Потребительское законодательство в системе обязательного медицинского страхования. Комментарий к Закону РФ от 07.02.1992 №2300—1 «О защите прав потребителей». Для медицинских организаций. Часть первая

Рисунок 27. Характеристика степени достижения запланированного результата

Следует отметить, что результат в здоровье от оказания медицинской услуги – это нелинейная зависимость между действиями и последующими изменениями в здоровье, т. к. объективно имеют место общеизвестные в медицине обстоятельства, с которыми необходимо считаться:

– само состояние здоровье (степень/стадия патологического процесса (травмы));

– реакция организма на медицинскую услугу;

– индивидуальные особенности организма;

– несовершенство самой медицинской услуги (медицинской технологии);

– неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологических процессов, возможностях их прерывания и др.

В связи с изложенным предлагаю извлечение из Решения Звенигородского городского суда Московской области от 18.07.2017 по делу N 2—326/2017~М-288/2017 (приложение 9).

Оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не подающихся точному прогнозированию и учету обстоятельств.

Подобная формулировка почти один в один фигурирует и в решении Углегорского городского суда Сахалинской области от 23.06.2017 по делу №2—5/2017 (2—491/2016;) ~М-443/2016 (приложение 10), как говорится, почувствуйте разницу.

При этом суд отмечает, что оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности организма, сознательности пациента, выполнения всех рекомендаций.

Перед оказанием медицинской услуги осуществляется прогнозирование ее воздействия на человеческий организм, так как согласно ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации… о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Предполагаемые результаты оказания медицинской услуги – это возможные изменения в организме человека как ее последствия. Более подробные комментарии к этому понятию будут даны к статье 10.

А теперь посмотрим, как эти критерии (своевременность, правильность, степень достижения запланированного результата) взаимодействуют с Приказом Минздрава России №203н и с Законом.

В приказе закреплено, что критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Критерии качества по группам заболеваний (состояний) установлены для следующих заболеваний и состояний (согласно кодам по МКБ-10):

– при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях;

– новообразованиях;

– болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;

– болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;

– специализированной медицинской помощи взрослым при психических расстройствах и расстройствах поведения;

– болезнях нервной системы;

– болезнях глаза и его придаточного аппарата;

– болезнях уха и сосцевидного отростка;

– болезнях системы кровообращения;

– болезнях органов дыхания;

– заболеваниях органов пищеварения, в том числе болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);

– болезнях кожи и подкожной клетчатки;

– болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани;

– болезнях мочеполовой системы;

– беременности, родах и послеродовом периоде;

– отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде;

– при симптомах, признаках и отклонениях от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках;

– при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин.

Возьмем критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при рассеянном склерозе (код по МКБ-10: G35) (п. 3.6.6 названного приказа (таблица 2)).

3.6.6. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при рассеянном склерозе (код по МКБ-10: G35)

Таблица 2. Оценки качества при рассеянном склерозе

В данных критериях нет характеристик своевременности, степени достижения запланированного результата.

Значит, надлежащее качество определяется наличием необходимых действий, при этом изначально предполагается, что сами действия (медицинские услуги) – консультация врача-офтальмолога, терапия лекарственными препаратами – выполнены надлежащим образом.

Как быть, если критерии качества по пунктам 1—2, 4 выполнены, а по п. 3 не выполнены? Можно ли дать оценку качества медицинской помощи как «не совсем качественной», «частично некачественной», «частично качественной» и… с использованием прочих синонимов?

Поскольку надлежащее качество медицинской помощи имеет место при одновременном наличии всех критериев качества, то отсутствие хотя бы одного из них подразумевает недостаток медицинской услуги, т. е. имеют место услуги с ненадлежащим качеством (нарушается право потребителя на надлежащее качество). А вот меры ответственности за данное нарушение будут зависеть от избранного способа защиты гражданских прав, доли невыполненных критериев, установленных судом обстоятельств, усмотрения суда.

Приведу примеры критериев качества с использованием степени достижения запланированного результата.

3.18.2. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при закрытой травме глаза и глазницы (таблица 3).

Таблица 3. Оценки качества при закрытой травме глаза и глазницы

Мы видим, что по пунктам 7 и 8 предусматриваются результаты в тканях организма в виде эпителизации и расширения русла сосудов. Причем по пунктам 1—6 надлежащее качество определяется выполнением действий. Т. е. имеет место комплексный подход к оценке качества оказанной медицинской помощи: по действиям, по своевременности, по степени достижения запланированного результата. Причем результаты должны быть однозначными: эпителизация поверхности, купирование ишемии.

Критерий своевременности используется по пункту 1.

Отсутствие заболеваний и состояний в приказе – основание пользоваться критериями качества по условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях или стационарных условиях (условиях дневного стационара).

Поскольку критериев качества много:

для амбулаторных условий тринадцать, а вместе с подкритериями семнадцать, для стационарных условий (условий дневного стационара) семнадцать, а с подкритериями двадцать три (рисунок 28), то полное их соблюдение представляется весьма проблематичным.

Рисунок 28. Схема оценки критериев качества медицинской помощи

Тем не менее критерии установлены, и они являются эталоном для определения признаков качественной или некачественной медицинской услуги, а соответственно, недостатка или существенного недостатка медицинской услуги.

Например, в истории родов отсутствует информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (п/п. «а» п. 2.2 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. №203н), предварительный диагноз врачом отделения патологии «беременность» установлен позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию (п/п. «в» п. 2.2 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. №203н).

Как и с недостатками (существенным недостатком) медицинской услуги, необходимо проанализировать определение судами признаков ненадлежащего качества медицинской услуги (помощи) на основе правоприменительной практики 2017 года.

Извлечение из решения Дзержинского районного суда города Волгограда от 01.11.2017 по делу N 2—13612/2017 (приложение 11).

Согласно разъяснениям, содержащимся в Письме ФОМС N от ДД. ММ. ГГГГ «О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи – оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения (раздел II).

Одним из видов оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

Суд почему-то для обоснования признаков некачественного оказания медицинской помощи в ОМС ссылается не на Закон, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ, Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ, а на письмо ФФОМС от 05.05.1998 №1993/36.1-и «О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», которые письмом ФФОМС от 26.04.2012 №3021/80—1/и признаны подлежащими применению в части, не противоречащей действующему законодательству.

Тем не менее признаки некачественной медицинской помощи все же просматриваются: несвоевременность, неправильность.

Для возложения на медицинское учреждение ответственности истцу необходимо доказать факты некачественного оказания медицинских услуг, то есть неоказание, несвоевременное или некачественное оказание необходимой пациенту медицинской помощи, неправильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при ее оказании, что повлекло причинение потребителю вреда здоровью, морального вреда.

Как мы видим, суд признает медицинскую помощь некачественной, если есть несоответствие ее части признаков, которые содержатся в определении, данном в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ, и имеет место причинение потребителю вреда здоровью, морального вреда.

Извлечение из апелляционного определения Владимирского областного суда от 04.10.2017 по делу №33—3416/2017 (приложение 12).

Ненадлежащее качество медицинской услуги может выражаться в допущении ошибок при диагностике и лечении, непредоставлении бесплатной лекарственной помощи, взимании платы или требовании оплатить медицинские услуги, которые должны быть предоставлены бесплатно, в грубом, бестактном отношении персонала медицинского учреждения и т. д.

Если с признаками ненадлежащего качества как ошибки в диагностике и лечении, непредоставлении бесплатной лекарственной помощи можно согласиться, то взимание платы или требования оплатить медицинские услуги, которые должны быть предоставлены бесплатно, грубое, бестактное отношение персонала медицинского учреждения и т. д. к ненадлежащему качеству медицинской помощи отношения не имеют, а лишь свидетельствуют о нарушении прав застрахованного.

Извлечение из решения Якутского городского суда Республики Саха (Якутия) от 13.09.2017 по делу N 2—4136/2017~М-2795/2017 (приложение 13).

Согласно ст. 2 Федерального закона N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Исполнитель несет ответственность тогда, когда он не выполнил (ненадлежащим образом выполнил) свои обязанности, а именно: не провел в полном объеме необходимую диагностику, неправильно выбрал метод лечения, несвоевременно провел лечение. Для определения необходимого объема диагностики, правильности избранного метода лечения, обстоятельств, при которых оно должно быть проведено, приняты стандарты оказания медицинских услуг.

Согласно ст. 37 указанного федерального закона стандарт медицинской помощи – это документ, в котором содержатся показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания.

Следовательно, услуга должна быть признана некачественной в случае, если врач нарушил стандарты ее оказания.

Суд поступает достаточно оригинально. По его усмотрению, признаки некачественной медицинской помощи определяются невыполнением стандартов медицинской помощи, что лишь частично входит в критерии надлежащего качества по параметру правильности.

Во всех приведенных примерах суды руководствуются Законом как нормой материального права, но нигде нет ссылок на критерии качества, установленные данным Законом, как и нет отсылок к Приказу Минздрава 203Н и действующему до него.

Почему? Ответ мне представляется один: суды не владеют сутью правоотношений, регулирующих вопросы качества медицинской услуги. Проще говоря, не знают надлежащим образом нормы материального права, которыми должны руководствоваться при вынесении законного и обоснованного судебного решения19. Но это дело наживное, я надеюсь, что эта книга попадет не только в медицинские организации, но и на стол к судьям.

Статья 7. Право потребителя на безопасность товара (работы, услуги)

1. Потребитель имеет право на то, чтобы услуга при обычных условиях ее использования была безопасна для жизни, здоровья потребителя …, а также не причинял вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность услуги для жизни и здоровья потребителя, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

3. Если для безопасности использования услуги необходимо соблюдать специальные правила (далее – правила), исполнитель обязан указать эти правила в сопроводительной документации на услугу, или иным способом, а продавец (исполнитель) обязан довести эти правила до сведения потребителя.

5. Если установлено, что при соблюдении потребителем установленных правил использования услуги она причиняет или может причинить вред жизни, здоровью и имуществу потребителя исполнитель обязан незамедлительно приостановить его реализацию до устранения причин вреда.

Если причины вреда устранить невозможно, изготовитель (исполнитель) обязан снять такой товар (работу, услугу) с производства.

Комментарий

Понятие «безопасность услуги» законодательно не установлено. Есть понятие «безопасность продукции», под которой Федеральный закон от 27.12.2002 №184-ФЗ «О техническом регулировании» (далее – Федеральный закон от 27.12.2002 №184-ФЗ) понимает состояние, при котором отсутствует недопустимый риск, связанный с причинением вреда жизни или здоровью граждан, имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений.

К продукции20 законодатель относит результат деятельности, представленный в материально-вещественной форме и предназначенный для дальнейшего использования в хозяйственных и иных целях.

Услуга, с одной стороны, нематериальна, не обладает вещественной формой. Ее, образно говоря, невозможно складировать, создавая запас. Она существует только в процессе оказания и одновременного потребления.

Но чтобы она была оказана, необходимы материальные ресурсы (об этом говорилось ранее), кроме того, медицинская услуга используется в целях удовлетворения потребностей в здоровье человека.

Поскольку законодательно установлено, что в случае отсутствия норм права, регулирующих спорное отношение, суд применяет нормы права, регулирующие сходные отношения (аналогия закона)21 то, используя определение из Федерального закона от 27.12.2002 №184-ФЗ под безопасностью медицинской услуги следует понимать состояние осуществления медицинской деятельности по оказанию медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, при котором отсутствует недопустимый риск, связанный с причинением вреда жизни или здоровью застрахованных, их имуществу (рисунки 29—30).

По своему правовому содержанию это определение не противоречит определению из Приказа Минздрава РФ от 22.01.2001 №12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» в котором под безопасностью также понимается отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба.

Рисунок 29. Схема критериев безопасности медицинской помощи: допустимый риск

В чем отличие некачественной медицинской услуги от небезопасной?

Рисунок 30. Схема критериев безопасности медицинской помощи: недопустимый риск

В тех последствиях, которые они несут для застрахованного.

Небезопасная медицинская услуга причиняет вред жизни, здоровью, имуществу застрахованного (рисунок 31).

Рисунок 31. Область посягательств небезопасной медицинской помощи

Некачественная медицинская услуга как действие, выполненное с отклонениями от надлежащих характеристик своевременности, правильности выбранного метода лечения, профилактики, диагностики, степени достижения запланированного результата, не причиняет вреда вышеназванным нематериальным благам, имуществу застрахованного, но посягает на права потребителя (рисунок 32).

Рисунок 32. Последствия оказания небезопасной, некачественной медицинской помощи

Как уже было отмечено раньше в комментариях к преамбуле, безопасность медицинской услуги имеет две составляющие: безопасность последствий воздействия услуги на организм застрахованного и безопасность осуществления самих действий.

Фактически любым медицинским вмешательствам сопутствует риск. Не зря же в ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ говорится о том, что при оформлении информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство предоставляется медицинским работником в доступной форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске.

Риск метода медицинской помощи – вероятность наступления неблагоприятных последствий для пациента при использовании выбранного метода медицинской помощи в части причинения вреда жизни, здоровью, имуществу застрахованного.

Численное значение иска находится в следующих пределах:

0 (0%) <РИСК <1 (100%).

(0%) – риск метода медицинской помощи отсутствует.

(100%) – неблагоприятный исход будет иметь место.

Несмотря на то что в статье 7 говорится о необходимости установления требований, которые должны обеспечивать безопасность услуги для жизни и здоровья потребителя с закреплением в законе или в установленном им порядке, до сих пор такого нормативного правового акта нет.

Однако можно считать наличие его аналога – Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности». Почему? Потому что оказание медицинской услуги застрахованному с полным соблюдением лицензионных требований по смыслу законодательства соответствует состоянию допустимого риска.

Несоблюдение медицинской организацией лицензионных требований по пункту 4 и подпунктам «а», «б» и «в (1)» пункта 5 данного постановления законодательно позволяет говорить о наличии недопустимого риска как имеющего в себе потенциальную способность повлечь за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью застрахованных граждан.

Оперативное вмешательство требует подготовки застрахованного (соблюдения специальных правил по смыслу рассматриваемой статьи), например, при плановом кесаревом сечении накануне ужин должен быть легким, проводится очистительная клизма, бреют лобок; в день операции с утра нельзя принимать пищу и воду, непосредственно перед началом операции в мочевой пузырь вводится катетер.

Значит, исходя из требований этой правовой нормы, медицинская организация обязана довести эти требования до застрахованного.

Если потребитель соблюдает правила использования услуги, но на момент оказания медицинская услуга не отвечает установленным требованиям по безопасности (и причиняет вред или даже может причинить вред застрахованному), обязанность медицинской организации – приостановить оказание услуги до момента приведения ее в соответствие с требованиями.

С толкованием судами понятий недостатка медицинской услуги (помощи), некачественной медицинской услуги можно найти достаточно много примеров, а с недостатком безопасности подобное за 2017 год оказалось проблематично, поэтому использовалась и судебная практика 2016 года.

Извлечение из решения Южноуральского городского суда Челябинской области от 10.05.2017 по делу N 2—26/2017 (2—1074/2016;) ~М-1001/2016 (приложение 14).

Судом по настоящему делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, из выводов которой следует, что дежурный хирург ГБУЗ «Городская больница г. Южноуральск» поставил Г. ДД. ММ. ГГГГ правильный диагноз, но при оказании помощи больной с флегмоной челюстно-лицевой области были допущены недостатки, а именно:

1. Недооценена тяжесть состояния, учитывая, что заболевание развивалось не один день, и Г. находилась дома и за медицинской помощью не обращалась, несмотря на ухудшение состояния;

2. Не решен вопрос о привлечении специалиста – челюстно-лицевого хирурга, являющегося штатным сотрудником ГБУЗ «Городская больница г. Южноуральск» к лечению пациентки, или необходимости вызова по линии санитарной авиации другого специалиста;

3. Не решен вопрос о возможной транспортировки Г. в ЧОКБ N на санитарном транспорте в сопровождении медицинского работника для оказания специализированной помощи. Указанные недостатки снизили эффективность медицинской помощи и косвенно способствовали беспрепятственному развитию гнойного воспалительного процесса.

При обращении Г. в ГБУЗ «Городская больница г. Южноуральск» имели место нарушения требований к безопасности медицинских услуг, которые выразились в недооценке тяжести заболевания челюстно-лицевой области (флегмоны дна полости рта).