- -
- 100%
- +
— Кто звонил пациенту после неявки? — спрашиваю я.
— Администратор. Два раза. Не дозвонился. Логи телефонии в медицинскую карту автоматически не попадают. Могу запросить, если они сохранились.
— Почему этого нет в протоколе комитета?
— Потому что комитет оценивал медицинскую помощь, а не работу администраторов.
— Если контакт подтверждает вывод, его следовало указать.
— Согласен. Но отсутствие в протоколе не делает осложнение следствием нарушения.
Алла, сидящая у соседнего стола, не вмешивается. Я понимаю, что ей нужно решение. Победитель спора ее не интересует.
— Запросите логи и локальный порядок по неявкам, — говорю я. — До получения снимаю слово «вероятно». Оставляю два отдельных вопроса: полнота обоснования комитета и соблюдение порядка контакта после пропущенного осмотра.
Илья записывает запрос.
— Так точнее.
— Вы всегда комментируете формулировки аудитора до получения документов?
— Когда формулировка уже назначила причину — да.
— Даже если аудитора назначили проверять вашу подпись?
Он поворачивает журнал ко мне. Под решением комитета стоят четыре фамилии. Его — последняя.
— Особенно тогда.
В комнате становится тихо, потому что Сергей перестает диктовать себе номера счетов, а Алла закрывает папку. Я не пытаюсь определить, на чьей они стороне.
— Принято, — говорю я. — Переходим ко второму случаю.
В следующих двух случаях Илья спорит с одним замечанием и подтверждает другое. В карте женщины после операции нет отметки о том, кто сообщил ей результат исследования. Он ставит свою пометку рядом с моей. В третьем случае показывает запись, которую я пропустила в разделе консультаций.
К пяти часам у нас есть список из двенадцати уточнений. Только два касаются возможного нарушения клинического решения. Остальные — неполного обоснования, связи между эпизодами и правил формирования сводки.
— Почему внешние повторные госпитализации не входят в выборку? — спрашиваю я, когда Илья собирается уходить.
— У меня нет доступа к данным страховщика до их официальной передачи клинике.
— Внутренний комитет получает обращения пациентов.
— Если пациент сообщает. Или если другое учреждение направляет документы с его согласия.
— Две жалобы в материалах есть.
— Их разбирала служба качества. Не мой комитет.
— Кто формирует итоговый показатель осложнений?
Илья смотрит на Екатерину, которая вернулась за протоколами.
— Аналитический отдел готовит сводку, — отвечает она. — Комитет подтверждает классификацию клинических случаев, которые ему передали.
— То есть комитет не проверяет полноту перечня?
— Проверяет в пределах доступных сведений, — говорит Илья.
— А кто отвечает за доступные сведения?
Павел появляется у открытой двери. На этот раз его появление не похоже на случайность: он приходит за подписанным перечнем.
— Формирование управленческой отчетности относится к операционному блоку, — сообщает он. — Но прошу не искать нарушения в нормальном разделении функций. Врачи лечат, аналитики считают.
— А комитет подписывает итог, — говорю я.
— Подтверждает медицинскую часть, — поправляет Илья.
Я записываю различие дословно. Оно важнее любой попытки определить, кто из них сейчас защищается.
В 17:40 Алла закрывает доступ. Мы сверяем распечатанные листы, убираем их в шкаф и подписываем журнал. На завтра назначена работа в офисе: клиника должна дополнить выборку протоколами и логами телефонии.
Перед уходом я просматриваю реестр жалоб. В нем двадцать семь строк за полгода: сроки ожидания, возврат денег, грубость администратора, боль после процедуры. Две жалобы помечены как относящиеся к проверке.
Первая входит в исходную выборку.
Вторая — Ольги Борисовны Седовой — закрыта ответом службы качества. В поле «решение» указано, что последующее лечение проходило в другом учреждении и не относится к завершенному эпизоду Северной линии.
Я проверяю сводный отчет. Фамилии в нем нет. Нет номера ее жалобы. Нет даже строки о внешнем повторном обращении.
Илья уже ушел в отделение, и спросить его сейчас я не могу. Отправляю официальный запрос через защищенный портал и добавляю Аллу в получатели.
Вадим ждет у лифта.
— Первый день пережили, — говорит он.
— Рабочее обсуждение закончено. Если у клиники есть вопрос, направьте его руководителю комиссии.
— Я хотел спросить, как ты.
Двери лифта открываются. Алла и Сергей идут по коридору к нам.
— Этот вопрос к проверке не относится, — отвечаю я и захожу в кабину.
Внизу я сдаю гостевой пропуск. Только на улице открываю портал и вижу подтверждение регистрации запроса по Ольге Седовой.
Завтра мне придется установить, почему сведения о ее лечении не попали в благополучный отчет. Сегодня достаточно зарегистрированного запроса.
ГЛАВА 3. Благополучный отчет
В справке страховщика нет фамилий. Есть номера полисов, даты услуг и коды учреждений. Этого достаточно, чтобы увидеть семь повторных обращений, и недостаточно, чтобы связать каждое с конкретной операцией без дополнительного основания.
— Начнем с той жалобы, которую пациентка направила сама, — говорит Алла. — По остальным работаем в обезличенном виде до расширения задания.
Мы сидим в малой переговорной «МедКонтура». На экране две таблицы. Слева данные Северной линии, справа — сведения Гарант-Мед по оплаченной помощи в других клиниках. Имена скрыты, номера случаев заменены кодами. Наблюдатель страховщика подключен по защищенной связи и отвечает только за источник своей таблицы.
Сергей выделяет три строки.
— Здесь после операции были консультация и обследование у другого поставщика. Здесь — обращение в приемное отделение. А здесь страховая оплатила повторную госпитализацию.
— Причины обращений указаны? — спрашиваю я.
— В ограниченном объеме. Чтобы раскрыть медицинскую часть, нужно дополнение к заданию или согласие застрахованного.
— По Ольге Борисовне жалоба уже дает основание?
Алла открывает карточку обращения.
— Дает основание рассмотреть то, что она сообщила страховщику. Для разговора и запроса документов из городской больницы нужно отдельное согласие. Свяжется с ней сотрудник, который ведет обращения. Вы текст приглашения подготовили?
Я передаю проект. В нем нет слов «нарушение», «осложнение» и «вина». Есть цель беседы, состав участников, право отказаться и перечень данных, которые мы просим разрешить сопоставить.
Алла правит одну фразу.
— Вместо «для установления связи» пишем «для проверки возможной связи». Мы ее еще не установили.
— Согласна.
Сергей тихо постукивает карандашом по распечатке, потом убирает руку.
— В отчете клиники этот случай где?
— Закрыт до внешнего обращения, — отвечаю я. — По их методике новый поставщик означает новый эпизод.
— По договору пакет послеоперационного наблюдения действует тридцать дней. Смена поставщика его автоматически не прекращает.
— Если помощь связана с операцией.
— Если связана, — подтверждает он. — Поэтому деньги пока не считаю. Сначала медицинская часть.
Я отмечаю зависимость в рабочей таблице. В прошлой клинике подобные разговоры часто начинались с суммы, которую можно потерять, а заканчивались вопросом, насколько уверенно мы докажем нарушение. Здесь порядок обратный. Сначала факт, потом договорное последствие.
В десять сорок сотрудник отдела обращений сообщает: Ольга Борисовна согласна получить документы для ознакомления, но решение примет после разговора с дочерью. Я прошу не торопить ее и указываю номер рабочей линии, по которой она может задать вопросы.
— Сегодня встречи не будет, — говорит Алла. — Возвращайтесь к выборке.
Из клиники уже пришли недостающие протоколы и логи телефонии по первому случаю. Два звонка после пропущенного осмотра действительно были: в 10:14 и 16:32. Оба без ответа. Локальный порядок требовал еще сообщение через личный кабинет пациента, но его не отправили.
Я открываю вчерашнюю заметку и меняю статус. Клиническая связь между отсутствием контакта и гематомой не подтверждена. Нарушение порядка работы с неявкой подтверждено частично.
Илья присылает комментарий через портал:
«С выводом согласен. Прошу не включать пропущенное сообщение в оценку медицинского решения. Готов обсудить меры по процессу связи».
Я отвечаю:
«Разделы будут разделены. Формулировку направлю на сверку».
Переписка занимает четыре строки. Мне не приходится угадывать, что он имеет в виду, и придумывать ответ за него. Это экономит время.
До обеда я проверяю еще шесть случаев. В двух комитет опирается на телефонные записи, которых нет в самом протоколе. В одном вывод полностью подтвержден. Три требуют дополнительных материалов. Общая фраза в итогах остается плохой практикой, но пока не доказывает, что результаты подгоняли.
В 13:20 звонит рабочая линия.
— Это Седова Ольга Борисовна. Мне сказали, вы хотите поговорить о моей операции.
— Да. Меня зовут Марина Сергеевна Туманова, я медицинский эксперт внешней комиссии. Вы получили проект согласия?
— Получила. Там четыре страницы.
— Можем пройти по каждому пункту.
— Дочь уже прошла. Она юрист. Говорит, вы не сможете добиться мне денег.
— Комиссия не представляет вас в споре и не обещает выплату. Мы проверяем, как клиника учла ваше обращение и связано ли оно с проверяемой помощью. Результат может стать основанием для отдельного решения страховщика или клиники, но я не могу назвать его заранее.
На линии несколько секунд слышен гул улицы.
— А если я не соглашусь?
— Ваши документы не войдут в персональную проверку. На обслуживание по полису это не влияет. Обезличенные сведения, которыми уже располагает страховщик, могут использоваться в пределах договора.
— Я хочу, чтобы мне объяснили, почему в одной больнице сказали одно, а в вашей клинике потом написали совсем другое.
— Это входит в предмет проверки.
— Тогда приеду. Только дочь будет со мной.
— Это возможно. Ей нужно будет подписать обязательство о неразглашении сведений других пациентов, если они случайно появятся в рабочем пространстве. Мы организуем отдельную комнату, поэтому таких данных там быть не должно.
Мы согласовываем утро следующего дня. Ольга просит прислать адрес обычным сообщением, но я объясняю, что приглашение придет через защищенный кабинет и дублирующий звонок. Она ворчит, что раньше для разговора с врачом хватало телефона.
— Для разговора о вашем самочувствии и сейчас хватит телефона врача, — отвечаю я. — Мы обсуждаем использование документов. Здесь нужен порядок.
— Ладно. Дочь обрадуется, что вы говорите как она.
После звонка Алла просит показать черновик протокола беседы.
— Не задавайте вопрос «почему вы обратились в другую больницу», — говорит она. — Он звучит так, будто пациентка должна оправдать выбор. Спросите, что происходило по времени и к кому она обращалась.
— Исправлю.
— И не обещайте понятного ответа в тот же день. У нас нет клинического заключения.
— Я уже сказала, что объяснение входит в предмет проверки.
— Это нормально. Только отделяйте цель от результата.
К шести вечера приглашение подтверждено. Я ухожу вовремя, покупаю продукты и дома открываю рабочий ноутбук только для проверки календаря. Доступ к медицинским материалам за пределами защищенного контура закрыт. На экране остается список задач без содержания карт.
Вера звонит в девять двадцать.
— Теперь можно обсуждать разводы, — говорит она. — Невеста ушла счастливая и с платьем на размер меньше, чем хотела заказать ее мать.
— У меня рабочий конфликт. Проверяемая организация связана с Вадимом.
— Насколько связана?
— Это его клиника.
Вера молчит несколько секунд. Связь она услышала правильно.
— Ты сама попросилась?
— Нет. Юридическое название другое, я узнала после назначения. Сообщила сразу. Работаю с ограничениями.
— Хочешь уйти?
— Не знаю. Сегодня — нет.
— А чего боишься?
Я режу хлеб для завтрашнего завтрака и слишком долго выравниваю ломтики.
— Что найду нарушение, а мне скажут, будто я его искала из-за развода. Или не найду, и решат, что прикрыла бывшего.
— Это решается твоим отчетом?
— Не полностью.
— Тогда зачем ты пытаешься получить результат, которого в этой работе не бывает?
— Какой?
— Чтобы никто не сомневался.
За дверью ее ателье кто-то зовет Веру по имени.
— Мне пора закрывать кассу, — говорит она. — Если решишь, что тебе нужна поддержка, скажи прямо. Я плохо угадываю по паузам.
— Скажу.
Это обещание я не записываю в рабочий журнал, но запоминаю.
На следующий день Ольга приезжает в десять. Невысокая женщина в темно-зеленом пальто опирается на трость, хотя в приемной передвигается без посторонней помощи. Рядом дочь Наталья, лет тридцати пяти, с папкой документов и готовым списком вопросов.
Алла объясняет порядок. Я показываю согласие на экране и на бумаге. Ольга разрешает комиссии изучить документы по операции, ее обращениям в клинику и последующей госпитализации, а также запросить подтверждение у городской больницы. Публиковать сведения или использовать их вне проверки нельзя.
— Подписываю только эту версию, — говорит Наталья. — Без передачи инвестору.
— Инвестор не входит в круг доступа к медицинским документам, — отвечает Алла. — В итоговом отчете используются обезличенные выводы. Если потребуется расширение, мы запросим новое согласие.
Ольга ставит подпись. Наталья остается как сопровождающая с ее разрешения.
Я включаю запись протокола и называю дату.
— Расскажите, пожалуйста, что происходило после выписки, начиная с первого дня дома.
Ольга говорит медленно, иногда сверяется с календарем в телефоне. Первые три дня она выполняла рекомендации и созванивалась с администратором по поводу контрольного визита. На четвертый заметила усиление боли и отека. Позвонила в клинику. Администратор обещал передать вопрос врачу. Ответ пришел вечером через личный кабинет: наблюдать состояние и при ухудшении обращаться за экстренной помощью.
— Я не обвиняю администратора, — добавляет она. — Она говорила вежливо. Только я не поняла, что считать ухудшением. Ночью стало хуже, дочь вызвала скорую.
В городской больнице Ольгу оставили для наблюдения, затем провели дополнительное лечение. Конкретные медицинские выводы я не обсуждаю до получения заверенных документов.
— Когда вы сообщили об этом Северной линии? — спрашиваю я.
— На следующий день после выписки из городской. Вот письмо.
Наталья передает распечатку. Алла проверяет, что адрес относится к службе качества, и добавляет документ в перечень. Письмо отправлено 16 августа в 11:08. В приложении есть выписка городской больницы.
— Вам ответили семнадцатого, — говорю я, сверяясь с реестром.
— Ответили, что их случай закрыт и надо писать туда, где меня лечили потом. Будто я сама придумала вторую больницу.
— Чего вы хотите от проверки?
— Письменного объяснения. Если клиника должна была следить дальше, пусть оплатит реабилитацию, за которую я заплатила сама. Если не должна — напишите почему нормальными словами.
Наталья начинает говорить о размере расходов, но Ольга поднимает руку.
— С суммами потом. Сначала хочу понять, кто вообще посмотрел мои документы.
Это вопрос, на который у меня пока нет ответа.
После беседы мы делаем перерыв. Ольга устала, и Алла предлагает закончить. Пациентка соглашается подождать в приемной, пока мы проверим только даты и перечень переданных материалов. Никакого клинического заключения сегодня не будет.
Илья подключается из клиники по защищенной связи. Перед ним нет карты Ольги: доступ откроют после регистрации согласия. Я передаю последовательность обезличенно, называя только даты.
— Письмо с выпиской поступило в службу качества шестнадцатого августа, — говорю я. — Ответ отправлен семнадцатого. В управленческом отчете случай закрыт десятого и больше не учитывается. Должно ли внешнее повторное лечение попасть в комитет безопасности?
— Если документы у клиники есть и событие произошло в контрольный период после операции — да, — отвечает Илья. — Даже если потом комиссия решит, что связи нет.
— Кто передает материал комитету?
— Служба качества через главного врача. Я запрошу журнал входящих случаев.
— Вы можете сделать это без раскрытия содержания комиссии клиники?
— Могу запросить исполнение локального порядка по зарегистрированной жалобе. Номер у нас официальный.
Он не защищает ответ службы и не пытается объяснить его до документа. Вчера я ждала от него именно этого, но сегодня признание не приносит удовлетворения. За ним стоит женщина с тростью, которой полтора месяца никто не объясняет, почему ее лечение поделили на две истории.
Илья просит прислать номер через портал и отключается.
С согласия Ольги мы открываем ее карточку в отдельной защищенной сессии. Первичный эпизод закрыт 10 августа. Жалоба зарегистрирована 16 августа, приложение получено и просмотрено сотрудником службы качества. Ответ подписан Екатериной 17 августа.
Сводный отчет, в котором указаны два осложнения за полугодие, сформирован 31 августа.
Я проверяю версии. В строке Ольги стоит статус «эпизод завершен», дата последнего изменения — 10 августа. Ее письмо и выписка существуют в системе обращений, однако между двумя контурами нет ссылки.
— То есть отчет не меняли после жалобы, — говорит Сергей.
— Строку не меняли. Но отчет сформировали через две недели после того, как клиника получила документы.
Алла поворачивается ко мне.
— Что вы можете утверждать сейчас?
— Клиника знала о внешней госпитализации до формирования отчета. Система обращений не передала сведения в контур клинического разбора. Причинная связь с операцией не установлена. Решение службы качества не содержит клинического обоснования.
— Что предлагаете?
— Расширить выборку на внешние повторные обращения, по которым клиника получила документы или жалобы. Проверить журнал передачи случаев и правила формирования показателя.
Сергей добавляет:
— И отдельно определить, выставлялись ли после закрытия эпизода счета за услуги, входящие в пакет.
Алла дает нам до четырех часов на мотивированную записку. Ольге мы сообщаем только то, что ее материалы приняты и потребуют клинической сверки. Она подписывает перечень переданных копий и уезжает с дочерью.
В 15:37 записка готова. В ней нет предположения о сокрытии. Есть две системы, несвязанные сведения, дата отчета и перечень дополнительных материалов.
Алла подписывает расширение первичной проверки и направляет его сторонам.
— Завтра получите доступ к журналу изменений, — говорит она. — И запомните: запись после события может быть обычным дополнением. Поздняя дата не доказывает подлог.
— Я знаю.
— Вчера тоже знали, что неблагоприятный исход не доказывает нарушение.
Она говорит без упрека. Я все равно убираю из черновика слово «исключили» и заменяю его на точное: «не связали».
Теперь нужно установить, кто создал эту разницу и видел ли ее до итоговой сводки.
ГЛАВА 4. След изменений
Кирилл кладет перед нами три распечатки с одной фамилией и тремя разными датами.
— Это не три версии медицинской карты, — предупреждает он. — Слева запись врача. В центре карточка обращения пациента. Справа строка, которую забрал аналитический модуль для отчета.
Мы снова работаем в Северной линии. Для разбора журналов выделили кабинет рядом с серверной, но входить туда нам не требуется. Кирилл показывает данные на рабочей станции с доступом только для чтения. Рядом сидит юрист клиники, за моей спиной — Алла. Все действия записывает протоколист.
— Если врач дополнил запись после обращения пациента, где это будет видно? — спрашиваю я.
Кирилл указывает на левую распечатку.
— В журнале медицинской системы. Время, учетная запись, тип действия. Старый текст не исчезает, но на экране врача отображается актуальная версия с отметкой о дополнении.
— Если сотрудник службы качества зарегистрировал жалобу?
— В средней системе. Там свой журнал.
— А если изменилось правило, по которому формируется сводка?
— В аналитическом модуле. Это уже не действие с картой пациента. Меняется запрос или фильтр, потом отчет собирается заново.
— Зафиксируйте эти определения в протоколе, — прошу я. — И номера систем тоже. В выводах слово «изменение» без уточнения использовать нельзя.
Юрист клиники поднимает глаза от ноутбука.
— Вы предполагаете вмешательство в медицинские записи?
— Мы проверяем журналы. Предположение сформулируем после них.
Кирилл открывает первый список. За проверяемые шесть месяцев в выбранных сорока картах совершено сто двадцать семь действий после первичного сохранения. Число выглядит крупным, пока он не разделяет его по типам.
Восемьдесят два действия — подписание результатов исследований, которые поступили позже. Двадцать одно — исправление технических ошибок в адресах и реквизитах. Шестнадцать — дополнения к выпискам после запросов пациентов. Еще восемь требуют отдельного просмотра.
Я выбираю пять случайных строк из разных месяцев. В каждой есть автор, основание и сохраненный прежний текст. Врач добавлял полученный результат или уточнял дату контрольного осмотра. Подделкой это назвать невозможно.
— По карте Ольги Седовой дополнения были? — спрашивает Алла.
Кирилл вводит номер случая.
— Нет. Медицинский эпизод закрыт десятого августа, после этого карту не меняли. Жалоба живет отдельно.
— Покажите передачу из системы обращений в клинический комитет.
Он открывает журнал средней системы. У жалобы Ольги есть регистрация, просмотр вложения, назначение исполнителя и исходящий ответ. Поля «направлено в комитет» нет вообще — ни пустого, ни заполненного.
— В других карточках оно есть? — спрашиваю я.
— В старой форме было. После обновления в июне маршрут изменили. Теперь сотрудник выбирает тип обращения, а уведомление должно создаваться автоматически.
— Должно?
— Так написано в описании версии. Проверим журнал заданий.
Пока Кирилл ищет, я смотрю на последовательность дат. Обновление формы произошло до жалобы Ольги. Если автоматическое уведомление не создалось, причиной может быть ошибка настройки. Если создалось и его закрыли, появится пользователь. Пока у нас нет ни одного из этих фактов.
Кирилл находит событие.
— Карточка получила тип «претензия по сервису». Для него уведомление в медицинский комитет не создается.
— Кто выбрал тип?
— Специалист службы качества, который регистрировал письмо.
— В письме была выписка из другой больницы.
— Система не читает вложения. Она выполняет выбор сотрудника.
— Есть инструкция по классификации?
Юрист записывает запрос. Кирилл показывает справочник: «медицинское качество», «сервис», «финансы», «персональные данные», «прочее». Выбор одного типа определяет маршрут. Возможности отметить сразу два нет.
— То есть жалоба на ответ администратора и последующее лечение должна быть отнесена либо к сервису, либо к медицинскому качеству? — уточняю я.
— В текущей версии — да.
— Кто согласовал форму?
— Заявка пришла из операционного блока, согласовали служба качества и главный врач.
Екатерина должна была видеть ограничение. Но медицинская форма могла выглядеть иначе в проекте. Я прошу приложить техническое описание и лист согласования, не делая вывода о ее решении.