Psicoterapia Integrativa EIS

Desafíos de la psicoterapia contemporánea

El análisis precedente nos permite esclarecer que son muy diversas las "luces" y las "sombras" que presenta la psicoterapia hoy en día Es así como importantes "luces" brillan con luz propia. Y, es así también, que importantes "sombras" están oscureciendo el devenir de la psicoterapia.

De este modo, son muchas y muy importantes las tareas aun pendientes. Son muchos los desafíos que no hemos sido capaces de enfrentar adecuadamente. Y la verdad es que "urge" que seamos capaces de enfrentar, de mejor forma, los desafíos más importantes que nos presenta la psicoterapia contemporánea. De no hacerlo, nos mantendremos frenados en nuestro desarrollo, trabados por nuestra incapacidad para enfrentar aquello que nos resulta imperioso enfrentar.

Es así que procuraré generar una precisión adicional en la delimitación de nuestras "sombras" y de sus circunstancias. El ir decantando nuestras debilidades y problemas, nos permite alejarnos de la "evitación", de la "negación" y de la "egosintonía". Y, a continuación, nos posibilita el poder enfrentar las posibles debilidades con mayor eficiencia y decisión. La idea de fondo involucra el poder transitar, posteriormente, "de la protesta… a la propuesta".

Por el momento, sin embargo, nuestro desafío es el identificar los desafíos más relevantes. Una especie de "metadesafío".

Desafío 1

Una teoría, puede ser conceptualizada como una explicación que surge de la observación; una teoría hace uso de un conjunto integrado de principios, que organizan y predicen las nuevas observaciones (Myers, 2001). Las teorías organizan y relacionan los hechos observados y, a su vez, van facilitando la génesis de nuevas hipótesis, las cuales comprenden predicciones verificables. En este contexto, las teorías van surgiendo a partir de los datos, y a continuación pasan a guiar la búsqueda de los nuevos datos.

Como lo señalábamos, en el ámbito de la psicoterapia se han venido gestando las más variadas teorías explicativas. Muchas de ellas son creativas; algunas muy valiosas. Aun así, pocas de ellas están cumpliendo bien su función.

A la hora de generar una teoría, un primer problema se relaciona con el no saber esperar. Cuando las evidencias no existen, no es cosa de inventarlas para calmar necesidades o impaciencias. En nuestro ámbito psicoterapéutico, nuestra incapacidad para postergar el "impulso a la explicación prematura", ha contribuido a empobrecer la calidad de nuestras teorías.

Es que los problemas con las teorías se nos complican cuando relacionamos estos problemas con el tema de la incertidumbre. En un sentido genérico, los seres humanos tendemos a incomodarnos ante la incertidumbre. La historia de la humanidad está plagada de ejemplos, de explicaciones prematuras y erróneas, cuya función fue intentar sacarnos de la incertidumbre. Dioses y fuerzas sobrenaturales han sido la opción explicativa favorita, cuando algo nos ha resultado inexplicable.

Y los psicoterapeutas, por nuestra parte, compartimos – con excesivo entusiasmo – esta necesidad humana de tranquilizarnos. Necesidad de satisfacer la curiosidad, de explicarnos las cosas, de tranquilizarnos y de acrecentar la sensación de seguridad. "Mostramos poca habilidad para observar un complicado set de evidencias, sin rápidamente proponer una tesis acerca de lo que estamos examinando. Nuestra curiosidad nos impulsa a buscar respuestas y, como lo muestra la historia, preferimos respuestas incorrectas antes que permanecer en la incertidumbre" (Watters y Ofshe, 1999, p. 242).

En suma, puesto que nos ha costado tolerar la incertidumbre, rápidamente hemos generado teorías para todo. Teorías que, en un comienzo, pueden ser tentativas y balbuceantes; pero que pronto se van transformando en definitivas… y no precisamente en función de las evidencias.

Nos creemos en la necesidad de saberlo todo, y decir no sé nos ha costado mucho. Sea esto por omnipotencias teóricas, sea por excesivo entusiasmo de quienes generan las teorías, o bien, sea por necesidad de los clínicos de sentirse más "seguros" frente a los pacientes.

También pueden tener un rol las búsquedas de notoriedad y de prestigio. Puesto que los criterios de validación – de las teorías – suele ser laxo, muchos pueden adquirir cierta notoriedad al proponer "algo nuevo". Y siempre habrá más de alguno dispuesto a considerar que "lo nuevo… es bueno".

Otro problema que guarda estrecha relación con todo lo anterior tiene que ver con la forma; con el proceso a través del cual se van generando nuestras teorías. Un error frecuente se refiere a que tendemos a generar grandes teorías a partir de muy escasa observación y evidencia. Unos pocos casos clínicos, sirven de base para grandes conclusiones; sin explorar hipótesis alternativas, y con escaso deseo de que alguna hipótesis alternativa pueda resultar válida. Calzan bien aquí las palabras de Sherlock Holmes cuando señalaba: "La tentación de formar teorías prematuras, sobre la base de datos insuficientes, es el veneno de nuestra profesión" ("El Valle del Miedo", Arthur Conan Doyle, 1914).

Es así como muchas de nuestras teorías derivan simplemente de intuiciones clínicas, fundamentadas en pocos casos clínicos. Adicionalmente, muchos clínicos manifiestan un tremendo entusiasmo… a la hora de defender y de difundir sus propias hipótesis. Sin embargo, muchos de ellos carecen de vocación y de entusiasmo para ir verificando esas hipótesis. Por tanto, muchas hipótesis se dan por verificadas per sé; y, cada gestor queda fácilmente satisfecho con la "evidente" calidad de su propio aporte.

Con frecuencia, la valoración que los demás le otorguen a cada teoría, depende más de lo carismático de su enunciación, que del rigor de su verificación. Y, con no poca frecuencia, lo carismático, que inicialmente "sonaba" bien, termina funcionando mal.

A la hora de generar teorías, en cada autor ha tendido a prevalecer su deseo de aportar algo propio… por encima de su también existente deseo de aportar conocimientos válidos. Esta comprensible pero dañina ambición, ha conducido al apresuramiento, y a cerrar "gestalts" prematuramente. Este entusiasmo, y/o ambición, ha llevado también a muchos a "ampliar" el valor de cada teoría… más allá de sus alcances explicativos. Del "mi teoría es válida en esto", se ha pasado con demasiada frecuencia al "es válida para todo".

De este modo, en el ámbito de la psicoterapia se ha venido configurando la idea que una buena teoría tendría que explicarlo todo. Consistente con aquello, nuestro pecado capital – en el ámbito de las teorías – dice relación con nuestra tendencia al reduccionismo. Se gesta una teoría y, muy pronto, se la lleva a "súper" explicar. Esa teoría pasa a explicarlo todo, dejando poco espacio para explicaciones alternativas.

De este modo, y por la vía del reduccionismo, las teorías han venido evolucionando desde "pequeñas verdades" hacia "grandes falsedades". Lo que era válido en un segmento pequeño, pasa a ser inválido en los grandes territorios. Esto lo han hecho conductistas, psicodinámicos, humanistas, cognitivistas, gestálticos, sistémicos, etc. Ha sido una especie de "sello de marca" de la evolución de las teorías en psicoterapia. Sobre estas bases, las teorías han venido aportando poco, han venido restringiendo, aprisionando y perjudicando y, consecuentemente, se han venido desprestigiando.

Y el reduccionismo, se ha venido dando la mano con el mesianismo Es así como el enfoque freudiano se autoproclamó como "la" forma de proceder en una psicoterapia que se precie; Wolpe asumió que la desensibilización sistemática operaba con éxito en el 90% de los pacientes; Ellis clamó que su Terapia Racional Emotiva estaba "abrumadoramente" respaldada por las evidencias; Guidano emergió con un "nuevo paradigma" profundo, eficiente y revolucionario. Y así sucesivamente. Cada cual habló "pestes" de sus predecesores… y cada uno se asignó la "misión", de redimirnos a todos.

En los largos plazos, sin embargo, ningún autor y ningún enfoque ha podido honrar sus promesas iniciales. En los largos plazos, nadie ha logrado ser lo que prometió iba a ser.

El curso de los acontecimientos, recién mencionado, queda bien explicitado en las siguientes conclusiones: "La temprana excitación en relación al psicoanálisis como una efectiva "cura parlante" para las neurosis, o la esperanza en la terapia conductual como potente modificadora de la conducta desadaptativa, han sido atenuadas por una visión más balanceada" (Holmes y Bateman, 2002, p. 5).

Y como mi teoría lo explica todo, ¿para qué explorar en otras direcciones? De este modo, por la vía del reduccionismo, las teorías alternativas van quedando ignoradas, cuando no descalificadas.

Y el reduccionismo suele operar hacia lo simple; por ejemplo, cuando se asume que todas las dinámicas psicológicas complejas son una mera asociación de condicionamientos simples. Pero también suele operar hacia lo complejo; por ejemplo, cuando se asume que todo depende de la dinámica del sistema psicosocial. Es así como la historia de la psicoterapia está plagada de afirmaciones reduccionistas… que tienen un marcado sabor monocausal.

El reduccionismo es, por definición, excluyente. El condicionamiento clásico no se siente cómodo en el contexto de una teoría post racionalista… y fácilmente podría sentirse "excluido". A su vez, eventuales contenidos inconscientes reprimidos tienen poca cabida en el ámbito del condicionamiento operante. Y así sucesivamente.

En el fondo, ninguna de nuestras teorías "reduccionistas" ofrece espacio suficiente para dar cabida a todos los datos válidos existentes. Cada teoría se ve forzada, entonces, a excluir muchos datos válidos. Todo lo cual dista mucho de constituir una "genialidad".

O bien se ve forzada a "reinterpretar" los datos válidos, de modo que pasen a "caber" donde antes no cabían. En suma, uno comienza a ajustar los datos para que calcen en la teoría, en lugar de ajustar la teoría para que calce con los datos (Doyle, 1982).

En un sentido de fondo, una teoría reduccionista pasa a ser el reino de la profecía autocumplida. Una vez instalada la teoría, la persona pasa a mirar hacia donde la teoría dice que hay que mirar, pasa a percibir aquello que se encuentra en los territorios validados por la teoría, pasa a ponderar los datos ajustando esas ponderaciones a los mandatos de trasfondo que impone la teoría, y pasa a concluir aquello que respalda los planteamientos de la teoría en cuestión. De este modo, a través de miradas dirigidas, de percepciones dirigidas, de ponderaciones dirigidas, y de conclusiones dirigidas – guiada por el "trasfondo ineficaz" que va "aportando" la teoría – la persona va haciendo que se cumplan las predicciones que la teoría plantea. Por esta vía – de sesgos al autoservicio de la teoría – las profecías planteadas por la teoría, van siendo "verificadas" una y otra vez.

De este modo, el "busca y encontrarás" se va cumpliendo en plenitud. Si solo busco cogniciones… solo encuentro cogniciones. Si solo busco estímulos ambientales… solo encuentro estímulos ambientales. Y así, sucesivamente.

Los ejemplos abundan. Asumamos que la teoría reduccionista sostiene que solo importan estímulos y conductas. A continuación, solo miro, evalúo, pondero y valoro… el rol de estímulos y conductas. Luego concluyo que los que importan son los estímulos y las conductas. No les otorgo una oportunidad real, de ser investigados a las cogniciones, a los afectos, a las disposiciones biológicas, etc.

Y este estilo sesgado, afecta también a la forma de conceptualizar. Un supuesto rol de las expectativas, de las significaciones, y del "awareness", en los condicionamientos, puede servir de "pasaporte" para que dichos condicionamientos ingresen al territorio del paradigma cognitivo. Por esta vía, los condicionamientos pasan a complejizarse y a legitimarse… a través de la incorporación de estas cogniciones. A través de este proceso de "purificación cognitiva", los condicionamientos dejarían de constituir meras asociaciones mecánicas y "simplistas". Las anteojeras cognitivistas pasan a complejizar – sí o sí – a los condicionamientos clásicos y operantes.

En un sentido recíproco, el conceptualizar a las cogniciones como conductas, pasa a otorgarles "pasaporte" para posibilitar su ingreso a territorios conductuales más "científicos". En suma, todo un proceso de cirugía estética al servicio del reduccionismo. Las anteojeras conductistas pasan a simplificar y a reducir el rol de las cogniciones.

Y, a la hora de las aplicaciones clínicas, tiende a ocurrir otro tanto. Es el paciente el que tiene que ajustar sus problemas – y sus causas – para que se adapten a las teorías de su terapeuta. En la práctica clínica, muchísimos pacientes se ven forzados a tener conflictos reprimidos o a tener distorsiones cognitivas… aun cuando no los tengan. Cuando la teoría es incapaz de abarcar en plenitud lo que le pasa al paciente, el paciente pasa a ser "forzado" a que le ocurra lo que plantea la teoría.

Y, en el ámbito clínico, cuando una teoría insuficiente, pretende explicarlo todo, no solo pasa a ser reduccionista; pasa a tener además malos resultados. Una teoría reduccionista, entonces, lejos de ser guiadora… pasa a ser empobrecedora y aprisionante.

El problema no se presentaría, si la teoría se limitara a explicar lo que es capaz de explicar… en el supuesto caso de que sea capaz de explicar válidamente algo. Pero cada teoría es llevada a explicar mucho más. Por esta vía, el aporte de nuestras teorías a la práctica clínica ha sido tan escaso, que los psicoterapeutas en "masa" se están alejando de las teorías.

El reduccionismo, entonces, no nos ha motivado a profundizar o a "refinar" las teorías; nos ha motivado más bien a abandonarlas. Es así como se ha venido planteando que, la "caída" de las teorías antiguas, no ha sido reemplazada por teorías mejores (Garfield y Bergin, 1994). Refuerza lo anterior, cuando ambos autores señalan que la psicoterapia ha ingresado a una especie de era "a-teórica" lo cual rima bien con eclecticismo.

En la práctica, por lo tanto, esto se ha venido traduciendo en un fortalecimiento del "enfoque" ecléctico. Es así como, entre los psicoterapeutas, se ha venido desarrollando una especie de "eclecticismo espontáneo" (Fernández-Álvarez, 1996).

En un temprano estudio realizado por Mahoney (1974), encontró que, en una escala de 1 a 7, los psicoterapeutas en promedio marcaron un 2… en cuanto a su grado de satisfacción con la teoría psicoterapéutica a la cual adscribían.

En un survey realizado por Larson (1980), se encontró que – a pesar de sus preferencias teóricas – el 65% de los psicoterapeutas reconoció utilizar aportes de otros enfoques. A ello hay que agregar que entre el 30 y el 60% de los terapeutas se definen a sí mismos como eclécticos (Norcross, 1988). Y, en un estudio entre los miembros de la División de Psicoterapia de la apa, la orientación ecléctica fue la más popular… suscrita por el 35% de los respondientes (Norcross, Hedges y Castle, 2002).

Desde mi punto de vista, evolucionar hacia el enfoque ecléctico involucra un salir del fuego para caer a las brasas; en los hechos, resulta peor el remedio que la enfermedad.

El enfoque ecléctico nos invita a respetarnos, nos libera de nuestras ataduras… en relación a teorías reduccionistas que, aportan poco, y aprisionan mucho. Y nos insta a dejarnos guiar por lo que funciona mejor, de acuerdo con nuestro real saber y entender. Bajo el amparo del eclecticismo, nuestras antiguas "peleas" se desvanecen, nuestros antiguos "fanatismos" se desperfilan, nuestra libertad se fortalece y, a cada cual, le queda un espacio donde respeta y es respetado. Hasta aquí… puras ventajas.

En el contexto ecléctico explicitado, el trato interpersonal se torna amable, el clínico dispone de amplias tribunas en las cuales exponer, dispone de espacios editoriales en los cuales publicar, dispone muchas veces de audiencias dispuestas a escuchar… e incluso a leer. En suma, el eclecticismo se aviene muy bien con los intereses y con el devenir profesional de muchos clínicos.

Desafortunadamente, el eclecticismo no se aviene bien con el avance del conocimiento; ni con los intereses de los pacientes. Exagerando las cosas, podría decirse que, con el eclecticismo, no vamos a ninguna parte… pero muy libre y amablemente. Millon ha expresado esto con particular dureza: "Gran parte de lo que milita bajo la bandera ecléctica, suena como el discurso de un santurrón: un deseo de agradar a todos y de decir que todo el mundo está en lo cierto. Estas etiquetas se han convertido en murmullos intrascendentes…" (1990, p. 164).

Puesto que el eclecticismo no adscribe a teoría alguna, va quedando un espacio muy amplio para que cada cual haga lo que quiera. Y si cada clínico va haciendo lo que le parece, empiezan a haber tantos enfoques eclécticos como terapeutas eclécticos. Adicionalmente, no se puede evaluar "un" enfoque… que en los hechos no existe. En palabras de Garfield y Bergin: "Dado el carácter poco sistemático del enfoque ecléctico, la investigación en este enfoque ha sido mínima y de hecho no es realmente posible" (1994, p. 7).