Toxicología clínica

2.3.2Estudios de vigilancia intensiva

Este modo de llevar a cabo la farmacovigilancia se basa en el hecho de seleccionar un grupo de pacientes y controlar exhaustivamente todos los medicamentos que reciben, además de registrar cualquier hecho anómalo que se produzca, susceptible de ser una RAM. Es necesario efectuar la historia medicamentosa previa al ingreso y una cuidadosa recogida de datos analíticos.

Los estudios de vigilancia intensiva permiten estimaciones de prevalencia de las distintas manifestaciones clínicas inducidas por medicamentos respecto a los pacientes expuestos. Estas características pueden aprovecharse para clarificar aspectos de uso racional y también para analizar las causas de aumento inusual de algún tipo de RAM. Algunos ejemplos de estudios de este tipo son:

a)Seguimiento prospectivo de los efectos adversos por medios de contraste

En el primer caso, las tendencias actuales de avalar la práctica clínica mediante la medicina basada en la evidencia científica nos impulsa a plantear algunas preguntas acerca de la utilización de algunos medicamentos de coste elevado cuya ventajas frente a las alternativas con efectividad similar están fundamentadas en una menor incidencia de efectos adversos. Un ejemplo práctico es la aplicación de esta metodología a los medios de contraste radiológico (Planells, 1998)

En este tipo de estudios se han de diseñar protocolos de recogida de datos prospectivos que permitan una rápida cumplimentación para su aplicación a todos los pacientes expuestos a MCR, experimentaran o no RAM. El seguimiento de modo prospectivo en 1.295 pacientes sometidos a diferentes exploraciones con MCR mostró que el 49 de ellos experimentaron efectos adversos, de modo que la incidencia respecto al total de pacientes expuesto fue del 3,7 %. No se pudo establecer relación significativa entre la severidad y el carácter iónico, aunque la tendencia fue menor con los no iónicos.

b)Seguimiento prospectivo de problemas relacionados con la administración de paclitaxel

Uno de los objetivos de la farmacovigilancia es averiguar las causas del aumento anormal de la prevalencia de efectos adversos a un medicamento determinado. En este sentido, en nuestro hospital se produjo un incremento de los efectos durante la administración de paclitaxel en el hospital de día. El análisis secuencial de todas las variables y procesos que podrían esta implicados en el aumento de prevalencia de hipersensibilidad a paclitaxel en un hospital de día se diseñó un protocolo normalizado para la recogida de los problemas relacionados con la administración (PRA) de paclitaxel aplicado a todos los pacientes expuestos, con el objeto de establecer un plan para evitar resultados negativos en los pacientes oncohematológicos. El seguimiento ha permitido identificar qué origen causal de los PRA se debía al nivel de la administración, y así se detectó el uso de un filtro inadecuado cuyo cambio no tuvo impacto en los efectos; e irregularidades en la premedicación utilizada, que fue correcta en composición y posología, aunque inadecuada en cuanto al espacio de tiempo (30 minutos) existente entre la administración de la premedicación (dexametasona i. v., y difenhidramina i. v.) y la de paclitaxel. La intervención farmacéutica consistió en alargar una hora el intervalo de tiempo entre premedicación y paclitaxel, para prevenir adecuadamente los PRA. Antes de la intervención hubo un riesgo relativo tres veces mayor (RR= 3; OR=3,72) de padecer PRA, que después de ella (Carmona, 2001).

c)Detección de ingresos hospitalarios por RAM

A la vista del elevado número de pacientes que a diario ingresan por urgencias se establecieron en una fase piloto los diagnósticos alertantes como aquellos que tienen mayor probabilidad de estar inducidos por medicamentos. De acuerdo con este criterio de selección de pacientes se acude a la unidad de hospitalización donde se efectúa el seguimiento prospectivo de acuerdo con la secuencia de actividades que se muestra en la tabla 1. El filtrado de casos se produce en una primera fase aplicando los criterios de exclusión específicos de cada patología. En caso positivo, se entrevista al paciente con objeto de conocer la historia medicamentosa previa al ingreso, para lo cual se utiliza una encuesta normalizada. Este es un aspecto crucial del proceso debido a la falta de documen-tos que reflejen los tratamientos ambulatorios de los pacientes que ingresan. A su vez, la variabilidad en la calidad de la historia clínica conlleva que con frecuencia éstos no consten o, que en el caso de figurar, estén de modo incompleto. Es por este motivo que un estudio que no sea prospectivo carece de validez debido a los importantes sesgos cometidos a la hora de relacionar medicamentos como responsables de las manifestaciones clínicas que padece el paciente. Finalmente se recogen también todas las pruebas diagnósticas y analíticas que permitan descartar otras causas alternativas distintas a los medicamentos implicados. La prevalencia de ingresos por yatrogenia es del 2,52 % respecto a los pacientes que ingresan por urgencias, y respecto a los diagnósticos alertantes investigados es del 19,36 % (Planells, 1993).

TABLA 1 Errores de medicación

1. Clasificación según el estamento responsable • Asociados a médicos Letra ilegiblePrescripción incompletaPrescripciones oralesAbreviaciones inadecuadas • Asociados a farmacéuticos TrascripciónDispensaciónEtiquetajePreparaciónMedicación en mal estado • Asociados a enfermería Vías de administraciónCálculo de dosis incorrectaConfusión de etiquetasTrascripción • Asociados a industria farmacéutica Nombres parecidosUnidades no clarasNo expresión clara del contenido, letra o colorparecidos envases 2. Motivos que generan las causas de errores • Conocimiento inadecuado del medicamento • Entrenamiento inadecuado del personal • Conocimiento inadecuado del paciente • Defectos y/o fallos de los sistemas • Lapsus individuales • Trabajo excesivo 3. Medicamentos más implicados en errores graves y mortales • Insulina • Anticoagulantes orales (acenocumarol) • Heparina • Bloq. neuromusculares • Narcóticos • Inyección ClNa 3 %-20 % • Quimioterapia • Inyección de calcio • Inyección de potasio • Inyección de magnesio • Digoxina 4. Tipos de errores de medicación • Relacionados con el paciente Patología, alergias, no indicación, paciente equivocado, contraindicaciones • Relacionados con la farmacoterapia Sobredosificación, infradosificación, duplicidad, fármaco equivocado, vía de administración, interacción significativa, disolventes inadecuados • Relacionados con la administración Administración de dosis, frecuencia y vía distinta a la prescrita • Relacionados con la nomenclatura Nombre parecido al prescrito, abreviaciones de frecuencia y de la vía • Relacionados con cálculos y unidades Error de cálculo, error por punto decimal, unidades de medida

Fuente: Lacasa (2001); Bates (1999).

2.4Sistemas de prevención de eventos adversos en los servicios de farmacia hospitalaria

2.4.1Prescripción asistida por ordenador integrada en la dispensación de medicamentos en dosis unitarias

El análisis de procesos de prescripción, dispensación y administración de la farmacoterapia en los pacientes se ha materializado en el análisis y establecimiento de los criterios y características para la el diseño de una aplicación de prescripción asistida por ordenador PRISMA® realizada por APD (Prescripción Integral Solución Medica Asistida) (Planells, 2002). La prescripción es asistida porque está vinculada en el momento de la prescripción a parámetros fármacoterapéuticos de cada especialidad, de modo que si no coincide con la información contenida se genera una alerta que avisa en el momento al prescriptor para la corrección de la prescripción. Para ello se ha creado un sistema de bases de datos de farmacoterapia que garantiza la evidencia científica de la información contenida SPAF®, sistema de planificación de la farmacoterapia asistida.

Los puntos clave para la prevención de eventos adversos en los pacientes han sido (Planells, 2002):

–Selección automatizada de la posología según indicación aprobada: alerta dosis por toma y diaria según vía de administración.

–Características del paciente: alertas en pediatría, geriatría, gestación y lactancia.

–Prevención de la yatrogenia en pacientes con insuficiencia renal. Este factor predisponente es uno de los responsables más importantes en causar eventos adversos cuando no se tiene en cuenta a la hora adecuar las dosis o el intervalo posológico con el aclaramiento del paciente, lo que sucede con el 31 % de los medicamentos aprobados en nuestro hospital (Cuéllar, 2001). Por ello se ha diseñado un módulo de cálculo de aclaramiento de creatinina automatizado y que proporciona información in situ para la rectificación posológica del medicamento en particular.

–Prevención de reacciones de hipersensibilidad: para ello se han relacionado las estructuras químicas de los medicamentos y excipientes, de modo que el programa efectúa una búsqueda de coincidencias por principio activo, grupo terapéutico y estructuras químicas relacionadas de cada uno para cada medicamento prescrito.

Área de dispensación. Gestión adecuada de stocks para el mantenimiento de botiquines actualizados de antídotos utilizados en el paciente intoxicado.

Unidades farmacocinética clínica. La monitorización de niveles plasmáticos de medicamentos ofrece una oportunidad para identificar factores de riesgo y su asociación con posibles efectos adversos, así como para ayudar al diagnóstico de intoxicaciones.

Unidades de farmacotecnia. En ellas se preparan antídotos de fármacos (jarabe de ipecacuana, etc.) en formas farmacéuticas con garantía de calidad. También el acondicionamiento de medicamentos en dosis unitarias, listos para usar, evita errores en la administración de medicamentos.

Centro de información de medicamentos. Se resuelven consultas sobre intoxicaciones: tratamiento, identificación de medicamentos ingeridos y colaboración en la realización de protocolos de tratamiento.

Unidades de análisis toxicológicos. Se dispone de las técnicas instrumentales adecuadas para analizar muestras y de este modo facilitar el diagnóstico clínico.

Bibliografía

BATES, D. W., E. B. MILLER, D. J. CULLEN, L. BURDICK, L. WILLIAMS, N. LAIRD et al. (1999): «Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients», Arch. Intern. Med., 159, pp. 2553-2560.

CARMONA, P., C. PLANELLS, M. J. CUÉLLAR, E. GARCÍA, A. C. CERCÓS y M. J. ESTEBAN (2001): «Actuación farmacéutica para disminuir problemas relacionados con la administración de paclitaxel: seguimiento prospectivo en un hospital de día», en XLVI Congreso Nacional SEFH, Valencia.

CHICANO, P. V., C. PLANELLS y J. ESCRIVÁ (1996): «Programa BDRAM: gestión informática de las reacciones adversas a medicamentos», Farm. Hosp., 20, pp. 173-179.

CUÉLLAR, M. J., C. PLANELLS, P. CARMONA, E. GARCÍA, M. J. MARTÍNEZ y A. C. CERCÓS (2001): «Problemas con medicamentos relacionados con la insuficiencia renal: estrategia de prevención mediante un módulo de aplicación en la prescripción asistida por ordenador», en XLVI Congreso Nacional SEFH, Valencia.

KARCH, F. E. y M. D. LASAGNA (1977): «Toward the operational identification of adverse drug reactions», Clin. Pharmacol. Ther., 21, pp. 247-254.

LACASA, C., C. HUMET y R. COT (2001): Errores de medicación: prevención, diagnóstico y tratamiento, 1.ª ed., Barcelona, EASO.

LAPORTE, J. R. y G. TOGNONI (1993): «Estudios de utilización de medicamentos y de fármaco-vigilancia», en Principios de epidemiología del medicamento, 2.ª ed., Ediciones Científicas y Técnicas, pp. 1-18.

LAZAROU, J., B. H. POMERANZ y P. N. COREY (1998): «Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients», JAMA, 279, pp. 1200-1205.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1969): Vigilancia farmacológica internacional. Función del hospital, Serie de Informes Técnicos, 425, Ginebra.

PLANELLS, C. (2001): «Sistema integrado de evaluación y prevención del riesgo de los medicamentos en un hospital terciario: un modelo de fármacovigilancia aplicado», Farma Hospitales, 123, pp. 8-17.

— (2002): «Prescripción asistida por ordenador y sistemas de planificación de la farmacoterapia: análisis e implementación», Monografías Sociedad Española Farmacéuticos de Hospital, Ed. Mayo.

PLANELLS HERRERO, C., J. M. RODRÍGUEZ SASIAÍN y N. V. JIMÉNEZ TORRES (1993): «Reacciones adversas a medicamentos que motivan la admisión hospitalaria detectadas mediante el diagnóstico de ingreso», Farm. Hosp., 17, pp. 133-143.

PLANELLS, C., E. ROMÁ, J. ESCRIVÁ, A. CAMPOS, S. SÁNCHEZ y M. D. SAN MARTÍN (1998): «Seguimiento intensivo y prospectivo de efectos adversos a los medios de contraste radiológico», en XLIII Congreso Nacional Sociedad Española Farmacia Hospitalaria, Granada, Masson Multimedia.

PLANELLS, C., M. J. CUÉLLAR, E. GARCÍA CORTÉS, L. GARCÍA GARCÍA y E. FERRER (2002): «Análisis para la viabilidad de la prescripción electrónica en un hospital de tercer nivel», en V Congreso Nacional Infosalud, Madrid, p. 335.

VENNING, G. R. (1987): «Rare and serious adverse reactions», Med. Toxicol., 2, pp. 235-241.

3.Diagnóstico y tratamiento general en las intoxicaciones agudas

3.1Introducción y generalidades

Entendemos por intoxicación aguda todo aquel episodio directamente relacionado con una exposición reciente a una dosis potencialmente tóxica o desconocida de un producto químico.

Consideramos como tóxico a todo elemento o compuesto químico que introducido en un organismo es absorbido por éste y metabolizado por el medio interno, y que es capaz de producir en un órgano o sistema de órganos lesiones estructurales o funcionales e incluso la muerte.

En la actualidad, asistimos a un hecho diferenciador fundamental: el incremento de la población expuesta respecto de épocas anteriores. Así, hay tres factores que complican y confieren gravedad al tema. De un lado, la gran proliferación de sustancias existentes; de otro, la utilización de cantidades masivas de algunos productos que incluso contaminan la tierra, como el plomo, el mercurio o los plaguicidas; en tercer lugar, el gran número de población potencialmente expuesta, tanto personas sanas como enfermos, adultos o niños.

Las intoxicaciones suelen clasificarse según dos parámetros definidos: la rapidez de instauración y la etiología.

a)Según su rapidez de instauración, se subdividen en:

Sobreagudas.Se comportan de forma cataclísmica, bien por la cuantía de la ingesta o bien por la toxicidad intrínseca del producto. En cualquier caso, hace difícil la actuación médica eficaz.

Agudas.Son las que tienen más trascendencia en el ámbito de la urgencia tanto extrahospitalaria como intrahospitalaria.

Subagudas.Se caracterizan por pequeñas dosis de un producto tóxico, espaciadas en el tiempo.

Crónicas.Generalmente van ligadas a sobredosificación de productos, bien farmacológicos, en el contexto de patología crónica, o no farmaco-lógicos, con frecuencia en el ámbito laboral.

b)Según su etiología:

Intencionadas(con o sin actitud suicida)

Accidentales(generalmente productos no farmacológicos)

Farmacológicasy no farmacológicas

Nos vamos a centrar en el tratamiento general de las intoxicaciones agudas, tanto de origen farmacológico como no farmacológico.

La disparidad de criterios existentes respecto al concepto de intoxicación aguda dificulta en gran medida el conocimiento de su incidencia real. En nuestro medio, se han realizado diversos estudios durante los últimos 40 años (Nogué, 2000; Dorado, 1996), pero en general se encuentran reducidos a hospitales o áreas concretas con poca representatividad global y que adolecen de una meto-dología parcial y con frecuencia incompleta. Algunos de los estudios multicéntricos más representativos se presentan en la tabla 1. Como dato más sobresaliente, cabe resaltar que tanto su porcentaje sobre las urgencias totales como sobre las urgencias médicas permanece bastante estable a lo largo de los años.

TABLA 1 Epidemiología de las intoxicaciones agudas

Autor Año Porcentaje sobre urgencias totales (%) Porcentaje sobre urgencias médicas (%) Millá 1975 2,80 5,70 Camí 1976-1977 1,80 1,20 Mairata 1980 0,20 0,90 Nogué 1985 1,60 0,60 Caballero 1985 0,40 1,10 Monteis 1987 1,00 2,60 Dorado 1994 0,38 1,12

La mortalidad se encuentra entre el 0,2-1,5 %. Actualmente, la mayor parte se debe a las sobredosis por opiáceos. El porcentaje entre intoxicaciones voluntarias y accidentales es de 5/2; las segundas son más frecuentes entre niños de menos de 7 años.

Con respecto a la etiología, son de origen farmacológico el 70 % frente a un 30 % de origen no farmacológico, aunque la gravedad en éstas últimas suele ser mayor, en particular las provocadas por cáusticos y productos industriales.

Si se atiende a la especialidad farmacéutica ingerida (nombre comercial), son de origen plurimedicamentoso el 37 %, cifra que se eleva hasta el 65 % cuando se analizan los principios activos, ya que son numerosos los fármacos que contienen más de un principio activo.

El grupo farmacológico más utilizado ha cambiado desde los años cincuenta, al pasar de los barbitúricos a los antidepresivos, las benzodiacepinas y las drogas de abuso (heroína, cocaína) y mantenerse estable durante toda época la intoxicación etílica (8 %-19 %).

En los casos de intoxicación severa se precisa el ingreso, lo más precoz que sea posible, en una unidad de cuidados intensivos. Se considera que alrededor del 8 %-10 % de las intoxicaciones agudas que llegan al área de urgencias de un hospital precisan su ingreso en dicho servicio, bien por la gravedad del propio producto o por la patología de base del paciente. En un estudio multicéntrico realizado en 1990 en 15 servicios de medicina intensiva de España, se constató que las intoxicaciones más frecuentes eran las medicamentosas (57 %), seguidas por las generadas por productos domésticos (12 %) y agrícolas (10 %), con una elevada intencionalidad suicida (70 %) y una mortalidad global del 9 %.

La importancia de la vía de entrada del tóxico en el organismo viene dada, además de por la identificación de la más frecuente y de la más agresiva, por la rapidez de distribución que la utilización de una u otra conlleva y el consiguiente tratamiento que en su caso pueda aplicarse (Goldberg, 1986).

La vía de eliminación se relaciona con la farmacocinética y farmacodinamia del tóxico, así como con su ligazón a las proteínas plasmáticas, conceptos importantes a la hora de aplicar un tratamiento de urgencia, que puede ser vital en las primeras 24 horas posteriores a la ingesta. Así distinguimos:

1. Vías de entrada:

a)Digestiva. Es la puerta de entrada más importante. Su rapidez de absorción depende no sólo del tóxico sino también del estado funcional y contenido de estómago e intestino.

b)Pulmonar. Considerada muy agresiva debido a la rápida distribución tisular que provoca la inhalación de gases y vapores tóxicos.

c)Cutánea. Utilizada con los productos en aerosoles y vaporizadores. Importante en intoxicaciones accidentales con herbicidas e insecticidas.

d)Mucosa. Mucho menos frecuente, se emplea en algún tipo de sobredosis por drogas.

e)Parenteral. Es característica de sobredosis por droga y yatrogenia.

2. Vías de eliminación:

a)Renal. La más importante, ya que a través de ésta se elimina la mayoría de los tóxicos solubles.

b)Digestiva. Su importancia viene dada por ser la vía de entrada más frecuente y la más fácilmente abordable desde el exterior.

c)Pulmonar. Tiene escasa importancia como vía de eliminación.

d)Sudoral. Complementaria de todas las anteriores.

3.2Diagnóstico general orientado al tratamiento

El diagnóstico en toxicología se basa en los mismos pilares que los de otras especialidades médicas: la anamnesis, la exploración física y las exploraciones complementarias.

Sin embargo, ante una situación urgente que precisa tratamiento, debemos establecer unos parámetros de sospecha (Kulig, 1992) que, aunque sean poco específicos, globalmente considerados pueden orientarnos en el diagnóstico diferencial con una patología estructural o con otro tipo de patología metabólica, para posteriormente abordar con detalle unos parámetros de confirmación.

1) Parámetros de sospecha. Con carácter general, y aunque es posible que uno de ellos o varios se hallen ausentes en una intoxicación concreta, de forma orientativa podemos establecer los siguientes:

–Depresión de la función respiratoria o respiración superficial

–Pupilas reactivas y simétricas, con independencia del tamaño. Algunos tóxicos producen arreactividad pupilar

–Ojos centrados, sin desviaciones anormales de la mirada

–Respuestas conjugadas a estímulos oculomotores

–Movimientos oculares erráticos lentos, horizontales la mayoría de las veces

–Ausencia de focalidad neurológica periférica

–Ausencia de síndrome meníngeo

–Ausencia de convulsiones, si bien algunos tóxicos sí las producen, por lo que interesa conocer la historia epiléptica previa

–Ausencia de estigmas patológicos pulmonares, renales o hepáticos que orientarían a un coma metabólico orgánico

–Pulso generalmente normal o algo taquicárdico

–Ausencia de fiebre

–Ausencia de palidez y sudoración, si no existe hipoglucemia

–Glucosuria y cetonuria negativas, aunque una hipoglucemia puede orientar el diagnóstico hacia sobredosis de antidiabéticos o insulina