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Lo anterior no es menor: ¿Es que todos progresan al "unísono", por lo cual no se superan entre sí? Raro. ¿Es que todos tienden a mantenerse más o menos donde mismo? Malo.
Las preguntas anteriores se relacionan directamente con nuestra capacidad de seleccionar y de acumular un mejor conocimiento. Si aun hoy en día se mantuviera un "empate" generalizado, calzaría mejor con un "somos de los mismos y estamos donde mismo" en el sentido que ningún enfoque, como un todo, ha logrado evidenciar mayores progresos que los enfoques alternativos. Por supuesto, esto no involucra el que no se haya logrado progresos más puntuales.
La inquietud, entonces, cursaría así: ¿Seguimos – o no seguimos – en un punto parecido a aquel en el cual nos encontrábamos hace 65 años? ¿Se están perfilando mejor algunos enfoques o algún enfoque?
Una postura levemente "anti-dodo" es la que asumen Lambert y Ogles (2004): "La diferencia en resultados entre diversas formas de terapia, no ha sido tan pronunciada como debería esperarse" (p. 180). Los autores agregan que, en aquellos casos en los que sí existen diferencias, éstas tienden a favorecer a la terapia conductual, a la terapia cognitiva, o a combinaciones "eclécticas" de ambas.
Lo anterior, sin embargo, se ha prestado para diversas discusiones. Algunos investigadores han venido sosteniendo que, cuando algunos meta-análisis informan acerca de eventuales "rupturas" del empate terapéutico – por ejemplo cuando Dobson (1989) informa resultados a favor de la terapia cognitiva – fuertes errores metodológicos estarían en la base de esas supuestas rupturas. Errores en la línea de características de demanda, "allegiance effect", etc. "Cuando estos factores son controlados, los estudios comparativos entregan hallazgos notablemente similares: "todos han ganado y todos merecen premios" (Shoham y Rohrbaugh, 1999, p. 122).
En fecha comparativamente más reciente, Luborsky (1999) ha reafirmado que el "veredicto del dodo" mantiene su vigencia hoy en día. Y el más reciente y completo meta-análisis de comparación de enfoques que se ha realizado hasta ahora, suscribe el "veredicto del dodo", en el sentido de concluir que las diferencias entre los enfoques o son muy pequeñas o bien inexistentes (Wampold, 2001).
En 2002 Larry Beutler cuestionó el veredicto del dodo; entre otras cosas, sostuvo que el aporte de la relación terapéutica al cambio – en psicoterapia – era equivalente al aporte de las variables específicas de cada enfoque. Por lo tanto, no existía una "alianza omnipotente" capaz de lograr que los enfoques "empataran".
En 2009, el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa organizó sus "2as. Jornadas Clínicas Internacionales", en conjunto con la Universidad Adolfo Ibáñez. Entre otros, asistió el Dr. John Norcross, uno de los más destacados investigadores en el tema de los resultados de la psicoterapia.
En un pasaje de las "Jornadas", se le preguntó a Norcross acerca de la vigencia actual del "Veredicto del dodo". Al respecto Norcross respondió: "El veredicto no está vigente… y sí lo está. No lo está, en el sentido que muchas estrategias clínicas han venido mostrando superioridad en comparación con otras alternativas. Sí lo está, en el sentido que ningún enfoque – como tal – ha logrado ir estableciendo ventajas comparativas sustanciales sobre la "competencia".
Lo que queda claro es que, aun hoy, se presentaría una clara tendencia al "empate" entre los enfoques… aun cuando en algunos desajustes específicos, tal "empate" pueda ser cuestionado. Esto implicaría que los desarrollos conceptuales, teóricos y paradigmáticos de cada enfoque aportarían específicamente poco al cambio en psicoterapia. Esto implicaría, también, que más allá de algunas excepciones, las estrategias de cambio aplicadas por cada enfoque aportarían poco al cambio en psicoterapia.
Lo anterior involucra, adicionalmente, que el cambio en psicoterapia sería en una gran medida función de "factores comunes" a los enfoques; la alianza, las expectativas de cambio, la motivación al cambio, el efecto placebo, etc. Finalmente, esto implicaría que las intensas y apasionadas discusiones teóricas y clínicas entre los enfoques – las cuales se extienden ya por más de 100 años – carecerían de sentido.
Sea por la vía de completar gestalts, sea por la vía de ensanchar "awareness", sea por la vía de la reestructuración cognitiva, etc., los pacientes progresarían de un modo relativamente similar. Es decir,, los pacientes progresarían por razones diferentes a las que específicamente postula cada enfoque. En definitiva, "paciente al frente", los planteamientos específicos de cada enfoque – sean estos simples o complejos, superficiales o "profundos" – valdrían poco. Las variables específicas aportadas por cada enfoque, quedan en pie, a la luz del "veredicto del dodo". Por este camino, podríamos generar 5 mil enfoques diferentes, y quedaríamos prácticamente todos "casi empatados" donde mismo.
Es necesario enfatizar que el posible "empate" entre los enfoques, no involucra un "empate" entre los terapeutas. Está establecido que algunos terapeutas son mejores que otros; y que el efecto terapeuta tiende a ser mayor que el efecto enfoque (Harcum, 1989; Beutler et al., 2004). A la hora de cuidar los intereses del paciente – en la elección de su terapeuta – resulta más importante que el paciente preste atención a la persona del terapeuta elegido, que al enfoque al cual adscribe ese terapeuta.
Finalmente, es importante considerar que la tendencia al "empate" terapéutico – entre los enfoques – arroja nuevas dudas acerca de la potencia de la psicoterapia en general. Si nuestras teorías y estrategias aportan tan poco, ¿será probable que los poco selectos "factores comunes" sean capaces de aportar mucho?
Incluso en la eventualidad de que el supuesto "empate" no fuera tan efectivo, la mera discusión acerca de la posibilidad del "empate" resulta más que sugerente; sugerente de que las diferencias no son muchas. De ahí que nuestro 5° Desafío pendiente, que debe enfrentar la psicoterapia en forma urgente, sea nada menos que… el aportar especificidad y potencia a la intervención; lo cual permitiría lograr la ruptura del "empate" terapéutico. Aunque suene a descubrir América en el mapa, el aportar potencia al cambio pareciera ser uno de los desafíos más importantes que enfrenta la psicoterapia hoy en día.
Un balance preliminar: sentimientos encontrados
En un sentido genérico, los psicoterapeutas tendemos a ser "autocomplacientes". Los colegas tienden a competir en quién emite más elogios hacia la psicoterapia y, el pensamiento crítico, tiende a brillar por su ausencia.
Otros, más bien pocos, tienden a ser "autoflagelantes", y asumen una actitud hipercrítica hacia la psicoterapia. El caso de Jeffrey Mason (1991), ejemplifica muy bien esto. Jeffrey renuncia al psicoanálisis asumiendo que este enfoque no aporta más que lo que lo haría un buen amigo.
Entre las posturas antes señaladas, podemos situar a los psicoterapeutas "autocuestionantes", entre los cuales me sitúo. En esta perspectiva, de lo que se trata es de rescatar lo valioso que ha venido siendo aportado y de cuestionar, con la misma fuerza, aquello en lo cual las cosas no han evolucionado adecuadamente.
Es así que la revisión de las "luces y sombras" de la psicoterapia, me deja con sentimientos encontrados.
No es el momento de hacer un balance del panorama precedente. En el libro, iré tomando y retomando oportunamente cada tema. Por ahora, solo quiero explicitar algunas sensaciones y vivencias.
La mayoría de los psicoterapeutas asumen una postura "autocomplaciente". Tienen una buena imagen de la psicoterapia y los posibles "peros" suelen ser considerados como menores.
El "psicoterapeuta tipo" considera que hace bien su trabajo, que sus pacientes progresan y que su enfoque es valioso. El cambiar de enfoque no está en su menú; y, si llegara a cambiar de enfoque, sería para adscribir a otro supuestamente mejor. Y el "mercado" le ofrece múltiples opciones llenas de cualidades y ventajas. Es cosa de elegir lo que me gusta más y lo que mejor calza con el "como soy yo". El panorama es optimista y no hay dramas. ¿Para qué preocuparse tanto si yo lo hago bien, si mi enfoque es valioso y si mis pacientes progresan?
En suma, la abrumadora mayoría de los psicoterapeutas asume una postura centrada en "luces": la psicoterapia funciona bien, su enfoque funciona bien, él lo hace bien, y sus pacientes evolucionan bien. ¿Qué más se podría pedir?
En lo que a mí respecta, todo el análisis precedente me genera una vivencia agridulce y movilizadora. Agridulce porque, a la luz de nuestro análisis, las noticias "buenas" están muy mezcladas con noticias "no tan buenas". Movilizadora, porque el panorama me motiva fuertemente a explorar caminos alternativos. Es así como, una actitud "egodistónica", autocrítica y constructiva – en relación con nuestros ángulos "oscuros" – puede irnos movilizando a contribuir a modificar el panorama descrito.
No pretendo ser el único "iluminado"; pero me sorprende el hecho que tantos colegas psicoterapeutas funcionen como si las "sombras" no existieran, como si todo anduviera bien. Esta actitud "egosintónica", sin embargo, viene dando pie a fuertes críticas desde "fuera", es decir, desde la vertiente social: "La inocencia, entusiasmo y seguridad de esta generación de psicoterapeutas verbales, representados en la American Psychological Association, es casi encantadora. Se muestran como plenamente ignorantes (o despreocupados) de las desventuras de los tratamientos realizados" (Watters y Ofshe, 1999, p. 34).
Es probable que algunos consideren pesimista o incluso sesgado el análisis que he venido realizando. Otros pueden considerarlo "políticamente incorrecto"; sería como contribuir – desde dentro – al desprestigio de la psicoterapia.
A través de los años, la psicoterapia ha intentado mil caminos, y ha venido logrando grandes cosas. Baste detenernos en el ámbito de las técnicas específicas, para establecer que allí sí somos especialistas; y que allí sí les aportamos específicamente mucho a nuestros pacientes. En el nivel que deseamos, y en el nivel que requieren.
Pero muchas cosas no se han venido dando. Aunque hay mucho de positivo, a la vez son muchos los obstáculos y deficiencias. Negarlos – ya sea por optimismo, por nuestros habituales sesgos, o bien porque es lo "políticamente correcto" – solo constituye una suerte de pan para hoy y hambre para mañana. Y, para quienes amamos la psicoterapia, mañana viene a ser hoy.
Hay obstáculos contundentes que nos salen al encuentro, decididamente. A la hora de las atribuciones externas, la dificultad de la tarea pareciera aportar un obstáculo que parece estar a la base de nuestras dificultades;es así como nuestro objeto de estudio se nos ha venido mostrando como muy complejo… y poco "asible". Y a la hora de las atribuciones para nuestros "males", es probable que las variables biológicas estén aportando obstáculos difíciles de superar. Con este tipo de obstáculos, se hace difícil alcanzar los efectos que nuestros antecesores soñaron… y que prematuramente clamaron.
Pero, a la hora de las atribuciones internas, va quedando claro que no podemos seguir así; y que podemos hacer mejor las cosas. Tal vez mucho mejor. En este contexto, la respuesta integrativa que este libro propone, es a la vez realista y optimista. Realista, en el sentido que tal vez no podremos llegar donde alguna vez soñamos. Optimista, al creer que podremos llegar mucho más lejos que donde nos encontramos.
Y, para llegar más lejos, es importante el que podamos ir aprendiendo. En este caso, aprendiendo a partir del panorama que presenta la psicoterapia.
El estado del arte, junto con los posibles caminos a seguir, es bien sintetizado por Holmes y Bateman cuando señalan:
La insatisfacción, tanto con el psicoanálisis como con la terapia conductual, llevó al desarrollo de la terapia cognitivo/conductual, la cual fue recibida con gran parte del mismo entusiasmo con el que fue recibido el psicoanálisis medio siglo antes. Pero estas esperanzas iniciales […] no han sido adecuadamente satisfechas. El alivio de síntomas, en casos complejos, está involucrando más dificultades que las que se predecían. Los tratamientos se están haciendo más largos. Las teorías estrechas, y las técnicas simples, son inadecuadas para explicar y para tratar problemas psicológicos complejos. Las posturas conceptuales estrechas, y las respuestas simplistas a los problemas más serios, son inadecuadas. El mandato de los tiempos se relaciona con una re-evaluación de la teoría y de la práctica clínica, y la integración se ha transformado en el vehículo a través del cual esta revisión está teniendo lugar (2002, p. 5).
De este modo, los desafíos medulares que hemos venido explicitando nos invitan – o más bien nos exigen – hacer algo diferente al respecto. Algo, no solo oportuno… algo, del mejor nivel que nos resulte posible. De ahí que, luego de decantar estos desafíos, iniciaremos un viaje en la búsqueda de mejores respuestas.
Psicoterapia contemporánea: decantando desafíos
El análisis precedente nos ha permitido decantar cinco desafíos… cuyo mejor abordaje resulta esencial para la evolución futura de la psicoterapia. No se trata de que sea "deseable" enfrentarlos. Tampoco se trata de que sea "relevante" enfrentarlos. Más bien, se trata de que es indispensable, urgente e insoslayable el enfrentarlos… si no deseamos continuar moviéndonos en círculos como disciplina.
El Recuadro 1 sintetiza esos desafíos pendientes.
RECUADRO 1: DESAFÍOS PENDIENTES
Lo que no se ha logrado en 100 años, no se conseguirá fácilmente; tampoco de un momento a otro. Sin embargo, para bien o para mal, antes no teníamos una historia a la vista, como la tenemos hoy. A la vista, con sus fortalezas y con sus debilidades, para quien desee mirarla. Es esa la historia de la cual podemos nutrirnos. Es esa la historia de la que tenemos la obligación de nutrirnos… para aprender.
Y el aprender, nos deja abierta la opción para un moderado optimismo… si es que hacemos bien las cosas.
Es así que los cinco desafíos "decantados", requieren ser enfrentados… con urgencia, y muy bien. El enfoque Integrativo, que propondremos, en estas páginas, tendrá – como objetivo prioritario – el hacerse cargo de aportar mejores respuestas a estos desafíos tan medulares. De lograrlo, nuestra psicoterapia integrativa hará honor a su nombre; y ameritará, con creces, su existencia. De no aportar algo sustancial en estos territorios, nuestra psicoterapia integrativa, simplemente, no merecería existir.
Como lo señalaba, estos Cinco Desafíos motivarán nuestra búsqueda, serán centrales para el desarrollo de este libro. En las secuencias del libro, primeramente, presentaremos nuestro Enfoque Integrativo Supraparadigmático, el cual a su vez aporta dos grandes avenidas. La primera, involucra el desarrollo y la presentación de nuestro Supraparadigma Integrativo, el cual vendría a aportar profundidad a la comprensión. La segunda, involucra el desarrollo y la presentación de nuestra Psicoterapia Integrativa, la cual vendría a aportar potencia al cambio. Luego de desarrollar y de presentar nuestro Enfoque Integrativo Supraparadigmático, retomaremos en plenitud los desafíos centrales recién explicitados, con el objeto de volver a enfrentarlos. Esta vez, con las mejores respuestas que nuestro enfoque sea capaz de generar.
2. PROFUNDIZANDO LA COMPRENSIÓN: SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO CUANDO EL CONOCIMIENTO VA PRIMERO
2.1. PERFILANDO LAS RESPUESTAS: CAMINOS DE INTEGRACIÓN
Esta tendencia, que ha sufrido una enorme aceleración a través del tiempo, se está acercando ahora a la categoría de "tren de la orquesta", al que los nuevos terapeutas están ávidos por subirse. Cada vez más, la integración en psicoterapia se convierte en un fenómeno propio de la corriente principal, en lugar de quedar relegada a un modo de pensar que ocupa solo la periferia (Paul Wachtel, 2004, p. 9).
"LA INTEGRACIÓN EN PSICOTERAPIA" Manual Práctico
Héctor Fernández-Álvarez y Roberto Opazo Castro (Eds.).
El complejo y complicado panorama que presenta la psicoterapia contemporánea, ha generado diversos tipos de reacciones y de respuestas. Como lo hemos señalado, muchos han buscado "soluciones" por el camino del eclecticismo. Otros muchos, también, han venido buscando las respuestas por los caminos de la integración.
El eclecticismo – con todos los problemas que conlleva – constituye una respuesta comprensible al panorama que presenta la psicoterapia. Como es ampliamente sabido, el eclecticismo involucra libertad para elegir, para que cada terapeuta elija "lo mejor" frente a cada paciente sin adscribir a teoría alguna. Podríamos precisar que el eclecticismo, adquirió su "adultez" tras la publicación del libro Psicoterapia: Un Enfoque Ecléctico (Garfield, 1980).
En perspectiva, se podría decir que el eclecticismo constituye una etapa previa a la integración; tal vez necesaria para muchos. "Dada la creciente evidencia de que se presentan algunos efectos técnicos específicos, así como amplios efectos comunes a través de los tratamientos, la vasta mayoría de los terapeutas ha asumido la orientación ecléctica. Esto parece reflejar una saludable respuesta a la evidencia empírica, y un rechazo hacia las tendencias previas de lealtades rígidas a escuelas de tratamiento." (Lambert y Ogles, 2004, p. 139).
Pero muchos no tienen muy claro las diferencias entre eclecticismo e integración. Incluso muchos eclécticos desean ser integrativos, y no saben cómo. Y, hay muchísimos "integrativos" que, sin incluso desearlo, son eclécticos.
El "de todo hay en la viña del Señor", puede ser aplicada de mil maneras. Sin embargo, en pocos ámbitos calzará mejor que en el de la psicoterapia.
Perfilar lo que sería la "respuesta integrativa" al problemático panorama que presenta la psicoterapia requiere primeramente de precisar el concepto de integración; para luego incursionar en el cómo han evolucionado los caminos de la integración. Es la temática que abordaremos en el presente capítulo.
De este modo, conceptualizar la integración constituye una especie de prerrequisito, para poder reseñar cómo ha venido evolucionando el movimiento hacia la integración en la psicoterapia.
Si bien la palabra integración tiene una cuota de significado común, el concepto presenta algunas diferencias de matices y de lecturas. Para Lersch (1962), la palabra integración se conecta con el concepto de totalidad, en la cual las partes se van transformando en miembros. En un sentido genérico, la integración involucraría la mutua compenetración y la cooperación de las respectivas funciones en pro de una adecuada subsistencia y de una adecuada evolución de la totalidad, de la cual esas funciones forman parte (Jaensch, 1929).
Para muchos, entonces, la evolución hacia una mayor integración constituiría un progreso: "La integración es un fenómeno necesario, en el camino del desarrollo de las personas" (Remplein, 1968, p. 7).
La integración puede ser conceptualizada de otras múltiples maneras. Es así como para algunos, integrar implica encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos (Fernández-Álvarez, 1996). Para otros, integrar involucra la coordinación de las actividades de las diferentes partes, para alcanzar un funcionamiento armonioso (Millon y Davis, 1999).
Y las conceptualizaciones continúan. La integración implica el "amarrar", en conjunto, diferentes cabos generando una totalidad nueva y coherente (Holmes y Bateman, 2002). Lo integrativo concierne a una totalidad dinámicamente y articulada de partes, cuyo resultado final es diferente y más completo, complejo, y útil, que sus elementos aislados (Balarezo, 2004). La integración involucra "un proceso de desarrollo en el cual impulsos separados, experiencias, habilidades, valores y características de personalidad, son gradualmente conectados en una totalidad organizada" (apa, Dictionary of Psychology, 2007, p. 488).
Cada una de las conceptualizaciones anteriores aporta lo suyo.
Por mi parte, conceptualizo la integración en los términos siguientes: Integrar, es construir una totalidad coherente, a través de la conexión de partes válidas diferentes. Un aspecto central aquí, está representado por el término "válidas"; desde nuestra óptica, en el ámbito de la psicoterapia, no tendría valor aportativo alguno la conexión de partes "no válidas". Desde nuestra óptica, por lo tanto, integración se relaciona con excelencia y con progreso.
En el contexto de lo señalado, integrar no es sumar, no es juntar, no es combinar, no es meramente unir; menos aun es amontonar. Integrar involucra ampliar la mirada… pero también algo más.
Como lo ha señalado Verónica Bagladi, ampliar la mirada no es sinónimo de integración; es una condición necesaria pero no suficiente. Desde nuestro punto de vista, integrar comprende la génesis de una conexión de las partes… en una totalidad enriquecedora. Implica una "apertura ecléctica", en el sentido de favorecer el escuchar, el explorar alternativas, el mirar en diferentes direcciones, el identificar, el recoger hipótesis, el alejarse de dogmas. Pero exige un paso adicional al eclecticismo: exige evaluar, validar, seleccionar, decantar... y formar una totalidad coherente a partir de las partes validas rescatadas.
En un sentido riguroso – y a diferencia del eclecticismo – la integración exige una teoría integrativa que conecte las partes. En las propias palabras de Millon y Davis (1999): "A diferencia del eclecticismo, la integración insiste en la primacía de una gestalt que da coherencia, proporciona un esquema interactivo, y crea un orden orgánico entre las diferentes unidades o elementos" (p. 188).
Lo anterior se aviene con el planteamiento de Norcross cuando señala: "La integración teórica involucra un compromiso con una creación teórica o conceptual, que va más allá de una mezcla que sintetice los mejores elementos de dos o más aproximaciones a la terapia. La integración aspira a más que una simple combinación; procura una teoría emergente que sea más que la suma de sus partes, y que conduzca a nuevas direcciones para la práctica y la investigación" (2005, p. 9).
Según Norcross (2005), el eclecticismo involucra un énfasis en lo técnico, aceptar las divergencias, escoger entre lo ya existente, aplicar lo ya existente, un aplicar las partes, una suma de partes y un énfasis en lo empírico en desmedro de lo teórico. Desde la óptica de Norcross, la integración involucra un énfasis en lo teórico; una búsqueda de convergencia, un ir combinando lo ya existente, un ir creando algo nuevo, un ir unificando las partes, y un ir creando un todo que sea más que la mera suma de las partes.
En una dirección similar se ubican los planteamientos de Moursund y Erskine (2004), quienes sostienen: "Seleccionar lo mejor entre las psicoterapias que se han mostrado efectivas […] es una muy buena idea; pero esos ‘mejores’ deberían ser integrados en una comprensión teórica consistente, acerca de la naturaleza del cambio terapéutico, y acerca de cómo tal cambio puede ser facilitado" (p. 8).
De este modo, una idea central en el movimiento integrativo es el ir evolucionando hacia una macro-teoría integrativa compartida, sobre la base que lo empírico vaya fundamentando la teoría, y que la teoría vaya siendo capaz de ir enriqueciendo la investigación empírica, la comprensión conceptual, y el trabajo psicoterapéutico.