000
ОтложитьЧитал
Уровень, на который поднимается кислотность, является индивидуальной характеристикой деятельности желудочных желез каждого человека.
Джесси Фрэнсис Макклендон
В особо тяжёлых случаях при повышенной кислотности применяют хирургическое вмешательство.
Больному оперативным путём разъединяют нервные пути, отвечающие за образование кислоты – варианты ваготомий.
В других же случаях удаляют часть желудка, отвечающего за продукцию соляной кислоты – варианты резекций.
Однако вопрос какой вид операции более эффективен – изучен недостаточно.
Посвящается учителю профессору
Виктору Николаевичу Цибуляк,
доброму другу и единомышленнику
Глава I. Как это было
Все мы появляемся на свет с неутомимым стремлением познать окружающий мир и реальность человеческого бытия. Чтобы жить, надо знать свое действительное бытие. Все учения и знания приобретаются; но умение жить – это божественное искусство, которое человек унаследовал. Это знание особого рода, оно субъективно и оно должно быть получено самим человеком. Никакой прогресс, в любом направлении, не даст человеку удовлетворение, котрого жаждет его душа, за исключением божественного искусства – искусства бытия, путешествия его души. Сатпрем писал, что каждый из нас представляет собой одну из трудностей, которые надо преодолеть. У Шопенгаура есть высказывание: «Человек может поступать, как того желает, но не может желать по своему желанию».
Познание должно быть действием, то есть менять внутреннюю среду состояний и внешнюю среду обстоятельств. Только такое познание можно назвать знанием.
Каждый должен обрести свою собственную истину. Ищи истину в себе, а лучше себя в истине.
Есть еще мнение, что мы становимся тем, что познаем.
Окончив медицинское училище в г.Бендеры, я как-то написал: «Я нахожусь на первой ступени познания и я приложу все усилия, чтобы преодолеть и вторую».
Я имел ввиду окончить институт и стать врачом.
Время шло и вот…
После окончания клинической ординатуры по анестезиологии и реанимации Кишиневского госмединститута им. Н.Тестемицану, я был назначен сначала и.о. заведующего отделением анестезиологии и реанимации второй городской клинической больницы города Кишинева, вскоре был назначен заведующим.
Прошло три года.
И я состоялся как специалист. Это было в 1984 году.
Ну, думаю, сейчас успокоюсь и заживу… но я ошибался.
Однажды в отделении хирургии ко мне подошла Анна Мироновна Аптекарева, доцент кафедры факультетской хирургии. Раньше она преподавала на кафедре, которую возглавлял профессор Бытка Павел Федорович. Сейчас по возрасту она работала ординатором в хирургическом отделении больницы.
– Алексей Николаевич вам уже пора заняться наукой – сказала она.
– Зачем это нужно – ответил я.
– Нужно, нужно. Вот вы сейчас поедете на IV Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов в г. Днепропетровск с Эдуардом Марковичем Сербиным и пообщайтесь, оглянитесь, может с кем посоветуетесь. Совет был дан и я к нему прислушался, о чём потом не сожалел.
Анна Мироновна была хорошим специалистом с богатым жизненным опытом. Помню хорошо ещё одно её высказывание – люди могут вам простить много, но только не ваш успех.
Я этого не понимал – как это так? Но потом на своём опыте убедился, что это так и есть. Эдуард Маркович старше меня, уже кандидат медицинских наук, возглавлял в то время отделение реанимации 3-городской больницы, что на Рышкановке.
Я, будучи членом правления анестезиологов и реаниматологов Республики Молдова получил приглашение на съезд.
И вот мы поехали из Молдовы всего три человека: Камышов Яков Михайлович – профессор из онкоинститута, Сербин Эдуард Маркович и я. Летели из Кишинева на самолете. Не помню на каком именно, но не на большом. В воздухе периодически нас трясло, то чуть вверх, то чуть вниз. Чувствовалось, что все как-то по-своему переживали.
Я спросил сидевшего рядом Эдуарда Марковича:
– А что если?
Он на меня посмотрел и тихо сказал – не думайте об этом.
Думай, не думай, подумал я. Тут жизнь только начинается, как будто это все может зависеть от этого, что ты думаешь. Ничего себе – не думать об этом?! Это потом с годами я понял эту магическую фразу. И о том, как наши мысли формируют реальность, но это отдельный разговор.
И вот мы прибыли в Днепропетровск. Расселили нас в довольно добротной гостинице на берегу Днепра. Первым к администратору подошел профессор Камышов. Он просил одноместный номер. Ему ответили, что есть только двухместные. Тогда он сказал: – Хорошо, без подселения. И она стала заполнять анкету. Эдуард Маркович тоже попросил без подселения. Третьим подошел я – думаю, а я что не могу попросить без подселения? И мне тоже дали двухместный без подселения. Наши номера были рядом.
– Ну что, надо бы поужинать – сказал Калмышов.
Естественно, у каждого что-то было с собой из Кишинева. Я предложил:
– Поскольку я самый младший среди вас, предлагаю собраться у меня.
– Не возражаем – ответили они.
И вот мы у меня в номере посидели, вспомнили полет на самолете и многое другое. Естественно немного расслабились. Было приятно пообщаться с опытными коллегами.
На следующий день участвовали в пленарном заседании. Вообще съезд длился 3 или 4 дня. Последний день была культурная программа и вечером банкет. Эдуард Маркович уехал почему-то раньше. А мы с Яковом Михайловичем участвовали во всех мероприятиях. Попытались найти контакт с престижными учеными. В то время надо было получить от кого-то тему диссертации. Желательно чтоб этот человек был авторитетом в науке. Туда-сюда – все ограничивалось разговорами на общую тему. Короче никого мы не смогли найти. Потом Яков Михайлович говорит мне:
– Не расстраивайся, приедем в Кишинев – посидим, подумаем и что-то решим.
Мы благополучно добрались домой полные впечатлений о съезде. Было много интересного. Естественно у нас появился азарт сделать что-то путное. И я тоже загорелся этой идеей.
И вот в один из дней мы встретились с Яковом Михайловичем и обсудили предстоящий план. Яков Михайлович спросил меня:
– Какой профиль пациентов в основном в вашем хирургическом отделении? – спросил он.
– В основном гастрология, если не считать ургентных пациентов, – ответил я.
– Если взять плановые операции на желудке, то надо подумать какие мы будем использовать методы? – спросил он.
– Ну, во-первых надо определять кислотность желудка и по возможности моторику желудка, – ответил я.
В то время у нас в Молдавии Ph-метрия почти не использовалась.
Метод был внедрен только в Республиканской больнице на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой доктор медицинских наук профессор П.Ф. Бытка) на базе Республиканской клинической больницы (главный врач, заслуженный врач Республики Молдова, доцент Т.В. Мошняга), доцентом кафедры А.К. Опря был внедрен метод Ph-метрии желудка. Андрея Константиновича я хорошо знал. Он у нас на шестом курсе курировал группу, в которой я был старостой.
Я с ним встретился, и он рассказал, как привез из Риги Ph-метр.
Во-первых, надо было взять рекомендательное письмо на имя министра здравоохранения Латвии и попасть к нему на прием за разрешением. Потом надо встретиться с профессором Евгением Юлиановичем Линаром, чтобы он ввел в курс дела как работать с прибором. И он мне еще сказал, чтобы я взял какие-то сувениры, т.е. не ехать с пустыми руками. Ну какие из Молдовы взять сувениры? Сами понимаете.
После того, как профессор Камышов Я.М. согласовал вопрос о предстоящих научных исследованиях с профессором Маломан Евгением Никитычем, который был заведующим кафедрой госпитальной хирургии во второй клинической больнице, я поехал в Ригу. Это было в апреле 1985 года.
Пошел на прием к министру здравоохранения, но его не застал на месте. Секретарша сказала, что он уехал на какое-то совещание. Я ей объяснил, по какому вопросу я прибыл из Молдавии и естественно оставил сувениры. Она мило улыбнулась и сказала:
– Оставьте бумаги тут. Я думаю он подпишет. Приходите завтра в это же время.
На другой день я пришел, министр подписал бумаги, и я поехал на склад в медтехнику. Я заказал два прибора ацидогастрометра АГМ – 10 – 01 и зонды конструкции Е.Ю. Линара.
Потом я встретился с профессором Е.Ю. Линаром в его лаборатории Института экспериментальной и клинической медицины на окраине Риги (лаборатория пищеварения желудка). Я представился: кто я и откуда прибыл. Он меня встретил не то что холодно, но как-то мне показалось довольно официально. Он мне сказал:
– Приходите завтра к концу рабочего дня, и мы поговорим. Я раскланялся и ушёл. На другой день в назначенное время мы встретились.
Евгений Юлианович спросил:
– Что вы знаете о методе Ph-метрии желудка?
Я ответил:
– Так, в общих чертах.
Он сказал:
– Вот вы приехали и даже не сумели познакомиться с методикой. В литературе все есть.
– Да, понимаете, я анестезиолог, с утра до вечера в операционной, потом еженедельные суточные дежурства. Не было времени.
– Ладно, – ответил он. А кто вы по знаку зодиака?
– Овен, – ответил я.
– Я так и думал, ответил он.
– Вы открытый человек? – спросил он.
– Стараюсь быть открытым, а что делать, каков есть, – таков и есть.
– А для чего Вы спросили о гороскопах? – спросил я.
– Как для чего, это очень важно. И вам надо знать. Скажем, приходит пациент, а вы уже о нем кое-что знаете. Вот, к примеру, я – козерог. Как меня не «тормозили», я все равно добился своего. Козерог живет долго и страдает одной хронической болезнью.
Поговаривали, что его сестра вышла замуж за немецкого офицера.
– Да, интересно, – ответил я. С тех пор я начал изучать астрологию с большим интересом. Раньше в средние века она была очень популярна. Сейчас мне нравится книга Луиса Хамона «Вы и ваша звезда», которая написана на основе халдейской нумерологии.
– Я готов вам помочь, – сказал Евгений Юлианович.
Другими словами, мы поговорили понемногу обо всём. Он мне много рассказывал, какие у него были случаи.
– Если я вижу, что человек трудяга, что-то делает полезное и старается, то даже если он ошибается, я ему помогаю.
Говорил, что у него были случаи, когда просили сделать диссертацию за дорогие подарки или деньги. Он с ними даже не хотел разговаривать.
Потом мы ещё не раз обсуждали разные темы. Он как-то разговорился, и я много интересного от него узнал. Как я уже писал, его сильно тормозили по профессиональной линии. Учился он вместе с министром здравоохранения Латвии Канепом.
Человек он конечно незаурядный и своеобразный. Он мне еще много чего рассказывал.
Изобретение рН-зондов – это его детище. И говорил мне, если я в своих дальнейших научных исследованиях буду описывать методики, то чтобы я не забывал писать фамилию Линар. Так я и делал. В моей диссертации и многих статьях при описании метода я писал – кислотность внутрижелудочного содержимого определяли с помощью двухоливных зондов конструкции Е.Ю. Линара и ацидогастрометра АГМ-10-01. Так потихоньку беседуя мы стали друзьми. Я взял в медтехнике два ацидогастрометра вместе с зондами. Они были упакованы в деревянные объемные футляры.
В конце моей поездки Евгений Юлианович подарил мне свою книгу, датированную 12 апреля 1985 года, как раз накануне моего дня рождения.
Линар Евгений Юлианович (Jevgenijs Linārs) (01.01.1920-03.01.2003) – доктор медицинских наук, профессор, Латвийский научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины, г. Рига, Латвия.
В 1957 году впервые в СССР разработал сурмяно-каломельный рН-зонд и регистрирующую аппаратуру для внутрижелудочной рН-метрии.
И в день моего отъезда он на своей машине вместе со своим старшим научным сотрудником отвезли меня на железнодорожный вокзал, усадили в купе и мы расстались.
Потом мы еще не раз встречались. Однажды в городе Вильнюсе на научной конференции и он еще как-то приезжал в Кишинев на съезд физиологов Молдовы.
Мы регулярно поздравляли друг друга с советскими праздниками – тогда посылали поздравительные открытки.
Эта встреча была 40 лет назад и как будто была вчера. Вот такие у меня воспоминания об этом замечательном латвийском ученом и человеком, и моим учителем.
Ну вот преодолен один важный этап. Найден метод, с которым я потом с интересом и увлечением работал.
Но нужен еще один метод – хотелось что-то найти оригинальное и не до конца исследованное. Я еще раньше думал, как мне освоить метод рефлексотерапии (акупунктуры). В то время в Советском Союзе начали появляться работы, показывающие, что этот метод весьма эффективен при лечении хронического болевого синдрома, а также в анестезиологии в пред и послеоперационном периодах.
И я поехал в Москву, где в 1996 году с января по конец марта прошел специализацию по рефлексотерапии в Институте усовершенствования врачей на кафедре неврологии (зав кафедрой профессор Гойденко В.П.)
Проходили вместе со мной специализацию врачи разного профиля и из разных регионов Советского Союза. Помню зима была холодная. Мы жили в общежитии по три человека в комнате. Отопление было на уровне. На первом этаже можно было принимать горячий душ. Как раз в это время действовал в стране безалкогольный режим. Да нам это и не надо было. Практические занятия были на базе Боткинской больницы.
Среди нас были и анестезиологи – где-то 6-7 человек. И вот в конце цикла на базе отделения иглоанальгезии и лечения болевых синдромов. Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (директор академик Б.В. Петровский) с нами в течении недели занимался профессор В.Н. Цибуляк, заведующий этого отделения. В 1985 году вышла в печати его монография «Рефлексотерапия в клинической анестезиологии» издательства Ташкент Медицина. В начале апреля я прибыл в Кишинев. Тогда мы проезжали через Киев, где была известная проблема с Чернобылем, но мы об этом ничего не знали.
В Кишиневе мы открыли кабинет Ph-метрии во 2-й поликлинике при второй городской больнице, а также установили ацидогастрометр в операционной хирургического отделения больницы. Бывший глав врач Былба Арсений Михайлович помог оборудовать кабинет в поликлинике. Помогли специалисты из подчиненного нам предприятия «Светотехника».
Арсений Михайлович как-то сказал:
– Если ты тут не сделаешь диссертацию, значит мы зря трудились.
И вот с этого момента имея в арсенале два метода – Ph-метрия желудка и метод рефлексотерапии, я начал лечить пациентов и одновременно проводить научные исследования.
Материал собирал в течении трех с половиной лет. С середины 1986 года и до 1990 г.
В поликлинике по определенной методике, которая будет изложена ниже пролечено и обследовано более 80 пациентов.
Полное обследование прошли 37 пациентов. На втором этапе в хирургическом отделении пролечили в предоперационном периоде 44 пациента и группа контроля 22 человека. Всего 66 пациентов. На третьем этапе работы изучали влияние препаратов для анестезии на кислотность внутрижелудочного содержимого у 95 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в интраоперационном периоде.
В это время я неоднократно ездил в Москву к профессору В.Н. Цибуляк в центр хирургии АН СССР.
Он меня встречал довольно официально, и я проходил там усовершенствование, где знакомился с немедикаментозными методами обезболивания.
И вот наступил важный момент в 1990 году. Собрав весь материал, я сделал статистику и обобщил полученные данные.
Изложил все на «простыне» – так у нас тогда назывался анализ данных на большом листе бумаги – ватмана. Изложил некоторые параметры исследования – перед лечением, через три процедуры акупунктуры и через 14 сеансов. Изучив литературу, у меня появились некоторые оригинальные идеи. Но с кем посоветоваться? Конечно лучше бы всего с профессором В.Н. Цибуляк. Я ему позвонил в Москву. Он согласился меня принять и просил, чтобы я приехал где-то 7 марта, чтобы мы встретились 8 марта.
Я с удивлением ему сказал, что это праздничный день и все празднуют день женщин. Он ответил:
– Вот и хорошо, в институте никого не будет и у нас будет время пообщаться. Я уже праздники не отмечаю. 9 марта я должен улететь в Дели на международную конференцию.
Я так и сделал. Помню утром 8 марта в Москве шел легкий снежок. Я подошел к воротам института, сторож мне ответил:
– Проходите.
Он был на месте. Я зашёл в его кабинет.
– Ну вот у нас будет время пообщаться. Какие у тебя вопросы – спросил он.
Я спросил:
– Сколько Вы мне даете времени?
Он засмеялся – говори сколько захочешь, спешить некуда. И добавил:
– Один, два часа хватит? Я ответил – Вполне.
Мы в общей сложности беседовали более двух часов. Он слушал меня внимательно и по ходу изложения задавал вопросы, а я отвечал. В конце он серьезно и очень вежливо спросил:
– Откуда ты это взял?
Я ответил:
– Изучал литературу и вот пришел к таким выводам.
Мне показалось, что он был удивлён.
– Да, это весьма интересно, – сказал он. Надо будет показать нашим хирургам. Потом, немного помолчал и сказал:
– Нет, не будем показывать. Они не любят, когда с периферии приносят какие-то идеи. Материала у тебя для кандидатской диссертации достаточно, а это оставишь для докторской. Я его поблагодарил. Настроение у него улучшилось. Он позвонил своему старшему научному сотруднику Алисову Александру Петровичу и сказал: Саня, тут пришел один интересный хлопец, побеседуешь с ним. А мне пожал руку и сказал:
– Теперь ты для меня учёный! И когда бы ты ни приезжал ко мне, и кто бы ни был перед кабинетом, открывай двери и заходи. Потом подарил мне ещё одну свою монографию. И мы стали друзьями.
Суть этой идеи будет подробно изложена в следующих главах. А если коротко и популярно, то надо отметить, что, в конце 80-х и начале 90-х годов у нас в стране проводили хирургические операции на желудке по поводу язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки в основном двух типов:
1. Различные варианты резекции желудка – Бильрот 1 и Бильрот 2.
2. Различные варианты ваготомий (пересечение блуждающего нерва, n.Vagus), от трункулярной до селективной.
Показаниям первому типу операций было превалирование гуморального звена регуляции процесса кислотообразования.
Показаниям второго типа операций было превалирование рефлекторного (нервного) звеньев регуляции процесса кислотообразования.
Критерием выявления и отбора пациентов было – применение атропинового теста в предоперационном периоде.
Если тест был отрицательным, значит превалирует гуморальное звено. Если положительным, значит превалирует рефлекторное (нервное) звено.
В то время в основном было три школы:
– Московская школа, которую возглавлял академик Кузин М.И.
– Киевскую школу возглавлял академик Шелимов А.А.
– Сибирскую школу в городе Кургане возглавлял профессор Я.Д. Витебский.
На различных съездах и симпозиумах шла постоянная дискуссия – какие методы лучше: резекции или ваготомии.
Естественно результаты были разные, и не могло быть иначе.
На наш взгляд это и потому, что в предоперационном периоде не совсем адекватно проводился отбор пациентов – т.е. установление и выявление конституционального типа регуляции кислотообразующей функции желудка.
Наши исследования убедительно доказали, что однократное использование атропинового теста в предоперационном периоде является недостаточным. Подробно будет описано в следующих главах.
Мы подробно и долго обсуждали с Виктором Николаевичем эти вопросы и концепции. Подаренные монографии явились для меня методологической и моральной поддержкой, особенно мне приятна его высокая оценка, где он написал мне: «Доброму другу и единомышленнику».
Потом мы выяснили, что мы с ним ещё и земляки и мы не раз это вспоминали. На Севере Молдовы близ города Единцы в селе Глинное родился и вырос его отец, а в 30 км, на берегу реки Прут, в селе Тецканы Бричанского района, родился я.
Я был у него в гостях. Жил он в хорошей квартире в одном из особняков на Арбате. Ещё была жива его мама Елена Михайловна. Ходили слухи, что он лечил Л.И. Брежнева. Затем, приезжая на один из симпозиумов в Кишинёв, куда мы его пригласили, он был и у меня дома вместе с женой Маргаритой Владимировной и Александром Петровичем Алисовым.
Виктор Николаевич очень любил маринованные гогошары, которые готовила моя мама. Всегда, когда я приезжал в Москву, его ими угощал, а он в свою очередь угощал своих друзей по гаражу и бане (среди его приятелей по бане был и чемпион мира по шахматам Анатолий Карпов). Часто нахваливал их и говорил: «эти гогошары выросли в 30 км от моего родного села, и когда бы ты не приезжал ко мне, ты можешь мне не привозить никаких гостинцев, но гогошары обязательно».
Профессор Виктор Николаевич Цыбуляк
Профессор Виктор Николаевич Цыбуляк и академик Борис Васильевич Петровский, директор центра хирургии Академии Наук, Министр здравоохранения СССР
Профессор Виктор Николаевич Цыбуляк со своими сотрудниками
Таким был Виктор Николаевич Цибуляк – любящий науку, жизнь, своих друзей и Родину.