Медицинские сказки от врача-реабилитолога. Как болезнь меняет судьбу пациентов, а реабилитация помогает стать счастливыми

Девять из десяти пациентов не смогут вернуться к прежней жизни. Такова статистика инсульта. Но десять из десяти пациентов смогут снова стать счастливыми. Это я уверенно заявляю как врач-реабилитолог.

«Чего вы хотите от реабилитации?» – вот первый вопрос, который слышит пациент в нашем отделении. От него зависит судьба.

«Хочу выздороветь».

«Хочу, чтобы все было как раньше».

«Всего хочу».

Это неправильные ответы. Чтобы был результат от реабилитации, важно хотеть чего-то конкретного.

Упражнений «на выздоровление» после инсульта нет. Есть упражнения, чтобы суметь взять в больную руку чашку – сначала пустую, потом полную. Не бывает занятий, чтоб разом восстановить и понимание речи, и ее произношение. Но есть задания, которые помогают заново научиться сопоставлять, к примеру, написанное слово и произнесенное вслух.

Сформулировать цель, к которой мы идем, – четкую, достижимую, понятную – уже полдела. Поэтому врач занудствует, не отстает от больного: «Так чего именно вы хотите?» Это помогает доктору создать индивидуальную программу. Без ненужных движений и бесполезных занятий.

И вот звучит запрос: «Хочу снова выйти на работу». Годится. Но только если человеку реально восстановиться до того уровня, что позволит вернуться к привычному труду. Если нет – врач попросит переформулировать. Например, создать пациенту возможность для освоения новой работы, попроще.

Еще запрос: «Обслуживать себя в быту». Тоже пойдет. Правда, придется подумать, что именно важней всего: суметь нарезать хлеб, используя две руки? Чтобы получилось загрузить белье в стиральную машинку, а потом достать и развесить? Освоить сервис доставки продуктов на дом? Или дойти до магазина самому?

Иногда запросы бывают просто душераздирающие. Когда больной формулирует цели реабилитации просто, четко, доступно, но их суть… Заставляет крепко задуматься. И напрячь душевные силы, чтобы вовсе не утратить веру в человечество.

Вот женщина 72 лет с целым букетом заболеваний. Инвалид второй группы. Попросила участкового терапевта переоформить документы, чтоб дали третью… Зачем? Чтобы можно было работать. «У меня сын женился, ипотеку взял. Надо помогать. Я ночи не спала, работала, помогала чем могла. А теперь вот инсульт…» Да, сотрудница химического производства семидесяти двух лет – такое явление само по себе вызывает когнитивный диссонанс. Работа у нее не из легких. Была. Вернуться к ней женщина не сможет. Инсульт лишил пациентку возможности сидеть, стоять, забрал силу в правой руке и ноге. И вот запрос женщины к реабилитологу: «Мне нужно снова выйти на работу. Сын без меня не справится». Запрос невыполнимый. Сын, кстати, не позвонил ни разу за все время лечения.

Или вот еще пациентка. Тоже тяжелый инсульт, левая рука повисла плетью. Но женщина упорно училась сидеть сама – с каждым днем на одну минутку дольше. Раз за разом напрягала слабую руку, порой доводя ее мышцы до повышенного тонуса, когда сковываются любые движения, а еще возникает боль. Терпела. Снова тренировалась. Училась стоять. Ходить, шажок за шажком.

Ее запрос: «У меня муж-алкоголик. И больше никого. Мне нужно обслуживать в быту себя. И его. Иначе погибнем». Из отделения уходила на своих ногах, хоть и опираясь на трость. Уходила медленно, не очень уверенно, но спокойно: дома она справится. Значит, выживет она, выживет и муж. Созависимые отношения – они такие.

Почему-то именно женщины, мои пациентки, часто берут на себя непосильную ношу, которая и становится отчасти причиной инсульта. Стресс ведь тоже фактор риска «сосудистой катастрофы». И, восстав буквально из пепла, уходят мои пациентки из отделения, чтобы и дальше нести свой крест.

Попробуйте отнять у них их страшную цель – чтоб «битый небитого вез». Попробуйте заменить эту цель на что-то более красивое. Я вот не рискну. Просто помогу человеку всем, чем можно. Потому что мое дело – помогать. А дело моих пациентов – жить свою жизнь так, как они считают нужным.

«У меня случился инсульт, а врач даже не подошел»

Подобное часто пишут на медицинских форумах, мол, как же так, вот вы говорите про раннюю реабилитацию, про бесконечный диалог, про обсуждение запросов пациента, а почему по моему опыту все было иначе? Никто не подошел, не узнал, чего я хочу от реабилитации, да и слова-то такого никто не говорил, просто молча ставили уколы…

Давайте разбираться.

Реабилитация после инсульта начинается…

Сразу же, как он случился. Нет каких-то абстрактных часов или суток, что врач обязан выждать, прежде чем помочь пациенту начать восстанавливаться. Но еще есть реалии российской медицины. Разберем их поэтапно.

Первый этап реабилитации

Это инсультное отделение, в котором оказывается пациент. Оно может называться как первичное сосудистое отделение (ПСО), региональный сосудистый центр (РСЦ), отделение неврологии.

В идеальном мире реабилитация начинается прямо здесь, потому что кроме невролога, который назначает лекарства и капельницы, тут есть еще реабилитолог и команда специалистов: логопед, медицинский психолог, эрготерапевт, физический терапевт, реабилитационная медсестра. Они-то и начинают реабилитацию с первых часов, пока невролог занят своим не менее важным делом: спасением жизни пациента.

И да, невролог немногословен: возможно, он спросит у пациента об аллергии на лекарства и о хронических заболеваниях, узнает, как и когда все произошло, коротко уточнит жалобы. Потому что куда больше ему скажет не пациент, а его тело. А также его анализы и данные обследований. Именно эта информация поможет поймать инфаркт миокарда, который нередко идет «в комплекте» с инсультом и на фоне общей сумятицы не сразу бывает выявлен, или высокий сахар в крови, который незаметно может свести пациента в могилу, или опасный тромб в венах ног, который в любой момент может оторваться… В общем, у невролога куча дел. И в первые дни инсульта, и потом, когда может развиться пневмония – и ее надо заметить и обезвредить, как и другие болезни.

Честь и хвала тем неврологам инсультных отделений, которые в череде своих забот успевают еще и посадить пациента в постели пару раз в день (и делают это правильно, а не как попало), поднять его, пройти несколько метров по коридору. Это и есть реабилитация первого этапа. Потому что в реальной жизни мало какие инсультные отделения могут похвастаться своим реабилитологом и командой специалистов, которых я перечислила выше. Но на этом моменте достаточно обойтись без глобальных ошибок, чтобы не навредить – например, не использовать эспандер для слабой руки, побольше внимания уделять позе пациента в постели.

Не стоит обижаться на врачей, что они не начали реабилитацию в инсультном отделении вовремя и в полном объеме: это точно не вина неврологов. Хорошая новость в том, что «золотое окно» реабилитации составляет год, а то и полтора. Чуть меньше оно для речи – активное ее растормаживание происходит в первые полгода. Еще все успеется!

Второй этап реабилитации

А вот это уже специализированное реабилитационное отделение, где капельниц и таблеток будет меньше, а больше – всякой другой работы, на тренажерах и специальных аппаратах, при помощи детских с виду игрушек и всяких разговорных методик.

На второй этап попадают не все. Во-первых, недостаточно коек для всех желающих. Во-вторых, не всем пациентам нужен второй этап. Поэтому пациентов отбирают тщательно и берут тех, у кого реабилитационный потенциал есть.

Тут работает принцип «хочу и могу».

Это мотивированные больные, которые хотят восстановиться и понимают, что им предстоит большая работа – волшебников в отделении нет, но есть надежные и профессиональные помощники.

Это больные, которые могут восстановиться, потому что иногда болезнь мешает реабилитации, и сначала нужно подлечить ее: например, если после инсульта развился психоз и человек не понимает, где он и что с ним происходит. Или у больного сильнейшая пневмония, и еще инфаркт миокарда – сначала нужно подлатать организм и только потом нагружать его!

Третий этап реабилитации

Этот этап – удел пациентов, которые восстановились в достаточной мере, чтобы не нуждаться в реабилитации в условиях стационара.

Иногда, если инсульт прошел «по касательной», не оставив серьезного неврологического дефицита, пациент с первого этапа сразу переходит на третий. Потому что второй, к счастью, ему не понадобится.

Иногда путь к третьему этапу долог и мучителен: человек из реанимации переходит в отделение реабилитации, курс за курсом растит новые навыки, учится есть и ходить, говорить и понимать окружающих, самостоятельно мыться и готовить себе нехитрый обед. И вот наконец реабилитолог говорит такому пациенту: «Вы нас переросли». И отпускает на третий этап, в свободное плавание.

Этот этап амбулаторный, поликлинический. Я могу с уверенностью сказать, что это такой «розовый единорог» – никто его в обычной поликлинике не видел. Терапевт таращит глаза, невролог устало говорит: «Я продлил вам больничный по инсульту, оформил документы на МСЭ, чего вы от меня еще хотите?!» А реабилитолога, эрготерапевта, специалиста по физической реабилитации в поликлинике попросту нет. Логопед и психолог – экзотические птицы, которых видывали, ну, может, где-то в Израиле. Но уж точно не в России.

Все это так. И третий этап для наших пациентов сейчас – это блоги реабилитологов, это крупные интернет-ресурсы, посвященные профилактике инсульта и восстановлению после болезни, это горячие линии некоммерческих организаций. И – для тех, кто может себе это позволить – частные занятия на дому с логопедом, эрготерапевтом и физическим терапевтом.

Со временем ситуация изменится к лучшему, эксперты российского здравоохранения много говорят (и немало делают) для выстраивания правильной реабилитации в нашей стране. Но нужно время, да и специалиста хорошего не слепишь на курсах за три дня. А их необходимо много.

Рука после инсульта не двигается, а доктор радуется. Почему?

Попробуйте взять чашку с полки. Это будет цилиндрический захват.

Достаньте пакетик чая – это пальцевой захват, кончики пальцев собираются в горсть.

Возьмите его за бумажный квадратик на ниточке – это трехпальцевой, самый сложный захват.

Разные положения ладони, возможность регулировать силу захвата – все это привычные движения, которыми мы владеем всю сознательную жизнь, а оттого не знаем, какое это богатство.

А если рука не работает, но есть едва заметное движение одного пальца? Оно не поможет почесать нос, например. Или расчесать волосы. Трагедия.

Если движение не прибавляет самостоятельности в быту, оно ничего не значит. Так думают наши пациенты.

И очень зря.

У пациента после инсульта совсем не двигалась рука. Мы использовали зеркальную терапию: пациент видит в зеркале отражение здоровой руки и двигает ею, мозгу кажется, что работает больная рука, которая пока не может двигаться.

Для мозга грань между настоящим и кажущимся очень тонка: вспомните, как просыпались ночью в холодном поту оттого, что кто-то гонится за вами – организм запустил полноценную реакцию по спасению вашего мягкого места, с повышением пульса и давления, готовностью мышц к взрывной нагрузке.

Это работает и в реабилитации: зеркальная терапия помогает заставить работать неподвижную руку. Конечно, все начинается с едва заметных движений. Никто после одного занятия не возвращает себе прежнюю силу в руке (эй, мы же не волшебники!).

Вот что сказал мне пациент, когда я спросила, как у него дела: «Ничего хорошего. Никаких изменений».

Вот что сказал мне инструктор, когда я спросила про того же пациента: «Отличная динамика! Появились минимальные движения в руке!»

И скинул мне видео, где указательный палец на долю секунды совершает едва заметное шевеление. Да, оно не делает пациента самостоятельнее. И все-таки шаг от полной неподвижности к минимальному движению – всегда огромная радость для нас. Потому что это переход от «нет» к «да», это будто переход в другую вселенную.

А для пациента это надежда на восстановление. Где есть хотя бы немного силы, можно ее нарастить.

Вот такая мышиная революция, муравьиная радость, микроскопическая победа.

Реабилитация вся состоит из таких гномьих шажков. Но если вспомнить сказку про Белоснежку, гномы там творили такие великие дела, что принцу оставалось лишь приехать к хрустальному ложу и поцеловать свою принцессу, чтобы все жили долго и счастливо.

Вот так-то!

Когда инсульт проходит «по касательной»: нужна ли помощь врача?

Бывает, пациенты приходят на прием с вопросами по реабилитации после инсульта.

Иногда ситуация такова, что реабилитация в стационаре не нужна. Это тот самый малый процент случаев, когда болезнь прошла «по касательной», не оставив нарушения функций: человек может жить и работать как прежде.

Может, да не может: пациент интуитивно чувствует, что жизнь его изменилась, но в чем именно, не понимает. И с тем приходит к врачу.

Однажды на приеме была пациентка, которая перенесла инсульт в стволовых структурах мозга. В стволе располагаются области, которые отвечают вообще за все: от движения глазных яблок до глотания. Там проходят важные нейронные пути, которые помогают человеку ходить, сидеть, стоять и не спать все время, а чередовать бодрствование и сон, например. Пациенты со стволовым инсультом либо погибают в первые сутки-двое, либо оказываются у нас в отделении реабилитации. Иное – редкость.

Эта пациентка вышла из больницы без каких-либо существенных симптомов. Однако она понимала, что не может выполнять свою обычную работу: сбивали с толку быстрая утомляемость, страх перед будущим, периодически накатывало головокружение – оно ощущалось как «что-то внутри головы» и неуверенность походки, хотя объективно ходила она абсолютно нормально.

Ей было тревожно и непонятно, потому что врачи в стационаре, отпуская ее после инсульта, твердили, что самое страшное позади, стандартные рекомендации по таблеткам от давления перечислены в выписке, так чего же вы еще хотите. (И были совершенно правы, потому что их задача – работать с острым состоянием и отпустить пациента с напутствиями, что они и сделали).

Но эта пустота и какая-то недосказанность после выписки ощущается пациентом вполне справедливо. Вот он был в стенах больницы и о нем заботились, а через две недели он стоит с листом бумаги формата А4, где много непонятных слов, и задается вопросом: «Все говорят, что после инсульта жизнь не будет прежней, так где же алгоритм, по которому мне жить дальше?»

Вот что я сделала на приеме:

• объяснила, зачем назначены семь видов таблеток. Написала напротив каждого лекарства «давление», «плохой холестерин», «против тромбов». Так сложные названия обрели смысл. Стало понятно, зачем пить столько таблеток. Появилась мотивация: эти таблетки снижают риск повторного инсульта;

• провела тесты, которые подтвердили у пациентки постинсультную депрессию с высоким уровнем тревожности. Назначила антидепрессант на долгий срок;

• объяснила, что такое вторичная профилактика инсульта: не только таблетки по списку, но и питание, и должный уровень физической активности, и стресс-менеджмент, и работа с психотерапевтом;

• развеяла сомнения в том, что после инсульта можно быть физически активной. Объяснила, какие есть ограничения по нагрузкам (их мало, и они разумны). Предложила пациентке заняться тем видом движения, которое ей всегда нравилось, но никак не находилось времени начать – танцы;

• ну и поработала с мелкими заблуждениями вроде «нельзя суши, в них жирная рыба, а в ней холестерин» (нет, жирная рыба – источник омега-3 и составляющая нужного нам средиземноморского стиля питания), «нельзя йогу, от стояния на голове будет повторный инсульт» (новичка никто не поставит на голову, а в целом йога – сбалансированная и полезная нагрузка после инсульта), «нельзя за руль» (если причина отказа – страх, а не объективные неврологические нарушения вроде парезов или атаксии, нужно сажать рядом близкого человека для моральной поддержки и ехать, начиная с простых маршрутов).

Вот такой план получился для пациентки, которая не нуждалась в реабилитации второго этапа, но имела много разумных и совершенно обоснованных вопросов и опасений.

Это и есть реабилитация третьего этапа, которой у нас пока нет в поликлиниках, но которая нужна не меньше, чем стационар с чудо-аппаратурой и специалистами, что пошагово восстанавливают у больного после инсульта глотание или, скажем, ходьбу.

Вы привыкли мыслить рационально? А что, если вы заблуждаетесь?

Когда я слышу: «Мы с женой не заводим детей, потому что не готовы сыграть в русскую рулетку с ее здоровьем» – мне хочется демонически хохотать. Не оттого, что люди ответственно подходят к планированию семьи и разумно оценивают все риски, нет. Ведь беременность – это, конечно, не болезнь, но и не ларчик с дополнительным здоровьем.

Но меня умиляют те, кто полагает, что отсутствие беременности – это гарантированная путевка в долголетие и старость без каких-либо проблем. Так же, как и те, что иными способами пробуют создать себе уверенность, будто на 100 % контролируют свое здоровье и судьбу американским ли витамином D, вегетарианской ли диетой или жизнью в экологически чистом районе.

На самом деле, все мы ежедневно, ежечасно, ежесекундно играем в русскую рулетку. Родившись, с первого мгновения мы автоматически принимаем правила этой игры – причем правила весьма условные, справедливого судьи нет, и любой из персонажей может выбыть из сюжета вопреки ожидаемой логике развития событий.

Просто мало кто задумывается об этом, если только не работает в реанимации или на скорой помощи – вот там как раз реальность показывает эту сторону бытия, о которой никто особенно не размышляет, потому что вытащил свой счастливый билетик спокойной жизни, где самой большой проблемой становится легкая простуда раз в сезон.

В то время как где-то молодая женщина падает на пол, потому что у нее ужасно болит голова – то чувство, когда внутри черепной коробки разливается расплавленный металл. Уже на полу, до того, как потерять сознание, она ощущает, что не чувствует правую руку и ногу и не понимает, что ей говорят встревоженные родственники, не может сама произнести ни слова и просто ощущает, как мир медленно погружается в темноту – в машине скорой помощи она будет уже в глубокой коме. У нее одновременно произошли субарахноидальное кровоизлияние (кровь излилась под оболочки мозга) и внутримозговое из-за разрыва аневризмы. Ее спасут нейрохирурги, и начнется долгий путь восстановления с реабилитологами – через месяц она сможет сказать одними губами матерное слово «б…», а также начнет глотать фруктовое пюре сама, и это будет настоящий праздник для тех, кто был с ней все это время, фиксируя каждый ее новый навык. Про трепетное отношение реабилитологов к матерным словам, которые у наших пациентов обычно бывают первыми, я как-нибудь расскажу отдельно.

Где-то воспитательница детского сада приходит на работу утром, к обеду чувствует себя совершенно больной, а через час ее забирает скорая помощь с фиолетовой сыпью по всему телу и лихорадкой на фоне температуры 42 градуса. Кто-то из малышей был бессимптомным носителем менингококковой инфекции, и воспитательнице не повезло – у нее развился молниеносный менингит с менингококцемией, что разрушило ее надпочечники и не оставило шансов выжить. Где-то молодой мужчина приходит на процедуры, которые прописал ему врач от боли в спине, ложится на кушетку и через десять минут начинает задыхаться. Это тромбоэмболия легочной артерии. Бывает у некоторого процента молодых и с виду здоровых, никто не застрахован.