Женское здоровье. Без стыда и глупостей

Глава 2

Анатомия внутренних женских половых органов

(Пока я провожу осмотр влагалища и шейки матки пациентки): «Доктор, а яичники у меня на вид здоровые?»

Давайте сразу скажем, что я ваши яичники не вижу, когда смотрю во влагалище. И все же этот вопрос мне задавали множество раз, а значит, многим женщинам стоит повторить тот скучный урок биологии, который у всех у нас был в школе. Сейчас я расскажу вам о шейке матки. Что это вообще за штука такая? А еще об эрозии шейки матки, которая встречается очень часто и не является заболеванием, однако беспокоит большинство женщин, заставляя меня снова и снова объяснять, что это. Кроме того, я расскажу вам кое-что о тех интересных шишках, которые мы часто обсуждаем в клинике. Вокруг них всегда много споров, и мой злой друг, Доктор Гугл, лишь усугубляет ситуацию.

Раньше матку называли чрево, но сейчас врачи это слово не используют. Матка – это мускульная структура, расположенная у вас в тазу, за мочевым пузырем и перед кишечником. Своей формой матка напоминает грушу, но в разговоре с пациентками я часто сравниваю ее форму с перевернутой бутылкой: широкая часть бутылки – это тело матки, а горлышко – это ее шейка, по которой в матку попадает сперма, и по которой из матки выходит менструальная кровь и младенцы. Стенка матки состоит из гладкой мышцы, способной волнообразно двигаться. Во время тренировок в спортзале мы намеренно сгибаем поперечно-полосатые мышцы. Можно подумать, что матка сокращается только во время родовых схваток. Действительно именно в это время матка сокращается сильнее всего, но определенную работу ее мышцы совершают и во время месячных, когда необходимо вывести кровь, и во время женского оргазма. Если учесть, что именно эти сокращения являются причиной болезненных ощущений во время менструаций, становится понятно, почему некоторые женщины испытывают боль спустя несколько часов после секса – это происходит либо из-за сокращения матки во время оргазма, либо из-за того, что матка слегка раздражается в результате толчковых движений.

Эндометрий – это выстилка матки. Сразу после месячных этот слой очень тонкий, в течение месяца он утолщается, становится ровным, мягким, сочным, готовым принять оплодотворенную яйцеклетку. Если она в матку не попадает, выстилка выходит наружу во время менструации. Толщина выстилки к концу цикла определяет, насколько обильными у вас будут месячные, а еще их болезненность; до определенной степени – чем этот слой толще, тем сильнее мышцам матки придется сокращаться, чтобы вывести его через шейку во влагалище.

Шейка матки, или «бутылочное горлышко», – это сторож, охраняющий вход в матку. У шейки есть механическая функция – она действительно закрывает матку на время беременности, и кроме того, выполняет довольно сложную иммунную функцию. Бо́льшая часть влагалищного отделяемого, которое у вас вырабатывается, образуется в шейке матки. Это отделяемое – уникальная субстанция, и в то же время предмет повышенного беспокойства, вот почему я посвятила ему отдельную главу этой книги (подробнее об этом в Главе 6). Но прежде чем вы доберетесь до этой главы, вам следует знать, что речь идет не просто о смазке и что в отделяемом полно «натуральных антибиотиков», которые защищают вас от инфекций. Текстура и объем отделяемого меняется в зависимости от фазы цикла, эти ее качества определяют, сможет ли сперма проникнуть в матку. Если вы потрогаете свою шейку матки (для небрезгливых читателей этой книге уточню, что придется ввести палец во влагалище и потрогать, что там наверху), то обнаружите, что она напоминает кончик носа, потому что в центре действительно есть небольшое углубление. Оно называется «наружный маточный зев» и является входом в цервикальный канал – маленький тоннель, который тянется от шейки матки до ее полости. Обычно ширина этого канала составляет всего пару миллиметров, но во время родовых схваток он открывается на ширину до девяти сантиметров, что мы называем «полным открытием». Простагландины – это химические вещества, вызывающие сокращение матки во время менструации, они же слегка смягчают шейку матки, чтобы ей было проще раскрыться и кровь вытекала свободнее.

Эрозия – это выступающий участок железистого слоя, покрывающего шейку матки изнутри. Не у всех встречается эрозия, но зачастую, узнав о ней, женщины приходят в ужас – и неудивительно, ведь обычно им не объясняют, что это такое.

Давайте я попробую объяснить… Обычно поверхность шейки матки полностью покрыта гладкой выстилкой, она довольно плотная и напоминает кожу, покрывающую внутреннюю поверхность влагалища, но текстура железистой выстилки немного грубее, и при этом она довольно хрупкая. Именно она выделяет большую часть защитного отделяемого, о котором я рассказываю в Главе 6. Чаще всего эрозия возникает у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, или во время беременности, но у огромного числа женщин эрозия возникает без какой-либо причины. Наличие эрозии не означает, что у таких женщин будет плохой мазок или они чем-то больны. Тем не менее эрозия шейки матки может доставлять массу неудобств. Эрозии кровят при контакте – например, после взятия мазка или во время/после секса, потому что железистая выстилка сама по себе очень хрупкая. Это не значит, что с вами что-то не так, просто выстилка шейки не создана для таких воздействий. К слову, многие женщины даже не подозревают о том, что у них эрозия, потому что кровянистых выделений у них нет. Если у вас эрозия, она может пройти сама собой, особенно в том случае, если вы принимаете противозачаточные таблетки – эрозия проходит, когда вы бросаете их пить. Но если кровянистые выделения доставляют вам неудобство, есть способ восстановления железистой выстилки, например, прижигание, которое рекомендует множество вэб-сайтов.

Многие женщины обращаются в клинику и просят прижечь им эрозию. Обычно мы стараемся отговорить их от этой затеи, если эрозия не доставляет женщине проблем, и большинство пациенток действительно отказывается от прижигания после того, как я объясню им, что эрозия не причинит им вреда. Одна моя пациентка как-то сказала: «Если эрозия ничем мне не грозит – так и быть, пусть прольет пару капель крови, как соус барбекю, на решетку моей шейки матки».

Это такие маленькие «кожные наросты», они вырастают в шейке матки. Многие женщины даже не подозревают о том, что у них есть полипы, но у некоторых из-за полипов возникают такие симптомы, как аномальные выделения (они меняют цвет, текстуру, усиливаются или становятся кровянистыми), кровотечения между менструациями, после секса или гинекологического осмотра. Такие симптомы раздражают и беспокоят женщин. Полипы можно обнаружить в ходе рутинного осмотра, например, при заборе мазка, и легко удалить в клинике – это быстрая и безболезненная процедура. Правда, если никаких неприятных симптомов нет, удаление не требуется, потому что полипы всегда доброкачественные (не перерождаются в рак), не повышают риск какого-либо заболевания и не причиняют трудностей в будущем[7].

Такую кисту еще называют ретенционной. Она образуется из-за того, что слизь, образование которой является нормальной функцией шейки матки, скапливается под поверхностью шейки. Чаще всего такие кисты обнаруживают случайно, при исследовании с помощью зеркала, и обычно они такие маленькие, что женщина их не чувствует, хотя если вы ощупаете шейку, бугорки можно почувствовать. Это совершенно нормальное явление, эти кисты не повышают риск гинекологических заболеваний и не связаны с инфекциями, передаваемыми половым путем. Однажды пациентка сказала мне, что другой врач описал эти кисты как угревую сыпь у нее на шейке матки, и она решила, что плохо подмывается, поэтому начала использовать все продукты для женской гигиены сразу, что, конечно, не избавило ее от кист, зато вызвало сильнейшее вагинальное раздражение. Если наботовы кисты у вас есть, вы не сможете от них избавиться, да и необходимости такой нет.

У вас две фаллопиевы трубы – одна с левой стороны, а другая с правой. Они отходят от верхней части матки как длинные ушки, которые взволнованно шевелятся и захватывают яйцеклетки из яичников. Недавно я делала УЗИ женщине, которая очень обрадовалась, обнаружив, что уже семь недель беременна. Я показала ей эмбрион в матке и как у него бьется сердце и добавила, что яйцеклетка, как мне кажется, вышла из левого яичника. Она удивилась и сказала, что это невозможно, потому что левую трубу ей удалили три года назад вследствие внематочной беременности (когда оплодотворенная яйцеклетка закрепляется не в матке, а в одной из труб). На самом деле фаллопиевы трубы очень подвижны, они напоминают курьера на мопеде, который сможет забрать готовую посылку откуда угодно. Поэтому даже если у вас всего одна труба, яйцеклетка в матку может попасть из любого яичника. Трубы содержат крошечные, похожие на пальчики отростки, которые называются ресничками; они помогают проталкивать яйцеклетки к матке. Правда, они не прикрепляются непосредственно к яичникам, а смотрят в тазовую полость, поэтому к ним могут проникнуть инфекции из влагалища. Вот как распространяются и вызывают воспаление органов таза болезни, в частности те, что передаются половым путем (см. Главу 9).

У вас два яичника, рядом с маткой каждый из них держит две связки – одна крепится к стенке с внутренней стороны таза, а другая – к матке. В яичниках хранится запас яйцеклеток, который формируется при рождении (2–4 миллиона штук). С возрастом их число снижается, а созревает и выходит наружу всего-то от трех до пяти тысяч яйцеклеток. Этот процесс называется овуляцией, обычно она происходит раз в месяц. Яйцеклетки живут в маленьких мешочках, которые называются фолликулами. В течение нескольких дней фолликулы созревают и образуют кисту – наполненный жидкостью мешок, который разрывается и выпускает яйцеклетку наружу. Она может быть оплодотворена, а может и нет.

Еще у вас в яичниках производится большая часть гормонов, а именно следующие.

Эстрогены. Существует три типа эстрогенов (эстрон, эстрадиол и эстриол), они отвечают не только за менструальный цикл, но и за память, здоровье сердца, крепкие кости и даже иммунную систему.

Прогестерон. Больше всего прогестерона производит желтое тело – это такая оболочка, которая остается в яичнике после овуляции. Если у вас нет овуляции, прогестерон в небольшом количестве все равно вырабатывается самими яичниками и надпочечниками (это железы, расположенные у вас над почками, они вырабатывают небольшой объем прогестерона и огромное количество других исключительно важных гормонов). Самый высокий уровень прогестерона наблюдается через семь дней после овуляции, то есть на 21-й день цикла, если он у вас 28 дней. Если вы сдаете кровь, чтобы определить, когда у вас овуляция, ориентироваться надо именно на прогестерон. Если этого гормона мало, значит, у вас либо не было овуляции, либо вы неправильно ее рассчитали – удивительно, но это далеко не редкость. В клинику приходит много напуганных пациенток, утверждающих, что у них нет овуляции. В беседе с врачом они находят у себя все признаки овуляции (см. Третью часть), и тогда я помогаю им рассчитать наилучшее время для анализа крови, и они возвращаются довольные, с прекрасным высоким уровнем прогестерона.

Ингибин. Этот гормон посылает от яичников обратно в мозг сообщение, в котором говорится: «Нас простимулировали, спасибо, хватит».

Релаксин. Во время беременности этот гормон делает суставы и связки мягче, чтобы организм готовился к схваткам, а еще он вызывает боли в суставах, которые часто испытывают беременные женщины.

Тестостерон. Хотя обычно его считают мужским гормоном, хотите – верьте, хотите – нет, но женщинам он тоже нужен, и не только для того, чтобы возбуждаться во время секса, но и для крепости костей и мышц, а также нормальной работы мозга.

Что такое загиб матки, и не помешает ли это мне забеременеть?

Эту патологию еще называют ретроверсией или отклонением матки. Название означает, что матка наклонена назад (загнута), а не вперед (антерверсия). Такое расположение матки встречается у 20–30 % женщин, во многих случаях оно является врожденным и никак на здоровье не сказывается, но у некоторых женщин загиб матки может сформироваться вследствие эндометриоза (см. стр. 83), фибромы (см. стр. 80) или наличия рубцовой ткани, которая тянет матку назад. На самом деле положение матки не влияет на способность к зачатию, потому что сперма способна двигаться в любом направлении, но любое из описанных выше состояний может вызывать проблемы. Боли загиб матки не причиняет, но, повторюсь, боль может возникнуть вследствие основного заболевания.

Если у вас загиб матки, врачу будет чуть сложнее найти шейку, чтобы взять мазок, и это может стать причиной дискомфорта, но любому врачу известно, как провести эту процедуру просто и безболезненно. Зачастую мы советуем женщине подложить под попу сжатые кулаки – наверняка вы понимаете, о чем я! На качестве самого мазка это никак не скажется. Когда во время беременности матка увеличивается в размере, она постепенно выдвигается вперед, и к 12 неделям – на этом сроке большинству женщин делают первое УЗИ – отклоненная назад матка выправляет свое положение, так что большинство женщин даже не знает о том, что у них загиб матки.

Почему после секса у меня идет кровь?

Такие кровотечения еще называют посткоитальными. Причин, вызывающих кровотечение после секса, много:

• эрозия шейки матки (см. стр. 32–33);

• полипы шейки матки и эндометрия (см. стр. 34);

• инфекции – такие, как хламидии, или даже простая молочница – могут вызывать раздражение вагины и шейки матки, а трение во время секса приведет к кровотечению;

• сухость влагалища (отсутствие смазки, вследствие чего вагинальные ткани становятся восприимчивы, в частности, к трению);

• кожные заболевания – такие, как псориаз или склероатрофический лишай. Пораженная этими заболеваниями кожа становится более чувствительной, вероятность микроразрывов кожи повышается;

• рак шейки матки – все боятся, что кровотечение у них вызвано именно этим заболеванием, но на самом деле вероятность рака как причины кровотечений минимальна, поэтому я и поместила его в конец списка. Вероятность того, что постокоитальные кровотечения вызваны раком, составляет 1 на 44 000 случаев у женщин в возрасте от 20 до 24 лет, и 1 на 2400 случаев у женщин 45–54 лет[8].

Смогу ли я иметь детей, если мне удалили фаллопиеву трубу?

Бывает, что фаллопиевы трубы приходится удалять вследствие инфекции (см. Главу 9 об инфекциях, передаваемых половым путем) или внематочной беременности (беременности в трубе). Вы сможете забеременеть и с одной трубой (см. стр. 35), но если вам удалили обе трубы, вам придется делать ЭКО, чтобы забеременеть. Удаление одной из труб не влияет на функцию ваших яичников и не вызовет у вас менопаузу.

Откуда у меня на яичнике киста?

Кисты яичников – явление довольно распространенное. Примерно одной из десяти женщин в течение жизни приходится делать операцию по удалению кисты. Большинство кист появляются в результате нормальной работы яичников (см. стр. 36). В гинекологическую клинику направляют огромное количество пациенток, у которых кисты яичников обнаружили во время УЗИ совсем по другому поводу. Вообще, самый лучший способ рассмотреть яичники – это ультразвуковое исследование, лучше с использованием небольшого датчика, который вводится в вагину и позволяет получить отчетливое изображение. Большинство кист исчезает без посторонней помощи в течение пары месяцев. В зависимости от того, какого размера и типа киста у вас была изначально, может потребоваться повторное УЗИ.

Крупные кисты удаляют, потому что они повышают риск перекручивания яичника – тогда в него перестанет поступать кровь, и, если не избавиться от перекручивания, яичник погибнет. Состояние называется «перекрут яичника», не заметить его невозможно, потому что оно причиняет сильную боль – такую, что даже морфин не помогает ее купировать. Перекрут яичника является показанием к проведению экстренной операции, в ходе которой кисту удаляют, а яичник раскручивают. Если его кровоснабжение возобновляется, орган будет работать нормально.

Самую большую кисту яичника, что я видела – 24 сантиметра в диаметре, – умудрилась вырастить у себя одна молодая женщина. Она была худая, как супермодель. Потратив на тесты на беременность целое состояние, она все же решила обратиться к врачу общей практики. Пациентка никак не могла понять, почему тесты отрицательные, а живот у нее такой, будто она на седьмом месяце. Большой живот – несколько нетипичное проявление кисты яичника. Гораздо чаще кисты вызывают:

• боль в животе – живот может болеть постоянно, периодически или во время секса;

• запор – из-за давления на кишечник;

• частые позывы к мочеиспусканию – из-за давления на мочевой пузырь;

• изменения менструального цикла – месячные ходят нерегулярно, стали более обильными или скудными.

Даже в период, предшествующий менопаузе, риск перерождения кисты в рак очень низок – от 1 до 3 на 1000[9] (больше информации о поликистозе яичников в Главе 4).

Надо ли мне бояться рака яичников?

Рак яичников до менопаузы возникает очень редко, а кисты яичников не повышают риск рака.

От 5 до 15 % женщин имеют наследственную предрасположенность к раку яичников, его вызывает мутация BRCA1 и еще двух генов, которые, как считается, вызывают и рак груди. Если кто-то из ваших ближайших родственниц (например, мама, сестра или бабушка) болел раком яичников, особенно в молодости, вам следует сдать генетический анализ, а его результаты обсудить с генетиком.

Примерно 21 процент случаев рака яичников напрямую связан с образом жизни женщины и такими факторами риска, как курение, скудное питание, отсутствие физической нагрузки[10], так что ведите активный образ жизни, правильно питайтесь – это один из лучших способов предотвратить болезнь.

Сейчас нет метода диагностики рака яичников – такого, чтобы можно было выявить у женщин болезнь в отсутствие симптомов, и анализа, позволяющего точно определить наличие этого заболевания, тоже нет. Если перечисленные ниже симптомы возникают у вас чаще 12 раз в месяц, вам стоит пройти обследование:

• постоянное вздутие;

• вы быстро наедаетесь или у вас пропадает аппетит;

• боли в области таза или в животе;

• позывы к мочеиспусканию возникают часто или неожиданно;

• изменился ритм дефекации.

СОВЕТЫ ГИНЕКОЛОГА

Надеюсь, этот урок женской анатомии вам понравился больше, чем тот урок биологии в школе, на котором все краснели. Вот основные факты, которые вы в свое время не выучили, но которые теперь вам придется запомнить:

• матка у вас может быть наклонена вперед или назад, она может сжиматься во время месячных, чтобы помочь крови выйти наружу – отсюда и менструальные боли;

• еще матке не нравится, когда в нее долго чем-нибудь тыкают, поэтому если после секса вам немного больно – это нормально;

• причиной кровотечений после секса редко бывает рак;

• фаллопиевы трубы – ребята гибкие, они могут подниматься и опускаться, как волна болельщиков на стадионе, поэтому в них может оказаться яйцеклетка из любого яичника;

• кисты яичников встречаются очень часто (и обычно являются следствием нормальной работы яичников) и не повышают риск рака этих органов.

Часть вторая

Менструации