Царь всех болезней. Биография рака

Однако технические успехи на операционном столе не служили залогом долговременного успеха и снижения частоты рецидивов. Возможно, мастэктомии Холстеда и напоминали работу флорентийского художника, однако если рак относился к хроническим рецидивирующим заболеваниям, то даже такой филигранной техники могло быть недостаточно. Чтобы определить, в самом ли деле Холстед избавлял пациентов от рака молочной железы, необходимо было собрать данные не по послеоперационной или даже годичной выживаемости, а по выживаемости через 5-10 лет.

Методику явно следовало проверить длительным наблюдением за пациентами. В середине 1890-х, на пике своей хирургической карьеры, Холстед начал собирать долгосрочную статистику с целью показать, что его операция – самая эффективная. К тому времени радикальная мастэктомия была в ходу уже больше 10 лет. Количество прооперированных пациенток и удаленных опухолей позволило Холстеду создать в больнице Хопкинса то, что он называл “ракохранилищем”[158].

По идее, следовало бы признать справедливость теории радикальной хирургии Холстеда: действительно, агрессивная хирургическая атака даже на мельчайшую опухоль – лучший способ достичь излечения. Однако в этой логике крылась глубокая концептуальная ошибка. Представьте себе популяцию, в которой рак молочной железы встречается со стабильной частотой – например, 1 % в год, – но опухоли с самого своего зарождения ведут себя по-разному. У одних женщин к моменту постановки диагноза рак распространяется за пределы груди, метастазируя в кости, легкие и печень. У других он ограничен только железой или железой с несколькими лимфоузлами – истинно местное заболевание.

А теперь поместите в эту популяцию Холстеда со скальпелем и кетгутом наготове, рвущегося провести радикальную мастэктомию каждой женщине с раком молочной железы. Очевидно, что способность хирурга излечить пациентку зависит от того, с каким типом и с какой стадией рака ему довелось столкнуться. Женщине с метастазами радикальная мастэктомия не поможет, как бы агрессивно и тщательно ни вырезали опухоль, потому что здесь рак уже перестал быть локальной проблемой. И наоборот, женщине с небольшой опухолью, ограниченной местом своего появления, радикальная хирургия принесет пользу – но равно как и менее агрессивная операция, частичная мастэктомия. Таким образом, мастэктомия Холстеда в обоих случаях ущербна: в первом – недооценивает масштабности задачи, а во втором – переоценивает ее. В итоге женщин подвергают одинаково калечащей и мучительной операции – чрезмерной и преждевременной для пациентки с локальным раком либо недостаточной и запоздалой для больной с метастазами.

19 апреля 1898 года в Новом Орлеане началась ежегодная конференция Американской хирургической ассоциации [159]. На второй день, вооруженный иллюстрациями и таблицами, демонстрирующими долгожданные результаты, Холстед поднялся на подиум перед притихшей, внимательной аудиторией. На первый взгляд его цифры потрясали: в плане предотвращения местных рецидивов мастэктомия Холстеда превзошла операции всех остальных хирургов. В Балтиморе Холстед снизил частоту таких рецидивов до нескольких процентов, значительно улучшив показатели Фолькмана или Бильрота. Казалось, Холстед, как и обещал, уничтожил рак на корню.

Но при внимательном рассмотрении выяснялось, что корни все-таки оставались. Показатели подлинного излечения рака были куда скромнее. Из 76 пациенток с раком молочной железы, перенесших радикальную мастэктомию, лишь 40 прожили более трех лет; за эти три года 36, то есть почти половину прооперированных женщин сожрала болезнь, якобы “выкорчеванная” из организма.

Однако Холстед и его ученики оставались невозмутимы. Вместо того чтобы задать себе вытекающий из их же данных вопрос – в самом ли деле радикальная мастэктомия продлевает жизни, – они лишь крепче цеплялись за свои теории. “Хирург всегда должен расширять операцию до шеи”, – подчеркивал Холстед в Новом Орлеане. Там, где иные видели повод проявить осторожность, Холстед усматривал лишь новые возможности: “Решительно не понимаю, почему вовлечение шеи само по себе было бы серьезнее, чем подмышечной [области]. Шею можно вычистить так же основательно, как и подмышку”.

Летом 1907 года на конференции в Вашингтоне Холстед представил Американской хирургической ассоциации новые данные[160]. Он разделил пациенток на три группы в зависимости от того, успел ли рак до операции распространиться на лимфатические узлы под мышкой или на шее. В представленных таблицах выживаемости вырисовывалась четкая закономерность. Из 60 пациенток с нетронутыми раком лимфоузлами большинство, 45 человек, на протяжении пяти лет не проявляло признаков недуга. А вот из 40 больных с поражением тех узлов выжили только 3.

Коротко говоря, итоговая выживаемость пациенток с раком молочной железы зависела не от масштабов хирургического вмешательства, а от масштабов распространения рака перед ним. Как позднее сформулировал младший Джордж Крайл, один из наиболее рьяных критиков радикальной хирургии, “если болезнь прогрессировала настолько, что невозможно было убрать опухоль, не затрагивая мышц, то она уже распространилась по организму”, и целесообразность всей операции вызывала сомнения[161].

Быть может, Холстед и начал это осознавать, но к 1907 году он категорически отгородился от правды заученными формулами. “Даже и без предлагаемых нами доказательств я уверен, что хирург обязан в большинстве случаев оперировать надключичную область”, – советовал он в одной статье[162]. К тому времени его начала утомлять беспрестанно меняющаяся топография рака молочной железы. Испытания с их таблицами и графиками не входили в число коньков Холстеда: он был хирургом, а не бухгалтером. “В отношении рака молочной железы особенно справедливо утверждение, – писал он, – что хирург, желающий предъявить наилучшие статистические данные, может добиться этого совершенно честным путем”[163]. В этом почти вульгарном для Холстеда высказывании отразился его растущий скептицизм в отношении проверки эффективности своих операций. Он инстинктивно чувствовал, что дошел до предела своего понимания этой бесформенной болезни, постоянно ускользающей из-под его скальпеля.

Статья 1907 года стала последним и самым исчерпывающим высказыванием Холстеда по поводу рака молочной железы. Он мечтал о новых анатомических просторах, где сможет тихо-мирно оттачивать блестящие оперативные техники, а не дискутировать о выборе и оценке конечных точек хирургического лечения. Так и не овладев в должной мере искусством взаимодействия с больными, он предпочел удалиться в свою уединенную операционную и огромную, холодную библиотеку особняка на холме. Его скальпель путешествовал уже по другим органам – грудной клетке, щитовидной железе, крупным артериям. Холстед продолжал разрабатывать экстраординарные хирургические новшества, однако больше никогда не публиковал аналитики по грандиозной и одновременно ущербной операции, носившей его имя.

Неуверенный дебют радикальной мастэктомии в Балтиморе и ее триумфальное шествие по многолюдным хирургическим конференциям национального масштаба разделяли 16 лет. В этот промежуток времени – между 1891 и 1907 годами – поиски исцеления от рака сильно продвинулись вперед и столь же сильно откатились назад. Холстед, безусловно, доказал, что при раке молочной железы технически возможны обширные и кропотливые операции, кардинально уменьшающие риск местного рецидивирования смертельной болезни. Но куда показательнее было то, чего Холстед так и не смог доказать, несмотря на напряженнейшие усилия. После чуть ли не 20 лет сбора данных превосходство радикальной хирургии в “излечении” рака – растиражированное, восхваленное, разобранное и переразобранное на многочисленных конференциях – все еще опиралось на зыбкую почву. Увеличение масштаба вмешательства, как ни крути, не повышало эффективности лечения.

Впрочем, такая неопределенность не удерживала других хирургов от столь же агрессивных операций. Радикализм принял форму психологической одержимости, проник в самые недра онкохирургии. Даже само слово “радикальный” обернулось притягательной концептуальной ловушкой. Холстед использовал его в латинском значении “корень”, подразумевая, что его операции должны извлекать из организма глубоко скрытые корни рака. Однако “радикальный” означает еще и “агрессивный”, “инновационный” и “дерзкий” – и именно этот смысл застревал в воображении пациентов. Какой же больной, столкнувшись с раком, добровольно выберет т/ерадикальную, то есть консервативную хирургию?

И в самом деле, радикализмом пропиталось представление хирургов не только о раке, но и о себе самих. Как выразился один историк, “не встречая на своем пути ни возражений, ни преград, практика радикальной хирургии быстро забронзовела и превратилась в догму”[164]. Когда героическая хирургия не оправдала возложенных на нее ожиданий, некоторые хирурги начали вообще снимать с себя ответственность за излечение. “Разумеется, правильно проведенная операция может излечить недуг локально, и это единственное, за что хирург должен брать на себя ответственность”, – заявил один из последователей Холстеда на конференции в Балтиморе в 1931 году. Иными словами, большее, что может онкохирург, – это провести технически безупречную операцию, а уж излечение – забота не его.

Это стремление к смелым и агрессивным операциям – “чем радикальнее, тем лучше”[165] – отражало общие тенденции хирургической мысли в начале 1930-х. Для лечения рака шейки матки чикагский хирург Александр Бруншвиг изобрел операцию под названием “тотальная тазовая экзентерация”[166] – столь напряженную и изнуряющую, что даже самые холстедоподобные хирурги вынуждены были устраивать посреди нее передышку[167]. Нь10-йоркский хирург Джордж Пэк получил прозвище Пэк-Нож[168] (в честь героя популярной песенки “Мэк-Нож”[169]), словно бы он со своим любимым инструментом слился в единое существо – этакого дьявольского кентавра.

Исцеление перекочевало в список задач на далекое будущее. “Даже в самом широком смысле, – писал в 1929 году один английский хирург, – мера операбельности зависит от ответа на вопрос «Возможно ли удалить пораженные ткани?», а не на вопрос «Излечит ли пациента удаление пораженных тканей?»”[170]. Зачастую хирурги считали везением, если пациенты переживали саму операцию. В 1933 году, завершая особенно леденящую душу дискуссию о раке желудка, группа хирургов написала: “Старинная арабская пословица гласит: тот не хирург, кто не зарезал множество пациентов. Хирурги, оперирующие карциному желудка, должны вспоминать ее почаще”[171].

Чтобы прийти к такого вот рода логике – клятве Гиппократа, вывернутой наизнанку, – требуется либо предельное отчаяние, либо предельный оптимизм. В 1930-е маятник онкохирургии бешено раскачивался между этими полюсами. Холстед, Бруншвиг и Пэк настаивали на гигантских операциях, искренне считая, будто так смогут облегчить жуткие симптомы рака. Однако у подвижников радикальной хирургии не было строгих доказательств, и по мере того как они плыли все дальше в изолированном русле своих верований, доказательства и клинические исследования значили для них все меньше и меньше. Чем истовее хирурги верили в неотъемлемую пользу своих операций, тем несостоятельнее им казалась идея подвергать эти операции научной проверке. В замкнутом круге этой слепой логики радикальная хирургия блуждала почти 100 лет.

Слепящее очарование радикальной хирургии совершенно затмевало достижения в разработке менее агрессивных хирургических методов лечения рака. Ученики Холстеда взялись за изобретение новых способов удаления опухолей. Каждому из них был “назначен” свой орган. Холстед питал такую уверенность в успехе своей героической программы обучения, что не сомневался в способности его студентов дать бой раку в любой системе организма и победить. В 1897 году, столкнувшись в коридорах больницы Хопкинса с молодым хирургом-ординатором Хью Хэмптоном Янгом, Холстед предложил ему возглавить новое отделение оперативной урологии. Янг, сопротивляясь, признался, что ничего не смыслит в оперативной урологии. “Знаю, что не смыслите, но мы верим, что вы способны научиться!” – отрезал Холстед и зашагал прочь [172].

Окрыленный таким доверием, Янг с головой ушел в изучение хирургического лечения опухолей мочеполовой системы: рака простаты, почек и мочевого пузыря. В 1904 году, взяв в ассистенты самого Холстеда, Янг успешно удалил пораженную раком предстательную железу[173]. Хотя по традиции Холстеда эта операция получила название “радикальная простатэктомия”, по сути она была гораздо консервативнее. Хэмптон не удалял ни мышц, ни лимфатических узлов, ни костей. Он заимствовал из радикальной хирургии идею удаления пораженного органа целиком, однако вовремя остановился и не вырезал все содержимое таза, сохранив даже уретру и мочевой пузырь. (Модификация этой процедуры до сих пор используется для удаления локализованного рака простаты и излечивает значительную часть больных.)

Харви Кушинг, ученик и старший хирургический ординатор Холстеда, сосредоточился на мозге. К началу 1900-х он нашел поистине гениальные методы удаления опухолей мозга, включая знаменитые глиобластомы, настолько пронизанные кровеносными сосудами, что в любой миг могут закровоточить, и менингиомы, чехлами окутывающие деликатные жизненно важные структуры мозга. Подобно Янгу, Кушинг унаследовал скрупулезную технику Холстеда – “медленное отделение мозга от опухоли то тут, то там; закладка маленьких подушечек из горячей выжатой ваты для контроля кровотечений”[174], – но не тягу к радикальной хирургии. И в самом деле, при опухолях мозга радикальные операции немыслимы: как бы хирург того ни хотел, удалять этот орган целиком нельзя.

В 1933 году в больнице Барнса в Сент-Луисе еще один хирург-новатор, Эвартс Грэм, провел авангардную операцию по удалению пораженного раком легкого, объединив элементы прежних методик вырезания легкого при туберкулезе[175]. Грэм тоже сохранил особый дух холстедовской хирургии: тщательное удаление всего пораженного органа и вырезание большого участка ткани вокруг опухоли, призванное предотвратить местный рецидив. Однако он пытался обойти ее подводные камни. Не поддаваясь искушению вырезать все близлежащие структуры – лимфоузлы по всей грудной клетке, крупные кровеносные сосуды или фасцию вокруг трахеи и пищевода, – он старался удалять только само легкое и причинять как можно меньше повреждений.

Тем не менее хирурги, одержимые теорией Холстеда и не способные воспринимать иное, сурово осуждали нерадикальную хирургию в любых ее проявлениях. Вмешательство, не преследовавшее цели вычистить рак из тела, презирали как временную меру, “кустарщину”[176]. Провести такую “неполноценную” операцию означало впасть в старый грех ложной доброты, который так ревностно старалось искоренить целое поколение хирургов.