Психоаналитик в нормативных и ненормативных кризисах: путеводитель по уязвимости

Кризисы, сопровождающие профессиональный путь психоаналитика, не являются признаком несостоятельности, а, напротив, свидетельствуют о живом, рефлексирующем и глубоко вовлечённом субъекте.

Однако понимание природы этих кризисов, их динамики, причин и последствий имеет ключевое значение для сохранения профессиональной устойчивости, этической целостности и терапевтического эффекта.

Психоанализ как дисциплина изначально задумывался как процесс, требующий не только технического овладения методом, но и глубокой личной трансформации.

Зигмунд Фрейд, провозгласив необходимость «самоанализа» и последующего институционального закрепления личного анализа, заложил основу для понимания психоаналитика не как нейтрального наблюдателя, а как субъекта, вовлечённого в сложный диалог между собственной бессознательной жизнью и бессознательным пациента.

На этом пути неизбежно возникают кризисы – моменты внутреннего напряжения, переоценки, утраты уверенности, экзистенциального сомнения и профессионального переживания «недостаточности».

Эти кризисы могут быть как нормативными – то есть ожидаемыми, закономерными этапами профессионального развития, – так и ненормативными, вызванными травматическими событиями, экзистенциальными утратами, патологическими переживаниями или системными нарушениями в профессиональной среде.

Отсутствие внимания к этим кризисам ведёт к риску выгорания, этических нарушений, утраты терапевтической эффективности и, в крайних случаях, к деструкции профессиональной идентичности.

В то же время осознанное проживание и интеграция кризисов могут стать мощным ресурсом для профессионального роста, углубления эмпатии и клинической мудрости.

Сразу представляю статистику в сокращенном варианте, котораяполучена она уже после завершения книги, глубокого анализа выявленного и опроса коллег.

Современный контекст

Когда мы говорим о кризисах психоаналитика, мы не можем игнорировать ту почву, на которой он работает, потому здесь мы более подробно рассмотрим исследование – Gabbard’s Treatments of Psychiatric Disorders / G. O. Gabbard (Chief Editor). – 5th ed. – Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2014. – 904 p. – ISBN 978-1-58562-442-3.

Кризис – это не только внутреннее переживание аналитика, но и ответ на сложность, с которой он сталкивается каждый день: тяжесть страдания пациента, давление диагноза, необходимость выбора между методами, этические дилеммы, вызовы эффективности.

Именно поэтому хочу обратиться к одному из ключевых источников современной психиатрической и психотерапевтической мысли – к «Gabbard’s Treatments of Psychiatric Disorders», пятому изданию, вышедшему под редакцией Гленда О. Габбарда.

Эта массивный, многоголосый труд, в котором более сотни ведущих специалистов из США и других стран обобщают современные знания о лечении психических расстройств. Она – срез состояния психиатрии в начале XXI века.

Я не буду пересказывать целиком. Но хочу выделить несколько аспектов, которые особенно важны для нас – практикующих аналитиков, и которые помогают понять, в каком контексте мы находимся, когда переживаем свой кризис.

1. Акцент на доказательной базе и его пределы.

Одна из центральных установок этой книги – ориентация на доказательную практику. Авторы настойчиво подчёркивают, что рекомендации должны основываться на контролируемых исследованиях, мета-анализах, клинических испытаниях.

Это, безусловно, важно. Мы не можем лечить людей, опираясь только на интуицию или традицию. Но здесь возникает парадокс, который особенно остро переживают аналитики.

Психоанализ, как метод, плохо укладывается в рамки. Его процесс длительный, индивидуализированный, основан на уникальной динамике пары «аналитик—пациент». Его эффекты не всегда измеримы шкалами, но ощущаются в глубине личности, спустя годы.

И всё же в «Gabbard’s Treatments» есть главы, где психоаналитические и психотерапевтические подходы представлены с уважением:

– когнитивно-поведенческая терапия;

– приемлемость и терпимость (ACT – Acceptance and Commitment Therapy);

– мотивационное интервьюирование (Motivational Interviewi

– психообразовательные вмешательства (psychoeducational interventions);

– семейная терапия.

Это показывает: доказательная база расширяется, и она всё чаще включает не только медикаменты, но и психосоциальные вмешательства.

2. Интеграция биологического и психического.

Исследование построено по принципу биопсихосоциальной модели. Каждое расстройство рассматривается с трёх сторон:

– биологической (медикаменты, нейроимиджинг);

– психологической (психотерапия);

– социальной (семья, среда).

Это особенно важно для нас, потому что в кризисе аналитик часто чувствует себя изолированным от медицинской системы. Он слышит от клиентов: «Почему бы просто не назначить антидепрессант?» или думает сам: «Может, просто перенаправить пациента к врачу-психиатру, у которого есть право на назначение медикаментозного лечения?».

Но «Gabbard’s» показывает: даже при тяжёлых расстройствах – шизофрении, биполярном, ПТСР – психотерапия не просто дополнение, а необходимая часть лечения.

Например, в главе о ранних стадиях шизофрении подчёркивается важность психосоциальных вмешательств наряду с медикаментами. В главе о пограничном расстройстве личности – центральная роль отводится трансферу, контрпереносу и длительной терапии.

Это подтверждает: наша работа – клиническая необходимость.

3. Признание сложности диагностики и симптомов.

Одна из глав, которая мне показалась наиболее интересной, – это глава о соматоформных расстройствах, переименованных в DSM-5 в «расстройства соматических симптомов и связанные с ними состояния».

Авторы (Attia, Gerstenblith, Stern) отмечают: «Из-за значительных изменений в диагностике DSM-5 существует нехватка исследований, напрямую касающихся лечения этих вновь определённых состояний».

Это – важное признание. Мы часто работаем с пациентами, у которых нет чёткого диагноза, но есть страдание. Их тело говорит то, что словами сказать невозможно.

Именно в таких случаях аналитик становится последним оплотом – там, где медицина говорит: «У вас всё в порядке», а пациент кричит: «Но мне больно!».

И здесь – источник особого кризиса: чувствовать ответственность за то, что нельзя измерить, лечить то, что не поддаётся фармакологии.

4. Этическая честность и прозрачность.

Особое впечатление на меня произвело признание финансовых интересов авторов.

В конце перечислены: кто получил гранты от фармацевтических компаний, кто является консультантом, кто получает роялти.

Это – редкая для психиатрии этическая смелость. Она напоминает нам: ни одна наука не существует в вакууме.

И если мы, аналитики, требуем от себя рефлексии, мы должны требовать её и от всей системы.

5. Что это значит для аналитиков в кризисе.

Привожу это исследование не для того, чтобы «доказать» ценность психоанализа. Я делаю это, чтобы показать: мы – часть более широкой клинической реальности.

Когда мы переживаем кризис – будь то сомнение в методе, усталость от работы с тяжёлыми случаями, чувство изоляции – мы не одиноки. Даже в мире, ориентированном на быстрые результаты и измеримые эффекты, наша позиция – слушать, удерживать, присутствовать – остаётся необходимой.

«Gabbard’s Treatments» – это признание того, что психическое страдание требует многомерного ответа. И что в этом ответе есть место для нас – для тех, кто готов сидеть в тишине, слышать то, что не сказано, и переживать кризис как часть пути.

Не предлагаю вам читать 900-страничный первоисточник. Но призываю помнить: мы работаем не в изоляции, а в диалоге с другими дисциплинами. И даже в самых «медицинских» руководствах – есть пространство для человеческого контакта, для уязвимости, для неопределённости.

Именно это пространство – наше. И кризис – не признак того, что мы не справляемся. Он – признак того, что мы всё ещё в этом пространстве.

Понятийный аппарат и теория

Кризис (от греч. krísis – «решающий момент», «поворотный пункт») традиционно понимается как состояние острого напряжения, при котором привычные механизмы адаптации утрачивают свою эффективность, а субъект сталкивается с необходимостью переосмыслить свои убеждения, поведение или идентичность.

В психологии кризис рассматривается не как патология по умолчанию, а как транзитное состояние, способное привести как к деструкции, так и к трансформации.

В контексте психоаналитической практики кризис приобретает особую глубину. Психоаналитик – не технический исполнитель метода, а субъект, вовлечённый в процесс глубокого эмоционального и экзистенциального соприкосновения с бессознательным другого.

Его инструмент – не только знание теории, но и его собственная личность, включая её уязвимости, защитные механизмы и исторически сложившиеся конфликты. Именно поэтому кризисы в его профессиональной жизни неизбежны и, более того, неотделимы от самой сути психоаналитического опыта.

С точки зрения психологической теории, кризис – это нарушение равновесия между требованиями среды и ресурсами личности.

В профессиональной деятельности психоаналитика такими требованиями выступают:

– постоянная эмоциональная вовлечённость;

– необходимость удерживать амбивалентность;

– работа с травмой, смертью, агрессией;

– этическая ответственность за другого;

– изоляция, связанная с конфиденциальностью.

Ресурсы, в свою очередь, включают:

– личный анализ;

– супервизию;

– коллегиальную поддержку;

– внутреннюю рефлексивность;

– способность к символизации и терпимости к неопределённости.

Когда ресурсы истощаются, а нагрузка возрастает, возникает психологический кризис, который может проявляться в виде тревоги, деперсонализации, бессонницы, физического утомления или снижения клинической эффективности.

На экзистенциальном уровне кризис связан с вопросами смысла, подлинности и свободы.

Психоаналитик, сталкиваясь с глубинными страданиями пациентов, неизбежно сталкивается и со своими собственными экзистенциальными темами: смерть, одиночество, свобода, бессмысленность.

Кризис в этом измерении – это вопрос: «Для чего я это делаю? Имеет ли это значение?». Такие переживания свидетельствуют о подлинной вовлечённости в профессию.

Наконец, профессиональное измерение кризиса связано с идентичностью, статусом, компетенцией и местом в профессиональном сообществе. Кризис здесь может выражаться в сомнениях: «А действительно ли я аналитик?», «Не обманываю ли я пациента?», «Достоин ли я носить это звание?».

Эти вопросы являются нормальной частью профессионального становления, особенно на ранних этапах практики.

Подробные определения кризисов будут далее.

Здесь (пока кратко) обозначу классификацию кризисов, которую предлагаю:

– нормативные кризисы – предсказуемы;

– ненормативные кризисы – непредсказуемы;

– гибкие кризисы – могу содержать признаки нормативных и ненормативных.

Философские и психоаналитические основания

В психоанализе кризис не просто допускается – он конститутивен. Зигмунд Фрейд, описывая процесс анализа, подчёркивал, что изменение возможно только через страдание, разрушение иллюзий и переживание боли.

Аналогичным образом и сам аналитик, чтобы быть эффективным, должен пройти через собственные внутренние кризисы, которые становятся точками роста.

Философская традиция – от Кьеркегора до Хайдеггера – рассматривает кризис как момент истины, возможность подлинного выбора. В психоаналитическом контексте это означает, что кризис может стать поворотным пунктом, в котором аналитик либо отступает в защитные структуры (например, в техницизм, формализм, отстранённость), либо идёт навстречу своей уязвимости, углубляя эмпатию и клиническую честность.

Мелани Кляйн ввела понятие депрессивной позиции («Вклад в психогенез маниакально-депрессивных состояний»// A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states, 1935).

В этой статье она впервые подробно описала депрессивную позицию, как важный этап развития, характеризующийся переживанием утраты, скорбью и заботой о благополучии других) – состояния, в котором субъект переживает утрату, вину и желание восстановить целостность. Это состояние болезненно, но именно оно открывает путь к интеграции, состраданию и ответственности.

Профессиональный кризис аналитика часто соответствует переживанию депрессивной позиции: осознание своей ограниченности, чувства вины за «неудачу» с пациентом, желание «исправить» – всё это признаки не слабости, а зрелости.

Уилфред Рупрехт Бион, развивая идею «контейнера-содержимого», показал, что аналитик постоянно подвергается воздействию «безформенного страдания» пациента.

Когда этот поток становится слишком интенсивным, аналитик может испытать кризис восприимчивости – неспособность «вместить» переживания. Однако именно в этот момент, если он не бежит от переживания, а остаётся в нём, возможна трансформация страдания в понимание.

Кризис психоаналитика – это не только эмоциональная реакция на нагрузку или травму. Он является симптомом динамики бессознательного, вовлечённого в процесс встречи с пациентом. Мы не будем подробно останавливаться на первоисточниках, так как коллеги и без меня хорошо подготовлены, но обозначу основные моменты, ведь теория позволяет нам увидеть в кризисе не сбой, а выражение глубинных конфликтов, защит, трансферентных структур и этических дилемм, присущих самой позиции аналитика.

Фрейд и «анализ анализирующих»: необходимость постоянного самопонимания

Фрейд первым поставил вопрос: может ли тот, кто анализирует других, избежать собственного анализа? В своих поздних работах, особенно в «Анализ конечен или бесконечен?» (1937), он подчёркивает, что анализ никогда не завершается полностью. У самого аналитика остаются «остатки» бессознательного, которые могут проявиться в контрпереносе, ошибках интерпретации, вытесненных фантазиях.

Фрейд вводит понятие «анализ анализирующих» – идею, что аналитик должен регулярно возвращаться к собственной работе, чтобы не превратиться в «механизм интерпретации», лишённый самопонимания.

Кризис, таким образом, может быть сигналом о пробуждении вытесненного – например, детской травмы, сексуального фантазма, бессознательного желания власти.

Аналитик, переживающий кризис после разрыва с пациентом, в личном анализе обнаруживает повторение сцены отвержения, пережитой в детстве. Кризис оказывается не профессиональной неудачей, а повторением бессознательного сценария.

Фрейд предупреждает: аналитик, прекращающий работу над собой, рискует проектировать свои конфликты на пациента, превращая анализ в сцену собственного бессознательного театра.

Мелани Кляйн: параноидно-шизоидная и депрессивная позиции в профессиональной жизни

Мелани Кляйн предлагает динамическую модель психического развития, которая чрезвычайно продуктивна для понимания кризисов аналитика. Её концепция параноидно-шизоидной и депрессивной позиции позволяет увидеть, как аналитик, сталкиваясь с интенсивными переживаниями пациента, может регрессировать в более примитивные психические состояния.

В параноидно-шизоидной позции доминируют:

– страх преследования;

– расщепление на «хорошее» и «плохое»;

– проекция;

– идеализация и обесценивание.

У аналитика это может проявляться как:

– восприятие пациента как «агрессора», «испорченного», «намеренно сопротивляющегося»;

– стремление «вылечить» или «уничтожить сопротивление»;

– идеализация собственной техники или, наоборот, полное самообесценивание.

Аналитик, работающий с пациентом с пограничным расстройством, начинает чувствовать, что «этот человек хочет меня уничтожить». Он избегает сессий, интерпретирует всё как манипуляцию. Это – параноидная тревога, вызванная перегрузкой от проекций пациента.

Депрессивная позиция и кризис интеграции и сострадания – это способность видеть объект как целостный, с добром и злом, и переживать вину, скорбь, желание восстановить.

У аналитика она проявляется в:

– осознании своей ограниченности;

– переживании вины за «неудачу»;

– желании «исправить» утрату;

– способности к состраданию.

Кризис в депрессивной позиции возникает, когда аналитик понимает: «Я не могу спасти этого человека. Я – часть процесса, но не его создатель».

После суицида пациента аналитик переживает глубокую скорбь, вину, желание «вернуть всё обратно». Это – признак того, что он не отстранился, а вступил в депрессивную позицию. И именно из неё может начаться процесс интеграции утраты.

Бион: «контейнер-содержимое» и кризисы восприимчивости

Бион разработал одну из самых мощных моделей для понимания работы аналитика как приёмника страдания.

Концепция «контейнера-содержимого» описывает, как пациент проецирует в аналитика непереносимые фрагменты своего «я» – страх, ярость, безнадёжность (содержимое), а аналитик должен вместить, переварить и вернуть в символизированной форме.

Но что происходит, когда контейнер переполняется?

Кризисы восприимчивости – когда аналитик сталкивается с интенсивными проекциями (например, при работе с психотическими или травмированными пациентами), он может:

– потерять способность к символизации («я не могу думать»);

– начать чувствовать телесные симптомы (головная боль, удушье);

– избегать пациента;

– агрессивно интерпретировать;

– или, наоборот, полностью отстраниться.

Это – кризис контейнера. Аналитик больше не может «переваривать» страдание. Он сам становится «содержимым».

Атаки на связь – Бион описывает, как пациент может атаковать саму возможность связи – например, через сарказм, молчание, абсурдные интерпретации. Аналитик, подвергаясь этим атакам, может начать сомневаться в реальности, в собственном уме, в смысле своей работы.

Ресурс: аналитик нуждается во внешнем контейнере – супервизоре, аналитике, коллегиальной группе, – чтобы «переварить» то, что он не может вместить сам.

Винникотт: «достаточно хорошая» аналитическая среда и уязвимость аналитика

Дональд Винникотт смещает фокус с «техники» на создание безопасного пространства. Он говорит о «достаточно хорошей» среде – не идеальной, но достаточной для развития.

Применительно к аналитику это означает:

– он не должен быть «идеальным»;

– он имеет право на ошибки;

– он может быть уязвимым;

– но он должен оставаться «живым» и присутствующим.

Кризис возникает, когда аналитик теряет это присутствие – из-за страха, усталости, травмы. Он может:

– превратиться в «техника»;

– начать играть роль;

– уйти в интеллектуализацию.

Винникотт подчёркивает: подлинность важнее компетентности. Пациенту нужно не «правильное» толкование, а встреча с живым человеком.

Аналитик, переживающий личную утрату, боится показать свою боль. Он становится холодным, отстранённым. Пациент начинает «терять веру» в процесс. Только когда аналитик в супервизии признаёт своё горе, он может вернуться к живому контакту.

Лапланш: «всеобщий психоанализ» и травматичность передачи знания

Жан Лапланш предлагает радикальный взгляд: анализ не начинается с пациента, а с аналитика. В концепции «всеобщего психоанализа» он утверждает, что каждый человек изначально травмирован чужим, непонятным сообщением – взрослого, родителя, общества.

Аналитик, таким образом, не «нейтральный наблюдатель», а носитель чужого, потенциально травматичного знания. Его слова, интерпретации, даже молчание – могут быть восприняты как навязанное, непереваренное вторжение.