку событиям и аномальным субъективным переживаниям, таким как ослабление самости и гиперрефлексивное самосознание. Когда они используют логику для объяснения аномальных восприятий, силлогические рассуждения приводят их к бредовым выводам (Maher, 1988, 2005). Проблема не в том, что люди с психозом теряют способность мыслить логически (Kemp, Chua, McKenna & David, 1997). Скорее, они логически рассуждают, исходя из аномальной предпосылки, и поэтому приходят к бредовому выводу. Например, в начале своего психоза Эйден заметил, что его мысли приобрели более яркое акустическое качество, чем обычно, как будто он слышал свои мысли, а не «думал их» сам (гиперрефлексивное самосознание своего потока сознания). На этой стадии своей болезни он все еще распознавал свои мысли как свои собственные. То, что он называл «эхо», будет расцениваться диагностами как классический симптом «мысли вслух» (gedankenlautwerden). Вскоре повторение его мыслей приобрело чужеродное, а не собственное качество. Чтобы объяснить этот эффект, он пришел к выводу, что правительственная группа использовала шпионские технологии, чтобы читать его мысли и воспроизводить их для него через крошечные динамики, спрятанные в его доме и в районе, где он жил. В этом заблуждении он нашел правдоподобное объяснение своего измененного состояния сознания, в котором его мысли стали воспринимаемыми. Он думал, что правительство контролирует его, потому что у него та же фамилия, что и у беглеца, подозреваемого в установке террористической бомбы. Он думал, что государственная организация пытается ускорить развитие у него психического расстройства, чтобы он раскрыл секретную информацию о террористической сети.

Чтобы смоделировать восприятие мысли в обычной душевной жизни, рассмотрим пример из повседневности: подумайте о платье. Возможно, вы думаете об определенном платье, или о стиле одежды, или о конкретном человеке, одетом в платье, – и в этом случае слово «платье» связано с личным жизненным опытом. Теперь молча повторяйте слово «платье» снова и снова. Когда вы повторяете слово «платье» (dress) изолированно, вне контекста осмысленного предложения, оно перестает быть символом и теперь становится звуком. Этот звук не связан с матрицей образов и ассоциаций, которые придают словесному символу «платье» значение. В этом упражнении вы наблюдаете за своим потоком сознания (своей внутренней речью) таким образом, как вы не делаете этого обычно (гиперрефлексивное самосознание). Поэтому слово становится воспринимаемой вещью. Подобный процесс происходит в состояниях гиперрефлексивного самосознания при психозе.

Снова и снова произнося слово «платье» (dress), многие люди заметят, как происходит переворот в восприятии и они начинают слышать слово «стресс» (stress). Если вы в данный момент прислушиваетесь, ожидая услышать слово «стресс», слышите ли вы его в своем потоке сознания? Если это так, то, повысив ваши ожидания того, что вы услышите звук определенным образом, вы организовали возможность услышать то, что ожидаете услышать. Подобный процесс происходит при психозе в радикальном масштабе. Люди с психозом часто ожидают насмешек, и в этом случае, когда они обращают внимание на свой воспринимаемый поток сознания, они слышат то, что ожидают услышать, в форме критических слуховых галлюцинаций. При психозе, когда человек слышит последовательность повторяющихся воспринимаемых мыслей, такое повторение создает иллюзию того, что голос воспроизводит одно и то же снова и снова. В то время как у психически здорового человека может возникать повторяющаяся мысль: «Я неудачник», человек, страдающий психозом, может воспринимать эту мысль как галлюцинацию, как голос, повторяющий: «Ты неудачник!» Голоса, критикующие слушателя, представляют собой воспринимаемую форму самокритического размышления.

Ослабление самости и усиление гиперрефлексивного самосознания, в котором «Я» в субъективном центре восприятия больше не ощущается как личность-агент, вероятно, объясняет многие диагностические критерии, традиционно связываемые с шизофренией. Например, так называемые шнайдеровские симптомы шизофрении первого ранга (Thorup, Petersen, Jeppesen & Nordentoft, 2007) включают «звучание мыслей», которые являют гиперрефлексивное восприятие того, что обычно представляет собой свободное бессознательное мышление. Спорящие голоса, когда пациент становится предметом дебатов от третьего лица, голоса, комментирующие действия пациента в третьем лице, служат примерами гиперрефлексивного самосознания. Симптомы первого ранга также включают переживания пассивности, при которых мысли, чувства, соматические ощущения и действия воспринимаются как «сделанные» внешним агентом, или вводимые, или выводимые из сознания пациента. Подобные переживания можно рассматривать как следствие ослабления самости, когда растворяющееся «Я» больше не испытывает чувства личной активности в психической деятельности. Например, один пациент с психозом сказал мне, что после того как он заболел, он больше не был уверен, какие ощущения тела были «его» и какие ощущения тела вызывал голос, названный им Стеллой. Он считал, что Стелла контролирует время и срочность его потребности мочиться и испражняться, а также различные боли в суставах. Когда пациент говорит, что мысли вводятся в его разум, эти заявления оказываются попытками человека с психозом объяснить окружающим людям, каково это – существовать с радикально уменьшенным чувством «Я». Классический симптом «ассоциаций по звуковому сходству» (clang associations), при которых звучание слов, а не их значение определяют их использование, можно трактовать как гиперрефлексивное понимание слухового (перцептивного) качества слов, как в упражнении «платье-стресс», описанном выше. По мере того как «Я» в субъективном центре личной активности исчезает, а гиперрефлексивное самосознание вторгается в разум, вместо того чтобы думать мыслью, которую каждый знает как свою собственную, или вместо вовлечения во внутренний диалог, который каждый знает как беседу с самим собой, психическая жизнь человека с психозом начинает ощущаться как разговор между двумя неравными сторонами. В этом состоянии бытия пассивное «Я» получает сообщения от чужеродного «Другого», обычно рассматриваемого как всемогущий или всезнающий субъект. Субъективный опыт мышления трансформируется в диалог, в котором человек, страдающий психозом, может представить своего собеседника. Вместо того чтобы свободно думать мыслью, которая ощущается как часть собственного разума, люди с психозом могут воспринимать перцептуализированную мысль как момент, когда что-то раскрывается самому себе посторонним субъектом. Пациенты часто описывают это состояние пассивной восприимчивости как «мне показали» или «это было открыто мне». Неожиданная необычность того, что кажется последовательностью откровений, воспринимается как свидетельство общения человека с высшей силой.

Как отмечено в главе 1, в измененной субъективности психоза границы между различными категориями переживаний разрушаются, порождая аномальные гибридные формы, в которых смешиваются мысли, чувства, фантазии, воспоминания, восприятия и ментальные представления о себе, разных людях и вещах. Ментальные границы стираются, нарушая те порядки, которые обычно придают психике структуру. Человек с психозом может испытывать затруднения при различении того, что находится внутри, а что снаружи, где фантазия, а где восприятие, что такое мысль в сравнении с физическим ощущением, когда заканчивается «Я

Примечания