Psicoterapia Integrativa EIS

Las luces de la psicoterapia contemporánea

Puesto en la disyuntiva de ser autocomplaciente, o bien autoflagelante, en relación al devenir que ha tenido la psicoterapia, mis motivaciones "científicas" me moverían hacia una actitud equilibrada. Así como no es sano ignorar las fortalezas, tampoco resulta saludable ignorar las debilidades.

Tanto el conocimiento, como los pacientes, nos exigen aquí la máxima "imparcialidad". Pero ser imparcial, en estos territorios, no resulta nada de fácil. Y la "imparcialidad" tampoco involucra la necesidad de encontrar equivalencias o "empates" entre fortalezas y debilidades.

Al ser psicoterapeuta, y al haber dedicado gran parte de mi vida a este quehacer, no me resulta fácil ser "imparcial". Y mis posibles sesgos, por supuesto, cursarían "a favor" de la psicoterapia. Mi predisposición en estos territorios, por lo tanto, iría en la línea de enfatizar las fortalezas y de minimizar las debilidades de la psicoterapia.

Mis deseos, entonces, van en la línea de que las cosas funcionen bien; y quisiera ver éxitos en nuestro accionar. Por lo tanto no quisiera, en modo alguno, ser mezquino con lo que la psicoterapia ha venido logrando.

Según estimaciones del World Council for Psychotherapy, en el mundo trabajan actualmente alrededor de 700 mil psicoterapeutas (Pritz, 2002). Estos adscriben a las más diversas persuasiones… y han sido formados de las más diversas maneras. Los psicoterapeutas del mundo atienden a millones de personas que, de una u otra forma, confían en ellos. Gran parte de esos psicoterapeutas se comprometen decididamente con su profesión; navegan en aguas que no son fáciles, se ven enfrentados a múltiples tensiones, y son capaces de aportar al menos algún alivio al sufrimiento humano.

Aunque no resulte posible fijar fechas exactas, pareciera lícito asumir que la historia de la psicoterapia se extiende más allá de los 100 años. En este lapso, los psicoterapeutas hemos venido desarrollando nuestra disciplina en territorios complejos, y muchas veces, inasibles. Y puesto que nuestro objeto de estudio se ha mostrado como muy complejo, el progreso se ha tornado engorroso, y el fracaso nos ha acechado a cada paso.

No obstante, a la hora de decantar las fortalezas de la psicoterapia, disponemos de abundante material.

La primera fortaleza que nos sale al encuentro, se relaciona con la creatividad. En esta centuria, los psicoterapeutas hemos sido capaces de precisar, de crear y muchas veces de rescatar – desde otras latitudes – diversas opciones epistemológicas. El objetivo ha sido intentar establecer los alcances de nuestro conocimiento, analizando diferentes alternativas: teorías motoras de la mente, realismo perceptivo, constructivismo, teorías biológicas del conocimiento, realismo crítico, etc.

Y, desde múltiples vertientes, hemos venido elaborando y creando diferentes teorías acerca de los más variados temas: concepto de personalidad, etiología de la personalidad, etiología de los síntomas, concepto de trastorno de la personalidad, categorías diagnósticas, rol etiológico del apego (attachment), rol etiológico de las contingencias, etc. También hemos creado cientos de estrategias de cambio: reestructuraciones cognitivas y afectivas, "insight", operaciones de reforzamiento, cierres de gestalt, etc. Y hemos sido capaces de implementar métodos de investigación ad hoc a nuestro objeto de estudio: método empírico-experimental, método introspectivo, método fenomenológico, método cualitativo, análisis de caso único, etc.

A través de estos años, hemos sido capaces también de realizar múltiples investigaciones en las más variadas temáticas. Hemos refinado nuestros métodos de investigación: concepto de doble ciego, grupos de control placebo, réplicas, procesos de follow-up, concepto de cambio clínicamente significativo, metodologías cualitativas, etc. Esto, sin referirnos a los progresos en neurociencia, los cuales han venido enriqueciendo el devenir de la psicoterapia.

A pesar de lo fácil que resulta el discrepar – cuando el objeto de estudio es complejo, cuando la metodología es imprecisa y cuando hay muchos afectos comprometidos – hemos alcanzado algunos importantes puntos de confluencia. En el ámbito de las evaluaciones diagnósticas, la psicometría ha aportado lo suyo; a través de un progreso sostenido y de creciente demanda: tests de inteligencia, cuestionarios de autoinforme, etc.; tests proyectivos, los cuales involucran evaluaciones centradas preferentemente en análisis más cualitativos que cuantitativos. Adicionalmente, se está alcanzando algún grado de consenso en niveles muy polémicos, es decir, en el territorio de las categorías diagnósticas; es así como crecientemente confluimos en torno a los Manuales de Diagnóstico y Estadística (dsm) de la Asociación de Psiquiatría Americana (apa). Y aunque pocos están plenamente de acuerdo con estas categorías, y aun cuando las discrepancias son muchas, son también muchos los que comprenden que, un lenguaje común en estos territorios, permite enriquecer el diálogo y facilitar la investigación.

Otro punto de creciente confluencia se relaciona con la valoración del rol de la alianza terapéutica. Hoy en día, pocos ponen en duda el valor predictivo de una adecuada alianza. Y son muchos los que suscriben las conclusiones de la Fuerza de Tarea 29 de la APA cuando señala: "La relación terapéutica aporta sustanciales y consistentes contribuciones al resultado de la psicoterapia, independiente del tipo específico de tratamiento" (Norcross et al., en Norcross, 2002, p. 441). En la misma dirección ha venido evolucionando la valoración de la capacidad de empatía del terapeuta, la cual es incluida por la Fuerza de Tarea 29 entre las variables que se muestran como demostrablemente efectivas, a la luz de múltiples investigaciones. Ambas conclusiones han sido ratificadas por la Fuerza de Tarea 12 de la APA (Beutler et al., 2003).

Evidencias, más bien recientes, tienden a confluir en torno a la importancia que está adquiriendo mantener al paciente activo en el proceso terapéutico; esto involucra también utilizar apropiadamente el "espacio" intersesiones. Autorregistros, asignación graduada de tareas, etc., ponen al paciente en acción, más allá de la sesión misma de psicoterapia. Es así como, en la multitudinaria y relevante "Conferencia sobre la Evolución de la Psicoterapia" organizada por la Erickson Foundation (Anaheim, 2005), destacados psicoterapeutas de diversas orientaciones confluyeron en que aumenta la tendencia a utilizar los recursos del paciente, entre sesión y sesión, para realizar los ejercicios terapéuticos. Se han desarrollado técnicas para asignar tareas entre sesiones, algunas de las cuales son tan o más importantes que la sesión misma. Para perfilar esas tareas, se vienen desarrollando textos y material audiovisual específicos.

Un territorio de especial fortaleza de la psicoterapia, se refiere al desarrollo de técnicas específicas, aplicables preferentemente a la superación de síntomas. Es así como diversas técnicas – tales como la exposición "in vivo", el ensayo conductual, el diálogo de sillas, diversas líneas de meditación, etc. – , han venido mostrando un poder de cambio potente que excede con creces al efecto placebo (Barlow, 1988; Roberts, 1997; Emmelkamp, 2004).

Otra línea emergente – de fortaleza potencial – se relaciona con el tema de las terapias "empíricamente validadas". Recientemente, la APA ha venido patrocinando una identificación de aquellas intervenciones psicológicas que presentan apoyo empírico. La razón es aportar información guiadora a los psicólogos clínicos, a los programas de entrenamiento, y a los "consumidores". A estas razones habría que agregar la presión de las compañías de seguros de salud, las que no están dispuestas a financiar "cualquier cosa"; es así como están exigiendo – cada vez más – respaldos empíricos… antes de financiar un determinado tratamiento psicológico.

Es así que la APA ha venido elaborando una lista de aquellas intervenciones psicoterapéuticas que documentan respaldo empírico en desajustes psicológicos específicos. Un grupo de expertos – de diversas orientaciones teóricas – ha sido asignado para determinar el grado de respaldo empírico que posee cada intervención o enfoque. Entre estos expertos están Chambless et al., Spirito, Roth y Fonagy, Lonigan y Elbert, Gatz et al., Wilson y Gil, Nathan y Gorman, etc. Bien llevado, este proceso puede resultar extremadamente aportativo; mal llevado, representa importantes riesgos.

Lo positivo de esto pareciera relacionarse con ir transparentando quién es quién, y qué estatura tiene cada enfoque, a la luz de la investigación. Al parecer, cada vez será más difícil proponer – y el llevar a la práctica clínica "cualquier cosa" – . A su vez, esto incentiva la investigación. Y las "listas" de tratamientos empíricamente validados se pueden ir actualizando permanentemente. En el fondo, el proceso involucra una fuerte presión a que todos los enfoques evalúen sus resultados a la luz de la investigación.

Lo riesgoso de todo esto, se relaciona con los múltiples intereses en juego; intereses que pueden generar a su vez un sinnúmero de sesgos, adicionales a los ya existentes. De un modo intencional o involuntario, cada enfoque puede generar investigaciones que arrojen resultados "convenientes", al autoservicio; investigaciones destinadas fundamentalmente a mostrar datos que favorecen a un determinado enfoque en cuestión. Por otra parte, muchísimos enfoques no han sido investigados; lo cual no significa necesariamente que carezcan de méritos. Esto ha llevado a algunos a considerar que la confección de estas "listas" podría ser prematuro: "El actual interés en generar listas de terapias ‘empíricamente respaldadas’, para desajustes específicos, es controversial y desorientador. Invocar terapias empíricamente respaldadas como preferibles o superiores a otros tratamientos sería prematuro. No solo es poco práctico en el entorno actual; además se carece de la investigación de respaldo. Una invocación en este nivel no está apoyada ni por evidencias pasadas ni por evidencias actuales" (Lambert y Ogles, 2004, p. 180).

Desde mi punto de vista, esperar a que todos los enfoques estén "listos", a que existan evidencias serias, en relación a los méritos o deméritos de cada uno de los cientos de enfoques… nos condenaría a una espera que la propia Penélope rehusaría. Mejor me parece ir comenzando ya; en un proceso gradual, inicialmente más exploratorio, el cual se podría ir tornando más taxativo con el paso del tiempo. Por ahora, de lo que se trata es de avanzar con decisión y buen criterio. En palabras de Dianne Chambless, una de las principales evaluadoras del respaldo empírico de las terapias: "No todos los tratamientos han sido revisados y nueva evidencia para los tratamientos emerge mensualmente" (2005, p. 184).

Finalmente, se hace necesario abordar el tema de los resultados terapéuticos. La investigación confluye en torno a la conclusión que – en los grandes números – asistir a psicoterapia aporta más que el no hacerlo: "Al final del tratamiento, el promedio de las personas tratadas está mejor que el 80% de las personas no tratadas" (Lambert y Ogles, 2004, p. 140). Esta importante conclusión viene a ratificar hallazgos similares que se han mantenido consistentes a través del tiempo (Bergin y Lambert, 1978; Toksoz, Byram y Karasu, 1984, etc.). Y, más recientemente, las evidencias que respaldan el aporte de la psicoterapia llevan a Lambert (2004) a concluir que: "Para los pacientes que comienzan la terapia en el rango disfuncional, se puede esperar que el 50% logre un cambio clínicamente significativo, luego de 21 sesiones de psicoterapia. Sobre 50 sesiones son requeridas para que el 75% de los pacientes alcancen ese nivel de cambio" (p. 180).

En relación con el efecto placebo, el tema dista de estar zanjado. Hallazgos recientes permiten estimar el efecto placebo en alrededor del 50% del efecto de la psicoterapia (Lambert y Archer, 2006).

Una línea de hallazgos, más bien recientes, nos está aportando "luces" de la mayor relevancia. Se trata de datos provenientes de estudios realizados con neuroimágenes… en el ámbito del sistema límbico de los pacientes. Es así como ciertos perfiles y características específicas – del sistema límbico de pacientes depresivos – pueden ser identificadas y utilizadas como predictoras de un mayor éxito psicoterapéutico; o bien como predictoras de un mayor éxito farmacoterapéutico, según el caso. Es decir,, facilita una predicción, y una decisión clínica, acerca de cuándo es mejor optar por una farmacoterapia y cuándo por una psicoterapia; y cuándo por una combinación de ambas. Adicionalmente, al interior de la propia farmacoterapia, está siendo posible identificar qué fármacos funcionarán mejor en qué perfiles límbicos (McGraith et al., 2013).

Desde las neuroimágenes, también, nos llega la información que los procesos terapéuticos "exitosos" dejan una huella perceptible en el cerebro (Silva, 2004). Un significativo respaldo al accionar de la psicoterapia.

En suma, las fortalezas de la psicoterapia no son pocas. Cientos de miles de psicoterapeutas activos en el mundo, que atienden a millones de pacientes, lo confirman. Alta creatividad, fuerte compromiso de muchos con su quehacer psicoterapéutico, génesis de teorías explicativas variadas y creativas. Algunos "cuasi consensos" relevantes, progresos metodológicos, múltiples investigaciones realizadas, identificación de ciertas variables altamente predictivas, desarrollo de técnicas específicas potentes. Búsqueda de respaldo empírico sólido para los procedimientos psicoterapéuticos, constatación generalizada de que el efecto psicoterapia tiende a ser claramente superior al no tratamiento, etc. En este contexto positivo, calzan bien las palabras del Dr. Alfred Pritz, presidente del World Council for Psychotherapy, cuando señala: "En este siglo XXI, la psicoterapia llegará a ser más y más importante. Como una modalidad que aporta respeto y apoyo a las personas, en un mundo en el que las distancias se acortan permanentemente" (2002, p. 17).

Las sombras de la psicoterapia contemporánea

Todo habría terminado en "luces" si no fuera porque existen las "sombras". Y estas, no parecieran ser escasas.

Ser psicoterapeuta, implica ingresar en un territorio multifacético. Por una parte, obliga a convivir con incertidumbres y tensiones de toda índole. Por otra, constituye una oportunidad de conocimiento y de servicio, del mayor valor existencial. En lo que a mí respecta, no conozco profesión alguna en la cual me hubiera realizado más.

Como lo señalaba, mis simpatías se inclinan hacia encontrar un predominio de fortalezas en la psicoterapia. Lo que siempre quise fue que mi profesión valiera realmente "las penas".

Desafortunadamente, encontrar debilidades en el ámbito de la psicoterapia no requiere de una búsqueda frenética. Estas surgen por doquier, y nos salen al encuentro a cada instante. Veamos…

En un sentido genérico el rol del psicoterapeuta, como especialista, no siempre queda bien perfilado.

El cuán especialistas somos, constituye una inquietud central, a la hora de buscar las debilidades de la psicoterapia. Si nuestras teorías aportaran poco, seríamos poco especialistas en el ámbito teórico. Si nuestras estrategias de cambio aportaran poco, seríamos poco especialistas en el ámbito clínico. Si nuestros enfoques aportaran poco, seríamos poco especialistas a nivel de la formación. Si los "factores comunes" lo aportan todo, pasaría a dar lo mismo, no solo formarse aquí o allá, sino formarse o no formarse como psicoterapeuta. Entre aprender algo que no aporta, y no aprender nada… no existiría una gran diferencia.

Si "factores comunes" – tales como la alianza terapéutica – fueran los que realmente aportan, buenos "alianzólogos" lo podrían hacer igual o mejor que los psicoterapeutas entrenados. Podríamos asumir el que personas – sin formación terapéutica pero con mucha habilidad interpersonal, capacidad de empatía, etc. – , lo harían mejor que psicoterapeutas entrenados pero sin grandes habilidades interpersonales.

Algo de esto se muestra a través de las investigaciones.

Es así que diversas investigaciones han venido poniendo en tela de juicio el aporte de la formación en psicoterapia. En algunas, los psicoterapeutas entrenados son igualados o superados por no especialistas; por ejemplo, por destacados profesores de College (Strupp y Hadley, 1979). En 39 estudios meta-analizados, se encontró que los paraprofesionales lograron mejores resultados que los psicoterapeutas (Hattie, Sharpley y Rogers, 1984). Se encontró, también que, los psicoterapeutas entrenados no lograron superar significativamente a los paraprofesionales (Berman y Norton, 1985). Adicionalmente, según Christensen y Jacobson (1994), el entrenamiento clínico tiene poco efecto en los resultados terapéuticos. En suma: "El entrenamiento profesional podría no contribuir significativamente al resultado de los tratamientos" (Strupp, 1993, p. 31).

Todo esto tendría cierta consistencia. Como lo señalábamos, si ningún enfoque específico aportara significativamente, formarse en un enfoque tampoco aportaría; y ser un buen profesor o ser adecuado en términos interpersonales pasaría a ser suficiente. Lo importante sería el tener condiciones personales para ser un buen "alianzólogo". Es exactamente lo que se encontró en una investigación realizada por Anderson, Benjamin y Ogles et al. (1999). Los investigadores informaron que – al comparar la efectividad "terapéutica" entre terapeutas entrenados y profesionales graduados en otras disciplinas – no se presentaban diferencias. Lo que sí establecía diferencias, en la efectividad clínica, era el tener altas habilidades interpersonales, cualquiera fuera la formación/no formación del eventual "psicoterapeuta".

En términos genéricos, aun hoy en día puede decirse que "pocos estudios existentes muestran una superioridad de los psicoterapeutas altamente entrenados" (Lambert, Bergin y Garfield, 2004, p. 5).

Por supuesto, existen algunos estudios que muestran que los terapeutas entrenados superan a las personas sin entrenamiento (Bergin y Lambert, 1978; Stein y Lambert, 1995). Es curioso, sin embargo, que esta no sea la tónica habitual. La pregunta de fondo, entonces, pasaría a cursar así: ¿Cuán especialista puede ser un profesional cuya eficiencia suele ser superada por personas no especialistas en su área?

En un sentido genérico las pruebas indican que los profesionales suelen no llegar a conclusiones válidas o fiables, y la exactitud de sus juicios no excede necesariamente la de los profanos, con lo que se suscita la duda sustancial de si los psicólogos o psiquiatras satisfacen las normas legales sobre la pericia (Faust y Ziskin, 1988).

El tema no es menor. Contribuye a fortalecer la idea de que algo diferente tenemos que hacer.

Desde hace ya algún tiempo, y desde las más variadas procedencias, se vienen alzando voces que cuestionan la psicoterapia. Muchas de estas críticas han sido formuladas en un tono muy radical. Revisemos algunas de ellas.

Ya en 1952, Hans Eysenck impactó el ámbito psicoterapéutico, al afirmar que el efecto de la psicoterapia era equivalente a la recuperación que alcanzan las personas no tratadas. Según Eysenck, de las personas en lista de espera, dos tercios presentaban una notoria mejoría; la cifra sería equivalente a la alcanzada por quienes, en el mismo período, realizaron psicoterapia. En esa época, Eysenck dispuso solamente de 24 estudios para fundamentar sus conclusiones. Justo es agregar que esos mismos estudios, revisados por Bergin en 1971, condujeron a conclusiones totalmente diferentes; Bergin encontró que, esos mismos pacientes, se habían beneficiado sustancialmente más que la remisión espontánea. ¿Ambos aplicaron una diferente definición de éxito? ¿Operaron los "patognomónicos" sesgos de Eysenck en contra del enfoque psicodinámico? ¿operó el "allegiance effect" en Bergin? ¿Tenía razón Eysenck?

En 1979, la revista Time abordó in extenso el tema de la psicoterapia. El artículo sostenía que la psicoterapia estaba en crisis, que había sido incapaz de mostrar buenos resultados, y que su futuro se vislumbraba como problemático. A su vez, cifraba mejores esperanzas en el progreso de los psicofármacos.

En 1980, en su libro El Encogimiento de América, el psicólogo Bernie Zilberg afirmaba que los cambios psicoterapéuticos son pocos, y de corta duración. Concluía que el principal beneficio surge de hablarle con simpatía a una persona que escucha.

En 1981, un artículo central de la revista Newsweek describe a la psicoterapia como un proceso costoso y prolongado, de resultados inciertos, poco demostrables. Las esperanzas quedaban, una vez más, cifradas en el desarrollo de los psicofármacos.

También en 1981, en un artículo publicado en Psychology Today, los psiquiatras Paul Wender y Donald Klein concluyen que la psicoterapia se encuentra arrinconada; y que sus planteamientos teóricos – en particular los psicodinámicos – resultan irrelevantes e incluso engañosos.

En 1984 la revista Science News, publicó un artículo titulado "La Psicoterapia en el Banquillo". Tras un amplio análisis el artículo señala: "Esto lleva a los críticos a la tentación de concluir que los pacientes están meramente arrendando un amigo; y que muestran mejoría porque alguien les está prestando atención… y no a causa de técnicas o habilidades de los terapeutas".