Потребительское законодательство в системе обязательного медицинского страхования. Комментарий к Закону РФ от 07.02.1992 №2300—1 «О защите прав потребителей». Для медицинских организаций. Часть первая

Статья 4. Качество товара (работы, услуги)

1. Исполнитель обязан оказать услугу, качество которого соответствует договору.

2. При отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан (выполнить работу, оказать услугу соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых работа, услуга такого рода обычно используется.

Комментарий

Как уже отмечалось в комментариях к преамбуле в системе ОМС, потребитель (застрахованный по ОМС) не заключает договор, он вступает в договорные отношения с медицинской организацией согласно условиям типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» как третье лицо, в пользу которого оказывается медицинская помощь, получая статус выгодоприобретателя. Данный договор обладает юридическими признаками договора в пользу третьего лица (ст. 430 Гражданского кодекса РФ) (рисунок 20).

Основное содержание данного договора заключается в том, что медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Бюджетное учреждение здравоохранения, общество с ограниченной ответственностью, включенное в реестр медицинских организаций, участвующих в программе ОМС, оказывает застрахованному по ОМС медицинскую помощь, а страховая медицинская организация оплачивает ее по установленным нормативам, которые формируются не сторонами договора, а Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации9.

Рисунок 20. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

В Законе используется понятие «услуга», в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию используется понятие «медицинская помощь».

Как соотнести эти понятия применительно к качеству медицинской услуги?

Начнем с того, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию – это гражданско-правовой договор, в котором объект гражданских прав – медицинская услуга10 – обменивается на деньги11. Медицинская помощь не является оборотоспособным объектом гражданских прав12.

В Федеральном законе от 29.11.2010 №326-ФЗ говорится о том, что сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованному13 включает в себя сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу14.

Таким образом, в системе ОМС производятся, оказываются и оплачиваются медицинские услуги.

Мы знаем, что по Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Понятие медицинская услуга раскрывается через понятие медицинское вмешательств15, в свою очередь медицинское вмешательство – это виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности16.

Номенклатура медицинских услуг закреплена в Приказе Минздрава России №804н от 13.10.2017 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

Включает в себя медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение (Раздел «А»), а также медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (Раздел «B»).

Примеры из раздела «А»:

01 – функциональное обследование без использования приспособлений и/или приборов и выполняемое непосредственно медицинскими работниками (физикальные исследования, включая сбор жалоб, анамнеза, перкуссию, пальпацию и аускультацию);

…

12 – исследования функции органов или тканей с использованием специальных процедур, приспособлений и методик, не обозначенных в других рубриках, направленных на прямое исследование функции органов или тканей, медикаментозные и физические пробы, исследование оседания эритроцитов, иммунные реакции, в том числе определение группы крови и резус-фактора, исследование системы гемостаза (за исключением уровня факторов свертывающей системы) и другие;

13 – исследования и воздействия на сознание и психическую сферу;

14 – уход за больными или отдельными анатомо-физиологическими элементами организма (ротовая полость, верхние дыхательные пути и другие);

…

16 – оперативное лечение;

….

22 – лечение с помощью лучевого (звукового, светового, ультрафиолетового, лазерного) воздействия.

Как мы видим медицинские услуги – это действия, имеющие отношение к здоровью.

Поскольку в толковании понятия «медицинская помощь» используется термин «комплекс мероприятий», а мероприятия – это действия17, а действие – это неотъемлемая составляющая услуги (смотрите определение услуги в толковании Постановления Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 №17 (рисунок 4)), то понятие «медицинская помощь» можно изложить так:

медицинская помощь – это комплекс действий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Таким образом, понятие «медицинская помощь» в рамках отношений по обязательному медицинскому страхованию тождественно понятию «медицинская услуга» (рисунок 21). Соответственно, в данной книге в дальнейшем эти понятия будут использоваться как равнозначные, тем более что суды, исходя из анализа судебной практики, предпринятой мной, придерживаются такого же подхода.

Рисунок 21. Соотношение медицинской помощи и медицинской услуги

Вернемся к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из данного договора вытекает, что качество медицинской услуги (помощи) должно отвечать требованиям к качеству, установленному для медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (п. 4.3 Приказа Минздрава России от 24.12.2012 №1355н).

Поскольку к качеству медицинской помощи имеет отношение Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в котором есть раздел «Экспертиза качества медицинской помощи», то из п. 20 приказа вытекает, что под качеством медицинской услуги в ОМС подразумеваются характеристики своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, т. е. то определение, которое содержится в ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ.

«Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».

Характеристики надлежащего качества медицинской помощи в настоящее время содержатся в Приказе Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Они едины для медицинской помощи, независимо от источника ее финансирования.

Интересна формулировка по части второй статьи четвертой по характеристикам качества с точки зрения цели использования услуги.

Приведем пример для ее уяснения.

Гражданин упал на скользком тротуаре, получил перелом лучевой кости. Для сращивания кости используется наложение гипсовой повязки (лангеты) для иммобилизации верхней конечности. Данная услуга пригодна для восстановления здоровья, т. е. для целей, для которых услуга такого рода обычно используется. Наложение гипсовой повязки должно отвечать обычно предъявляемым требованиям (она не должна сдавливать сосуды).

Массаж простаты при переломе лучевой кости не пригоден для целей сращивания кости. Если подобное все же случится, то услуга будет ненадлежащего качества (рисунок 22).

Рисунок 22. Качество как соответствие услуги целям обращения

Значит для соответствия критериям надлежащего качества медицинские услуги должны отвечать этим целям.

Статья 4. Качество товара (работы, услуги)

3. Если исполнитель при заключении договора был поставлен потребителем в известность о конкретных целях выполнения работы, оказания услуги исполнитель) обязан выполнить работу, оказать услуг пригодную для использования в соответствии с этими целями.

Комментарий

Общие цели оказания медицинских услуг – поддержание и/или восстановление здоровья. Медицинские услуги невозможно использовать для повышения урожайности яблок на садовом участке или для улучшения показателей влажности воздуха в помещении.

Конкретные цели получения медицинской помощи прежде всего определяются жалобами застрахованного – это те ощущения, состояния, которые вызывают его беспокойство, тревогу, а то и панику, снижающие, как правило, качество жизни в процессе текущей жизнедеятельности.

В преамбуле было приведено определение услуги, напомним его.

«Услуга – действие (комплекс действий), совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора».

В Гражданском кодексе в ч. 1 ст. 779 содержится следующее: «по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги».

Едва ли кто будет отрицать, что «заказ потребителя» и «задание заказчика» сводится к удовлетворению его достаточно простой потребности – чтобы через оказание медицинских услуг (профессиональных медицинских действий) в части лечения, реабилитации имеющиеся тягостные ощущения, состояния, изложенные в жалобах, были если не ликвидированы, то хотя бы уменьшены, что привело бы к улучшению его здоровья, качеству жизни и восстановлению трудоспособности.

С точки зрения профилактики (профилактических услуг) заказ застрахованного заключается в том, чтобы в его нынешнем (здесь и сейчас) состоянии здоровья, качестве жизни и трудоспособности не произошли ухудшения.

В отношении задания заказчика диагностической услуги оно, как правило, формируется не самим застрахованным, а медицинским работником, которому нужна информация о тканях и функциях организма для выработки дальнейшей тактики лечения (реабилитации).

Поэтому с юридической точки зрения важнейшую роль играет графа «жалобы», содержащаяся фактически в любой медицинской документации.

Например, в медицинской карте пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях18 есть графа «жалобы» (рисунок 23).

Рисунок 23. Графа «жалобы» в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Соответственно, эта графа должна быть заполнена через изложение жалоб (при их наличии).

Они (жалобы) – это отправная точка для дальнейшего оказания медицинской помощи в системе ОМС.

Если медицинская услуга имеет профилактическую направленность, то графа «жалобы» может быть и не заполнена, если застрахованный субъективно ощущает себя «в норме» и не предъявляет жалобы. При этом врачу стоит помнить такое крылатое выражение: «Нет здоровых людей, есть недообследованные».

Статья 4. Качество товара (работы, услуги)

5. Если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к работе, услуге, исполнитель обязан передать выполнить работу, оказать услугу), соответствующую этим требованиям.

Комментарий

Из данной правовой нормы следует, что критерии качества могут устанавливаться не только в Законе, но и в других законах.

Из части 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ следует, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Этот уполномоченный федеральный орган – Министерство здравоохранения Российской Федерации. В рамках своих полномочий Минздрав России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения… медицинских экспертиз.

Именно он утвердил критерии качества в Приказе от 10.05.2017 №203н. Несмотря на разновидность способов надлежащего определения качества, закрепленного в Законе, за основу берутся характеристики из данного приказа. Они – эталон надлежащего качества. Это означает, что договорные условия о качестве, определение качества как соответствия услуги целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или конкретным целям обращения застрахованного, не должны быть ниже (хуже) характеристик, закрепленных в данном приказе (рисунок 24).

Рисунок 24. Независимо от способа формулирования надлежащего качества характеристики медицинской услуги по качеству должны быть не менее установленных Приказом МЗ РФ 203н

Отклонение от них будет признаком ненадлежащего качества и, соответственно, недостатка или существенного недостатка медицинской услуги, поэтому данный приказ требует более пристального рассмотрения.

Но сначала необходимо дать также пояснения о соотношении критериев качества, которые установлены вышеназванным приказом и Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», где в п. 21 говорится, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Как видим, Федеральный фонд ОМС отсылает к «базе» характеристик качества: порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Вместе с тем в Письме ФФОМС от 15.09.2016 №8546/30—5/и «О направлении для использования в работе Методических рекомендаций» (вместе с «Методическими рекомендациями по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход)») среди примерного перечня вопросов к эксперту качества медицинской помощи (п. 5.1.2.) имеется и ссылка на оценку исполнения критериев качества медицинской помощи, которые утверждены Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 года №520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (вступает в силу с 1 июля 2017 года).

Поскольку приказ 520н был отменен, то руководствоваться экспертам качества медицинской помощи надо приказом 203н.

Кроме того, п. 2 ст. 3 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ четко определяет, что нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам данного закона.

Соответственно, для правоотношений в системе ОМС должны использоваться критерии качества Приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н, так как не может быть качества «омсовского» и иного (платных медицинских услуг) с точки зрения наличия в них минимально необходимой базы качества, установленного данным приказом.

Требует более подробного комментирования Приказ МЗ РФ №203н с точки зрения потребительского законодательства.

Но сначала вспомним, что под качеством медицинской помощи (напомню, что мною были даны пояснения, что медицинская помощь и медицинская услуга – это синонимы) понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Дадим правовую характеристику ее составляющих, тем более что законодатель не посчитал необходимым дать их толкование.

Что такое своевременность оказания медицинской помощи?

С одной стороны, применительно к потребительскому законодательству параметры своевременности должны определяться статьей 27 Закона, которая называется «Сроки выполнения работ (оказания услуг)», комментарии к которым будут даны позднее.

С другой стороны, своевременность оказания медицинской помощи по смыслу законодательства – это временной промежуток с момента установления нуждаемости застрахованного в ее оказании и до момента, когда используемые методы воздействия на человеческий организм через оказание медицинских услуг (медицинских вмешательств) обладают максимальной эффективностью предотвращать развитие заболеваний и патологических состояний.

Пример своевременности оказания медицинской помощи – это так называемый «золотой час» в кардиологии, наиболее эффективное время для восстановления коронарного кровотока при инфаркте миокарда.

Конечно же, этот параметр (своевременность) имеет отношение к тем случаям, когда застрахованный находится под наблюдением (лечащего врача) в медицинской организации или поступил в медицинскую организацию для получения медицинской помощи.

Методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи – это способы достижения цели медицинской помощи посредством совокупности действий (медицинских услуг (медицинских вмешательств)) для практического преобразования действительности – здоровья человека ввиду его потребностей, изложенных в жалобах.

Методы медицинской помощи базируются на двух составляющих: консервативном и хирургическом методах.

Консервативные методы: медикаментозный, немедикаментозный (физический, природных лечебных ресурсов и др.).

Хирургический – разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Характеристика правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской услуги определяет ее соответствие потребностям в здоровье застрахованного (целям обращения) (рисунок 25).

Рисунок 25. Характеристика соответствия медицинской услуги потребностям в здоровье

Соответствие может находиться в границах от «не соответствует» до «полностью соответствует», что адекватно границам правильности от «метод выбран неправильно» до «метод выбран правильно» (рисунок 26).

Рисунок 26. Характеристика соответствия выбранного метода

Характеристика «степень достижения запланированного результата» в здоровье представляет собой диапазон значений между «запланированный результат в здоровье отсутствует» и «запланированный результат в здоровье достигнут» (рисунок 27).