Потребительское законодательство в системе обязательного медицинского страхования. Комментарий к Закону РФ от 07.02.1992 №2300—1 «О защите прав потребителей». Для медицинских организаций. Часть первая

Иллюстратор Алексей Панов

© Алексей Панов, 2018

© Алексей Панов, иллюстрации, 2018

ISBN 978-5-4490-6862-0

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

Правовую защиту авторских прав обеспечивает юридическая фирма ООО «Центр медицинского права».

© Алексей Панов, 2018

Предисловие

По роду своей профессиональной деятельности юриста в сфере здравоохранения я неоднократно слышал от врачей, руководителей медицинских организаций независимо от формы собственности примерно следующее: «Это нонсенс: закон о защите прав потребителей не может распространяться на сферу здравоохранения в силу специфичности медицинской помощи».

Как правило, подобные суждения выражали медицинские работники, далекие от сферы правоведения, пока реально не сталкивались с судебными процессами, где вдруг выяснялось, что при оказании платных медицинских услуг Закон РФ от 07.02.1992 №2300—1 «О защите прав потребителей» судами применяется во всем его объеме без каких-либо скидок на специфику медицинской деятельности.

При этом особняком от применения потребительского законодательства стояла система обязательного медицинского страхования, но… до поры до времени.

И это время наступило летом 2012 года, когда Постановление Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 №17 разъяснило, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

В 2018 году пошел уже шестой год применения судами Закона РФ от 07.02.1992 №и2300—1 «О защите прав потребителей» к отношениям в системе обязательного медицинского страхования, где застрахованный по ОМС получил статус потребителя, а медицинская организация – статус исполнителя.

Соответственно, за это время сложилась определенная практика в части судебного толкования правовых норм Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Закона РФ от 07.02.1992 №2300—1 «О защите прав потребителей» как применения норм материального права для принятия законных и обоснованных судебных постановлений, что потребовало ее анализа и обобщения, которое я завершил в конце 2017 – начале 2018 года.

Извлечения из судебных постановлений приведены в тексте. Обозначены как приложения с соответствующим номером. В полном объеме для более детального ознакомления с обстоятельствами дела они представлены во второй части книги, которая опубликована отдельно под названием: «Потребительское законодательство в системе обязательного медицинского страхования. Комментарий к Закону РФ от 07.02.1992 №2300—1 „О защите прав потребителей“. Для медицинских организаций. Часть вторая. Судебная практика».

Полагаю, что изложенные комментарии будут полезны руководителям медицинских организаций, работающим в системе обязательного медицинского страхования, которых становится все больше и больше, юристам, врачам, работникам страховых медицинских организаций, территориальных и федерального фондов ОМС и даже… судьям, так как толкование ими норм материального права бывает диаметрально противоположным (примеры в содержании приведены).

Кроме того, по моим наблюдениям, правовая грамотность застрахованных (потребителей) нарастает, противопоставить этому медицинские организации могу только свою правовую грамотность, а значит, и сберечь свои денежные средства. На таких рачительных управленцев и рассчитана эта книга – первое в России издание, посвященное применению потребительского законодательства в системе обязательного медицинского страхования.

Управляющий ООО «Центр медицинского права», главный редактор информационного портала «Право-мед.ру» Алексей Панов

Введение

Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ) такое понятие, как потребитель, не предусматривал, как и его предшественник.

Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», принятый спустя год после 326-ФЗ в части 8 статьи 84, четко провозгласил: к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года №2300—1 «О защите прав потребителей».

Казалось бы, все четко: есть возмездные отношения – применяется Закон РФ от 07.02.1992 №2300—1 «О защите прав потребителей». Если их нет, то правовую основу отношений в системе ОМС составляют общие правовые нормы, вытекающие из Гражданского кодекса РФ, устанавливающего обязательства в том числе и вследствие причинения вреда (деликта).

Но неожиданно вмешалась Фемида.

Постановление Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» (далее – Постановление Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 №17) в п. 9 установило, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей (рисунок 1).

Рисунок 1. Постановление Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 №17 расширило сферу применения Закона РФ от 07.02.1992 №2300—1 «О защите прав потребителей»

Видимо, судебная власть посчитала, что определяющим для потребительских отношений является не источник оплаты медицинской услуги (денежные средства потребителя, третьих лиц (граждан, организаций)), а получение медицинских услуг для удовлетворения личных потребностей, хотя и оплачиваемых за счет страховых взносов, аккумулируемых в системе обязательного (добровольного) медицинского страхования и поступающих в качестве оплаты в медицинскую организацию через страховые медицинские организации (в ОМС) в страховые компании (в ДМС).

В силу Конституции России (ст. 126) Верховный суд Российской Федерации… дает разъяснения по вопросам судебной практики, а это значит, что суды при разрешении споров, где одной стороной является субъект медицинского страхования – застрахованный, а другой стороной – медицинская организация, предоставляющая медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования, будут руководствоваться законом, применяя его положения как на момент оказания медицинских услуг (этап, предшествующий судебному разбирательству), так и на момент разрешения судебного спора, невзирая на то, что Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ дает ссылку на потребительское законодательство только при наличии возмездных отношений, а Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (далее – Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 №1006) устанавливает, что «платные медицинские услуги – медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования».

Существует позиция ученых-правоведов, что постановления Пленума Верховного суда РФ не являются источниками права, так как нигде не закреплено, что они обязательны для применения судами, но подобные взгляды существуют в юридической науке уже не один десяток лет, порождая профессиональные дискуссии по этой тематике. Поскольку мною анализировалась судебная практика 2017 года по применению судами общей юрисдикции потребительского законодательства к системе обязательного медицинского страхования (исследовано 146 судебных постановлений (решений судов, апелляционных определений)) и во всех судебных актах идет ссылка на Постановление Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 №17, то позиция судов по применению данного Пленума представляется однозначной и мною не прогнозируются в ближайшее время какие-либо исключения в складывающейся судебной практике.

Следовательно, медицинской организации, работающей в системе ОМС, надо выстраивать отношения с застрахованным не только по требованиям Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, но и по правовым нормам Закона от 07.02.1992 №2300—1 «О защите прав потребителей».

Цель написания данной книги – дать пояснения о влиянии Закона РФ от 07.02.1992 №2300—1 «О защите прав потребителей» (далее – Закон) на отношения в системе обязательного медицинского страхования, обозначить те проблемные зоны медицинской деятельности, пренебрежение или игнорирование которых с точки зрения потребительского законодательства может повлечь имущественные потери для медицинских организаций, проанализировать судебную практику правоприменения Закона в системе ОМС и, конечно же, предоставить рекомендации, основанные на опыте практикующего юриста с позиции «что нужно предпринять, чтобы изначально не допускать нарушений», а уж если они имели место – каким образом если не избежать, то хотя бы минимизировать меры юридической ответственности, вытекающие из предоставленных способов защиты прав потребителей (застрахованных лиц).

Данное издание – первое в России, полноценно затронувшее влияние Закона на отношения в системе обязательного медицинского страхования. Основано на статьях, вебинарах, семинарах и конференциях, судебных постановлениях 2017 года, а также на моей личной практике на ниве медицинской юриспруденции, которая началась с 1999 года.

Информация представлена следующим образом: дается изложение правовой нормы Закона, а под ним излагается соответствующий комментарий.

Юридическая техника в Законе реализована так, что содержание многих правовых норм статей взаимодействует с другими статьями закона либо имеет отсылку на иные статьи, где содержатся санкции за нарушения прав потребителей (например, статья 29), поэтому, если комментарии давались ранее или по смыслу их лучше изложить в других статьях Закона, то именно в этих местах они и будут представлены мною.

Преамбула

«Настоящий Закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав».

Комментарий

Из преамбулы Закона следует область правоотношений, регулируемых Законом, и их стороны.

Одна сторона – исполнитель (медицинская организация), вторая сторона – потребитель (застрахованный) (рисунок 2).

Рисунок 2. Стороны потребительских отношений

Закреплены основополагающие права потребителя на надлежащее качество и безопасность медицинской услуги, информацию об услуге, ее исполнителе, защиту интересов потребителя посредством установленных правовых механизмов (рисунок 3).

Рисунок 3. Основополагающие права потребителя

«Потребитель – гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности».

Комментарий

Потребитель – это физическое лицо, получившее юридический статус застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования (субъекта обязательного медицинского страхования) и находящееся в следующих состояниях (жизненных ситуациях):

– только планирует обратиться за медицинской помощью («что-то у меня спина неделю побаливает в поясничном отделе, пожалуй, пора к врачу»);

– осуществляет действия по записи к врачу для оказания медицинской услуги через сеть Интернет, инфомат, регистратуру;

– находится в состоянии ожидания получения медицинской услуги, например, в коридоре поликлиники, в палате стационара, на месте травмирования;

– непосредственно получает медицинскую услугу (в экстренной, неотложной, плановой форме).

И, конечно же, все жизненные ситуации должны быть связаны с нуждами застрахованного в состоянии здоровья по его поддержанию и/или восстановлению.

Есть ли статус потребителя у гражданина, который записывает для получения медицинских услуг не себя лично, а третьих лиц: родственника, соседей по их просьбе – или вызывает по телефону бригаду скорой медицинской помощи к пострадавшему на производстве ввиду несчастного случая?

Общение с диспетчером станции скорой медицинской помощи обладает признаками намерений вызвать бригаду и в большинстве своем заканчивается действием по оформлению заказа. Поскольку стороной отношений выступает медицинская организация, работающая в системе ОМС, то у обозначенного гражданина тоже появляется юридический статус потребителя.

«Исполнитель – организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, выполняющие работы или оказывающие услуги потребителям по возмездному договору».

Комментарий

Исполнителем выступает медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. К медицинским организациям относятся и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

По данным на декабрь 2017 года в системе ОМС оказывают услуги более 2500 медицинских организаций частной формы собственности1 и более 6200 государственной (муниципальной)2.

«Недостаток услуги – несоответствие медицинской услуги или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора».

Комментарий

Недостаток медицинской услуги – это определенный юридический факт, включающий специфический механизм защиты прав потребителя (об этом подробнее к комментариям в статье 29). Законодатель установил его юридические признаки, отсылая к закону (подзаконным нормативным правовым актам, условиям договора, целям использования услуги). Основной элемент недостатка – несоответствие услуги требованиям или целям ее использования (обычного или исходя из индивидуальных предпочтений потребителя).

При этом под услугой понимается действие (комплекс действий), совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора. Это определение дал Верховный суд РФ в постановлении Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 №17 (рисунок 4).

Рисунок 4. Схема услуги согласно определению Верховного суда РФ

Другое определение медицинской услуги содержится в ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ.

«Медицинская услуга – медицинское вмешательство (комплекс) медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение».

Используя другие понятия этого закона, можно сформулировать, что медицинская услуга – это профессиональные медицинские действия, представляющие собой определенные виды (комплекс) медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение в целях поддержания и/или восстановления здоровья (рисунок 5).

Рисунок 5. Схема медицинской услуги согласно Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ

Если взять определение услуги из Пленума Верховного суда РФ и определение медицинской услуги из Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, то мы имеем устойчивые признаки медицинской услуги как вида услуг вообще (рисунок 6).

Рисунок 6. Схема устойчивых признаков медицинской услуги

Цель использования услуги – поддержание (восстановление) здоровья.

Заказ услуги – формирование задания медицинскому работнику.

Интерес – побудительный мотив, вызванный потребностями в здоровье.

Действия (комплекс действий) – медицинские вмешательства (их комплекс), выполняемые медицинским работником.

Метрические характеристики медицинской услуги были предложены Алексеем Тихомировым3 (таблица 1).

Таблица 1. Метрические характеристики медицинской услуги

Он считает, что ими являются:

момент – хронологический показатель начала или завершения услуги;

эффект – полезное следствие действий, составляющих услугу;

итог – основание, позволяющее считать услугу завершенной.

Услуга длится от момента начала до момента завершения (юридический итог) составляющих ее действий. Ученый указывает, что фактический итог связан с наступлением благоприятного эффекта и (или) с исключением наступления неблагоприятного эффекта предпринятых действий и (или) прогрессирования патологии.

Например, медицинская услуга кесарево сечение (код услуги по приказу Минздрава России от 13.10.2017 №804н – A16.20.005).

Момент начала: разрез на коже и далее послойное вскрытие передней брюшной стенки и стенки матки.

Момент конца: наложение стерильной повязки.

Эффект: рождение плода.

Юридический итог: выполнение медицинских вмешательств: разрез и разведение мягких тканей передней брюшной стенки, разрез на матке, вскрытие плодного пузыря, извлечение плода (ребенка), извлечение плаценты, наложение швов на матку, брюшную стенку, наложение стерильной повязки.

Фактический итог: извлечение плода и последа через разрез на передней брюшной стенке и полости матки.

В части профилактики, лечения, медицинской реабилитации с таким толкованием от Алексея Тихомирова можно согласиться, в части диагностики фактический итог – это информация о тканях (структурах) организма человека и его функциях по идентификации параметров, позволяющих распознать состояние или установить факт наличия либо отсутствия заболеваний.

Как видно из трех определений медицинской услуги, нигде не фигурирует понятие «результат в здоровье». Несомненно то, что медицинская услуга обладает потенциальной способностью («эффектом» в формулировке Алексея Тихомирова) или потребительскими свойствами воздействовать на здоровье как биологический феномен, функционирующий по биологическим законам природы и находящийся во вместилище – организме человека. В этом и состоят цели использования медицинской услуги.

Соответственно, недостаток медицинской услуги:

– неправильно технически выполненное действие по оказанию медицинской услуги, хотя и отвечающее целям обращения (потребностям в здоровье), например, при операции кесарева сечения при нарастании гипоксии внутриутробного плода выполнен горизонтальный разрез передней брюшной стенки над лобком, в то время как были показания для вертикального разреза от пупка до лобка, чтобы как можно быстрей извлечь ребенка, или края ран ушиты, но не послойно (кожа с кожей, подкожная ткань с подобной, апоневроз с апоневрозом и т. д.);

– действие, которое не отвечало целям обращения застрахованного в связи с его состоянием (заболеванием), например, при обострении хронического простатита, – наложение гипсовой повязки на верхнюю конечность, хотя оно и было выполнено технически правильно;

– действие, выполняемое в противоречии c требованиями, предъявляемыми к инфраструктуре (имущественному комплексу юридического лица (ИП) или его части, используемые для осуществления деятельности) при оказании медицинской услуги (требованиям, предъявляемым к медицинской деятельности согласно Постановлению Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности»);

(Например, органом Роспотребнадзора выдано предписание медицинской организации по выполнению качественного текущего и капитального ремонта, устранению текущих дефектов отделки помещений, но в роддом поступает женщина, которой нужно по экстренным показаниям прервать беременность, и прерывание беременности выполняется.)

– действие, выполненное в противоречии с требованиями надлежащего качества и безопасности (будет рассмотрено далее в комментариях к соответствующим статьям закона);

– несоответствие информации об услуге (исполнителе) установленным требованиям (будет рассмотрено далее в комментариях к соответствующим статьям закона).

Значит, юридически для констатации факта недостатка медицинской услуги должна быть выполнена оценка:

– технологии оказания услуги (процесса осуществляемых действий);

– соответствия услуги потребностям в здоровье;

– соблюдения лицензионных требований при оказании услуги (инфраструктуры услуги);

– соблюдения требований надлежащего качества и безопасности медицинской помощи;

– надлежащего предоставления информации.

Если по вертикальной оси расположить требования, предъявляемые к надлежащей медицинской услуге, а по горизонтальной – их условные численные показатели (объем выполнения требований), где 100% – это полное соответствие требованиям, то получим такую картину (рисунок 7).

Рисунок 7. Услуга надлежащая

Соответственно, недостаток услуги будет характеризоваться тем, что часть требований вообще не выполнена или выполнена, но не в полном объеме (красные двусторонние стрелки показывают недовыполнение требований) (рисунок 8).

Рисунок 8. Услуга с недостатком

Недостатки законодатель разделяет на производственные, рецептурные, конструктивные (ч. 1 ст. 14 Закона). Комментарии к их признакам будут даны в соответствующей статье.

«Существенный недостаток услуги – неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки».

Комментарий