- -
- 100%
- +
ВВЕДЕНИЕ
Как известно, болезни суставов имеют чрезвычайно большую распространенность и занимают третье место после болезней органов кровообращения и пищеварения, а по такому показателю, как первичная инвалидность, они стоят на первом месте. Эти заболевания часто конкурируют с такими заболеваниями, как артериальная гипертен-зия, ишемическая болезнь сердца и другие патологические процессы. Поэтому важно знать о том, как проявляются заболевания суставов на их начальной стадии и как не пропустить эти предвестники.
Изменение экологических условий, высокая индустриализация, изменение климата, миграция населения и другие факторы стали предъявлять к организму человека все большие требования и способствовать снижению возможностей его адаптации. Поэтому не удивительно, что и инфекционные факторы, и аллергия, и переохлаждение способны провоцировать развитие патологических нарушений в организме.
Постоянно изменяющаяся окружающая нас среда, снижение защитных сил организма, изменение биологических свойств микроорганизмов и другое предрасполагают не только к дальнейшему развитию того или иного заболевания, но и к изменению его клинических проявлений, а также к возникновению новых видов поражения при наличии тех же причин и механизмов развития.
Суставные ткани весьма чувствительны к любым внутренним и внешним отрицательным воздействиям. Поскольку наш организм представляет собой единое целое, то понятно, что суставы тесно связаны со всеми системами организма, в том числе и с системой кровообращения, костно-мышечной системой, и нарушения в этих системах незамедлительно сказываются на состоянии суставов.
Как сложный биологический механизм, выполняющий большую физическую работу, сустав нуждается в своевременном обеспечении энергетическими и питательными веществами. Для поддержания нормальных физиологических процессов в суставной системе большое значение имеют нормальные показатели всех видов обмена веществ в организме: белкового, жирового, углеводного, солевого, гормонального и др.
Современные люди давно перестали относиться к традиционному медикаментозному способу лечения заболеваний суставов как к единственно верному и надежному. Многолетняя практика и опыт показали существование не менее эффективных нетрадиционных методов, которые с успехом используются в наши дни.
Часть I Понятие о суставах
Глава 1 СУСТАВЫ – ЭТО ДВИЖЕНИЕ. ДВИЖЕНИЕ – ЭТО ЖИЗНЬ СУСТАВОВ
Пожалуй, трудно переоценить роль движения в жизни человека.
Но, если люди со здоровыми суставами делают разнообразные движения, совершенно не задумываясь, человеку с больными суставами каждый жест причиняет дискомфорт, а иногда и сильнейшую боль.
Что же такое движение?
Движение – это элементарные двигательные акты, характерные для того или иного сустава в зависимости от его физиологической подвижности.
Давайте разберемся, как устроены наши суставы и как происходит в них движение – жизнь суставов.
Сустав представляет собой подвижное соединение костей, позволяющее им двигаться относительно друг друга.
Нормальный сустав состоит из двух костных суставных поверхностей, покрытых суставным хрящом, и фиброзной капсулы, которая выстилается синовиальной оболочкой.
Внутрисуставное пространство наполнено синовиальной жидкостью, действующей как смазка.
Синовиальная жидкость содержит все компоненты, имеющиеся в плазме крови, обладает постоянными физико-химическими константами (цвет бледно-желтый, реакция щелочная, вязкость 5–6 см).
Сустав окружен различными поддерживающими структурами – сухожилиями, связками, сумками, мышцами.
Суставной хрящ представляет собой эластичное вещество с низким коэффициентом трения.
Хрящ постоянно обновляется за счет хондроцитов (клеток-созидателей).
Синовиальная оболочка богата кровеносными и лимфатическими сосудами, продуцирует синовиальную жидкость и тем самым обеспечивает пластические, энергетические и защитные функции суставных тканей.
Синовиальная оболочка суставов наряду с кожей и серозными оболочками легко реагирует на аллергические воздействия и поражается, как и околосуставный аппарат, при инфекциях, приводя к нарушениям функции сустава.
В околосуставных тканях из-за плохого кровообращения легко выпадают кристаллы различных веществ.
Суставные ткани очень чувствительны к любым внутренним и внешним отрицательным воздействиям.
Поскольку суставы тесно связаны с нервно-сосудистой и костно-мышечной системами, нарушения в этих системах незамедлительно сказываются и на состоянии суставов.
В суставах каждую минуту идет разрушение старых и строительство новых клеток.
Уравновешивание этих противоположных процессов является обязательным условием нормального развития и поддержания жизненных функций системы.
Любые отклонения в ту или другую сторону сказываются на состоянии суставов и внесуставных тканей.
Следует отметить, что костная ткань, содержащая около 30 % коллагена, реагирует на большинство патологических состояний, развившихся в суставных тканях и имеющих системный характер. Развитие остеолиза, остеопороза и процессов оссификации (при болезни Бехтерева) наряду с другими механизмами, вероятно, связано также с состоянием коллагеновой структуры костной ткани.
Некоторые суставы очень мощные, а другие – исключительно подвижные.
Но один и тот же сустав не способен быть одновременно мощным и подвижным.
В зависимости от подвижности суставы классифицируются на несколько групп.
Подвижные суставы
Эти суставы сложные, так как должны выдерживать трение при движении.
Поверхности костей покрыты гладким гиалиновым хрящом.
Край сустава имеет мощную гиалиновую капсулу, окружающую мешочек синовиальной оболочки между концами кости.
Эта оболочка выделяет смазывающую жидкость – синовию, которая позволяет избежать трения при движении, а соединяющий хрящ удерживает кости на расстоянии друг от друга.
Сустав имеет поддерживающие связки, которые укрепляют его.
К таким суставам относятся:
1) ореховидные суставы. Эти суставы свободно двигаются во всех направлениях.
К ним относятся плечевой и тазобедренный суставы. В суставе верхней части бедра головка бедренной кости входит в вертлужную впадину и удерживается на месте при помощи ободка из хряща. Внутри сустава мощные связки удерживают бедро. Суставной хрящ имеет очень гладкую скользкую поверхность, а его толщина в тазобедренном суставе достигает 0,5–0,6 см.
Функция суставного хряща состоит в снижении трения при движениях в суставе и амортизации ударных нагрузок.
Плечевой сустав устроен аналогично, он удерживается на месте тонусом окружающих мышц, так же как и связками.
Но он довольно слабый, и следовательно, его суставная впадина намного мельче;
2) блоковидные суставы. Такие суставы обеспечивают сгибание и разгибание, например, в локтевом суставе и суставе пальцев руки;
3) мыщелковый сустав. Этот сустав аналогичен блоковидному суставу. Но он позволяет совершать небольшие вращения, и его можно зафиксировать в вытянутом положении.
Такими способностями обладает коленный сустав, который является самым большим и сложноустроенным суставом в организме.
Когда он достигает полного растяжения, он немного поворачивается и как бы запирается в неподвижную конечность от верхней части бедра до голеностопного сустава, поддерживаемый костными бугорками в нижнем конце бугра и двумя полулунными хрящами больше-берцовой кости.
Связки, окружающие сустав, сочетаются с перекрещенными связками, предотвращая таким образом сверхрастяжение.
Сухожилие четырехглавой мышцы окружает кость коленной чашечки в передней части колена. Это помогает защитить сустав. Позади некоторых сухожилий и связок есть сумки;
4) эллипсоидный сустав. Этот сустав обеспечивает сгибание и выполнение круговых движений, но только не вращательных. Примером является соединение пальцев руки и ладони;
5) седловидный сустав. Позволяет производить движение в двух направлениях, но без вращения (например, голеностопный сустав, сустав большого пальца руки между костями запястья и костями большого пальца);
6) плоский и одноосный суставы. В плоском суставе поверхность позволяет костям скользить одна по другой, но их движение ограничено связками и диапазон движения невелик. Таковы, например, кости предплюсны на стопе или суставы между ребрами и грудными позвонками.
Одноосный сустав позволяет выполнять только вращательные движения, например, между первым (атлантом) и вторым шейными позвонками.
Слегка подвижные суставы
Некоторые суставы двигаются не слишком много и должны быть очень мощными. Такие суставы расположены между позвонками позвоночника и лонным сращением лобковых костей.
У них имеется толстая волокнисто-хрящевая подушка между костями, удерживаемая на месте мощными волокнистыми связками, которая играет роль амортизатора.
Неподвижные суставы
В младенчестве многие кости черепа не соединены между собой, и в двух местах, переднем и заднем родничках, между ними существуют отверстия.
По мере роста малыша эти отверстия соединяются, и в результате образуется однородная черепная коробка.
Неровные, зубчатые края кости соединяются вместе прочной волокнистой тканью по линиям мест соединения (швами). В данной книге нас больше всего будут интересовать патологические изменения, происходящие в подвижных суставах. Для выявления патологии суставов необходимо адекватно оценить функциональные возможности опорно-двигательного аппарата.
Их определяют положением конечности, объемом движений в суставах, компенсаторными приспособлениями соседних с патологией сегментов и суставов, состоянием сухожильно-мышечного аппарата и центральной и периферической нервной системы, управляющей движениями опорно-двигательного аппарата вообще.
Измерение объема движений производят с помощью угломера.
Для определения объема ротационных движений конечностей используют ротатометры. Данные измерений записывают в градусах.
При определении объема движений бранши угломера устанавливают параллельно оси сегментов, образующих сустав, а ось вращения угломера должна совпадать с осью вращения данного сустава.
Отсчет производят от исходного положения конечности.
Для различных сегментов конечностей оно разное: для плечевого сустава исходным является положение, когда рука свободно свисает вдоль туловища; для локтевого, луче-запястного, тазобедренного, коленного суставов и пальцев за исходное принимают положение разгибания в 180°; для голеностопного сустава исходным является положение, когда стопа находится под углом 90° по отношению к голени.
Для определения функционального состояния опорно-двигательного аппарата в суставах измеряют объем активных (движения в суставе производит сам больной) и пассивных (движение в суставе больного производит исследователь) движений.
Пределом возможного пассивного движения является болевое ощущение, возникающее у больного.
Объем активных движений иногда в значительной степени зависит от состояния сухожильно-мышечного аппарата, а не только от изменений в суставе.
В этих случаях между объемом активных и пассивных движений возникает значительная разница.
Часть II Артриты. Артрозы
Глава 1 ЧТО ТАКОЕ АРТРИТ?
Артрит – это воспалительное заболевание сустава. Характерными проявлениями артрита являются боли в суставе, особенно при движении, нередко отмечаются ограничения его подвижности, припухлость, изменение формы, а также покраснение кожи над суставом и лихорадка. Следует различать артрит одного сустава (моноартрит) и многих (полиартрит).
Артрит делится по течению на острый, подострый и хронический. При остром артрите боль в суставе обычно очень сильная и постоянная. Могут наблюдаться гиперемия кожных покровов, увеличение сустава в размере и его деформация. Подвижность резко ограничена. В крови выявляются лейкоцитоз, значительное ускорение СОЭ, резкие сдвиги биохимических показателей, указывающие на наличие острого воспалительного процесса. При под-остром артрите все вышеперечисленные показатели выражены значительно меньше. При хроническом артрите боль возникает главным образом при движении в суставе. Пальпация показывает наличие плотной болезненной припухлости мягких тканей. Лабораторные показатели свидетельствуют о меньшей выраженности воспалительного процесса.
Течение артритов отличается большой вариабельностью. Наблюдаются острые, непродолжительные и полностью обратные формы (аллергические, ревматические артриты), а также длительно текущие, прогрессирующие, хронические, исходом которых может быть полная утрата функции суставов (костный или фиброзный анкилоз при ревматоидном, септическом артрите).
В 1971 г. на Всесоюзном съезде ревматологов была принята классификация артритов: самостоятельные нозологические формы, связанные с другими заболеваниями, и травматические артриты.
В первую группу входят: ревматоидный артрит, ревматический полиартрит (болезнь Сокольского-Буйо), анки-лозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), специфические (гонорейный, туберкулезный, дизентерийный, вирусный и др.) артриты, инфекционно-аллергический полиартрит (включая полисиндромный ревматизм и перемежающуюся водянку сустава), псориатический полиартрит, болезнь Рейтера.
Они связаны с воспалением синовиальной оболочки – тонкой пленки соединительной ткани, выстилающей сустав изнутри.
Во второй группе – артриты, развивающиеся при аллергических заболеваниях, обменных нарушениях, системных поражениях соединительной ткани, заболеваниях крови, легких, органов пищеварения, саркоидозе, злокачественных опухолях и некоторых синдромных заболеваниях.
К третьей группе относятся артриты, которые возникают в результате механических повреждений их анатомических структур.
Эти заболевания связаны с повреждением суставного хряща, покрывающего концы костей в местах их сочленения.
Но следует учесть, что изменения, возникающие в суставе при микротравматическом воздействии, в большей мере характерны для дистрофических поражений, поэтому этот вид артрита, как и обменный полиартрит, должен быть отнесен к деформирующему артриту.
Следует отметить, что, как правило, артрит представляет собой реакцию организма на внедрение в сустав чужеродного агента.
В ходе этой защитной реакции иммунная система, пытаясь уничтожить «нарушителя», одновременно повреждает собственные ткани.
Глава 2 ЧТО ТАКОЕ АРТРОЗ?
Артроз – это хроническое заболевание суставов и окружающих тканей (околосуставных мышц, сумок и связок, суставного хряща), в основе которых лежит обменно-дистрофический процесс, выражающийся атрофией, разрежением (остеопорозом) и новообразованием костной ткани. Артрозы являются очень распространенной формой поражения суставов. Число больных значительно возрастает после 40 лет.
Причиной возникновения являются длительное травмирование суставов, а также эндокринные расстройства, избыточный вес, нарушение обменных процессов в организме. Также артроз стопы может быть вызван ношением тесной обуви.
Поражаются как крупные (тазобедренные, голеностопные, коленные), так и мелкие (кистей рук и стоп) суставы.
В процесс артроза активно вовлекается хрящ, покрывающий суставные поверхности сочленяющихся костей, который со временем разрушается и истончается.
Иногда на поверхности сустава образуются шипообраз-ные костные разрастания.
При артрозе суставы могут припухать, а также изменять свою форму.
Следует отметить, что наиболее часто при артрозе утолщаются и деформируются межфаланговые околоногтевые суставы кистей, большие пальцы стоп. Различают первичные и вторичные артрозы.
Первичные артрозы, особенно у лиц молодого возраста (нерезкие и непостоянные боли в суставах в состоянии покоя, проходящие при движении; болезненность при ощупывании, ограничения подвижности, хруст при движениях), как правило, не связаны с физической нагрузкой.
При артрозе у лиц старше 35–40 лет те же симптомы возникают в результате физической работы, спортивных упражнений, увеличения массы тела и вследствие других причин, сопровождаясь затруднениями и болевыми ощущениями при преодолении ограничений подвижности, опуханием и деформацией суставов.
Обострению артроза способствуют любые заболевания инфекционной природы.
Глава 3 ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Основные причины артритов:
1) инфекция (бактериальная, вирусная или грибковая);
2) травма;
3) аллергия;
4) нарушение обмена веществ;
5) заболевания нервной системы;
6) нарушение кровоснабжения;
7) недостаток витаминов;
8) наследственность. Особенности структуры суставных тканей – хорошее кровоснабжение синовиальной оболочки и наличие многочисленных нервных окончаний – обусловливают способность суставов быстро отвечать воспалительной реакцией на различные прямые и опосредованные воздействия.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит – это системное хроническое заболевание, связанное с атакой иммунной системы на ткани собственного организма, с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Также его называют атрофическим артритом, поскольку он приводит к атрофии окружающих сустав тканей – мышечной и костной. Поражает до 3 % взрослого населения (4,2 млн россиян). Чаще всего такой артрит возникает в возрасте 30–50 лет. Среди женщин примерно в 5 раз больше болеющих ревматоидным артритом, чем среди мужчин. Также следует отметить, что ревматоидный артрит более распространен среди бедных слоев населения. Заболевание приводит к воспалению суставов, они становятся болезненными, нарушается их подвижность, что является одним из основных показаний для хирургического лечения (эндопротезирования) крупных суставов (тазобедренного, коленного).
Причины, вызывающие развитие ревматоидного артрита, долгое время оставались неизвестными. Ученые пришли к выводу, что заболевание вызывается инфекционным возбудителем наравне с факторами внешней среды, которые воздействуют на генетически предрасположенный и инфицированный организм. Генетическая предрасположенность подтверждена исследованиями, в результате которых получены данные о прямой связи ревматоидного артрита с человеческим антигеном лейкоцитов (HLA)-DR4, расположенного на коротком колене 6-й хромосомы. Эта область хромосомы кодирует продукцию белков, вовлеченную в иммунный ответ через систему Т-лимфоцитов, а конкретно – фракцию CD4 + Т-хел-перов. При угнетении функциональной активности этой группы клеток в течении ревматоидного артрита наступает стойкая ремиссия.
Данные о том, что определенные антитела могут играть значительную роль в инициации аутоиммунных заболеваний, включая артрит, существуют давно. Ревматоидный артрит также ассоциируется с наличием в плазме пациента определенной группы протеинов, обладающих способностью связываться с гамма-глобулином IgM. Классический ревматоидный фактор – это IgM, наличие которого связывают с увеличением частоты васкулитов и ревматоидных узелков, вовлечением в ревматоидный процесс некоторых сочленений стопы и суставов большого и указательного пальцев. Вопрос о том, играют ли аномальные иммуноглобулины активную роль в патогенезе ревматоидного артрита или просто являются маркерами активного процесса, остается открытым.
Одним из этиологических факторов может быть скрытая инфекция (вирусы, стрептококки и стафилококки). Это предположение подтверждают данные, что примерно в 50 % случаев этой болезни предшествует острое респираторное заболевание (ОРЗ), грипп, ангина или обострение хронических инфекционных заболеваний. Кроме того, достаточно часто ревматоидный артрит развивается как продолжение реактивного или инфекционного артрита. Косвенные данные, такие как увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), указывают на инфекционную природу процесса.
Один из факторов окружающей среды, способствующий развитию ревматического артрита, – это курение. Ученые пришли к выводу, что выкуривание 20 и более сигарет в день повышает риск развития ревматоидного артрита. У людей, выкуривающих такое количество сигарет ежедневно в течение длительного периода времени (40–50 лет), заболевание встречается в десятки раз чаще, чем у некурящих. Получены данные, что более половины курильщиков не имели наследственной предрасположен ности к заболеванию. Пока остается загадкой, почему курение увеличивает риск заболевания ревматоидным артритом. Но следует отметить, что при курении в организме образуются антитела, которые возможно считать ревматоидным фактором.
Есть ряд предрасполагающих факторов для развития артрита. Он впервые может проявиться после тяжелой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, перегревания, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.
Следует отметить, что диета, богатая витамином С, или регулярное применение содержащих этот витамин препаратов позволяет значительно снизить вероятность развития ревматоидного артрита. К такому выводу после соответствующих исследований пришли английские ученые.
Ведущими в развитии болезни являются нарушения иммуногенеза. Считают, что инфекция повреждает лизо-сомный аппарат клеток суставных тканей с высвобождением лизосомных ферментов, образованием денатурированных иммуноглобулинов, которые индуцируют выработку специфических антител – ревматоидного фактора. Наличие или отсутствие его в сыворотке определяет две формы болезни, различные по тяжести течения и прогнозу. Для серопозитивной формы характерны многообразные иммунорегуляторные нарушения, выраженные деструктивные изменения костей и хряща, вис-цериты, быстрое прогрессирование; серонегативная форма более благоприятна по течению и прогнозу.
Для ревматоидного артрита характерно проявление деструктивного синовита, который поражает в основном мелкие суставы кистей, стоп, а также локтевые, голеностопные, темпоромандибулярные (нижнечелюстные) суставы. Заболевание начинается с периода неопределенного недомогания, иногда анемии. Затем один за другим суставы становятся болезненными и тугоподвижными. В течение первых двух месяцев болезни проявляются признаки эндотелиального повреждения сосудов в сочетании с их тромбозом и воспалительной облитерацией, отеком и сосудистым стазом.
Хроническая стадия выражается лимфоцитарной периваскулярной инфильтрацией синовиальной оболочки. Пролиферация синовиальной оболочки вызывает образование узелков, которые заполняют сустав, что приводит к его деформации и анкилозу, потому что со временем эти узелки подвергаются фиброзу и кальцификации. Воспаление периартикулярных мягких тканей, которое развивается параллельно с изменениями сустава, приводит к развитию выраженного отека и сопровождается болью при движении. Ограничение подвижности сустава и фиксация его в положении сгибания во избежание растяжения капсулы сустава (боль) приводят к постепенному развитию деформации самого сустава, контрактурам мышц и сухожилий, развитию нестабильности сустава с подвывихами его.
Также следует отметить активное вовлечение в патологический процесс шейного отдела позвоночника. При исследовании рентгеновских снимков ученые пришли к заключению, что шейный отдел позвоночника поражается в 80 % случаев. При этом до 30 % больных могут иметь нестабильность этого отдела, что клинически проявляется болью в области проекции соответствующих спинальных сегментов (атланто-аксиальный отдел для верхних шейных и субокципитальных сегментов, С3 и С4 – боковые поверхности шеи и ключицы, дельтовидная область для С5 и С6) вестибулярными и визуальными нарушениями, что предполагает недостаточность в бассейне вертебральной артерии; сенсорными и моторными нарушениями вследствие миелопатии. Иногда возможно вовлечение шейного отдела симпатической нервной системы, что проявляется покраснением лица и расширением зрачков. С помощью рентгенографии можно диагностировать некоторые другие изменения: остеопороз, сужение межпозвоночных дисков, эрозию межпозвоночных суставов, нарушения структуры позвонков.
Частота поражения сердечно-сосудистой системы расценивается как 35 % от числа всех больных. Чаще всего встречается перикардит. Он, как правило, никак не проявляет себя (до 45 %), но в некоторых случаях может вызвать сдавливающий перикардит или тампонаду сердца. Прямое вовлечение миокарда либо в виде диффузного поражения сердца, либо в виде гранулематозного поражения редко приводит к существенным клиническим симптомам. Но следует отметить, что наличие гранулематозных очагов в сердечной мышце может привести к нарушению проводимости или к поражениям клапанного аппарата сердца. Прежде всего поражается митральный клапан, за ним – аортальный, трикуспидальный и клапан легочной артерии.