Cérebro E Pandemia

Prólogo

Embora a principal preocupação em relação à COVID-19 seja com suas consequências, principalmente em termos de problemas respiratórios, os avanços no conhecimento dessa doença têm nos permitido compreender como seus efeitos se estendem além dos pulmões, podendo chegar a afetar o sistema nervoso.

Este texto aborda, em uma perspectiva dupla, as implicações cerebrais do COVID-19, a primeira da neurologia em que são consideradas as implicações neurais da doença, apresentada pelo Dr. Marcos Altable Pérez, Neurologista e fundador da Neuroceuta em Ceuta; e a segunda da neuropsicologia, onde são entendidos os diversos processos cognitivos que estiveram envolvidos nesta pandemia.

Além disso, o texto conta com o testemunho excepcional da Dra. Mª Esther Gómez Rubio, Psicóloga Clínica e Neuropsicóloga, Especialista da Área do Hospital Nacional de Paraplégicos (SESCAM), que nos conta sua experiência nos momentos mais complicados da pandemia.

Sobre os autores:

Dr. Marcos Altable Pérez, Bacharel em Medicina, especialista em Neurologia, Mestre em Neurologia Pediátrica e Neurodesenvolvimento e Mestre em Neuropsicologia. Com múltiplas publicações em diversos meios (revistas científicas e congressos nacionais e internacionais, jornais, páginas web, capítulos de livros, etc.) aliando a prática clínica em Ceuta, com estudo contínuo e atualização em Neurologia, Neuropediatria e Neuropsicologia.

Dr. Juan Moisés de la Serna, Doutor em Psicologia, Mestre em Neurociências e Biologia Comportamental e Especialista em Hipnose Clínica, diretor dos cursos de pós-graduação da TECH Universidad Tecnológica e da Universidad Europea Miguel de Cervantes; professor de pós-graduação e diretor da TFM na Universidad Internacional de la Rioja e na Universidad Internacional de Valencia.

O Desenvolvimento Cerebral

O desenvolvimento do cérebro é determinado geneticamente, de modo que as estruturas neurais são “repetidas” de humano para humano, o que permite uma identificação morfológica, apesar de que não significa que os cérebros sejam iguais, mas sim a distribuição em lobos, áreas e regiões, e também os sulcos, tratos ou ventrículos neurais.

De fato, os primeiros estudos anatômicos do cérebro, realizados post mortem, focavam especialmente nas semelhanças e diferenças dos cérebros de pessoas que haviam sofrido alguma patologia, para compará-lo com os cérebros sãos, e desta forma tentar compreender as implicações neurais da referida patologia (Haines, Faaa, & Mihailoff, 2019).

Assim, um dos casos mais conhecidos na história é o de Phineas Gage, que sofreu um acidente de trabalho numa mina, onde uma barra que ele estrava trabalhando atravessou seu crânio, e a partir disso, seu comportamento se modificou para errático, imprevisível e até imprudente.

O estudo post mortem permitiu conhecer as áreas afetadas, mais especificamente o lobo frontal esquerdo, o que possibilitou estabelecer as primeiras hipóteses sobre o papel do lobo frontal no controle dos impulsos, do juízo, assim como sobre sua participação em tarefas de planejamento, coordenação, execução e supervisão de condutas (Echavarría, 2017).

Atualmente, o avanço das técnicas nos permite observar o cérebro trabalhando ao vivo em determinadas funções, o que nos possibilita conhecer não só as áreas cerebrais envolvidas, mas também as vias de comunicação entre áreas corticais e subcorticais de determinados processos, sejam do tipo mais fisiológico ou mais cognitivo, o que aplicado no âmbito da medicina, permite comparar o cérebro dos pacientes, com o “normal” e assim determinar em que ponto do mesmo se encontra o “problema” em cada caso, especialmente importante na hora da intervenção cirúrgica, quando o restante dos tratamentos não tem a eficácia esperada para a resolução do “problema”. As diferenças morfológicas ou de densidade dão pistas aos neurologistas sobre as patologias que determinado paciente pode estar sofrendo, assim no caso da doença de Alzheimer a microscopia permitiu comprovar a presença de placas senis e emaranhados neurofibrilares, assim como na anatomia macroscópica onde é característico nesta doença a perda de densidade das estruturas neurais e o aumento do ventrículo (@evafersua, 2009) (ver Ilustração 2).

Até este momento, o estudo do cérebro foi apresentado como se fosse estático e invariável no tempo, mas esta ideia está muito longe da realidade. De fato no desenvolvimento do cérebro podem ser distinguidas duas etapas claramente estabelecidas, antes e depois de nascer, e ao contrário do que acontece em outras espécies, o cérebro humano ainda está inacabado no momento do nascimento, o que faz com que seja menos independente, e que requeira cuidados e proteção por mais tempo.

O desenvolvimento neural já pode ser observado a partir de quatro semanas de gestação. A partir daí, começa um processo acelerado de formação de novas células, migração destas, diferenciação e especialização, para posteriormente estabelecer as interconexões axônicas entre elas (Portellano, 2000).

O sistema nervoso se desenvolve a partir do tubo neural onde na quarta semana de gestação, se divide em três vesículas do encéfalo, o rombencéfalo, o mesencéfalo e o prosencéfalo.

Nas cinco semanas de gestação já se formam as cinco vesículas de onde se desenvolvem o encéfalo, dividindo-se o rombencéfalo em metencéfalo (protuberância e cerebelo) e mielencéfalo (medula oblonga ou bulbo); o mesencéfalo dará lugar ao pedúnculo cerebral e a quatro colículos, dois superiores relacionados com a visão e dois inferiores com a audição; o prosencéfalo se dividirá em dois, o diencéfalo (tálamo, hipotálamo, subtálamo, epitálamo e terceiro ventrículo) e o telencéfalo (hemisférios cerebrais).

Com três meses de gestação, o sistema nervoso já está suficientemente formado para expressar os primeiros reflexos básicos, como mover as articulações.

Aos quatro meses, já estão formados os olhos e ouvidos, podendo o bebê ter reações a luzes e sons externos.

Com cinco meses, já começam os primeiros movimentos controlados.

Aos seis meses acontece uma desaceleração da formação de novos neurônios e em troca aumenta o processo de interconexão entre eles, formando os primeiros aprendizados simples, como por exemplo, o do hábito, onde se deixa de prestar atenção a estímulos repetitivos.

Apesar de o cérebro não parar de se desenvolver dentro do ventre materno, foi comprovado como o bebê é capaz de captar diferenças de estímulos, tanto visuais como auditivos, e através destas pode ser “ensinado”.

Porém as limitações do processo tem que ser entendidas, devido aos circuitos neurais que não estão consolidados, apesar de que, se tem observado mudanças na atividade elétrica cerebral em neonatos, diante de determinados estímulos apresentados enquanto estava no ventre materno, ao comparar bebês expostos, frente aos não expostos a certa estimulação, mostrando assim a aprendizagem.

Como afirma a Universidade de Helsinki (Finlândia) (Partanen et al., 2013), onde foram estudadas 33 mulheres grávidas, das quais metade ouviram repetidamente uma pseudopalavra durante o dia, ou seja, uma palavra inventada que não existe no seu idioma, enquanto a outra metade não escutou nada novo.

Depois do nascimento, o bebê foi avaliado utilizando o registro no eletroencefalograma, que avalia a atividade elétrica do cérebro, mostrando que os bebês do primeiro grupo eram capazes de reconhecer as pseudopalavras, o que indicou certa capacidade de aprendizagem e memória, e que a partir deste estudo pôde se confirmar a importância da estimulação desde cedo no desenvolvimento cognitivo, inclusive antes do nascimento, durante a gestação.

Depois do nascimento e graças a estimulação ambiental, é produzido um grande aumento das conexões sinápticas entre os neurônios, chegando ao seu máximo aos 6 meses.

Com um ano de vida, o bebê tem quase o dobro das conexões de um adulto, conectando estruturas e áreas quase sem nenhum tipo de ordem, as quais vão se perdendo por falta de prática, graças ao fenômeno da apoptose ou morte neural programada, de forma que aqueles neurônios que não tem conexões fortes vão tender a desaparecer, mantendo somente aqueles que são “úteis” baseados na experiência e na aprendizagem, produzindo-se um afinamento cortical. Mecanismo de apoptose que não é exclusivo dos neurônios (@CienciaDelCope, 2020) (ver Ilustração 2).

Ilustração 2 Tweet Apoptose por COVID-19

Técnicas de estudo

No que diz respeito à classificação das técnicas de análise do cérebro para o seu entendimento, é possível distinguir entre técnicas invasivas e não invasivas, sendo as primeiras aquelas que requerem uma intervenção direta a nível cerebral, algo que anteriormente era uma prática “habitual”, mas que a cada dia mais vai sendo deixada de lado devido ao desenvolvimento de técnicas não invasivas, destacando entre as primeiras:

- Cirurgia estereotáxica, baseada no mapeamento de estruturas cerebrais

- Eletrocorticografia, consiste na introdução de eletrodos embaixo do couro cabeludo, para uma localização mais refinada da atividade elétrica neural

- Métodos lesivos, onde se lesiona parcial ou totalmente uma estrutura ou área para estudar sua influência no comportamento do indivíduo.

- Estimulação elétrica, onde se aplicam fracos impulsos que aumentam os sinais dos neurônios próximos ao eletrodo, mostrando padrões de comportamento ou as posições das lesões.

- Intervenção farmacológica, onde administram-se fármacos para comprovar os efeitos no cérebro e no comportamento. Podem provocar lesões químicas seletivas, mediante o uso de neurotoxinas, ou afetar funções específicas, mediante a intervenção em neurotransmissores ou receptores específicos.

- Intervenção genética, onde se trata de eliminar ou substituir genes para observar os efeitos que provoca a nível neural e comportamental.

As técnicas não invasivas, por sua vez, são aquelas que permitem realizar inferências mediante avaliações, sem necessidade de interferir diretamente no cérebro da pessoa.

- Tomografia axial computadorizada ou escâner cerebral, permite mediante raios-X extrair imagens tridimensionais do cérebro em seções horizontais.

- Ressonância magnética, proporciona imagens de alta resolução a partir dos átomos de hidrogênio ativados por radiofrequência.

- Ressonância magnética ponderada por difusão, através da qual se permite determinar a tractografia a nível cerebral, podendo-se obter índices como a anisotropia fatorial e a difusividade média.

- Ressonância magnética funcional, onde se observa a mudança do fluxo do oxigênio no sangue nas zonas ativas do cérebro.

- Tomografia por emissão de pósitrons (PET), onde se observa a atividade cerebral mediante contraste intravenoso.

- Eletroencefalografia, que avalia a atividade elétrica do cérebro a nível de couro cabeludo usando eletrodos.

Ilustração 3 Tweet sobre Magnetoencefalografía

Pode-se realizar igualmente uma distinção entre as técnicas diretas e indiretas do cérebro, sendo as primeiras as que trabalham diretamente com o cérebro, seja empregando métodos invasivos ou não invasivos, ou seja, se refere a todas as técnicas comentadas na seção anterior.

As técnicas indiretas por sua vez explicam o funcionamento cerebral sem necessidade de observação direta ou inferencial, e não tanto das estruturas cerebrais, ou seja, se trata de estudar através delas o desempenho nas diferentes tarefas e com isso comprovar o funcionamento cognitivo.

Avaliações que se tornam imprescindíveis, quando as técnicas diretas não proporcionam uma informação clara a respeito, como acontece nos primeiros estágios de algumas doenças neurodegenerativas, como a de Alzheimer (Ocaña Montoya, Montoya Pedrón, & Bolaño Díaz, 2019).

Algumas dessas técnicas são genéricas, no que se refere à exploração de problemas neurológicos, enquanto outras buscam verificar se houve ou não uma deterioração em determinadas funções cognitivas, seja na atenção, memória ou na linguagem entre elas, como por exemplo, com o teste de Stroop.