CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота. Пилот гражданской авиации – 3

Все люди совершают ошибки. Ошибка – это естественное свойство человеческой природы, о чем было известно даже древним людям.

Может ли пилот совершать ошибки?

Да, может. Ведь он, как любой human несовершенен и ошибается.

Далекому от кабины самолета обывателю пилот видится мужественным героем со стальными нервами и каменными тестикулами – спасибо режиссерам фильмов об авиации, пестующими именно такой образ пилота-героя. Только вот в реальной жизни пилоты, такие как в фильме «Экипаж» с Машковым и Козловским, попросту… небезопасны. Оба они являют собой примеры исключительно плохого CRM, что, с другой стороны, позволяет использовать данный фильм в качестве учебного пособия на курсах.

Отвечая на вопрос о праве пилота на ошибку, простые пассажиры, конечно же, сразу представляют себе горы искореженного горящего металла и в ужасе кричат: «Не имеет! Это ответственная работа! Он знал, на что шел!» – и тому подобное.

Пассажиры попросту не задумываются о том, что ошибки бывают разными, а не только фатальными, которые зачастую относятся к нарушениям, и при видимой схожести их нельзя путать с ошибками.

Исследования специалистов Airbus показали, что даже высококвалифицированные экипажи в среднем допускают 3—7 ошибок за час обычного, нормального полета, при этом… выполняя его абсолютно безопасно. Это такие рутинные ошибки, как:

– пропуск пункта процедуры или чек-листа;

– нестандартные или неправильные доклады;

– ошибки в радиосвязи;

– другие подобные ошибки.

Все эти ошибки пилотами «ловились» и исправлялись, поэтому полет и шел абсолютно безопасно. Забегая вперед, заявлю, что своевременно выявленная и исправленная ошибка ошибкой не считается.

Тем не менее: является ли ошибка нарушением?

Намеренное ошибочное действие вразрез требований – это нарушение. Непреднамеренное – ошибка.

ICAO Doc 9859. Руководство по управлению безопасностью полетов

Ошибки имеют разную природу и разные причины. Ошибки могут быть связаны (в скобках указано процентное соотношение всех ошибок):

– С навыками (62%).

– Со знаниями (27%).

– С правилами (11%).

По данной статистике, ошибки, связанные с навыками, составляют значительно большую часть. Но если мы посмотрим на вероятность совершения ошибок, то порядок изменится. Люди выполняют гораздо больше задач, основанных на применении навыков, чем на правилах. И значительно больше задач, основанных на использовании правил, чем задач, в которых необходимо опираться на знания.

Задача, основанная на необходимости применения знаний в отсутствии правил и навыков, с большей вероятностью приведет к ошибке, чем задача на основе навыков или существующих правил.

Ошибки, связанные с навыками

Такие ошибки зависят от полученных или неполученных навыков. Например, навык полетов на одном типе самолетов может провоцировать ошибки на другом.

Самолет Ту-134

Пример

На Ту-134 для подъема передней ноги требуется достаточно глубокое взятие штурвала на себя, при этом риск касания ВПП7 хвостом практически отсутствует. На Б-737 картина иная: взятие незначительно, а на длинных модификациях риск тейлстрайка при неправильном движении весьма высок.

При переучивании пилота с большим опытом полетов на Ту-134 возникает риск проявления старых привычек, что может привести к удару хвостом о полосу.

Ошибки, связанные со знаниями

Зависят от полученных или неполученных знаний.

В отличие от привычных действий, связанных с навыками, при которых участие сознания минимально, действия, связанные со знаниями, требуют большего внимания и участия мозга.

Напрягая мозг, утомляя себя анализом ситуации и перебором имеющихся знаний, пилотом могут быть упущены некоторые детали, что может привести к ошибке.

Пример

Если пилот не имеет навыка и не знает, как правильно выполнять торможение после посадки с неисправной антиюзовой автоматикой, обычная манера торможения вкупе с неиспользованием на заходе бо́льшего отклонения закрылков (для уменьшения скорости) почти гарантированно приведет к тому, что самолет останется без шин к концу пробега.

Ошибки, связанные с недостатком знаний, и нарушения очень близко расположены в системе классификации, принятой на курсах CRM. Далее в разделе «Нарушения», вы увидите, что причиной нарушений могут быть недостатки знаний – что, вероятно, вызовет удивление у внимательного читателя. Разница лишь в определении. Ошибки – действие непреднамеренное. Ну а нарушение, вызванное недостатком обязательных знаний, можно расценить как нарушение со стороны Системы, а не конкретного экипажа.

Ошибки, связанные с правилами

Мы работаем по правилам. Мы должны работать по правилам.

Но и выбор неправильного правила может привести к ошибке, как и неправильное применение верного правила. Например, неправильный учет погодных условий может привести к ненужной трате топлива. Или, что еще хуже – к его нехватке.

А если для ситуации вообще нет правил?

В этом случае мы применяем свои знания и опыт для того чтобы справиться со сложной проблемой. Мы начинаем опираться на знания, опыт, интуицию, пытаясь за короткий промежуток придумать действия для решения ситуации, для которой нет правил, либо правила небезопасны. И это чревато ошибками.

Но иногда все заканчивается благополучно и как раз такие случаи становятся примером для обсуждения на занятиях по CRM.

Пример хорошего применения CRM

В 2003 году самолет А-300 авиакомпании DHL при вылете из Багдада поразило ракетой, что привело к потере всей гидравлики и невозможности управления самолетом традиционным способом – штурвалом и педалями. Тем не менее экипаж сумел применить знания аэродинамики и систем самолета, за некоторое время смог натренироваться управлять самолетом разнотягом двигателей и приземлить лайнер. Самолет после посадки выкатился, получил значительные повреждения, но все люди остались живы. Пилоты очень скоро приступили к полетам, а бортинженер, будучи уже в приличном возрасте, посчитал данное событие хорошим финалом своей карьеры.

Фотография после успешной посадки в Багдаде

Слипы и ляпсусы

На английском языке это звучит как slip and lapse errors. С трудом, но можно это перевести как «путаница и пропуски».

Выполняя обычные действия в привычной и прогнозируемой ситуации, пилот, работая «не задумываясь» (без значительного участия сознания или, как говорят, «на автомате»), может совершать ошибки.

То есть хочет пилот сделать одно действие, а в итоге либо его не делает (lapse error), либо делает – но не то, что требуется (slip error).

Например, перед началом предполетного осмотра самолета пилот прочитал в листе дефектов, что надо обратить на что-то внимание. Он помнит об этом, но, приступив к осмотру, увлекшись выполнением рутинных операций, попросту забывает о том, что хотел что-то проверить дополнительно.

Другой пример. В условиях высокой температуры на рулении экипаж Б-737 выполняет специальную процедуру FCOM – Hot Weather Operations, используя отбор от APU и режим HIGH системы кондиционирования. В итоге так и взлетает, после длительного руления забыв выполнить процедуру до конца (она предусматривает реконфигурацию перед взлетом). Это «ляпсус» или lapse error.

Другие примеры: забыть выпустить закрылки или шасси при заходе на посадку, забыть выполнить чеклист.

Можно привести множество примеров слипов. Часто в шутку я говорю, что пилот Боинга 737 не может назвать себя состоявшимся, пока он не совершил следующее:

1) Выключил гидросистему B вместо противообледенительной системы двигателей (одинаковые переключатели расположены на соседних рядах).

2) Нажал TOGA вместо отключения автомата тяги. Кнопки находятся на РУД8 близко, хотя и по-разному расположены. Иногда люди путают действия, работая «на автомате» – наше свойство, человеческое!

А если пилот еще и рычаг шасси махнет ниже нейтрального положения, тем самым выпустив шасси после их уборки, а потом тут же опомнившись, но не подумав, поставит его на уборку – то это мегасостоявшийся пилот Б-737, которому пора вводиться в командиры.

Почему я говорю «состоявшийся»? Потому что теперь, имея на лбу три больших шишки, он наконец начинает понимать важность соблюдения правил, приведенных далее.

Вышеупомянутые требования к «состоявшемуся пилоту» просуществовали много-много лет. Они, разумеется, были придуманы в шутку, хоть и основаны на реальных событиях. Вряд ли найдется хотя бы один пилот Б-737, который не делал подобных ляпов в своей работе. А в ноябре 2024 года произошел случай9, в котором был замечен еще более удивительный ляп на ту же тему. Командир экипажа выключил гидросистему В – но не вместо выключения, а вместо включения противообледенительной системы двигателей. В итоге катастрофа… Как чаще всего и бывает, – на пустом месте.

Как избежать слипы?

Однажды умный пилот сказал, а Марк Галлай за ним записал, что «работать быстро… значит, делать медленные движения без перерывов между ними».

Я прочитал эти слова еще в детстве, запомнил и использую в своей работе. У меня есть склонность «разгоняться», я знаю это, поэтому борюсь с «разгоном», используя данный совет в качестве правила. И другие, которые напрашиваются:

1. Не суетись!

Не делай беспорядочных и хаотичных движений руками в кабине, когда выполняешь процедуры. Все они подчинены логике и системе и выполняются в определенном порядке. В таком же порядке их выполняешь и ты. Изо дня в день. Не торопясь!

2. Прежде чем сделать, подумай!

Мы не на спринте. Выполняя действие или последовательность действий, веди рукой по маршруту выполнения процедуры. Обнаружив под рукой выключатель, переключатель, рычаг – подумай: а его ли тебе надо двигать? Тот ли это рычаг, выключатель и переключатель, которые тебе нужен?

Он? Значит, делай действие.

Помни!

Прежде чем совершить манипуляцию, оцени и еще раз подумай, тот ли это орган управления, который тебе нужен, и все ли условия соблюдены, прежде чем выполнить с ним какое-либо действие!

Как избежать пропуски?

Здесь дать однозначные рекомендации будет посложнее. Человек склонен забывать сделать важные вещи по разным причинам: отвлечение внимания, переключение на другую задачу и концентрация на ней, давление стресса, переутомление и так далее.

Например, кто из пилотов Б-737, выравнивая топливо по бакам, не забывал о том, что он это делает? Да никто! Все забывали. Процесс этот неспешный, ты не концентрируешься на том, как топливо постепенно вырабатывается из одного бака, выравниваясь по весу с другим. Ты болтаешь о том, о сем или просто сидишь, молча думая о великом…

А потом внезапно обнаруживаешь, что теперь уже в этом баке топлива на 400 кэгэ меньше. И надо переключать насосы на другой бак, чтобы расходовать топливо уже из него, выравнивая разницу в крыльях.

Пожалуй, каждому пилоту Б-737 известны лайфхаки для того, чтобы не сесть в лужу: кладут чек-лист между рудами, либо вешают перед собой айдишку, чтобы она, болтаясь перед глазами, играла роль напоминалки.

Да, эти методы хорошо работают для данной процедуры. Но как поступать в случаях, когда ты, к примеру, концентрируешься на выполнении сложного чек-листа в нештатной ситуации? Оба пилота могут так увлечься решением проблемы, что не заметят, как самолет влетит в грозу или в землю!

Помогут принципы CRM: распределение обязанностей (task sharing) и расстановка задач по приоритету (task prioritizing).

Например, если ваш молодой коллега явно подтормаживает при чтении чек-листа, не спешите бросать управление, чтобы помочь ему разобраться и позволить тем самым самолету бесконтрольно лететь в направлении гор.

Передайте управление, озвучьте угрозу («Гора впереди») и что требуется сделать («Через двадцать миль входим в правую зону ожидания»), и сами читайте чек-лист – контролируя работу коллеги, конечно же. Чаще всего у нас есть время, чтобы не торопиться, не играть на скорость. Так что совет «не суетись» очень подходит и здесь.

О способах минимизации ошибок мы еще поговорим в других разделах, а сейчас коротко обсудим три кита приоритетов, известных каждому современному пилоту.

Aviate – Navigate – Communicate. И Manage

Пилотирование самолета (Aviate) является первым приоритетом. Мы не даем самолету перевернуться или потерять скорость, один пилот всегда управляет самолетом руками-ногами или посредством автопилота – последнее в большинстве нештатных ситуаций бесспорно предпочтительнее.

Второй приоритет – навигируй (Navigate)! Не позволяй самолету лететь в пространстве неизвестно куда (например, в грозы или в горы).

В третью очередь обеспечивай коммуникацию (взаимодействие) как внутри кабины, так и с диспетчером.

И лишь после всего этого – Manage, то есть решай проблему.

Решение проблем не должно замещать собой Aviate и Navigate.

Чтобы избежать ошибок вроде упомянутого выше пропуска дополнительного пункта предполетного осмотра самолета, скажите пару дополнительных слов на брифинге, делая упор на нестандартных действиях. Чтобы не забыть про наличие горы впереди и плохой погоды слева – озвучьте вслух эти факторы, даже если в данный момент они еще не представляют угрозу.

Еще на этапе подготовки к полету не стесняйтесь обсудить пункты MEL и что потребуется для вылета с данным дефектом. Попросите коллегу напомнить по прибытии на самолет, что на предполетном осмотре вы должны сделать что-то новое, отличающееся от рутины.

Если на рулении вы используете процедуру из FCOM – Hot Weather Operations, отдельно обсудите ее и договоритесь, что не будете читать чек-лист BEFORE TAKEOFF, пока система не будет реконфигурирована. Даже если вы забудете вернуть переключатели системы кондиционирования на место, при команде на выполнение этого чек-листа, возможно, сработает ключевое слово и вызовет в памяти воспоминание из брифинга.

Ошибка – ненамеренное отклонение

Общим признаком ошибки является то, что ошибка – это ненамеренное действие. Пилот не имел злого умысла совершить ошибку, тем не менее отклонение случилось.

Важно знать, что ошибка не наносит вреда безопасности полета, если она своевременно распознана и исправлена.

Наперекор мнению далеких от авиации обывателей и недалеких летных начальников сами по себе ошибки чаще всего не страшны. Опасность заключается в несвоевременном распознании ошибки, в ее позднем исправлении и в том, что они могут накапливаться. Одна непреднамеренная ошибка может породить цепь, которая каждым своим звеном будет приближать вас к неприятностям.

Например, забыть выпустить закрылки или выпустить их не в посадочное положение и так и приземлиться – это ошибка?

Если это было сделано непреднамеренно, то фактически это ошибка. Но если разобраться, то посадка стала следствием цепи ошибок: сначала мы забыли их выпустить, потом забыли прочитать чек-лист. А если при этом еще и проигнорировали обязательно прозвучавшую систему предупреждения и приземлились с неправильным положением закрылков, то это уже не ошибка, друг мой, а нарушение.

А если не проигнорировали, а не распознали? Если не поняли?

Что ж, это тот случай, когда туши свет и сливай масло – система напрочь сломалась. С одной стороны – да, ошибка (по определению), с другой – явное нарушение, а фактически – даже не нарушение, а трагедия – потому что система подготовки авиакомпании очевидно продемонстрировала свою слабость.

Давайте разберем два реальных примера.

Пример 1

После длительного полета экипаж выполнял заход в Москве. Пилотировал второй пилот, но командиром было принято решение о выполнении автоматической посадки (мол, устали). Погода – миллион на миллион, дневные условия.

Расшифровка показала, что на высоте примерно 150 футов был произведен довыпуск закрылков в положение 30. До этого весь заход выполнялся с закрылками 15, при этом:

a) Скорость была установлена и выдерживалась как для закрылков 30.

b) Неоднократно срабатывало визуальное предупреждение о малой скорости.

c) Значение тангажа в глиссаде было в два раза более обычного.

d) Неоднократно сработала сигнализация «TOO LOW, FLAPS!»10

Все это экипажем игнорировалось (или не замечалось) длительное время.

На высоте менее 200 футов командир «проснулся», сунул рычаг закрылков в положение 30. Закрылки пошли на выпуск, самолет получил прирост сопротивления, двигатели значительно увеличили режим, дестабилизируя самолет. Тем не менее «Боинг» справился и успешно совершил автоматическую посадку.

Второй пилот был малоопытным – всего месяц пролетал самостоятельно после окончания программы ввода в строй. По характеру – спокойный, абсолютно неконфликтный парень. Командир – пилот возрастом за 40, авторитарный человек.

Экипаж не выполнил карту контрольной проверки LANDING Checklist. Необычное положение самолета в глиссаде и скорость, ныряющая в желтый сектор, пилотов тоже не насторожила. Слава конструкторам, последний рубеж – сигнализация GPWS – сработал. Пусть не с первого раза, но КВС понял, что закрылки не выпущены в посадочное положение.

Все предыдущее было цепью ошибок по причине невнимательности, усталости и – очевидно – пробелов в подготовке. Ну а далее командир допустил явное нарушение, а второй пилот постеснялся его остановить.

Достаточно было нажать кнопку TOGA и самолет выполнил бы уход на второй круг в автоматическом режиме. Это было правильным и грамотным решением.

На вопрос, почему КВС не выполнил уход на второй круг, последовал ответ: «Мы прошли ВПР11, я уже принял решение на посадку».

Пример 2

Экипаж выполнял заход в Варне в условиях грозовой деятельности. После возвращения в Москву командир позвонил руководителю и сообщил: «Что-то в Варне система не так работала, верещала, что спойлеры не вышли».

Расшифровка показала, что посадка была выполнена с непосадочным положением закрылков 25. И вещала система не о спойлерах, а ясно и громко мужским голосом объявляла все то же: «TOO LOW, FLAPS! TOO LOW, FLAPS!»

Разбирательство показало, что экипаж создал себе цейтнот, попытавшись выполнить заход с прямой с хорошим избытком высоты. Для гашения скорости они использовали положение 25 – это распространенная на 737-х практика. В спешке и запарке пилоты не выполнили карту контрольных проверок и не обратили внимание на то, что положение закрылков непосадочное. Оба пилота слышали сигнализацию, но будучи нацеленными на посадку, не придали ей значения, не сумели распознать, что означает данный сигнал системы GPWS (ошибка, основанная на знаниях).

КВС – 55 лет, инструктор. Очень большой опыт полетов на советской технике командиром и инструктором. Очень авторитарный.

Второй пилот лишь недавно ввелся в строй, до этого много лет прослужил в армии.

Существует множество методик борьбы с ошибками. Стандартные процедуры, применение карт контрольных проверок, разработка и внедрение различных систем самолета – все это направлено на минимизацию или распознание ошибок, на борьбу с их последствиями.

Во втором примере, приземлившись, экипаж пробил те самые ломтики пресловутого швейцарского сыра. То есть сумел обойти вообще все степени защиты, кроме последнего – самолет сконструирован так, что может безопасно совершить посадку и с закрылками 25 (и любым другим), благо что скорость в глиссаде была изначально завышена и экипажу, с точки зрения простого пилотирования, не пришлось делать ничего, что отличалось бы от повседневного кручения штурвалом.

Может ли такое произойти в такой овеянной героическими мифами отрасли как гражданская авиация? Увы, да. Ведь произошло же.

Что интересно, если в первом случае КВС намеренно пошел на нарушение (а второй пилот в силу своего опыта и характера не смог противостоять), то во втором примере экипаж допустил череду всего лишь… ошибок – ненамеренных отклонений. Сначала не смог качественно рассчитать и выполнить снижение, создав избыток высоты и скорости, а также дефицит времени, что привело к повышению нагрузки, почему экипаж и забыл выполнить чек-лист. Затем, когда все уже вроде устаканилось, экипаж не распознал, что ему верещит система – ошибка, основанная на знаниях. Не знал командир и того, что такой заход по определению считается нестабилизированным и требует ухода на второй круг – тоже ошибка, связанная со знанием. Второй пилот – опять же, не очень опытный, – знал, пробовал, но не смог донести до авторитарного, командира. Он еще со времен службы в армии усвоил, что командир всегда прав.

Имеет ли пилот право на такие ошибки?

Без вариантов – нет!

Такие ошибки – признак недоученности. Для авиакомпании это звоночек, причем очень громкий!

В прошлой части мы уже говорили о том, что CRM – это не демократия. Если экипаж демонстрирует подобные пробелы в знаниях, как в этом полете, и такое поведение, как КВС первого экипажа, то это однозначно говорит о том, что в системе что-то идет не так. Экипаж от полетов должен быть отстранен для доведения пилотов до соответствия, ну а большие руководители должны задуматься: как же так получилось, что данный КВС стал инструктором, и почему второй пилот продемонстрировал недостаточные технические и нетехнические навыки.

Поведение КВС в первом случае тянуло на увольнение – и он оказался бы за бортом с волчьим билетом, будь то серьезная зарубежная авиакомпания. В условиях российской душевности этот случай был ему… прощен. В качестве мер последовали лишь беседа с командиром летного отряда и лишение премии (незначительное снижение заработной платы) по совершенно другому поводу. Он продолжил работу командиром и вскоре привез еще несколько удивительных, непонятных, малообъяснимых с точки зрения разума инцидентов. И лишь потом авиакомпания смогла с ним расстаться. И то суд его дважды восстанавливал, прежде чем он после очередного (!) происшествия ушел по собственному желанию.

Что касается второго КВС – он был переведен из штатных пилотов-инструкторов в рядовые, а после очередного удивительного события был уволен по собственному желанию. В дальнейшем он немного еще полетал, затем вышел на пенсию и продолжил работать инструктором на тренажере в одном из учебных центров. Мне доводилось работать с пилотами, у которых он преподавал.

Да, CRM – не демократия. К сожалению, умеющие рычать по пустякам летные руководители, становятся «добряками», когда событие тянет на серьезный инцидент. Объяснение этому простое – за инцидент обязаны спросить с руководителя, поэтому он мотивирован не выносить подобный мусор из избы. К еще большему сожалению – увольнение не означает каких-либо качественных изменений. Во всех случаях пилоты не сделали никаких выводов, кроме того, что они молодцы, а все вокруг негодяи.

Что позволяет избегать ошибки?

Важным и отлично зарекомендовавшим себя инструментом, позволяющим на ранних стадиях минимизировать или быстро исправить возникающие в каждом полете рутинные ошибки, является соблюдение принципов CRM: Стандартизации, Коммуникации и Взаимного контроля.

Об этом мы поговорим в будущих частях.

«Спасибо, друг!»

На границе между ошибками и нарушениями позвольте мне чуть-чуть отвлечься и дать замечательно работающий совет по правильному поведению.