Травматология и ортопедия: конспект лекций

Способы лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата подразделяются на две основные группы: консервативные и оперативные.

К консервативным методам относятся:

1) транспортная иммобилизация (проволочные шины типа Крамера, фанерные шины типа Дитерихса для иммобилизации бедра, импровизированные шины и аутоиммобилизация);

2) мягкие и гипсовые повязки;

3) скелетное вытяжение; вытяжение за кожу;

4) манжеточное вытяжение; компрессионно-дистракционный метод лечения с помощью аппаратов Илизарова, Волкова-Оганесяна и др.;

5) блокады;

6) протезирование и аппаратотерапия;

7) фармакотерапия;

8) физиотерапия;

9) гипербарическая оксигенация;

10) ЛФК, массаж, иглорефлексотерапия.

К оперативным методам лечения относятся:

1) открытая репозиция отломков;

2) открытый и закрытый внесуставной остеосинтез;

3) операции на мышцах, сухожилиях и связках;

4) трансплантация кости;

5) ампутации конечностей;

6) реконструктивные операции;

7) операции на суставах (синовэктомия; артропластика; резекция сустава; эндопротезирование; артродезирование).

1. Твердые и отвердевающие повязки

Повязка – это комплекс средств, предназначенных для защиты раны от вредного воздействия внешней среды (защитные повязки); удержания перевязочного материала на поверхности тела (фиксирующие повязки); образования гемостаза в поверхностных венах (давящие повязки); обеспечения иммобилизации части тела (обездвиживающие, транспортные или лечебные повязки); создания тяги за конечность или голову (вытягивающие повязки); исправления порочного положения конечности, головы или туловища (корригирующие повязки).

Твердые, или удерживающие, повязки – это стандартные шины, аппараты и подручный фиксирующий материал, предназначенный для придания неподвижности больной части конечности. Применяются при переломах костей конечностей для транспортной или лечебной иммобилизации, но могут быть использованы и при воспалительных заболеваниях, после операции на костях и суставах.

Шинные повязки, или шины, делятся на две группы: фиксационные (простые) и экстензионные (аппараты).

Фиксационные шины являются стандартными и предназначены чаще для транспортной иммобилизации конечностей: шина Дитерихса и Томаса-Виноградова для бедра, проволочные лестничные шины Крамера, сетчатые, фанерные (лубки) и др.

Экстензионные шины создают неподвижность конечности с одновременным вытяжением (лечебные металлические шины, аппараты).

Гипсовые повязки относятся к группе отвердевающих повязок и готовятся из сернокислого кальция, который втирают в бинты из гигроскопической марли. В настоящее время используются уже готовые бинты.

В травматологическом отделении выделяется специальная комната для наложения и снятия гипсовых повязок, которая оборудуется специальным инвентарем и инструментарием.

Правила наложения гипсовой повязки

Гипсовые бинты или приготовленные лонгеты замачивают в тазу с теплой водой.

По окончании выделения пузырей бинт извлекают и отжимают от воды, сдавливая его с боков.

Перед наложением гипсовой повязки кожа конечности смазывается вазелином или на нее надевается хлопчатобумажный чулок. Наложенную гипсовую повязку тщательно моделируют, затем покрывают мягким бинтом.

Для иммобилизации конечности при переломе гипсовая повязка накладывается, как правило, бесподкладочная, в остальных случаях на выступающие участки конечности накладываются ватно-марлевые прокладки (подкладочная повязка). Раскатывание гипсового бинта производится без натяжения, чтобы не вызвать сдавления конечности. Для прочности повязки бывает достаточно 5–6 слоев. Края наложенной и отмоделированной гипсовой повязки обрезают и замазывают гипсовой кашей.

После наложения повязки в течение 2 суток следят за состоянием конечности. При обнаружении цианоза, похолодания, отека гипсовую повязку разрезают гипсовыми ножницами или специальной пилой и раздвигают края.

Виды гипсовых повязок

Циркулярная (сплошная) повязка применяется для иммобилизации конечности и туловища при переломах.

Тутор (гильза) накладывается на сустав или отдельный сегмент конечности для придания покоя и иммобилизации. Он может быть съемным и несъемным.

Лонгетно-циркулярная повязка представляет собой лонгету, которая фиксируется циркулярными гипсовыми бинтами.

Лонгетная повязка накладывается на конечность и может быть тыльной (задней), ладонной (передней) и U-образной.

Повязки целевые: окончатая и мостовидная – для лечения ран; повязки с распоркой – для надежной фиксации конечности в положении отведения.

Шарнирно-гипсовая повязка – для разработки движений в суставе.

Повязки в зависимости от места наложения (локальные): ошейники, торакокраниальная, торакобрахиальная, корсеты, кроватки, кокситная и гонитная гипсовые повязки.

Фиксирующие гипсовые повязки при врожденных деформациях и родовых повреждениях: полужесткий воротник – при врожденной мышечной кривошее; этапная повязка – для исправления врожденной косолапости или при врожденном плоскостопии.

В правила снятия гипсовой повязки входят подбор специального инструмента (такого как гипсовые ножницы, пилки, ножи, электропила) и подготовка гипсовой повязки (смачивание линии разреза гипсовой повязки гипертоническим раствором поваренной соли).

2. Протезирование и аппаратотерапия

Современное протезирование позволяет восстановить утраченные или нарушенные функции опорно-двигательных органов с помощью различных механических устройств и приспособлений.

Протезирование в ортопедии подразделяется на анатомическое и лечебное.

Анатомическое протезирование направлено на анатомическое или функциональное замещение и восполнение отсутствующей конечности протезом в целях самообслуживания или возвращения пострадавшего к трудовой деятельности.

Процесс протезирования включает в себя следующие этапы: определение уровня и метода ампутации, укрепление мышц и восстановление движений в суставах, применение учебно-тренировочных протезов и изготовление постоянного протеза.

Непременное условие подготовки к протезированию – это укрепление мышц и восстановление движений в суставах.

Учебно-тренировочный протез имеет шарнирные соединения и стопу, что позволяет проводить подготовку к постоянному протезированию, способствует укреплению мышц культи и формирует культю.

К общим противопоказаниям к протезированию относятся: тяжелое и ослабленное состояние больного, гиподинамия, тяжелые сердечнососудистые заболевания, почечные отеки и др.

Местные противопоказания – свежий неокрепший послеоперационный рубец, воспалительные процессы в культе, контрактура суставов, недостаточная сформированность культи.

Видыпротезов. При изготовлении постоянного протеза предъявляются специальные требования к культе конечности.

Культя должна иметь коническую форму, быть безболезненной и подвижной, а кожный рубец – мягким и не спаянным с подлежащими тканями.

Конструкция постоянного протеза должна характеризоваться определенной прочностью, малым весом и косметичностью.

Для нижних конечностей протезы должны быть устойчивыми, не затрудняющими ходьбу и сидение, а протезы для верхних конечностей – иметь приспособление для схватывания предметов.

Приемная гильза протеза для культи может быть мягкой или жесткой. Важными деталями протеза являются шарниры, создающие возможность движения на уровне больших суставов и его крепления.

Протезы подразделяются на косметические, активно-косметические и рабочие.

Этап обучения пользования готовым протезом проводится индивидуально по специальной программе для каждого вида протезирования.

Внутреннее протезирование (эндопротезирование) направлено на частичное или полное анатомическое замещение или восполнение элементов опорно-двигательного аппарата.

К эндопротезам относят тотальные или полусуставные эндопротезы для тазобедренного, коленного и других суставов, а также для отдельных костей.

Лавсанопластика и лавсанодез используются при оперативном лечении вывихов плеча и ключицы, разрыве сухожилия длинной головки и дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, ахиллового сухожилия, кольцевидной связки лучевой кости и лучелоктевой связки дистального лучелоктевого сустава, неосложненных переломах позвоночника, поперечном плоскостопии.

Лечебное протезирование направлено на применение ортопедических изделий и приспособлений в целях профилактического или лечебного воздействия на элементы опорно-двигательного аппарата при ортопедических заболеваниях и травмах.

К ортопедическим изделиям относятся лечебно-тренировочные протезы, эндопротезы, ортопедические аппараты, корсеты, головодержатели, туторы, лонгеты, супинаторы, ортопедические кроватки и другие приспособления.

Лечебное протезирование должно базироваться на основных ортопедических методах лечения, таких как:

1) создание покоя конечности на время острого инфекционного или посттравматического воспаления;

2) профилактика деформаций после корригирующего, консервативного или оперативного лечения;

3) устранение деформаций с помощью ручной коррекции и этапных гипсовых повязок с последующим переходом на ортопедическое протезирование;

4) кинезотерапия с помощью функциональных аппаратов.

Аппаратотерапия применяется для профилактики и лечения деформаций опорно-двигательного аппарата после перенесенных заболеваний или травм (как-то: полиомиелит, спастические параличи, повреждения спинного мозга после оперативных вмешательств и др.).

Лечебно-тренировочные протезы – это беззамковые аппараты, создающие возможность фиксации коленного сустава при стоянии и свободного движения при ходьбе, что способствует тренировке мышц при вялых и спастических параличах нижних конечностей, после повреждения спинного мозга и периферических нервов.

Разгружающие аппараты назначаются при замедленной консолидации переломов и ложных суставов бедра и голени, при болезненных артрозах и воспалительных процессах.

Корсеты по своему назначению могут быть фиксирующими и корригирующими.

Фиксирующие корсеты применяются при заболеваниях и повреждениях позвоночника – остеохондрозах позвоночника с болевыми синдромами, опухолевых и воспалительных процессах в позвоночнике.

Фиксирующие реклинирующие корсеты применяются при туберкулезном спондилите тогда, когда специфический процесс в позвоночнике затухает и отсутствуют признаки сдавления спинного мозга.

Реклинирующий корсет применяется при переломах позвоночника у детей и у взрослых после 2-месячного постельного режима в стационаре.

Лечебные корсеты, применяемые при сколиозе, должны корригировать, разгружать позвоночник и способствовать укреплению мышечного корсета.

Иммобилизация разгрузки и коррекция шейного отдела позвоночника при повреждениях и некоторых заболеваниях шейного отдела позвоночника (переломах и повреждениях, последствиях травмы, остеохондрозах, опухолях, кривошее и др.) могут быть достигнуты с помощью головодержателя, изготовленного из вспененного полиэтилена. Он отличается легкостью и упругой эластичностью (каркасностью), влагопоглощаемостью и теплоизоляцией.

Туторы из гипса или синтетических материалов изготовляются с учетом вида травмы или заболевания, а также функционально-выгодного положения того или иного сустава при повреждениях конечностей, после оперативных вмешательств, при воспалительных процессах, артрозах и других заболеваниях, когда конечность необходимо удержать в корригированном положении.

Деротационный сапожок применяется при иммобилизации тазобедренного сустава при медиальных переломах шейки бедра.

Супинаторы корригирующего типа для стоп применяются при продольном и поперечном плоскостопии и деформирующих артрозах суставов стоп, а подпяточники – при пяточных шпорах.

В случаях сочетания плоскостопия с пяточными шпорами больным назначается ортопедическая обувь.

При вальгусной деформации больших пальцев стоп и молоткообразных пальцах разработан консервативный метод лечения с помощью пластмассовых вкладок-корректоров, исправляющих деформацию пальцев или стопы.

3. Повреждение мягких тканей органов опорно-двигательного аппарата

К повреждениям мягких тканей опорно-двигательного аппарата относятся ушибы, сдавления, растяжения, разрывы и ранения.

Ушиб

Ушибом называется закрытое повреждение тканей и органов без нарушения целостности кожных покровов, возникшее в результате прямого механического воздействия. Ушибы происходят вследствие удара открытых частей тела (чаще – конечности и голова) о твердый предмет.

Патогенез. При ушибе мягких тканей повреждаются кровеносные сосуды, вследствие чего возникают кровоизлияния в ткани и полости суставов.

В зоне ушиба развиваются внутрикожные, подкожные, подфасциальные кровоизлияния, которые иногда приводят к сдавлению сосудов, нервов и мышц.

В последующем гематома рассасывается, подвергается соединительно-тканной организации.

Ушиб мягких тканей сопровождается повреждением нервных окончаний.

Нарушение кровоснабжения и иннервации травмируемых тканей обусловливает местное асептическое воспаление.

Клиника. Тяжесть и характер повреждения при ушибах кожи и подлежащих тканей (подкожной клетчатки, сосудов, мышц, надкостницы) зависят от воздействующей силы и точки приложения. В месте повреждения возникают боль, припухлость, кровоподтек, нарушается функция поврежденной конечности. Кровоподтек достигает своего наибольшего размера на 2-3-й день, затем начинается изменение цвета «синяка»: от синего до сине-багрового, зеленоватого и желтого.

Уменьшаются припухлость и боль, восстанавливается функция поврежденной конечности.

В некоторых случаях ушиб приводит к образованию гематомы или гемартрозу.

Обширные гематомы могут сопровождаться повышением температуры тела. Отсутствие периферического пульса и нарушение чувствительности в дистальных отделах конечности являются признаками сдавления гематомой сосудисто-нервного пучка. В посттравматическом периоде кровоизлияния могут осложняться гнойным воспалением.

В ряде случаев ушибы сопровождаются подкожными разрывами мышц и сухожилий.

Диагностика нетрудна, однако всегда необходимо исключить более тяжелые повреждения, особенно переломы костей, для чего рекомендуется проводить контрольную рентгенографию.

Лечение ушибов мягких тканей зависит от характера повреждения.

При легких ушибах назначается местное применение холода в течение первых 2 суток, затем – тепловые процедуры: теплые ванночки (37–39 °C). Горячая ванночка с температурой воды выше 40 °C приводит к увеличению отека и усилению болей.

При более тяжелых ушибах, особенно в области суставов, поврежденной конечности придается покой с помощью давящей повязки, косынки, шины, возвышенного положения.

При напряженной подкожной гематоме выполняют ее пункцию толстой пункционной иглой с соблюдением всех правил асептики.

Подногтевую гематому удаляют путем точечной перфорации ногтевой пластинки посредством инъекционной иглы. Со второго дня назначаются УВЧ, соллюкс, парафин. В случае абсцедирования гематомы проводятся ее вскрытие и открытое ведение с дренажем.

Образовавшиеся гематомы или гемартрозы, не поддающиеся рассасыванию, следует пунктировать с последующим наложением давящей повязки.

При гемартрозах после пункции сустава с последующей его иммобилизацией в течение 10–14 дней назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру и массаж. После повторных пункций в полость сустава или гематомы рекомендуется ввести 10–20 мл 1%-ного раствора новокаина с добавлением гидрокортизона в количестве 25 мг или протеолитического фермента трипсина, хемотрипсина или хемопсина – 10 мг.

Сдавление

Сдавление – это повреждение, при котором анатомическая непрерывность сдавленных тканей не нарушается, но вследствие длительности действия травмирующей силы в них развиваются дистрофические изменения, ведущие к быстрому отеку поврежденного участка конечности, а при обширности повреждения – к интоксикации организма продуктами распада, так называемому травматическому токсикозу. Нередко на месте сдавления образуется некроз тканей, ведущий к формированию рубца и ограничению функции конечности.

Клиническая картина при сдавлении ограниченного участка характеризуется, помимо отека, болью, нередко мелкоточечными кровоизлияниями и нарушением функции. Длительное сдавление нервов и сосудов жгутом приводит к парезу или параличу и тромбозу соответствующих нервов и сосудов.

Лечение. Требуются немедленное освобождение конечности от сдавления, наложение эластической давящей повязки, местно – холод, иммобилизация, циркулярная новокаиновая блокада выше места сдавления. После исчезновения острых травматических явлений назначаются тепловые, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж.

Повреждения

Повреждение связок суставов возникает, как правило, при внезапных импульсивных движениях в суставе, значительно превосходящих пределы нормальной подвижности в нем.

Происходит частичный или полный разрыв связки, а иногда и полный отрыв связки от зоны ее прикрепления вместе с костным фрагментом. Наиболее часто встречаются повреждения связок голеностопного, межфаланговых, лучезапястного и коленного суставов. Местно определяются сглаженность контуров сустава, ограничение функции и локальная боль в проекции поврежденных связок.

Голеностопный сустав травмируется чаще других, при этом происходит не «растяжение» связок, а повреждение их волокон различной степени: надрывы, частичные и полные разрывы. Повреждение связок сопровождается разрывом мелких сосудов, что ведет к различной степени кровоизлияниям в мягкие ткани в месте разрыва или в полость сустава.

Клинически определяются локальная болезненность на уровне суставной щели, отечность, кровоподтек, неустойчивость в суставе.

Диагноз повреждения связок ставится на основании анамнеза и клинических данных: подвернулась стопа или голень, был слышен хруст или возникла резчайшая боль в суставе.

При постановке диагноза повреждения связок голеностопного сустава пользуются следующими определениями:

1) легкое повреждение связок предполагает надрыв единичных волокон, функция страдает мало и болезненность незначительна;

2) повреждение связок средней тяжести определяется частичным разрывом связок и характеризуется ограничением функции голеностопного сустава из-за болей, хромотой, припухлостью и кровоподтеком;

3) тяжелое повреждение связок отмечается при разрыве связок латеральной или медиальной группы и обусловлено потерей функции вследствие отрыва связки, резкой болезненностью, деформацией сустава.

Необходимо исключить повреждение кости выполнением контрольной рентгенографии.

Лечение зависит от степени повреждения связок.

При легком повреждении достаточно бывает провести орошение хлорэтилом болезненного участка и наложить на сустав марлевую восьмиобразную повязку.

При повреждении средней тяжести необходимо произвести блокаду болезненного участка 10 мл новокаино-спиртовой смеси (9 мл 1%-ного раствора новокаина и 4 мл 96 %-ного спирта). На сустав накладывается давящая повязка. Через 5–7 дней начинают тепловые процедуры и массаж.

При тяжелом повреждении выполняется новокаино-спиртовая блокада, вводятся ферменты или гидрокортизон и накладывается гипсовая лонгета на 30 дней. После снятия лонгеты назначаются тепловые процедуры, ЛФК и массаж, в последующем – длительное ношение эластического тутора. При неустойчивости в голеностопном суставе рекомендуются ношение ортопедической обуви (пожилым людям) или оперативное лечение, направленное на восстановление связок сустава.

При подозрении на полный разрыв связок производят иммобилизацию конечности и пострадавшего направляют в стационар.

Повреждение связок коленного сустава

Клиника: боль, припухлость, кровоподтек, нарушение функции, однако для каждой связки при ее повреждении характерен особый клинико-диагностический признак.

Диагностика стабильности боковых связок. Врач одной рукой фиксирует бедро полностью разогнутой ноги больного, другой рукой захватывает голеностопный сустав и отводит голень кнутри и кнаружи.

При разрыве внутренней боковой связки коленного сустава отмечается излишняя наружно-боковая подвижность голени, при неполном разрыве в острых случаях – боль, чаще всего в местах прикрепления.

При изолированном повреждении крестообразных связок наблюдается симптом «выдвижного ящика». Он сводится к возможному пассивному смещению голени назад (симптом «заднего выдвижного ящика») при разрыве задней связки и кпереди (симптом «переднего выдвижного ящика») – при разрыве передней. Симптом проверяется в положении сгибания до угла 90°. В первом случае этот симптом истинный, а во втором – ложный.

Больные с повреждением связок коленного сустава подлежат стационарному лечению. Первая помощь при повреждении ограничивается орошением хлорэтилом и иммобилизацией сустава транспортной шиной.

В стационаре после контрольной рентгенографии производится пункция коленного сустава под край приподнятого жидкостью надколенника или в область верхнего заворота изнутри или снаружи, эвакуируется излившаяся в сустав кровь, вводится раствор новокаина с ферментами или гидрокортизоном и накладывается циркулярная гипсовая повязка на 4–5 недель. Затем назначаются лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры и ношение эластического тутора.