La Enfermedad De Parkinson En Tiempos De Pandemia

A estos se suele acudir cuando un caso no es todo lo suficientemente claro como debiera, al presentarse síntomas que no pertenecen al cuadro clínico que se tiene, o porque no se puede establecer un diagnóstico que conforme todos los síntomas observados.

Pero son tantas las clasificaciones en categorías y subcategorías, sobre síntomas y síndromes, trastornos y enfermedades, que se requiere de cierta especialización para poder dar una mejor atención.

Así los profesionales se especializan por edades, por ejemplo, en los trastornos del desarrollo en la infancia, o por grupos de enfermedades que comparten algunos elementos en común, como por ejemplo las enfermedades neurodegenerativas.

A pesar de todo lo anterior, los profesionales de la salud deben actualizarse periódicamente para conocer las “nuevas enfermedades” o aquellas que han cambiado su incidencia en la población y que ahora son más comunes, o que se presentan en conjunto con otras enfermedades o trastornos, pero ¿Existe relación entre Síndrome de Pisa y la enfermedad de Parkinson?

Esto es precisamente lo que trata de explorarse desde el Hospital “Moriggia-Pelascini”, el Instituto de Ciencias de Pavia, el Instituto de Ciencias de Montescano (Italia) y la Universidad de Tel-Aviv (Israel) [5].

El Síndrome de Pisa se define como una torsión sostenida del tronco de al menos 10 grados, que se puede observar tanto mientras se permanece sentado o de pie, pero que desaparece en cuanto la persona se acuesta.

En el estudio setenta y cuatro pacientes diagnosticados con la enfermedad de Parkinson, a los cuales se les tomaron medidas E.M.G. (ElectroMioGráficas), para comprobar el nivel de desviación de la persona, para ello se realizaron en distintas posturas, incluido mientras permanecían acostados.

Se evaluaron en tres momentos diferentes, en reposo, contraídos hacia la posición natural de los músculos y contraídos al lado contrario al natural.

Se observó que en el 78% de los pacientes se mostraban diferencias significativas en cuanto a la desviación muscular, especialmente sensible para ello el músculo oblicuo externo del abdomen, que fue el que más información proporcionó de todos los evaluados.

Hay que tener en cuenta que tal y como informan los autores, se trata de una primera aproximación para la determinación de un método válido para detectar la presencia del Síndrome de Pisa en pacientes con la enfermedad de Parkinson, por lo que se requiere de nueva investigación al respecto para poder así establecer un procedimiento de diagnóstico más efectivo

El estudio no informa sobre las características sociodemográficas de los pacientes de la enfermedad de Parkinson, ni su edad, ni su género… aspectos fundamentales si se quiere extrapolar los resultados a otras poblaciones.

A pesar de lo anterior, el uso de la electromiografía, técnica muy simple y extendida en la práctica médica, hace que el diagnóstico del Síndrome de Pisa sea más sencillo y eficaz sobre todo si se realiza la evaluación sobre el músculo oblicuo externo del abdomen.

Hay que tener en cuenta, que como en cualquier otro caso, el padecer dos patologías al mismo tiempo, en este caso la enfermedad de Parkinson y el Síndrome de Pisa no hace sino empeorar el pronóstico de la persona, dificultando su recuperación.

Además, el infradiagnóstico del Síndrome de Pisa sólo sirve para ocultar síntomas que van a estar presente, interfiriendo con la calidad de vida del paciente con la enfermedad de Parkinson, mientras no reciba el tratamiento oportuno.

A este respecto, falta todavía por conocer cómo se ha de tratar el Síndrome de Pisa, y si este tratamiento va a conllevar algún tipo de contraindicación con el recibido para la enfermedad de Parkinson.

Igualmente, y dentro de los problemas del movimiento que podría inicialmente atribuirse a la enfermedad de Parkinson, pero que se precisa de un diagnóstico diferencial, cabe realizarse la distinción con respecto a la distonía neurocirculatoria, la cual se puede definir como la modificación del correcto “uso” de la musculatura por parte del organismo.

Un ejemplo de esta modificación es cuando hemos realizado ejercicios sin el calentamiento previo oportuno, lo que puede conllevar que durante las horas siguientes sintamos calambres.

Igualmente, el ejercicio excesivo de un grupo de músculos puede hacer que temporalmente éstos queden “flojos” y flácidos, recuperando su “tono” muscular, pasadas unas horas.

Teniendo en cuenta que la musculatura repartida por todo el cuerpo permite a la persona realizar los movimientos gracias a su capacidad de contracción y relajación de los tejidos que lo componen.

Todo ello “guiado” desde el sistema nervioso central, quien da las órdenes que permite realizar los movimientos de forma coordinada.

Nada más que hay que pensar en todos los grupos de músculos implicados en el andar, y que sin un “plan” establecido, sería dificultoso e incluso imposible poder hacerlo tan “armoniosamente”.

Así y volviendo sobre la distonía, cuando esta es crónica, se denomina síndrome distónico, en donde se ve alterada la tonalidad de la musculatura, ya sea total o parcialmente, normalmente asociado a causas genéticas o por un traumatismo craneoencefálico, lo que se puede expresar con pérdida de fuerza en los músculos, calambres, espasmos involuntarios, temblores, y descoordinación de los movimientos, acompañado en algunos casos de dolor.

Además de los signos, entre los síntomas está la inquietud por sus movimientos, tratando de ocultar sus manos y pies, carraspeo frecuente, debido al cambio de tonalidad de la voz, todo lo cual va a conllevar agotamiento físico y psicológico, dificultades para concentrarse, alteraciones del estado de ánimo debido a esa sensación de falta de control de su propio cuerpo, problemas digestivos y alteraciones del sueño, lo que en algunos casos le conduce a la depresión.

Síntomas parecidos a los que expresan los pacientes, con síndrome de Tourette también denominado de tics crónicos, donde se dan también signos motores involuntarios expresados a modo de tics, que producidos crónicamente van a interferir en el normal desarrollo de la vida social, ya que suelen estar asociados a la coprolalia, que es la emisión de palabras obscenas y socialmente inadecuadas, causadas por su falta de control.

Como vemos, una alteración en nuestro tono muscular va a ser también indicativo de que algo no va bien dentro de nuestro organismo, ya sea a nivel neurológico o medular, relacionado normalmente con el sistema nervioso.

Así cuando este control sobre los movimientos se “deteriora” por alguna enfermedad neurológica puede producir enfermedades como la de Parkinson o la Corea de Huntington también denominado Bailes de San Vito.

Sobre los problemas del control muscular, aunque se pueden emplear muchas clasificaciones sobre los temblores, basado en los músculos afectados o la función implicada, en este libro vamos a distinguirlos entre temblores de reposo y de acción.

Los primeros hacen referencia a los músculos en estado de relajación, es decir, mientras la persona permanece quieta, ya sea de pie o sentada, sin hacer nada, y a pesar de ello la persona sufre temblores; mientras que los temblores de acción por su parte son aquellos que aparecen únicamente cuando se va a realizar una acción, ya sea esta coger un objeto o andar.

El inconveniente de sufrir este último tipo de temblores es que dificulta la acción emprendida, por ejemplo, cuando se quiere llevar la comida del plato a la boca, sufrir temblores de acción en la mano o en el antebrazo supone que se vaya derramando la comida por el camino debido a dichos temblores.

Hay que recordar que cuando se ejecuta una acción, por ejemplo, al flexionar el brazo, hay músculos que se contraen, que es cuando sufren el temblor de acción, y músculos que permanecen relajados, que no suelen sufrir temblor, pero ¿Cómo se relacionan los temblores en la enfermedad de Parkinson?

Esto es precisamente lo que se ha tratado de averiguar con una investigación realizada desde la Clínica de Párkinson del Este de Toronto y el Centro de Desórdenes del Movimiento (Canadá) [6].

En el estudio participaron 100 pacientes diagnosticados con la enfermedad de Parkinson, con edades comprendidas entre los 43 a 99 años, a quienes se les observó la lateralidad de sus temblores, tanto de los de reposo como de acción, estudiándose únicamente los temblores en las extremidades superiores, evaluado mediante el Unified P.D. Rating Scale [7].

Los resultados indican una relación inversa entre la intensidad del temblor de reposo y el de acción, relación que únicamente se mantiene en el mismo lado del cuerpo.

Así la presencia de temblor de reposo moderado en una extremidad hace que, en ese lado del cuerpo, exista significativamente una menor probabilidad de sufrir temblor de acción.

Temblores de los músculos que van a presentarse inicialmente en la mitad del cuerpo, pero que pueden extenderse también a la otra mitad, teniendo en cuenta que, aunque la característica más llamativa sea precisamente ese temblor, la enfermedad de Parkinson también conlleva síntomas como la rigidez e inestabilidad postural, y lentitud en sus movimientos.

Tal y como se ha expuesto hasta el momento la enfermedad de Parkinson es neurodegenerativa asociado al control de los músculos, por lo tanto, sus efectos se van a agravando con la edad.

A ello habrá que sumarle los problemas propios del paso del tiempo, con la disminución progresiva de la autonomía personal.

Este aspecto es una de las mayores preocupaciones de los pacientes con la enfermedad de Parkinson, sabiendo que es cuestión de tiempo para que cada vez sea más dependiente para realizar casi cualquier actividad.

Hay que tener en cuenta que los problemas musculares asociados a la enfermedad cada vez son mayores, pero ¿Existe relación entre padecer la enfermedad de Parkinson y los problemas cognitivos?

Esto es lo que ha tratado de responderse con una investigación realizada desde el Departamento de Neurología, la Facultad de Medicina, Universidad Ondokuz Mayis; junto con la Clínica de Neurología, Hospital de Entrenamiento e Investigación; y el Servicio de Neurología, Hospital Estatal Carsamba (Turquía) [8].

En el estudio participaron treinta y siete pacientes diagnosticados con la enfermedad de Parkinson, con edades comprendidas entre los 55 a 77 años, de los cuales diecinueve eran mujeres.

Los participantes rellenaron una escala para determinar el nivel de independencia mediante las Scales for Outcomes in Parkinson’s Disease - Automatic [9]; para conocer la gravedad de la enfermedad se empleó el Hoehn y Yahr Scale [10]; igualmente se evaluó las habilidades cognitivas mediante el Mini Mental State Examination test [11,12], el Blessed test [13] y el Frontal Evaluation Test [14].

Para detectar sintomatología depresiva se empleó el Geriatric Depression Scale; y por último para evaluar la atención y la memoria a corto plazo se empleó una prueba de secuencias numéricas.

Los resultados informan que no existe correlación significativa entre el nivel de autonomía y las habilidades cognitivas, funcionando de forma independiente.

En cambio, existe una correlación negativa entre la gravedad de la enfermedad y las habilidades cognitivas, esto es, a mayor gravedad menores puntuaciones alcanzadas en habilidades cognitivas.

Entre las limitaciones del estudio hay que destacar que, a pesar de tener casi el mismo número de participantes de cada género, no se ha realizado un análisis comparativo, por lo que no es posible realizar ninguna inferencia al respecto en función del género.

Igualmente, el rango de participantes es muy amplio, pudiendo confundirse los efectos propios de la edad, por lo cual sería bueno que se hubiese separado en dos grupos por ejemplo menores y mayores de 65 años para comprobar si existen diferencias, las cuales sólo podrían ser explicadas por la edad.

A pesar de las limitaciones anteriores, los resultados muestran cierto nivel de independencia entre las capacidades cognitivas y la autonomía personal.

Cabe indicar que, al ser la enfermedad de Parkinson neurodegenerativa, esto implica que va a ir avanzando hasta acabar afectando a todas las funciones del organismo, aunque su síntoma más evidente es el temblor.

Así las zonas cerebrales afectadas por la enfermedad de Parkinson hacen que poco a poco todos los músculos se vayan “descontrolando”, perdiendo así su utilidad, además de esta pérdida de control caracterizado por los temblores, se va produciendo una paulatina rigidez de algunos grupos musculares.

Aunque lo más “evidente” al principio son en aquellos movimientos que requieren de la participación de un mayor número de grupos musculares, como por ejemplo en el caminar, donde además interviene la información vestibular que sirve para equilibrar la postura a cada paso.

Con el avance de la enfermedad se van a producir “interferencias” en el resto de los músculos como por ejemplo en los de la mandíbula y la lengua los cuales son esenciales para el correcto desempeño lingüístico, lo que va a hacer, que a medida que avance la enfermedad de Parkinson sea más difícil comprender lo que el paciente dice.

No porque tenga ningún tipo de afección neurológica relacionada con el habla o el pensamiento, sino porque los músculos alrededor de la boca e incluso la lengua no responden adecuadamente a sus órdenes, pero ¿Se puede llegar a afirmar que se puede identificar la presencia de la enfermedad de Parkinson por la forma en que se habla?

Esto es lo que se ha tratado de resolver con una investigación realizada desde el Departamento de Ciencias de la Computación e Ingeniería y el Departamento de Tecnologías de la Información de la Universidad de Ingeniería R.A.G.H.U., junto con el Departamento de Tecnologías de la Información de la Universidad G.I.T.A.M.; y el Departamento de Microbiología y Bioinformática de la Universidad Bilaspur (India) [15].

En este estudio se emplearon bases de datos sobre audios con grabaciones de voz y a través de Big Data se buscaron diferencias entre pacientes con la enfermedad de Parkinson para ser comparado con la población general con una edad menor de 40 años.

Estos datos fueron procesados empleando tres métodos de análisis matemáticos informatizados diferentes, en donde se comprobaba la nitidez, la modulación, la fase o impedancia de las frases tanto de los pacientes con la enfermedad de Parkinson como de personas que no lo tenían, que funcionaban a modo de grupo control.

Los resultados indican que el empleo de técnicas como Support Vector Machine puede ser empleado para el diagnóstico diferencial entre pacientes con y sin la enfermedad de Parkinson, a edades tan tempranas como los 40 años, con un porcentaje de aciertos del 70%.

A pesar de la claridad de estos resultados se puede destacar como limitación del estudio a la selección de la edad como punto de corte entre antes y después de la aparición de la enfermedad de Parkinson, debido a las diferencias individuales existentes no controladas en este estudio.

Tal y como señalan los autores de corroborarse los resultados de estos análisis, permitirá que cualquier persona con decir diez veces todas las vocales, y tras el preceptivo análisis matemático, se podrá conocer si se está sufriendo los primeros síntomas “silenciosos” de la enfermedad de Parkinson o no.

Un gran avance, ya que cuanto antes se diagnostique esta enfermedad, antes se puede intervenir, y con ello alargar la calidad de vida del paciente, y todo ello con unos escasos minutos delante de un micrófono.

Tal y como se ha comentado, los problemas del habla independientemente de la edad en la que surjan, van a dificultar que el paciente pueda llevar una relación social adecuada, de ahí la importancia de comprobar sus efectos en la enfermedad de Parkinson.

Siendo la capacidad de comunicarse una de las problemáticas más importantes que afectan a la calidad de vida del paciente con la enfermedad de Parkinson, habiéndose observado que en el 90% de los casos se ve dificultada por el avance de la enfermedad, ya sea por la alteración en la velocidad del habla como por su capacidad discursiva, pero ¿Presentan los pacientes con la enfermedad de Parkinson problemas del habla en función de la edad?

Esto es precisamente lo que ha tratado de resolverse mediante una investigación realizada desde el Departamento de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (Brasil) [16].

En el estudio participaron 50 pacientes diagnosticados con la enfermedad de Parkinson, siendo todos mayores de 40 años, los cuales fueron separados en dos grupos en función de la edad, el primero, de 30 pacientes con edades comprendidas entre los 40 a 55 años; y el segundo, con 20 participantes, todos ellos mayores de 65 años.

Se les administraron tres medidas, una neuropsicológica para evaluar el avance de la enfermedad de Parkinson a través de la escala Hoehn y Yahr Scale [10] y del Unified Parkinson´s Disease Rating Scale [17]; una segunda de tipo perceptual donde se evaluaba la velocidad discursiva; y una tercera de tipo acústico, donde se evaluaba la capacidad de generación de palabras de forma espontánea mediante el análisis de vocales empleadas basado en el V.A.I. (Articulation Index).

El estudio informa sobre que no existen diferencias entre los grupos de edad en cuanto a ninguna de las tres medidas, es decir, ni en gravedad de la enfermedad de Parkinson, ni en la velocidad ni en la capacidad discursiva.

Una de las limitaciones del estudio es no haber separado a los pacientes por las puntuaciones obtenidas en las medidas neuropsicológicas, esto es, según la gravedad de la enfermedad.

A pesar de lo cual, el estudio se enfoca en un aspecto a veces olvidado con respecto a la enfermedad de Parkinson, la capacidad de comunicarse, siendo esta fundamental en una sociedad basada en la comunicación oral.

Los datos muestran que la edad no es una variable relevante en los problemas del habla asociados a la enfermedad de Parkinson, lo que indica que a cualquier edad se debería de poder intervenir mediante terapia específica realizada por un logopeda que ayude a compensar las pérdidas debidas a la enfermedad.

“Si vemos la enfermedad de Parkinson desde el punto de vista neurológico existe un compromiso en el cerebelo que también se asocia al deterioro por la edad lo cual concluye que en general si se podría afirmar que hay dificultades en la motricidad voluntaria especialmente de los músculos de los órganos fonoarticuladores que tienen que ver directamente con la pronunciación de los diferentes fonemas asociados al Habla.

Ese deterioro también está asociado a la expresión genética. No se sabe cuándo va a comenzar esa dificultad todo depende del medio ambiente calidad de vida diagnóstico e intervención precoz y genética.

En la actualidad se utilizan sistemas de inteligencia artificial para descubrir que mutaciones genéticas están relacionadas con la aparición del Párkinson.

Lo anterior será clave en el tratamiento del Párkinson en un futuro próximo.

Es así que ya se están desarrollando modelos predictivos de AI (inteligencia artificial ) basados en redes neuronales y con la capacidad además de los métodos de análisis estadísticos mediante IA cómo el Deep Learning a ayudarán a los neurólogos a identificar pacientes según sus características genéticas y clínicas candidatos a recibir posibles tratamientos a través de la medicina personalizada y la Telemedicina.” Dra. Mabel Velandia Ramos Audióloga Colombia.

Hay que indicar que en ocasiones el público en general conoce más las enfermedades por las consecuencias en sus fases avanzadas, tal y como sucede con la enfermedad del Parkinson.

Al ser la enfermedad de Parkinson neurodegenerativa, con el tiempo los efectos se van a ir poco a poco agravando, que avanza desde los primeros síntomas del Estadio I, con ligeros movimientos en solo una parte del cuerpo, arrastrando un poco los pies, empezando a mostrarse los primeros síntomas de rigidez.

En el Estadio II empieza a inclinarse la persona hacia adelante, se empiezan a producir alteración del equilibrio y con dificultades para iniciar movimientos (bradicinesia).

En la fase III y IV se complican los síntomas dificultando el equilibrio y en el andar.

Hasta llegar a la última fase del Estado V, en donde la dependencia es máxima necesitando a una tercera persona para realizar cualquier actividad de la vida cotidiana, pasando el paciente buena parte de su tiempo sentado o tumbado debido a sus temblores constantes.

Hay que tener en cuenta que a medida que avanza las opciones del tratamiento de la enfermedad de Parkinson se reducen, empezando por el farmacológico y rehabilitador hasta el quirúrgico. De entre estos últimos se pueden distinguir entre las reversivas como la estimulación cerebral profunda, frente a las irreversibles, que incluye cirugía en donde se intervienen ciertas partes del cerebro.

Sobre estas intervenciones quirúrgicas la palidotomía es la más común, donde se realiza una incisión en el globo pálido del cerebro, intervención que por otro lado se ha observado que tiene consecuencias emocionales en los pacientes intervenidos, pero ¿La intervención quirúrgica en el cerebro del paciente con la enfermedad de Parkinson acarrea cambios emocionales?

Esto es precisamente lo que se ha tratado de responder con una investigación realizada desde el Hospital de Santa María (Portugal) [18].

En el estudio participaron 30 pacientes a los cuales se les realizó una intervención quirúrgica para tratar las fases avanzadas de la enfermedad de Parkinson.

A todos ellos se les realizó un estudio previo y un seguimiento de un año tras la intervención en donde tenían que responder a un cuestionario estandarizado para detección de emociones denominado Comprehensive Affect Testing System [19] donde se evalúan 7 emociones básicas en tareas de reconocimiento de rostro y 4 sobre el lenguaje (prosodia).

Los resultados muestran que no existen cambios significativos entre los datos obtenidos antes y después de la intervención quirúrgica. A pesar de lo cual se comenta que se había observado sintomatología de apatía o depresión en 6 de los participantes antes de la intervención, y que luego el número se amplió a 14 después de un año de la intervención.

Lo que sin duda debería ser objeto de estudio el por qué en un año se ha duplicado el número de personas con sintomatología depresiva, y si esto se corresponde con una evolución “normal” de la enfermedad o es producto de la intervención quirúrgica.

Como carencias del estudio hay que destacar que no se ha establecido un grupo control con el que comparar la evolución de la enfermedad a lo largo del tiempo, y que tampoco se ha realizado una evaluación exhaustiva del estado de ánimo del paciente ni antes ni después de la intervención quirúrgica.

Debido a las limitaciones del estudio no se pueden generalizar los resultados hasta que no se amplíe el número de participantes, se incluya un grupo control y se analice la evolución del estado de ánimo de los pacientes a los que se les ha sometido a una intervención quirúrgica como medida de afrontar la fase más avanzada de la enfermedad de Parkinson.

Aunque los síntomas más evidentes de la enfermedad de Parkinson son precisamente los temblores, existen otros no relacionados con los movimientos como es el problema del sueño, con una prevalencia que afecta entre un 40 a 90% de los que padecen esta enfermedad ya sea con insomnio, exceso de somnolencia diurna, apnea del sueño, o problemas durante el mismo.

Para aquellas personas que no sufren este tipo de problemas, no suelen llegar a entender lo invalidante que resulta no recuperarse, descansar, y poder iniciar un nuevo día.

Al respecto hay que comentar que una de las dificultades que tienen los pacientes con la enfermedad de Parkinson es que cuando se muestran los problemas del sueño estos no se pueden tratar adecuadamente, ya que la medicación que se emplea para estos casos suele ser incompatible con la que se recibe por el tratamiento de la propia enfermedad de Parkinson.